CC BY
22
Парасомнии после перенесенной коронавирусной инфекции и методы лечения и реабилитации
Малков А.Б.1, Смычёк В.Б.2
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск 2Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации, Минск, Беларусь
Malkov A.B.1, Smychek V.B.2
'Republican Clinical Medical Center of the Office of the President of the Republic of Belarus, Minsk 2Republican Scientific and Practical Center for Medical Expertise and Rehabilitation, Minsk, Belarus
Parasomnia after a coronavirus infection and methods of treatment and rehabilitation
Резюме. Опирающаяся на фундаментальную сомнологию медицина сна приобретает все большую социальную значимость. Доказано, что некачественный или недостаточный сон, нарушенный из-за сменной работы или каких-то других внешних причин, усиливает дневную сонливость и приводит к обширному спектру изменений нервных и нейроэндокринных функций, включая повышенный уровень гормонов стресса, когнитивные и обменные нарушения, снижение иммунитета, повышение риска развития онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Избыточная световая стимуляция и поведенческая активность человека в ночное время - самые обычные причины нарушений циркадного и сонного ритма и его дальнейшей дестабилизации. Разобщение связи между местными осцилляторами в разных тканях или между центральным осциллятором - супрахиазменными ядрами (СХЯ) и остальным организмом может лежать в основе нарушений нейроэндокринных и поведенческих ритмов, что проявляется в виде нарушений сна. Очень серьезные расстройства циркадного ритма и нарушения сна отмечаются как при психоневрологических, так и нейродегенеративных заболеваниях. Ключевые слова.: сомнология, парасомния, лечение, COVID-19.
Медицинские новости. — 2022. — №11. — С. 31—34. Summary. Based on fundamental somnology, sleep medicine is becoming increasingly important socially. It has been proven that poor-quality or insufficient sleep, disturbed due to shift work or some other external causes, increases daytime sleepiness and leads to a wide range of changes in all nervous and neuroendocrine functions, including increased levels of stress hormones, cognitive and metabolic disorders, decreased immunity, increased risk of cancer and cardiovascular diseases. Excessive light stimulation and behavioral activity of a person at night are the most common causes of circadian and sleep rhythm disturbances and its further destabilization. Disconnection of the connection between local oscillators in different tissues or between the central oscillator - suprachiasmatic nuclei (SCN) and the rest of the body may underlie disorders of neuroendocrine and behavioral rhythms, which manifests itself in the form of sleep disorders. Very serious circadian rhythm disorders and sleep disorders are noted in both neuropsychiatric and neurodegenerative diseases. Keywords: somnology, parasomnia, treatment, COVID-19. Meditsinskie novosti. - 2022. - N11. - P. 31-34.
COVID-19 и его влияние на сон
Особенности сна в эпидемические периоды в целом подробно не изучались. Общие статьи, посвященные карантину, связанному с вспышкой вируса Эбола и атипичной пневмонией, упоминали бессонницу как возможный побочный эффект без подробного анализа данного явления. Возникшая пандемия COVID-19 успела поставить миллионы людей в ситуацию, когда они вынуждены находиться дома на карантине. В публикации ВОЗ, посвященной пандемии COVID-19, и в обзоре психологического воздействия карантина упоминается возможность «бессонницы, вызванной тревогой». Все это происходит потому, что пандемия коронавируса быстро распространяется по всему миру, вызывая значительную степень страха, беспокойства как среди населения в целом, так и среди определенных групп, в частности, среди пожилых людей, лиц, оказывающих медицинскую помощь, и людей с сопутствующими заболеваниями [1-3].
Отдых во сне является ключом к хорошему сну. Не секрет, что физиология нашего организма устроена таким образом, что в течение суток мы подвластны нашим биологическим ритмам, в частности, циркадный ритм не дает нам спать днем и заставляет спать ночью. Циркадный ритм определяется дневным светом, но на него также влияют и другие факторы, такие как время приема пищи и упражнения. Воздействие света влияет на высвобождение мелатонина, гормона, играющего ключевую роль в возникновении сонливости. Яркое освещение в течение дня способствует лучшему увеличению количества мелатонина в ночное время. Следует отметить также и тот факт, что уровень активности в течение дня влияет на сон следующей ночью. Таким образом становится очевидным, что низкий уровень активности (вызванный, например, депрессией или ограничением свободы передвижения, что бывает достаточно часто в современных реалиях карантинных мер) отрицательно влияет
на сон, как и слишком высокий уровень активности (например, из-за стресса или рабочей перегрузки). Физическая активность в течение дня (но ни в коем случае не поздним вечером) улучшает качество сна. Проблемы со сном, связанные со стрессом, - обычное явление, и у людей, чувствительных к нарушению сна, связанного со стрессом, более вероятно развитие хронической бессонницы [5, 6].
Повышенная распространенность нарушений сна, в том числе и парасомний, в 2020-2022 годах также была отмечена в нескольких публикациях из разных стран. В этих исследованиях изучалось влияние инфекции SARS-CoV-2 на сон и факторы, вызывающие затруднения, связанные с изоляцией, карантином, тревогой, стрессом или финансовыми потерями. По данным европейской целевой группы, симптомы бессонницы и парасомний могут быть связаны с психосоциальными факторами и условиями карантинных мер. В Италии тревога, обусловленная C0VID-19, была тесно
№11 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
связана с нарушением сна. В опросе 2291 итальянца 57,1% сообщили о плохом качестве сна, 32,1% - о высокой тревожности, 41,8% - о сильном стрессе и 7,6% сообщили о посттравматических симптомах стресса [7].
Во время пандемии COVID-19 различные исследования документально подтвердили рост случаев бессонницы, парасомний и психических расстройств. До пандемии около 24% людей страдали бессонницей или нарушением режима сна. Во время пандемии этот показатель увеличился до 40%. Среди людей с бессонницей во сне или, в первую очередь, с трудностями засыпания, парасомниями распространенность подскочила с 15% до 42%. В целом, по оценкам экспертов, количество людей с любой формой бессонницы увеличилось на 37% по сравнению с уровнем до пандемии [8].
В то же время четыре из десяти человек сообщили хотя бы об одном симптоме нарушения психического здоровья во время пандемии. По сравнению с 2019 годом количество людей с симптомами тревожности увеличилось втрое. Для депрессии этот уровень возрос в четыре раза [9].
Обращает на себя внимание также исследование CORONADO, направленное на выявление клинических и биологических особенностей, связанных с риском неблагоприятных исходов COVID-19. В этом исследовании анализировали людей с диабетом, госпитализированных по поводу COVID-19. Cariou и соавт. сообщили, что лечение обструктивного апноэ сна (СОАС) независимо ассоциировалось с повышенным риском смерти на 7-й день. В одном конкретном случае 74-летний мужчина, с заметным СОАС, поступил в больницу с гипоксией и одышкой. Он дал положительный результат на COVID-19, но был успешно экстубиро-ван и поддерживался средней объемной поддержкой давления [13].
Как известно, СОАС широко распространен во всем мире, учитывая, что сопутствующие заболевания пациентов с СОАС аналогичны таковым у заболевших COVID-19, у которых наблюдаются неблагоприятные исходы, может иметь большое значение обеспечение того, чтобы пациенты с СОАС получали эффективную терапию искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением (CPAP), если они столкнулись с инфекцией COVID-19 [9-12]. Несмотря на это, COVID-19 оказал
большое влияние на службы сна как в Великобритании, так и в других странах. В недавнем исследовании Grote и соавт. оценили влияние пандемии COVID-19 на лечение нарушений дыхания во сне у пациентов в девятнадцати европейских странах [18]. В тридцать одном из сорока участвовавших центров было отмечено, что пациенты не могли физически посещать их из-за введенных государствами ограничений на поездки. Также было обнаружено, что основные изменения в предоставляемых услугах произошли во время пандемии. Сообщалось, что для диагностики СОАС до пандемии COVID-19 92,5% использовали лабораторную полисомнографию, 87,5% -применяли дома и 30% использовали телемедицину. Во время пандемии в лабораторных условиях полисом-нография имела большое значение. Также сообщается, что старт терапии дыхательной недостаточности с помощью вентиляционной поддержки был сокращен в подавляющем большинстве центров и стран.
В XXI веке активно развиваются информационные технологии, предполагается, что телемедицина может играть более важную роль в диагностике и лечении этих состояний. Очевидно, что необходимо усилить меры индивидуальной защиты и санитарной обработки. Могут потребоваться новые процедуры лечения пациентов, которым необходимо проведение вентиляции легких, и инфицированных COVID-19, для предотвращения распространения инфекции среди персонала, лиц, осуществляющих уход, или членов семьи [16-19].
Можно сделать вывод о том, что многие факторы риска развития СОАС связаны с плохими исходами COVID-19, поэтому необходимы дальнейшие исследования, которые предполагают, что лечение СОАС независимо связано с риском смерти от COVID-19. В целом пандемия оказала большое влияние на управление лечением и диагностику СОАС, в дальнейшем может потребоваться изучить новые методы диагностики и лечения этих пациентов. Это может быть и усиление влияния телемедицины, и использование одноразовых диагностических инструментов, и бесконтактное наблюдение за сном для диагностики апноэ во сне. Те, у кого уже поставлен диагноз, но ожидают лечения, - в приоритете в это сложное эпидемиологическое время,
чтобы уменьшить любое потенциальное увеличение риска.
К парасомниям относят большое количество феноменов, проявление которых тесно связано либо с самим процессом сна, либо с частичным, неполным пробуждением из него. В ряду факторов, нарушающих цикл «сон -бодрствование», парасомнии занимают существенное место. Интенсивные клинико-психологические и полиграфические исследования, проведенные за последние годы, позволили уточнить механизмы возникновения некоторых па-расомний, а также выявить новые формы нарушений, связанных со сном. Причем список парасомний, по-видимому, будет пополняться за счет продолжения углубленных исследований сна человека. Количество парасомний резко возросло во время пандемии COVID-19. Различные виды дебютировали после перенесенного заболевания, повторные эпизоды возникли при длительном их отсутствии, детские типы возникли у взрослых, появились ранее неописанные формы парасомний.
Парасомнии могут сами по себе являться причиной инсомнии или сонливости, эмоционального стресса, нанесения вреда себе и окружающим, так и служить симптомами неврологического или общесоматического заболевания.
Теория патогенеза
Наиболее популярная в настоящее время и подтвержденная концепция парасомний была предложена канадским физиологом Брутоном в 1968 году. Она постулирует, что человек проводит свою жизнь в трех совершенно различных состояниях: бодрствовании, фазе медленного сна и фазе быстрого сна. Каждое состояние характеризуется сложной и специфичной комбинацией аминергических и холинергических воздействий, а вместе они рассматриваются как разные векторы единого спектра и в норме обеспечивают целостность и стабильность гомеостаза организма. Переход от одного состояния к другому может нарушаться и проявляться в незаконченных формах или в виде внедрения компонентов один в другой. Результатом нарушения («поломки») гомеостатиче-ского равновесия, ведущего к диссоциации или смешивания стадий фазы быстрого сна, фазы медленного сна и измененных уровней бодрствования, выступают «странные» клинические проявления движений и поведения, то есть парасомнии [1-3].
ЦабЗиЕн! Степень функциональных расстройств по S. ^г^
Группа Варианты
Ассоциированные с фазой медленного сна Конфузионные пробуждения Снохождение Ночные страхи Синдром ночной еды
Ассоциированные с фазой быстрого сна Кошмары Расстройство поведения в быстром сне Паралич сна
Другие парасомнии Синдром «взрывающейся головы» Галлюцинации сна Ночной энурез Парасомния вторичного характера Парасомния при приеме лекарственных или других препаратов ССУЮ-19-ассоциированные парасомнии Парасомния неуточненная
Отдельные симптомы и варианты нормы Сноговорение
Классификация парасомний
МКРС-3 рассматривает три группы парасомний (таблица):
A. Ассоциированные с медленным сном.
Б. Ассоциированные с быстрым сном.
B. Другие.
Лечение
В большинстве случаев все формы парасомний, ассоциированных с фазой медленного сна, чаще не требуют проведения медикаментозного лечения. У детей необходимая терапия может включать в себя рекомендации по гигиене сна, воздержание от раздражающих факторов, фитотерапию, светолечение, психотерапию, а также поведенческую терапию, проводимую с родителями. Основные препараты для лечения парасомний - это препараты группы антидепрессантов (СИОЗС, СИОЗСиН), антиконвульсанты с се-дативным эффектом (прегабалин), антипсихотики.
Длительные, часто повторяющиеся эпизоды сомнамбулизма - повод для назначения медикаментозной терапии. Обычно используются следующие группы препаратов:
• стимуляторы (адаптогены, ноотро-пы, стимулирующие антидепрессанты группы СИОЗС, применение которых эффективно в случае возникновения сомнамбулизма у ребенка с очень глубоким сном);
• седативные препараты (фитопрепараты и транквилизаторы), нормализующие эмоциональное состояние детей
эмоционально лабильных, тревожных, впечатлительных;
• препараты из группы антикон-вульсантов (клоназепам, вальпроаты, показаны пациентам со склонностью к пароксизмальным состояниям (наличие в анамнезе фебрильных судорог).
У взрослых хронические эпизоды парасомний могут потребовать психиатрического обследования и лечения, возможно, такими препаратами, как бензодиазепины, антиконвульсанты (прегабалин (Ренейра)), трицикличе-ские антидепрессанты; может быть рекомендована психотерапия. Рядом исследователей сообщается о том, что эффективность гипнотического воздействия в данном случае выше, чем при рациональной психо- и фармакотерапии СИОЗС.
Парасомнии, ассоциированные с фазой быстрого сна, сгруппированы вместе, так как в их основе предполагается некий общий основной патофизиологический механизм, а именно - связь с фазой сна с быстрыми движениями глаз.
Редкие и непродолжительные эпизоды сомнамбулизма не нуждаются в специальной терапии. При повторяющихся эпизодах следует принять ряд мер, чтобы уберечь человека от серьезных травм и ушибов. Не следует спать на верхней полке двухъярусной кровати. Доступ к лестнице или выход в коридор лучше преградить, чтобы нельзя было попасть в потенциально опасные зоны дома. В коридоре не должно быть пре-
пятствий, о которые можно споткнуться. Могут потребоваться дополнительные замки на всех дверях и окнах в пределах досягаемости, чтобы не дать сомнамбуле выйти из дома. На дверях лучше установить систему сигнализации.
При наличии соматизированного тревожного расстройства при снохож-дении препаратом выбора является эсциталопрам (Позитива) с утренним приемом. На ночь, при наличии парок-сизмальной активности на ночной ЭЭГ добавление препаратов из группы анти-конвульсантов (прегабалин (Ренейра)).
Лечение парасомний ФБС (фаза быстрого сна)
Некоторые препараты, относящиеся к группам антидепрессантов и транквилизаторов, способны уменьшать или полностью ликвидировать фазу быстрого сна. Они могут быть эффективными для лечения пациентов с РПБС (расстройством поведения в фазе быстрого сна). Наиболее эффективным препаратом является клоназепам. Начальная доза -0,5 мг перед сном, затем ее повышают до 1 мг. Также показана эффективность препаратов мелатонина, трицикличе-ских антидепрессантов, препаратов леводопы.
При изолированной форме паралича сна с редкими приступами лечение не требуется. При сочетании с симптомами других заболеваний (чаще, невротических расстройств) требуется психофармакокоррекция и психотерапевтическое воздействие.
Терапия синдрома «взрывающейся головы» включает в себя назначение седативных препаратов, СИОЗС (Позитива), психотерапию.
Во всех случаях ночного энуреза необходимо проведение соответствующих клинических и лабораторных исследований для установления его формы и возможной этиологии.
Терапия ночного энуреза обычно складывается из комплекса мероприятий.
1) Режимные мероприятия:
а) пробуждаться и ложиться спать желательно в одно и то же время;
б) в течение предшествующего часа перед сном рекомендуется помочиться 2 раза;
в) спать лучше на жесткой постели с приподнятым ножным концом;
г) при глубоком сне используется система ночных пробуждений.
2) Диета с ограничением употребления жидкости перед сном (за 4-6 ч до сна).
№11 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
3) Лечебная гимнастика: тренировка мышц брюшного пресса и детрузора (форсированное и прерывистое мочеиспускание, растягивание мочевого пузыря и др.).
4) Поведенческие методы (ведение дневника, система контроля и поощрения).
5) Фитотерапия.
6) Психотерапия.
7) Физиотерапия: поперечная гальванизация области мочевого пузыря; сегментарное ультрафиолетовое облучение по соответствующим полям; электрофорез с 1% атропином с анода; диадинамические токи на область мочевого пузыря.
8) Рефлексотерапия.
9) Детям старше 7 лет предлагаются специальные сигнальные устройства. К их числу принадлежит, в частности, прибор №ЕТ-8ТО1? который используется в США уже более 3о лет. Прибор закрепляется на воротнике пижамы в относительной близости от уха. Мягкие прокладки из 100% трикотажного хлопка с кармашком для датчика пришиваются несколькими стежками к обычным трусикам. Звонок прикрепляется липучкой к воротнику пижамы. Когда начинается мочеиспускание, моча замыкает цепь и включается сигнал, который будит ребенка. Система учит детей распознавать ощущение наполненности мочевого пузыря. В конце концов они начинают просыпаться, прежде чем раздастся сигнал, и идут в туалет.
10) Медикаментозная терапия включает в себя:
a) препараты, снижающие глубину сна и облегчающие пробуждение; в более легких случаях используются биогенные стимуляторы, при неэффективности - антидепрессанты (эсциталопрам (Позитива)), в возрастных дозировках (имипрамин);
b) препараты антидиуретического гормона, снижающие ночное образование мочи.
Бруксизм. В более тяжелых случаях применяют фармакотерапию, метод пробуждения от сна, психотерапию, стоматологическое лечение, физиотерапию и постановку зубных пластин. Из медикаментозных препаратов используют диа-зепам, метокарбамол, трициклические антидепрессанты и препараты СИОЗС (эсциталопрам (Позитива)), антикон-вульсанты с седативным эффектом (прегабалин (Ренейра)).
Лечение стартов сна обычно не требует применения медикаментов, так как чаще встречается их легкая форма. Терапия может включать рекомендации по гигиене сна, воздержанию от раздражающих факторов, поведенческую терапию, светоте-рапию. В редких случаях проводят осторожную терапию препаратами, улучшающими инициацию сна, то есть антиконвульсантами с седативным эффектом (прегабалин (Ренейра)), седативными медикаментозными и фитопрепаратами [21-24].
Сам по себе феномен говорения во сне не требует специального лечения, в тех же случаях, когда разговор во сне чрезмерно эмоционален, сопровождается выраженной модуляцией голоса, вегетативными реакциями, и, особенно, если отмечается сочетание с эмоционально-личностными нарушениями в период бодрствования и невротическими расстройствами, необходима психотерапевтическая и психофармакологическая (седативные средства) коррекция [1-3].
Заключение
Количество парасомний резко возросло на фоне пандемии COVID-19, патологические проявления во сне дебютировали впервые либо возникли после длительного отсутствия, появились новые формы парасомний.
Каждый пациент, предъявляющий жалобы на парасомнию, требует индивидуального подхода, консультации врача-сомнолога, невролога, психотерапевта. Крайне важна дифференциальная диагностика с привлечением современных нейрофизиологических методик (ночное мониторирование ЭЭГ полисомнография, кардиоре-спираторный мониторинг). Индивидуализированный подход к терапии и медицинской реабилитации быстро дает результаты, улучшает качество жизни пациентов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Сомнология и медицина сна: нац. рук-во памяти А.М. Вейна и Я.И. Левина / Под ред. М.Г. Полу-эктова. - М., 2016. - с. 664.
2. DiGiovanni C., et al. // Biosecur. Bioterror. - 2004. -Vol.2, N4. - Р.265-272.
3. Desclaux A., et al. // Soc. Sci. Med. - 2017. -Vol.178. - Р.38-45.
4. Jacobson N., et al. Flattening the Mental Health Curve: COVID-19 Stay-at-Home Orders are Associated With Alterations in Mental Health Search Behavior in the United States // JMIR Ment. Health. -2020.
5. Huang Y, Zhao N. // Psychiatry Res. - 2020. -Vol.288. - Article 112954.
6. Fuller P.M., Gooley J.J., Saper C.B. // Journal of Biological Rhythms. - 2006. - Vol.21. - Р.482-493.
7. Casagrande M., Favieri F, Tambelli R., Forte G. // Sleep Med. - 2020. - Vol.75. - P.12-20.
8. Partinen M., Bjorvatn B., Holzinger B., et al. Sleep and circadian problems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: the International COVID-19 Sleep Study (ICOSS) // J Sleep Res. -2020. - https://doi.org/10.1111/jsr.13206
9. Potter G.D., et al. // Endocrine Reviews. - 2016. -Vol.37. - Р.584-608.
10. Altena E., et al. // Behavioral Neuroscience. -2016. - Vol.130. - Р.336-350.
11. McSharry D., Malhotra A. // J Clin Sleep Med. -2020. - Vol.16, N9. - Р.1645.
12. Ekiz T, inonu Koseoglu H., Pazarli A.C. // J Clin Sleep Med. - 2020. - Vol.16, N8. - Р.1403-1404.
13. Cariou B., et al. CORONADO investigators. Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID-19 and diabetes: the CORONADO study // Diabetologia. - 2020. - Vol.63, N8. - P.1500-1515. doi: 10.1007/s00125-020-05180-x
14. Barcelo A., et al. // Eur. Respir. J. - 2001. - Vol.17, N4. - Р.728-732.
15. Salles C., Mascarenhas H. // J Clin Sleep Med. -2020. - Vol.16, N9. - Р.1647.
16. McSharry D., Lam MT, Malhotra A. // J Clin Sleep Med. - 2020. - Vol.16, N9. - Р.1649.
17. Leisman D.E., et al. // Lancet Respir Med. -2020. - Vol.8, N12. - Р.1233-1244.
18. Zhang X.L., Xiao Y // J Clin Sleep Med. - 2020. -Vol.16, N7. - Р.1221.
19. Lavigne G., et al. // J Clin Sleep Med. - 2020. -Vol.4.
20. Grote L., McNicholas WT, Hedner J. ESADA Collaborators. Sleep apnoea management in Europe during the COVID-19 pandemic: data from the European sleep apnoea database (ESADA) // Eur Respir J. - 2020. - May 4.
21. Drummond M. // Pulmonology. - 2020. - Apr.27.
22. Jose R.J., Ari Manuel A. COVID-19 cytokine storm: the interplay between inflammation and coagulation // Lancet Respir Med. - 2020.
23. Montgomery S.A., et al. The efficacy of pregabalin and benzodiazepines in generalized anxiety disorder presenting with high levels of insomnia // Int Clin Psychopharmacol. - 2009. - Vol.24, N4. - P.214-222.
24. Выбор прегабалина - современный подход к терапии боли при пояснично-крестцовой радику-лопатии // Международный неврологический журнал. - 2018. - №2 (96).
25. Захарова К.В., Ахапкин Р.В. Место эсцита-лопрама в лечении депрессивных и тревожных расстройств // Неврология. Психиатрия. - 2010. -№26. - С.1556-1557.
26. Медведев В.Э., Зуйкова Н.Л. Перспективы использования эсциталопрама (Селектра) в терапии депрессий и тревожных расстройств у пациентов общей медицинской сети // Обозрение психиатрии в медицинской психологии. - 2011. - №3. -С.52-57.
27. Ассанович М.А. Эсциталопрам в фармакотерапии психических расстройств у пациентов с COVID-19 // Медицинские новости. - 2021. -№1. - С.22-25.
Поступила '0.10.2022 г. Статья подготовлена при поддержке компании Сандоз BY22'0'06049
