CC BY
306
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616.12-008.331.1
А. С. Герасимова, В. Э. Олейников
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В статье представлен обзор литературы по следующим вопросам: метаболический синдром, динамика представлений, связь инсулинорезистентности с сердечно-сосудистыми заболеваниями; артериальная гипертония как компонент метаболического синдрома, особенности ее развития и течения; особенности гемодинамики и поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии, ассоциированной с метаболическим синдромом.
Метаболический синдром, динамика представлений, связь инсулинорезистентности с сердечно-сосудистыми заболеваниями
В XXI веке по-прежнему первое место среди основных причин смертности и потери трудоспособности занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом (артериальная гипертония, инфаркт миокарда, инсульт) [1]. Заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца (ИБС), осложнений артериальной гипертонии (АГ) связаны с наличием и уровнем факторов риска их развития [2], которых насчитывается более 200. Среди них наиболее значимыми считаются АГ, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет (СД) и гиперинсулинемия (ГИ), которые имеют тенденцию к сочетанию [3]. Частота случаев внезапной смерти и развития инфаркта миокарда, по данным исследования PROKAM, повышается при сочетании двух и более факторов риска ССЗ [4].
Наличие связи между АГ, ожирением, нарушением углеводного обмена и подагрой было отмечено еще в начале прошлого века Г. Ф. Лангом [5] и Е. Kylin [6], а в последующем А. Л. Мясниковым, Д. М. Гротелем и М. П. Кончаловским. В 1956 г. J. Vaque отметил повышенную частоту возникновения ССЗ у больных с абдоминальным ожирением (АО) [7], а Е. Gamus [8] в 1966 г. назвал сочетание этих факторов «метаболическим три-синдромом». В 1989 г. N. M. Kaplan сочетание АО, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), гипертриглицеридемии и гипертонии назвал «смертельным квартетом», имея в виду чрезвычайную атерогенность этого сочетания [9].
В 1988 г. G. Reaven [10] на основании анализа литературных и собственных данных в знаменитой Бантингтонской лекции высказал предположение, что инсулинорезистентность (ИР) и ГИ являются решающими в патогенезе не только СД II типа, но и АГ и ИБС. Он предложил термин «синдром Х» для обозначения кластера метаболических факторов, аккумулирующихся у одного человека: АГ, дислипидемии (повышение концентрации в крови триглицеридов (ТГ), сопряженной со снижением уровня липопротеинов высокой
плотности (ЛПВП)), ИР и СД II типа. Позднее к этим факторам добавилось АО [11]. В дальнейшем, систематизируя критерии метаболического синдрома (МС), G. Reaven назвал его открытой системой, при которой к основным метаболическим изменениям могут присоединяться другие нарушения [12]. С 1988 г. критерии МС подверглись существенным изменениям. Ряд исследователей дополнили понятие МС новыми характеристиками, такими как гиперу-рикемия, микроальбуминурия (МАУ), гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), гиперфибриногенемия, склерокистоз яичников и др. [13, 14].
В течение последних десятилетий МС стали называть «эпидемией высокоразвитых стран» из-за большой распространенности. В мире среди населения старше 30 лет распространенность его достигает 15-25 % [15], в России среди больных с АГ - до 74 % [16], при НТГ и сахарном диабете - до 90 % [17].
В классическом понимании согласно Международной федерации диабета метаболический синдром подразумевает сочетание АО, ИР, гипергликемии, дислипидемии, АГ, нарушения системы гемостаза и хронического субклиниче-ского воспаления [18], в основе которых лежат сложные нейрогуморальные и гормональные нарушения [11]. De Fronzo сравнил это состояние с айсбергом, на поверхности которого лежат клинические проявления - ИБС, АГ, ожирение, СД и др. [19]. Пусковым механизмом МС является ИР, индуцирующая развитие этих состояний [12]. Сочетание метаболических нарушений вокруг ИР приводит к ускоренному развитию атеросклероза и общему суммарному риску развития ССЗ [20, 21], который у лиц с МС в 3-4 раза выше [3].
Под ИР подразумевают нарушение инсулин-опосредованной утилизации глюкозы в органах (скелетные мышцы и миокард, жировая ткань и печень), где патофизиологические изменения находятся в зависимости от природы действия инсулина в конкретном случае [22]. При этом для поддержания концентрации глюкозы в крови на нормальном уровне возникает компенсаторная ГИ. В последующем развивается НТГ с формированием МС. До конца причина развития ИР остается невыясненной. Даже у здоровых людей чувствительность к инсулину может колебаться в широких пределах, изменяясь в 3-4 раза [23]. Причинами ИР могут быть мутация кодирующего гена (дорецепторный механизм), аутоиммунизация с выработкой антител к инсулину и инсулиновым рецепторам, изменение молекулы инсулина, уменьшение количества инсулиновых рецепторов, изменение их структуры и сродства к инсулину [24], а также механизмы пострецепторного действия инсулина (изменение структуры глюкозотранспортного белка GLUT 1) [25], гормональные и метаболические факторы.
Известно, что инсулин является анаболическим гормоном, основной функцией которого является утилизация глюкозы и синтез гликогена. Однако его роль в регуляции обмена веществ выходит за рамки только регуляции уровня глюкозы в крови. Инсулиновые рецепторы находятся в разных тканях:
- скелетной мускулатуре и миокарде, где происходит утилизация глюкозы;
- адипоцитах жировой ткани, где под влиянием инсулина происходит торможение липолиза;
- гладкомышечных клетках сосудов, которые при ГИ подвергаются пролиферации;
- эндотелии сосудов, где инсулин влияет на синтез простагландинов, оксида азота, брадикинина (вазодилатирующий эффект);
- почках, где инсулин, воздействуя на почечные канальцы, усиливает реабсорбцию натрия и воды;
- клетках симпатической нервной системы (СНС) - инсулин стимулирует СНС, увеличивая сердечный выброс и спазм периферических сосудов.
Таким образом, в условиях хронической ГИ происходит активный ли-полиз в жировых депо и повышение концентрации свободных жирных кислот (СЖК) в крови [11], увеличение толщины мышечного слоя сосудов и гипертрофия миокарда, стимуляция СНС [26], усиление реабсорбции и снижение экскреции натрия и воды [26], ослабление вазодилатирующего свойства инсулина за счет дефицита выработки оксида азота [27]. Поэтому наличие ИР тесно связано с риском развития ССЗ, связанных с атеросклерозом: АГ, ИБС, инсульта, что доказано в многочисленных исследованиях [20, 21].
Артериальная гипертония как компонент метаболического синдрома, особенности ее развития и течения
АГ при МС тесно связана с другими его составляющими. В 1985 г. М. Modan и соавт. у пациентов, страдающих АГ, выявили более высокий уровень инсулина в крови по сравнению с нормотониками. Данная взаимосвязь не зависела от наличия ожирения и НТГ [28]. Позднее то же самое с помощью «клэмп»-теста доказал Е. Реггапшш [29]. Больные АГ в среднем утилизируют на 40 % меньше глюкозы, чем лица с нормальным артериальным давлением (АД) [30]. Взаимосвязь АГ и ГИ независимо друг от друга подтвердили и другие исследователи [31, 32].
По мнению Е. Реггапшш, возможны три гипотезы, которые могут объяснить взаимосвязь ИР и АГ. Предполагают, что ИР вызывает развитие АГ, АГ является причиной ИР, а также не исключено, что ИР и АГ являются параллельными следствиями общей причины [18]. В исследовании ЛЫС установлено, что ГИ ассоциировалась с АГ и была ее предиктором при сочетании с метаболическими нарушениями [33]. Другие экспериментальные исследования показали, что постоянное повышение АД сопровождается снижением периферического кровотока и дисфункцией эндотелия, что может привести к уменьшению чувствительности скелетной мускулатуры к инсулину и развитию ИР [12]. Предположение о том, что ИР является результатом АГ, представляется маловероятным [34]. В частности, было показано, что симптоматическая гипертония не сопровождается ИР, а коррекция АД далеко не всегда приводит к снижению ИР [10]. В последние годы все больше сторонников приобретает гипотеза, по которой АГ и ИР являются параллельными следствиями одной общей причины - генетически обусловленного нарушения ионотранспортной функции мембран клеток [34].
Было также замечено, что АГ и ИР с наибольшим постоянством отмечались у лиц, имеющих АО [35]. Еще в 1956 г. I. Vaque обратил внимание на связь избыточной массы тела и характера распределения жира с возможностью развития АГ, СД, атеросклероза и подагры [7]. Взаимосвязь между АГ и ожирением подтверждена в многочисленных исследованиях. По данным Фрамингемского исследования, впервые выявленная АГ в 70 % случаев сочетается с ожирением или избыточной массой тела [36]. Гетеборгское эпидемиологическое исследование не только подтвердило роль ожирения как фактора риска развития ССЗ, но и продемонстрировало зависимость их от типа ожирения [37]. По данным В. А. Алмазова, в группе больных с АО АГ и СД II
типа встречались чаще, чем в группе с глютеофеморальным типом ожирения [38, 39]. Наличие абдоминального типа ожирения играет важную роль в ассоциации АГ и ИР [35]. Этот факт можно объяснить высокой липолитической активностью жировой ткани, локализованной в брыжейке и сальнике [40]. Активный липолиз в сальнике приводит к избыточному синтезу СЖК, поступлению их в кровь и через воротную вену в печень, что может быть запускающим механизмом развития ГИ [11, 41].
Таким образом, на сегодняшний день не существует единого представления как об этиопатогенезе АГ, ассоциированной с МС, так и по проблеме причинно-следственных взаимоотношений АГ и ИР [34]. Но не вызывает сомнения факт, что в основе патогенеза АГ при МС лежит ИР и вызванная ею компенсаторная ГИ в сочетании с сопутствующими метаболическими нарушениями [42]. Хроническая ГИ воздействует на АД посредством следующих механизмов:
- стимулирует активность симпатико-адреналовой системы (САС), что приводит к повышению сосудистого тонуса, в том числе к почечной ги-персимпатикотонии [43-46];
- стимулирует активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [47]. Исследования показывают, что при сочетании АГ с ИР активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) достоверно выше, чем у больных с АГ без ИР [40];
- блокирует трансмембранные ионообменные механизмы (Ыа-К-АТФазы и Ca-Mg-АТФазы), повышая содержание внутриклеточного натрия и кальция и уменьшая содержание калия, что приводит к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям [34, 47, 48];
- повышает реабсорбцию натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, способствуя задержке жидкости, развитию гиперволемии и повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов [43, 49];
- стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки за счет прямого и опосредованного митогенного действия, приводящую к сужению артериол и повышению ОПСС [47, 48].
В последнее время рассматриваются еще два механизма, имеющие большое значение в формировании АГ при МС. Первый связан с лептином -гормоном, синтезируемым в адипоцитах жировой ткани, который усиливает активность СНС [50]. Второй механизм - влияние гипергликемии на экспрессию гена ангиотензиногена в почечной ткани в условиях ИР, что приводит к усилению почечной гиперсимпатикотонии. В норме инсулин подавляет стимулирующее влияние гипергликемии на экспрессию гена ангиотензиногена в клетках проксимальных канальцев почек и препятствует увеличению его секреции. При ИР подавления инсулином глюкозостимулируемой экспрессии гена ангиотензиногена в клетках проксимальных канальцев почек не происходит, экспрессия гена растормаживается, секреция ангиотензиногена усиливается [51]. Видимо, именно этот механизм лежит в основе увеличения продукции ангиотензина II (АТ II) в клубочковых и канальцевых клетках почечной ткани под влиянием гипергликемии. Воздействие АТ II на АТ1-рецепторы ведет к нарастанию ренальной гиперсимпатикотонии [42].
Под воздействием перечисленных выше механизмов постоянное повышение АД сопровождается снижением периферического кровотока и дисфункцией эндотелия по принципу обратной связи, что усиливает явления ИР.
Образовавшийся замкнутый круг приводит к нарушению гемодинамики и структурно-функциональных параметров органов-мишеней [52].
Особенности гемодинамики и поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии, ассоциированной с метаболическим синдромом
Перечисленные выше особенности механизмов формирования АГ при МС предопределяют и особенности ее клинического течения. По данным литературы, АГ при МС характеризуется более выраженными нарушениями суточного профиля АД за счет недостаточного снижения САД и ДАД в ночное время (в большей степени ДАД), более высокими показателями нагрузки давлением в ночные часы и повышенной вариабельностью АД [40, 53]. Известно, что «среднестатистический» больной МС относится к категории «нон-диппер» (СИ = 0-10 %), а больной с неосложненной АГ - к категории «дип-пер» (СИ = 10-20 %) [40, 53, 54]. В многочисленных исследованиях было установлено, что нарушенный суточный ритм АД в виде недостаточного ночного снижения ассоциируется с увеличением массы миокарда и ремоделированием сердца [55, 56], нарушением диастолической функции левого желудочка [55], структурными изменениями резистивных сосудов, большей частотой атеросклеротических поражений сонных артерий [55] и выраженностью МАУ - наиболее раннего маркера поражения почек [56]. У «нон-дипперов» частота сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений выше, чем у «дипперов» [57]. Более выраженные изменения суточного профиля АД у больных МС, свидетельствующие о более тяжелом, неблагоприятном течении АГ у этих больных, были выявлены в Государственном научноисследовательском центре профилактической медицины [52]. Это подтверждено положительной корреляцией между ИР и более высокими показателями дневного и ночного АД, индекса времени (ИВ) дневного и ночного АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД) [40]. Аналогичные данные получены и другими авторами [53, 58].
При МС имеют место и другие неблагоприятные изменения суточного профиля АД, в частности повышенный уровень пульсового АД (ПАД). Средний уровень ПАД у больных МС значительно превышает условную норму, предложенную Р. VeгdeccЫa для стратификации риска у больных АГ на основании СМАД, - 53 мм рт. ст. [59]. Об этом свидетельствует анализ данных исследования РШМА: у больных МС практически отсутствовало ночное снижение ПАД, что отличало их от больных неосложненной АГ и повышало риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 54 % [60]. Из литературных источников известно, что ПАД является индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов и выступает в качестве независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений [54].
По мнению исследователей, гемодинамическое своеобразие МС состоит не только в нарушении профиля АД, но и в специфических поражениях органов-мишеней - сосудов, сердца, почек. Они в дальнейшем самостоятельно выступают в качестве независимых факторов риска [54, 61]. Как было сказано выше, в поражении органов-мишеней важную роль играют большая вариабельность АД, нарушение циркадного ритма и высокое ПАД. Центральным патогенетическим механизмом является активация тканевого звена РААС и ИР, а при ожирении еще и гормон жировой ткани - лептин [62, 63].
Все это в большей степени выражено при АГ, ассоциированной с МС. Страдают в первую очередь так называемые инсулинопотребные ткани - мышечная (в том числе миокард), сосуды.
Сосуды - одни из главных органов-мишеней, которые поражаются при разных заболеваниях. Свойства артерий нарушаются при АГ, МС, СД, атеросклерозе и др. АГ сопровождается специфическим поражением сосудов, что может являться терапевтической мишенью. Известно, что поражение сосудов при АГ характеризуется повышением ригидности и жесткости, снижением эластичности стенки крупных артерий и, как следствие, повышением САД и ПАД, что ускоряет повреждение артерий. Повышение ригидности сосудистой стенки возникает в результате быстрой пролиферации клеток гладкой мускулатуры сосудов, эластических волокон и накопления межклеточного матрикса. Это приводит к увеличению толщины слоя интима-медия и уменьшению просвета сосуда, к сосудистому ремоделированию [64]. В процессе ремоделирования принимает участие и комплекс нейрогуморальных факторов (РААС, СНС, сосудистый эндотелий). Таким образом, ремоделирование сосудов - это адаптивный процесс. Однако при дальнейшем течении АГ оно приобретает патологический характер. В процесс ремоделирования вовлекается микроциркуляторное русло, что приводит к повышению ОПСС [65]. При МС процесс ремоделирования сосудистой стенки, помимо гемодинамических и нейрогуморальных факторов, усугубляется ГИ и ИР [47, 48].
Одной из значимых характеристик сосудов эластического типа является жесткость. Жесткость артерий - это интегральный показатель, определяющий сердечно-сосудистые риски. Известно, что увеличение жесткости артерий прямо коррелирует с возрастом [66, 67], повышением АД, уровнем инсулина и глюкозы в плазме крови [68], выраженностью АО [66, 69], повышением уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижением ЛПВП. Маркером жесткости, ригидности артериальной стенки является ПАД [70], но более надежным показателем выступает скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). Величина этого показателя зависит от отношения толщины стенки сосудов к их радиусу и эластичности. Таким образом, СРПВ - это параметр, интегрирующий в себе геометрию артерий и их функциональные свойства. Он прямо связан с жесткостью артерий и имеет обратную зависимость от их эластичности [71]. Чем ригиднее, толще сосуд и меньше его радиус, тем выше СРПВ. Она увеличивается с возрастом, при повышении АД. Некоторые исследователи отмечают более высокие показатели СРПВ у больных с АО [66, 69] . Возможно, связь между АО и СРПВ опосредована через ИР. Инсулин стимулирует СНС, что приводит к учащению ЧСС и повышению АД, способствующих изменению артериальной стенки [69]. В работе
А. В. Стародубовой и соавт. высказано предположение, что АГ и ожирение независимо друг от друга оказывают сопоставимое влияние на СРПВ [66]. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что при МС из-за сочетания нарушений различных видов обмена ригидность артерий увеличивается и сердечно-сосудистые риски возрастают.
Повышение жесткости артерий, приводя к росту САД, ПАД и ОПСС, увеличивает нагрузку на левый желудочек. Гемодинамическая нагрузка в сочетании со специфическим влиянием ГИ и ИР на кардиомиоциты приводит к ГЛЖ, которая представляет собой одно из важных проявлений АГ и является результатом адаптации сердца к увеличению постнагрузки [72]. Имеющая в
начале болезни компенсаторный характер, в дальнейшем она приобретает патологическое значение и является независимым фактором риска ИБС, внезапной смерти и сердечной недостаточности [73]. В частности, утолщение стенки левого желудочка на 1 мм увеличивает риск смертельных осложнений в 7 раз [64]. В настоящее время установлено, что развитие ГЛЖ у больных АГ является результатом воздействия различных факторов, среди которых выделяют фоновые (возраст, масса тела, генетическая предрасположенность), ге-модинамические (уровень АД, объем циркулирующей крови, сосудистое сопротивление) и негемодинамические. Данные факторы оказывают синергический эффект в отношении активации процессов ремоделирования сердца. Среди негемодинамических факторов важнейшая роль отводится катехоламинам, АТ II, инсулину и инсулиноподобным факторам роста, которые вызывают репликацию ДНК и гиперплазию кардиомиоцитов [74], а также альдостерону, повышение которого способствует развитию фиброза миокарда, увеличению его жесткости и ухудшению способности к релаксации [54].
Вопрос ассоциации АГ и различных компонентов МС с ГЛЖ изучен недостаточно, а имеющиеся сведения о роли инсулина в развитии ГЛЖ противоречивы [75, 76]. По мнению одних авторов, АГ и ожирение как составляющие МС являются ведущими детерминантами ГЛЖ [74], что, по-видимому, обусловлено ГИ [61]. В других работах доминирующим фактором рассматривается ожирение независимо от распределения жира [77]. Не исключается и предрасположенность к АГ, ожирению и ГЛЖ [74].
В ряде исследований было показано также, что АГ при МС сопровождается более выраженной ГЛЖ, нежели АГ, протекающая на фоне нормального инсулинового обмена [40, 74, 78], а Ь. М. Яе8шск даже выделяет ГЛЖ как отдельный компонент «генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезни» [79]. По мнению российских и зарубежных ученых, МС характеризуется признаками концентрической ГЛЖ, т.е. увеличением индекса массы миокарда (ИММЛЖ) и относительной толщины стенок левого желудочка [40, 54, 61, 72], которая является неблагоприятным видом ремоделирования. В исследованиях Ю. В. Зимина выявлена корреляционная связь ММЛЖ с АД и уровнем инсулина. Он характеризует изменения миокарда при МС как «концентрическую гипертрофию с увеличением массы левого желудочка, нормальным минутным выбросом и увеличением ОПСС» [78]. Синергический эффект повышенного АД, ожирения и ИР в отношении ремоделирования и гипертрофии миокарда показан в работах М. Н. Мамедова [40, 54].
Почки - один из наиболее ранимых органов, страдающих как первично, так и вторично. АГ служит одной из главных причин терминальной хронической почечной недостаточности у 10-30 % больных [80]. Повреждения почек при АГ многообразны. Повышение системного АД сопровождается возрастанием давления в капиллярах клубочков, что ведет к усилению фильтрации белка через базальную мембрану, повреждению эндотелия, выбросу цитоки-нов и других медиаторов. В итоге это приводит к замещению нормальной почечной ткани фиброзной.
При МС вовлечение почек, как и поражение других органов-мишеней, связано прежде всего с действием обменных нарушений - ИР, АО, гиперли-пидемией, а также АГ. Начальные изменения в почках имеют бессимптомный характер. Наиболее ранним маркером повреждения почек (на стадии функциональных нарушений) и неблагоприятным прогностическим признаком яв-
ляется МАУ (экскреция альбумина с мочой от 20-30 до 300 мг/сутки). Она является фактором, отражающим дисфункцию эндотелия и поражения сосудистой системы в целом [81]. Некоторые исследователи считают факт появления МАУ событием критического значения, свидетельствующим о генерализованном поражении сосудистой системы и прогрессировании почечной недостаточности [82, 83].
Существует и семейная предрасположенность к развитию МАУ, которая, возможно, сочетается с предрасположенностью к метаболическим нарушениям [84]. Тесная связь между МАУ и МС выявлена в обширных популяционных исследованиях NHANES III и GEMINI, что дало основание рассматривать МАУ как важный симптом МС [85, 86]. Однако некоторые авторы исключают эту взаимосвязь [86, 87]. В то же время доказано, что ожирение и гипергликемия способствуют развитию МАУ [88].
Зависимость МАУ от уровня АД подтверждена как при «офисном» измерении, так и при СМАД [86, 87]. Частота МАУ значительно выше при «пограничном» (130-139/80-89 мм рт. ст), чем при нормальном уровне АД [89], а при тяжелой АГ этот показатель достигает 35-40 % [90]. У больных АГ МАУ встречается в 16 раз, а при СД в 21 раз чаще, чем у здоровых людей [91]. МАУ чаще наблюдается у пациентов с преимущественным повышением ДАД, отсутствием адекватного снижения АД ночью, повышенным ПАД и ИМТ [82, 90, 91], ГЛЖ и биохимическими признаками МС.
Важными метаболическими факторами повреждения почек являются ГИ и ИР, которые реализуются через специфические механизмы [92]:
- неферментативное гликирование белков почечных мембран, нарушающее их структуру и функцию;
- прямое глюкотоксическое воздействие через активацию протеинки-назы С, регулирующей сосудистую проницаемость, сократимость, процессы пролиферации клеток и активность тканевых факторов роста;
- активацию образования свободных радикалов, оказывающих цито-токсическое действие;
- нарушение синтеза гепарансульфата, снижение содержания которого приводит к потере базальной мембраной важнейшей функции - зарядсе-лективности, что сопровождается появлением МАУ, а в дальнейшем при прогрессировании процесса и протеинурии.
Определенную роль играет внутриклеточная гипергликемия [93].
Другой мощный нефротоксический фактор - гиперлипидемия, которая способствует развитию нефросклероза аналогично механизму формирования атеросклероза сосудов (структурное сходство мезангиальных и гладкомышечных клеток артерий, богатый рецепторный аппарат ЛПНП, окисленных ЛПНП в том и другом случае) [94]. К развитию МАУ предрасполагает и избыточная масса тела, а именно АО. В популяционном исследовании MONICA установлено, что АО является независимым, в том числе и от других компонентов МС, предиктором МАУ [95]. Считается, что при ожирении МАУ связана преимущественно с гиперфильтрацией [96]. Определенную роль играет и повышенная эндокринная активность жировой ткани. Продуцируемый ади-поцитами лептин участвует в повреждении структур почечной ткани путем индукции фиброгенеза за счет увеличения экспрессии мезангиоцитами рецепторов к трансформирующему фактору роста-В, продукции ими коллагена I типа, их пролиферации и пролиферации гладкомышечных клеток внутрипо-
чечных сосудов. Кроме того, под действием лептина значительно усиливается повреждение почечных эндотелиоцитов перекисями и свободными кислородными радикалами, увеличивается экспрессия эндотелина-1. Все вышеуказанные изменения приводят к нарушениям внутрипочечной гемодинамики и к связанным с ними расстройством фильтрационной функции почек, появлению МАУ.
В то же время МАУ оказывает локальный токсический эффект, приводящий к развитию асептического воспаления. В ходе его развития происходит стимуляция локального синтеза АТ II, избыток которого приводит к еще большему спазму уносящей артерии, еще большей ишемии почечного фильтра и, как следствие, к еще большей потере белка через почечный фильтр.
Таким образом, лежащие в основе развития МС многочисленные, но единые механизмы приводят к более тяжелому течению АГ и поражению органов-мишеней. Учитывая тесную связь между АГ и поражением органов-мишеней при МС, ранняя диагностика такого сочетания позволит выделять в общей популяции больных с наиболее серьезным прогнозом для дифференцированного подхода к лечению.
Список литературы
1. Оганов, Р. Г. Ишемическая болезнь сердца / Р. Г. Оганов, Ю. М. Поздняков,
В. С. Волков. - М. : Синергия, 2002. - С. 7-20, 126-130.
2. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second joint task forse of European and other societies on coronary prevention // Eur. Heart J. - 1998. - № 19. - P. 1434-1503.
3. Yusuf, S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEART study); case-control study / S. Yusuf, S. Hawken, S. Ounpuu // Lancet. - 2004. - № 364. - P. 937-52.
4. Assman, G. The Prospective Cardiovascular munster Study: prevalence and prognostic significance of hyperlipidemia in men vita systemic hypertension / G. Assman // Am. J. Cardiol. - 1987. - Vol. 59. - P. 96-176.
5. Метаболический синдром / И. Е. Чазова, В. Б. Мычка, Е. Ф Дороднева [и др.] // Тер. архив. - 2002. - № 10. - C. 7-12
6. Kylin, E. Studien uber das hypertonie, hypeglykamie, hyperurikamie Syndrom / E. Kylin // Z. Inn. Med. - 1923. - № 7. - P. 105-112.
7. Vague, T. The degree of masculine differentiation of obesities. A factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, goiti and nephric calculosis disease / T. Vague // Am. J. Clin. Mutr. - 1956. - № 4. - P. 20-34.
8. Gamus, J. P. Goutte, Diabete, hyperlipemie un trisyndron metabolique / J. P. Gamus // Rev. Rum. - 1966. - № 33. - P. 10.
9. Kaplan, N. M. The deadly quartet: Upper body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension / N. M. Kaplan // Arch. Intern. Med. - 1989. - № 149. -P. 1514-1520.
10. Reaven, G. M. Role of insulin resistance in human disease / G. M. Reaven // Diabet. -1988. - P. 1595-1607.
11. Caro, F. Jose. Insulin resistance in obese and nonobese man / F. Jose Caro // The J. of Clin. Endocrinol. and Metabol. - 1991. - № 73. - P. 691-695.
12. Reaven, G. M. Insulin resistance / compensatory hyperinsulinemia, essential hypertension, and cardiovascular disease / G. M. Reaven // J. Clin. Endocrinol. Metab. -
2003. - № 88. - P. 2399-2403.
13. Haffener, P. A. Prospective analysis of the insulin-resistance syndrome (Syndrome X) / P. A. Haffener, R. A. Valder, H. P. Hazuda // Diabetes. - 1992. - № 41. - P. 715-22.
14. Henefeld, M. Das metabolische Syndrome / M. Henefeld, W. Leonhardt // Deutsch. Ges. Wes. - 1980. - № 36. - P. 545-51.
15. Американская диабетологическая ассоциация. Консенсус конференции по инсу-линорезистентности (5-6 ноября 1997 г.) // Международный медицинский журнал. -
1999. - № 1. - С. 66-70.
16. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдрома в условиях практического здравоохранения : методические рекомендации / Н. Перова, В. Ме-тельская, М. Мамедов, Р. Оганов. - М., 1999.
17. Мамедов, М. Н. Алгоритмы диагностики и лечения метаболического синдрома в клинико-амбулаторных условиях / М. Н. Мамедов // Кардиология. - 2005. -№ 5. - С. 92-100.
18. Ferrannini, E. Insulin resistance, hyperinsulinemia and blood pressure: role of age and obesity. European group for the study of Insulin Resistance (EGIR) / E. Ferrannini, A. Natali, B. Capaldo // Hypertension. - 1997. - № 7. - P. 10-13.
19. De Fronso, R. A. Insulin resistance: A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease / R. A. De Fronso, E. Ferrannini // Diabet. Care. - 1991. - № 14. - P. 173-194.
20. Тканевая инсулинорезистентность: степень выражения и взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний / М. Н. Мамедов, А. М. Ольферев, А. Н. Бритов, Р. Г. Оганов // Российский кардиологический журнал. - 2000. -№ 1. - С. 44-47.
21. Ansell, B. I. The metabolic syndrome: an interplay of multiple subtle cardiovascular risk factors / B. I. Ansell // J. Clin. Outcomes Manage. - 2002. - Vol. 9. - P. 41-50.
22. Standi, E. Aetiology and consenquences of the metabolic syndrome / E. Standi // European Heart Journal. - 2005. - № 7. - P. 10-13.
23. Krentz, A. Insulin resistance / A. Krentz // Brit. Med. J. - 1996. - № 313. - P. 13851389.
24. Couef, C. Age-related insulin resistance: A Review / C. Couef, J. Delarue, T. Con-stans // Hormone Research. - 1992. - № 38. - P. 46-50.
25. Pontiroli, A. Genetic contribution of polymorphism of the GLUT 1 and GLUT 4 genes to the susceptifiling to the type II (non-insulin-dependent) diabetes mellitus in different population / A. Pontiroli // Acta. Diabetol. - 1996. - № 33. - P. 193-197.
26. Ольбинская, Л. Симпатическая гиперактивность в развитии артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями: подходы к фармакотерапии / Л. Ольбинская, Ю. Боченков, Е. Железных // Врач. - 2004. - № 7. - С. 4-8.
27. Аметов, А. С. Эндотелий как мишень терапевтического воздействия антиги-пертензивной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа / А. С. Аметов, Т. Ю. Демидова, Л. В. Смагина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2004. - № 3 (5). - С. 81-87.
28. Modan, M. Hyperinsulinemia: a link between hypertension, obesity and glucose intolerance / M. Modan, H. Halkin, S. Almog // J. Clin. Invest. - 1985. - № 75. -P. 809-817.
29. Ferrannini, E. Insulin resistance in essential hypertension / E. Ferrannini, Y. Buzzigal, R. Bonadonna // N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 317. - № 6. - P. 350-357.
30. Мамедов, М. Н. Метаболический синдром: пути реализации атеротромбоген-ного потенциала / М. Н. Мамедов, В. А. Метельская, Н. В. Перова // Кардиология. -
2000. - № 2. - С. 83-89.
31. Bakris, G. L. Optimal management of hypertension and obesity in the metabolic syndrome. Illinois: A monograph for continuing medical education credit / G. L. Bakris. -
2001. - P. 18-23.
32. Lebovitz, H. E. Insulin resistance: definition and consequences / H. E. Lebovitz // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 2001. - № 109. - P. 135-148.
33. Elevated fasting insulin predicts incident hypertension: the ARIC Study. Atherosclerosis Risk in Communities Study Investigators / A. D. Lise, E. J. Mayer-Davis, L. E. Chambless et al. // J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17. - № 8. - P. 1169-1177.
34. Диденко, В. А. Особенности патогенеза, клинического течения и терапии артериальной гипертонии, ассоциированной с метаболическим синдромом : авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук / В. А. Диденко. - М., 2001. - С. 26.
35. Кобалава, Ж. Д. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причинно-следственная связь? / Ж. Д. Кобалава // Клиническая фармакология и терапия. - 2000. - № 3. - С. 35-39.
36. Kannel, W. The relation of adiposity to blood pressure and development of hypertension: the Framingham study / W. Kannel, N. Brand, J. Skinner // An. Intern. Med. -1967. - № 67. - P. 48 - 59.
37. Rosengren, A. Body weight and weight gain during adult life in men in relation to coronary heart disease and mortality / A. Rosengren, H. Wedel, L. Wielhelmsen // Eur. Heart J. - 1999. - № 20. - P. 269 - 277.
38. Алмазов, В. А. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / В. А. Алмазов, А. В. Благосклонная, В. В. Шляхто. - СПб. : Изд-во СПбМУ, 1999. - С. 68-69.
39. Алмазов, В. А. Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома инсули-норезистентности / В. А. Алмазов, А. В. Благосклонная, Е. И. Красильникова // Тер. архив. - 1999. - № 10. - С. 18-22.
40. Мамедов, М. Н. Артериальная гипертония в рамках метаболического синдрома: особенности течения и принципы медикаментозной коррекции / М. Н. Мамедов // Кардиология. - 2004. - № 4. - С. 95-100.
41. Shulman, G. Cellular mechanism of insulin resistance in human / G. Shulman // Am. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 84. - № 1. - P. 3-10.
42. Артериальная гипертензия и метаболический синдром Х / А. М. Шилов, М. В. Чу-баров, М. В. Мельник, Т. Е. Рыбкина // Русский медицинский журнал. - 2002. -Т. 11. - № 21 (1). - С. 1145-1149.
43. Небиеридзе, Д. В. Гиперреактивность симпатической нервной системы: клиническое значение и перспективы коррекции / Д. В. Небиеридзе, Р. Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - № 3 (1). - С. 94-99.
44. Оганов, Р. Г. Инсулин и артериальная гипертония: роль гиперсимпатикотонии / Р. Г. Оганов, А. А. Александров // Тер. архив. - 2002. - № 12. - С. 5-7.
45. Стрюк, Р. И. Адренореактивность и сердечно-сосудистая система / Р. И. Стрюк, И. Г. Длусская. - М. : Медицина, 2003. - С. 158.
46. McCary, M. Elevated sympathetic activity may promote insulin resistance syndrome by activating alpha1-adrenergic receptors on adypocytes / M. McCary // Med. Hypothes. -
2004. - Vol. 62. - № 5. - P. 830-838.
47. Джанашия, П. Х. Роль состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в формировании артериальной гипертонии у лиц с синдромом инсулинорези-стентности / П. Х. Джанашия, В. А. Диденко // Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 4. - С. 16-19.
48. Функциональное состояние клеточных мембран у больных гипертонической болезнью с гипер- и нормоинсулинемией / Р. И. Стрюк, Ю. К. Токмачев, И. Г. Длусская, З. И. Левитская // Кардиология. - 1997. - № 10. - С. 34-37.
49. Di Bona, G. F. Sympathetic nervous system and the kidney in hypertension /
G. F. Di Bona // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. - 2002. - № 11. - P. 197-200.
50. Взаимосвязь уровня лептина с гемодинамическими показателями и постпранди-альной гликемией у пациентов с ожирением и артериальной гипертонией / А. Н. Бритов, О. В. Молчанова, М. М. Быстрова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - № 3 (2). - С. 27-30.
51. Zang, S. L. Hyperglycemia induced insulin resistance on angiotensinogen gene expression in diabetic rat kidney proximal tubular cells / S. L. Zang, X. Chen, T. J. Hsien // J. Endocrinol. - 2002. - № 172. - P. 333-344.
52. Мамедов, М. Н. Суточный профиль артериального давления при метаболическом синдроме: сравнительный анализ эффективности монотерапии эналаприлом и неконтролируемой гипотензивной терапии / М. Н. Мамедов, В. М. Горбунов, Т. Ш. Джахангиров // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2006. - № 1. -
С. 11-17.
53. Чазова, И. Е. Метаболический синдром / И. Е. Чазова, В. Б. Мычка. - М. :
Media Medica, 2004. - C. 23-24.
54. Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и гемодинамических нарушений у больных с метаболическим синдромом: вклад артериальной гипертонии в формирование суммарного коронарного риска / М. Н. Мамедов, В. М. Горбунов, Н. В. Киселева, Р. Г. Оганов // Кардиология. - 2005. - № 11. - С. 11-16.
55. Суточный ритм артериального давления и состояние органов-мишеней у больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни / П. А. Зелвеян, Е. В. Ощепкова, М. С. Буниатян [и др.] // Тер. архив. - 2001. - № 2. - С. 33-38.
56. Bianchi, S. Altered circadian blood pressure profile and renal damage / S. Bianchi, R. Bigazzi, V. Campess // Blood Pressure Monitoring. - 1997. - № 2. - P. 339-345.
57. Verdecchia, P. Blunted nocturnal fall in blood pressure in hypertensive women with future cardiovascular morbid events / P. Verdecchia, G. Schillaci, C. Galteschi // Circulation. - 1993. - № 88. - P. 986-992.
58. Fagard, R. Survey on treatment of hypertension and implementation of World Health Organization / International Society of Hypertension risk stratification in primary care in Belgium; R. Fagard, M. Van Den Enden, M. Leeman // J. Hypertens. -
2002. - Vol. 20. - № 7. - P. 1297-302.
59. Verdecchia, P. Prognostic value of ambulatory blood pressure. Current evidence and clinical implications / P. Verdecchia // Hypertension. - 2000. - № 35. - P. 844-851.
60. Verdecchia, P. Circadian rhythm of pulse pressure in hypertension: prognostic implications / P. Verdecchia, G. Reboldi, F. Angeli // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21. -№ 4. - P. 220.
61. Структурно-функциональные параметры миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости от массы тела, типа ожирения и состояния углеводного обмена / А. О. Конради, А. В. Жукова, Т. А. Винник, Е. В. Шляхто // Артериальная гипертензия. - 2002. - № 8 (1). - С. 12-17.
62. Gunter, W. Leptin and renal disease / W. Gunter, C. Sheldon, D. Han // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - № 39. - P. 1-11.
63. Han, D. C. Leptin stimulates type 1 collagen production in db/db mesangial cells, glucose uptake and TGF-b type II receptor expression / D. С. Han, M. Isono, S. Chen // Kidney Int. - 2001. - № 59. - P. 1315-1323.
64. Маколкин, В. И. Микроциркуляция и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии / В. И. Маколкин // Кардиология. - 2006. - № 2. - С. 83-85.
65. Park, J. B. Small artery remodeling in the most prevalent (earliest ?) form of target organ damage in mild essential hypertension / J. B. Park, E. L. Schiffrin // J. Hypertens. -2001. - № 19. - P. 921-30.
66. Влияние ожирения на скорость распространения пульсовой волны у женщин в постменопаузе / А. В. Стародубова, О. А. Кисляк, Г. И. Сторожаков [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2004. - № 5 (49). - С. 34-38.
67. Takanashi, K. Impact of menopause on the augmentation of arterial stiffness with aging / T. Takanashi, S. Miura, A. Mori-Abe // Gynecol. Obstet. Invest. - 2005. -Vol. 60. - № 3. - P. 162-166.
68. Filipovsky, J. Large artery stiffness and pulse wave reflection: results of population-based study / J. Filipovsky, M. Ticha, R. Cufkova // Blood press. - 2005. - Vol. 14. -№ 1. - P. 45-52.
69. Sutton-Tyrrel, K. Aortic stiffness is associated with visceral adiposity in older adults / K. Sutton-Tyrrel, A. Newman, E. M. Simonsick // Hypertension. - 2001. - № 38. -P. 429.
70. Asmar, R. Pulse pressure and aortic pulse wave are markers cardiovascular risk in hypertensive populations / R. Asmar, A. Rudnichi, J. Blacher // Am. J. Hypertens. -2001. - Vol. 14 (2). - P. 91-97.
71. Орлова, Я. А. Жесткость артерий как интегральный показатель сердечнососудистого риска: физиология, методы оценки и медикаментозной коррекции / Я. А. Орлова, Ф. Т. Агеев // Сердце. - 2005. - № 2 (5). - С. 65-69.
72. Капелько, В. И. Сократительная функция миокарда при артериальной гипертонии / В. И. Капелько // Кардиология. - 2003. - № 4. - С. 20-25.
73. This, L. L. Hypertension, left ventricular hypertrophy, and sudden death / L. L. This, D. G. Beevers, G. Y. Lip // Curr. Cardiol. Rep. - 2002. - Vol. 4. - № 6. - P. 449-457.
74. De Simone, G. Linc of nonhemodynamic factors to hemodynamic determinants of left ventricular hypertrophy / G. De Simone, S. Paganisi, F. Contaldo // Hypertension. -
2001. - № 38. - P. 13-18.
75. Аничков, Д. А. Гипертрофия левого желудочка у женщин с метаболическим синдромом: взаимосвязь с показателями суточного мониторирования артериального давления и уровнем инсулинемии / Д. А. Аничков, Н. А. Шостак // Кардиология. - 2004. - № 6. - С. 49-50.
76. Клиническая и гемодинамическая характеристика гипертонической болезни, ассоциированной с инсулинорезистентностью: связь массы миокарда левого желудочка сердца с гиперсекрецией инсулина / Ю. В. Зимин, Т. В. Родоманченко, Т. А. Бойко, А. В. Федосеева // Кардиология. - 1998. - № 4. - С. 9-13.
77. Александров, А. А. Геометрия левого желудочка, артериальная гипертония и ожирение: поиск новых путей профилактики / А. А. Александров, Е. А. Поддубская // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - № 5. - С. 6-11.
78. Структурно-функциональные изменения миокарда, систолическая и диастолическая функция левого желудочка сердца у больных с метаболическим вариантом гипертонической болезни / Ю. В. Зимин, Л. И. Козлова, Т. В. Родоманченко, Л. В. Кольцова // Кремлевская медицина. - 1999. - № 2. - С. 28-31.
79. Resnick L. M. // Am. J. Hypertension. - 1993. - Vol. 6. - № 4. - P. 123-124.
80. Селективная микропротеинурия как маркер начального поражения почек у больных с артериальной гипертензией / Ю. Н. Еремина, М. В. Леонова, Ю. Б. Белоусов, А. В. Тарасов // Кардиология. - 2004. - № 10. - С. 71-77.
81. Микроальбуминурия: клиническое и прогностическое значение при артериальной гипертонии / А. А. Аракелянц, Н. В. Жукова, А. С. Рязанов, А. П. Юренев // Тер. архив. - 2003. - № 12. - С. 81-83.
82. Литвин, А. Ю. Микроальбуминурия: методы определения и клиническое значение / А. Ю. Литвин // Consilium Medicum. - 2001. - № 3 (13). - С. 14-16.
83. Шестакова, М. В. Поражение почек при сахарном диабете: диагностика, профилактика, лечение / М. В. Шестакова // Русский медицинский журнал. -1998. - № 6 (12). - С. 38-46.
84. Преображенский, Д. В. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение (часть первая) / Д. В. Преображенский, А. В. Маревич, Н. Е. Романова // Русский кардиологический журнал. - 2000. - № 3. - С. 79-86.
85. Сравнительная оценка влияния приема карведилола и метопролола тартрата на выраженность альбуминурии у больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией: ретроспективный анализ данных о больных, включенных в исследование GEMINI // Доказательная кардиология. - 2006. - № 1. - С. 41-45.
86. Palaniappan, L. Association between microalbuminuria and the metabolic syndrome: NHANES III / L. Palaniappan, M. Carnethon, S. Formanh // Am. J. Hypertens. -
2003. - Vol. 16. - № 11. - P. 952-958.
87. Tomura, S. Prevalence of microalbuminuria and relationship to the risk of cardiovascular disease in the Japanese population / S. Tomura, K. Kawada, K. Saito // Am. J. Nephrol. - 1999. - Vol. 19. - № 1. - P. 13-20.
88. Формирование поражения почек у больных ожирением / Е. А. Сагинова, Е. Ю. Федорова, В. В. Фомин [и др.] // Тер. архив. - 2002. - № 5. - С. 36-41.
89. Knight, E. L. High-normal blood pressure and microalbuminuria / E. L. Knight,
H. M. Kramer, G. C. Curhan // Am. J. Kidney Dis. - 2003. - Vol. 41. - № 3. - P. 588-595.
90. Хирманов, В. Н. Факторы риска: микроальбуминурия / В. Н. Хирманов // Тер. архив. - 2004. - № 9. - С. 78-84.
91. Арутюнов, Г. П. Проблемы нефропротекции у пациентов с артериальной гипертонией. Значение показателя микроальбуминурии для врача общей практики / Г. П. Арутюнов, Т. К. Чернявская // Медицина. - 2005. - С. 2-7.
92. Дедов, И. И. Диабетическая нефропатия / И. И. Дедов, М. В. Шестакова. - М. : Универсум Паблишинг. - 2000. - С. 15.
93. Aronson, D. How hyperglycemia promotes atherosclerosis: molecular mechanisms /
D. Aronson, E. Rayfield // Cardiovasc. Diabetol. - 2002. - Vol. 1 (1). - P. 1-10.
94. Crook, E. D. Lipid abnormalities and renal disease: is dyslipidemia a predictor of progression of renal disease? / E. D. Crook, A. Thallapureddy, S. Migdal // Am. J. Med. Sci. - 2003. - Vol. 325. - № 6. - P. 340-348.
95. Liese, A. D. Microalbuminuria, central adiposity and hypertension in the nondiabetic urban population of the MONICA Augsburg survey 1994/95 / A. D. Liese, H. W. Hense, A. A. Brown // J. Hum. Hypertens. - 2001. - Vol. 15. - № 11. - P. 799-804.
96. Hagnac, A. The effects of weight loss on renal function in patients with severe obesity / A. Hagnac, T. Weinstein, M. Herman // J. Am. Soc. Nephrol. - 2003. - Vol. 14. -№ 6. - P. 1480-1486.
