CC BY
4038. Reduced striatal dopamine transporters in idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder: comparison with Parkinson's disease and controls/I. Eisensehr [et al.] // Brain. 2000. Vol. 123. № 6. P. 1155-1160.
39. Reduced striatal dopamine transporters in idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder: comparison with Parkinson's disease and controls/I. Eisensehr [et al.] // Brain. 2000. Vol. 123. № 6. P. 1155-1160.
40. REM sleep behavior disorder predicts cognitive impairment in Parkinson disease without dementia / M. Vendette [et al.] // Neurology. 2007. Vol. 69. № 19. P. 1843-1849.
41. REM sleep behaviour disorder in Hong Kong Chinese: clinical outcome and gender comparison / Y. K. Wing [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2008. Vol. 79. № 12. P. 1415-1416.
42. Rivastigmine as alternative treatment for refractory rem behavior disorder in Parkinson's disease / R. Di Giacopo [et al.] // Mov. Disord. 2012. Jan 30.
43. Rye D. B. Contributions of the pedunculopontine region to normal and altered REM sleep // Sleep. 1997. Vol. 20. № 9. P. 757788.
44. Schenck C. H. A polysomnographic, neurologic, psychiatric, and clinical outcome report on 70 consecutive cases with REM sleep behavior disorder (RBD): sustained clonazepam efficacy in 89.5% of 57 treated patients/ C. H. Schenck, M. W. Mahowald// Clev. Clin. J. Med. 1990. Vol. 57. Suppl. P. S9-23.
45. Schenck C. H. Long-term, nightly benzodiazepine treatment of injurious parasomnias and other disorders of disrupted nocturnal sleep in 170 adults / C. H. Schenck, M. W. Mahowald // Am. J. Med. 1996. Vol. 100. № 3. P. 333-337.
46. Sleep disturbances associated with Parkinson's disease / K. Suzuki [et al.] // Parkinsons Dis. 2011. Vol. 2011. Epub. 2011 Aug 17.
47. Weintraub D. Atomoxetine for depression and other neuropsychiatry symptoms in Parkinson disease / D. Weintraub, S. Mavandadi, E. Mamikonyan // Neurology. 2010. Vol. 75. № 5. P. 448-455. ■
Нарушения сна в общей медицинской практике
М. Г. Полуэктов, \ Я. И. Левин]
Sleep Disorders in General Medical Practice
M. G. Poluektov, Ya. I. Levin
Диагностика и лечение нарушений сна на амбулаторном приеме врача-терапевта обычно начинаются и заканчиваются диалогом:
— А еще, доктор, я плохо сплю. — Ну ладно, я выпишу Вам успокоительное.
Расстройства сна оказываются «симптомом дверной ручки», о котором спрашивают в последнюю очередь и которому не уделяют достаточного внимания: врачу общей практики нужно прежде всего думать о лечении серьезных форм патологии, на оценку сна пациента в отведенные на прием 12-15 минут времени не остается.
Между тем в крупных эпидемиологических исследованиях показано, что нарушения сна, в частности инсомния, имеют существенные социальные последствия: при них в 2,5-4,5 раза увеличивается риск дорожно-транспортных происшествий, в 8 раз — несчастных случаев на производстве [14]. Согласно докладу, опубликованному в США в 1992 г., половина дорожно-транспортных происшествий случается из-за снижения реакции водителей, вызванного недосыпанием. Сонливость вследствие нарушения сна при сменном графике работы называется в ряду причин, повлекших техногенные катастрофы XX века: аварии на атомной станции Три-Майл-Айленд и Чернобыльской АЭС, взрыв космического корабля Челленджер.
В связи со снижением производительности труда или отсутствием работника на рабочем месте экономика недополучает значительное количество валового продукта: в Канаде эти потери оцениваются в 6,6 млрд канадских долларов, в США — в 63 млрд долларов США в год [8, 16].
Эти затраты и риски колоссальны, но далеки от нужд конкретного человека. Большую практическую значимость имеет изучение медицинских проблем, возникающих при расстройствах сна.
Риски для здоровья, связанные с расстройством сна (доказанные и предполагаемые):
1) влияние сокращенного времени сна на продолжительность жизни;
2) влияние ограничения времени сна или нарушения цикла «сон — бодрствование» на вероятность развития или утяжеления различных форм патологии;
3) специфические риски, обусловленные конкретной формой нарушения сна;
4) ятрогенные осложнения при неправильной коррекции нарушений сна.
Кроме того, нарушение сна может являться предиктором более тяжелых заболеваний.
Из расстройств сна наибольшее значение для врача общей практики, в силу частой встречаемости либо существенного влияния на состояние пациента и его окружения, имеют инсомния и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).
Инсомния
Когда речь идет о нарушениях сна, обычно имеется в виду синдром инсомнии, или бессонница. Инсомния является самым частым поводом для обращения к врачу в связи с расстройством сна. Распространенность этого состояния в общей популяции оценивается в 6-10% в зависимости от критериев диагностики [14].
Инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, которые развиваются несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляются различными нарушениями дневной деятельности. Последствия плохого ночного сна при инсомнии могут выражаться в виде усталости, нарушения внимания, сосредоточения или запо-
34
№ 5 (73) — 2012 год
DOVJhJDjpfy
минания информации, социальной дисфункции, расстройства настроения, раздражительности, дневной сонливости, снижения мотивации и инициативности, склонности к ошибкам за рулем и на работе, мышечного напряжения, головной боли, нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта, обеспокоенности состоянием своего сна [2, 10].
У женщин инсомния встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. У людей старше 75 лет частота выявления инсомнии удваивается по сравнению с таковой у лиц среднего возраста. Нарушения сна чаще определяются у людей с низким социоэкономическим статусом и уровнем образования, неработающих или работающих по сменному графику. При наличии коморбидных расстройств, психических заболеваний или хронических болевых синдромов сон нарушается в 50-75% случаев. Обсуждается наличие генетической предиспозиции к развитию инсомнии: популяционные исследования показали, что семейные факторы ответственны за 37,2% случаев возникновения расстройств сна, связанных со стрессом, после исключения влияния факторов возраста, пола, рабочего расписания и наличия психических нарушений [9].
Наиболее важным биологическим следствием инсомнии является значительное сокращение времени ночного сна пациента. Постепенно накапливается все больше данных о влиянии недостаточного сна на продолжительность жизни. В известном исследовании, которое базировалось на наблюдении когорты из 1,1 млн американцев в течение 20 лет и было опубликовано в 2002 г. [11], показано, что смертность увеличивается на 15% при продолжительности сна менее 4,5 часа (и более 8,5 часа!). В исследовании 2009 г. продемонстрировано, что при продолжительности сна 4 часа и менее по сравнению с 7 часами и более смертность мужчин и женщин возрастает в 1,29 и 1,28 раза соответственно [6].
Поскольку велика коморбидность инсомнии с так называемыми психосоматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, хронический гастрит, бронхиальная астма, сахарный диабет), обсуждается возможность влияния нарушения сна на возникновение и течение этих заболеваний. В отечественном исследовании доказано, что коррекция нарушений сна при соматической патологии (в частности, при гипертонической болезни пожилых) сопровождается улучшением течения основного заболевания, снижением фармакорезистентности [4]. В большом эпидемиологическом исследовании показано, что продолжительность сна менее 7 часов ассоциирована с большей выраженностью инсулинорезистентности [15].
В Международной классификации расстройств сна 2005 года (МКРС-2) [10] выделены 9 форм инсомнии, 6 из которых
являются первичными, а 3 — вторичными (табл.). При этом доля первичных форм инсомнии составляет только 25%, большая часть обращений связана с наличием инсомнии в структуре соматических, неврологических или психических расстройств.
Наиболее частой формой является адаптационная инсомния, когда нарушения сна развиваются на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Можно выделить конкретный фактор, начало воздействия или усиление которого вызвало развитие нарушения сна. Он может иметь психологическую, психосоциальную, межличностную природу, быть отражением физического воздействия или влияния внешнего окружения. Нарушения сна при этой форме инсомнии длятся не более 3 месяцев. Считается, что связь с воздействием внешнего фактора не может сохраняться более продолжительное время — тогда нарушение сна трансформируется в другую форму расстройства сна. Среднегодовая распространенность адаптационной инсом-нии среди взрослых оценивается в 15-20%, однако к врачу такие пациенты обращаются редко, предпочитая справляться «своими силами».
В лечении адаптационной инсомнии оправданно применение снотворных препаратов короткими курсами в 24 недели. Показано, что это уменьшает вегетативную нестабильность, возникающую на фоне стресса, и ускоряет процесс восстановления структуры сна [5].
К типичным снотворным, активно применяющимся для лечения инсомнии, относятся так называемые Z-препараты (зопиклон, золпидем, залеплон). Эти снотворные третьего поколения представляют собой селективные лиганды той части ГАМКа рецепторного комплекса, которая отвечает за гипнотическое действие ГАМК, и практически не действуют на другие подтипы рецепторов. Наиболее распространенный и важный комплекс, на долю которого приходится более 50% от всех ГАМК-рецепторов в мозге, состоит из трех субъединиц: а1, Р2 и у2. Молекулы Z-препaрaтов связываются именно с а-субъединицей, вызывая развитие снотворного эффекта при связывании ГАМК с Р-субъединицей ГАМКа рецепторного комплекса. Различия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обусловливают их способность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты.
При адаптационной инсомнии возможно кратковременное применение в качестве снотворных таких бензодиазепино-вых препаратов, как феназепам, клоназепам, алпразолам. Однако следует отметить, что у этих лекарственных средств,
Клинические формы инсомнии Таблица
№ Форма инсомнии Первичная (П)/вторичная (В)
1 Адаптационная инсомния П
2 Психофизиологическая инсомния П
3 Парадоксальная инсомния П
4 Идиопатическая инсомния П
5 Инсомния при психических расстройствах В
6 Инсомния вследствие нарушения гигиены сна П
7 Детская поведенческая инсомния П
8 Инсомния при приеме лекарственных препаратов и иных субстанций В
9 Инсомния при соматической и неврологической патологии В
в связи с широтой терапевтического действия (они воздействуют на все подтипы бензодиазепиновых рецепторов комплекса ГАМК) и большим периодом полувыведения, выше риск развития неблагоприятных побочных эффектов (атаксии, амнезии, спутанности сознания), феноменов привыкания и зависимости. Следует также учитывать риск усиления расстройств дыхания во сне при применении этих средств.
Другим подходом к лекарственному лечению инсомнии является использование препаратов, не влияющих непосредственно на ГАМК-ергическую трансмиссию. С этой целью применяют блокатор центральных Н^гистаминовых рецепторов Донормил (доксиламин). Препарат представляет собой этаноламин с гистаминоблокирующими и м-холиноблоки-рующими свойствами. Донормил принимают за 15 минут до сна в дозе от 7,5 до 30 мг (0,5-2 таблетки). Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, метаболизиру-ется в печени, максимальная концентрация в плазме крови отмечается через час после приема, период полувыведения составляет 10 часов. Экскретируется почками, продукты разложения образуются в незначительном количестве, основная часть доксиламина сукцината (около 60%) выводится в неизменном виде с мочой. Донормил проходит гистогематические барьеры (включая гематоэнцефалический), распределяется по тканям и органам. Данные относительно возможности Донормила проникать в грудное молоко отсутствуют, но такая способность не исключается.
Противопоказаниями к назначению Донормила являются: закрытоугольная глаукома, затруднение мочевыделения (болезни уретры и предстательной железы), возраст до 15 лет, период лактации, повышенная чувствительность к препарату. Его возможные побочные эффекты (сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, задержка мочеиспускания) связаны с холиноблокирующим действием. Утром, после вечернего приема препарата, могут быть замедление реакции и ощущение головокружения, поэтому для предотвращения падения следует избегать резких движений.
Показано, что при приеме Донормила в качестве снотворного сохраняется естественная структура сна, отсутствуют привыкание и зависимость (не развивается синдром отмены). Применение препарата не сопровождается ухудшением когнитивных функций, он может назначаться больным с подозрением на наличие расстройств дыхания во сне. Обычно время его применения ограничено сроком от 2 до 5 суток [7].
В открытом несравнительном исследовании препарата Донормил, проводившемся в 2005 г. на базе Московского городского сомнологического центра (руководитель — проф. Я. И. Левин), приняли участие 50 больных инсомнией (16 мужчин и 34 женщины в возрасте от 24 до 60 лет), которые принимали препарат в течение 10 дней в дозе 15 мг за 15-30 минут до сна. Исследование выполнялось с применением методов субъективной (опросники) и объективной (полисомнография) оценки сна.
При анализе полученных данных было выявлено, что на фоне применения Донормила улучшились такие субъективные характеристики сна, как длительность засыпания, продолжительность сна, качество сна, количество ночных пробуждений и качество утреннего пробуждения, причем суммарный показатель по анкете сна почти достиг уровня здоровых людей. Согласно данным полисомнографического
исследования применение препарата сопровождается снижением длительности засыпания, повышением длительности сна, увеличением времени фазы быстрого сна, улучшением индекса качества сна [3].
Препараты седативных трав (валерианы, пустырника, мелиссы, хмеля, ромашки, пиона) в различных сочетаниях часто применяются при адаптационной инсомнии, прежде всего в силу доступности и низкой стоимости, однако по силе снотворного эффекта они уступают вышеупомянутым препаратам.
К «бытовым» формам инсомнии, практически не встречающимся в клинической практике, относится инсомния вследствие нарушения гигиены сна. Эта форма расстройств сна обычно развивается у подростков и молодых людей на фоне избыточной вечерней активности, препятствующей засыпанию. Наиболее частыми нарушениями гигиены сна являются игра на компьютере перед сном, просмотр возбуждающих телепередач, разговоры по телефону. Вследствие этого время засыпания значительно увеличивается, наутро возникают трудности с пробуждением в установленное время. Распространенность данной формы инсомнии среди подростков и молодых людей оценивается в 1-2%.
При этом расстройстве обычно бывает достаточно выполнять правила гигиены сна, нормализацию сна ускоряет кратковременное (в течение 2-3 недель) применение растительных снотворных препаратов.
Понятие гигиены сна подразумевает рациональную организацию режима и окружающей среды, способствующую достижению качественного сна. В первую очередь рекомендуется обеспечить комфортное окружение сна: минимизировать уровни освещенности и внешнего шума, обеспечить температуру воздуха в спальне в диапазоне 18-25 °С, проветривать помещение перед сном, выбрать более комфортные принадлежности для сна, постараться уменьшить беспокоящее влияние со стороны партнера. Для уменьшения влияния света на сон могут применяться специальные повязки на глаза, для снижения восприятия звуков — ушные вкладыши (беруши). Чтобы уменьшить уровень мозговой активации, перед сном следует ограничить физическую и умственную активность (напряженную и эмоциональную деятельность — просмотр кинофильмов, игры на компьютере, подготовку домашних заданий), переключиться на расслабляющие, эмоционально нейтральные виды деятельности. Требуется исключить стимулирующие и мешающие засыпанию вещества и пищевые продукты (никотин, алкоголь, кофеин-содержащие жидкости, обильную и трудно перевариваемую пищу). Необходимо установить и регулярно соблюдать время подъема и отхода ко сну (режим сна). Важно не проводить в постели время, не отведенное для сна, не ложиться спать днем.
Психофизиологическая инсомния определяется как расстройство, обусловленное развитием соматизированного напряжения с формированием нарушающих сон ассоциаций, приводящее к развитию нарушений ночного сна и снижению эффективности дневного бодрствования. Ключевым свойством этой формы инсомнии является формирование «боязни сна», точнее «боязни не заснуть» в определенных ситуациях, чаще в привычном спальном месте. Соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается заставить себя спать, что приводит к усугублению нарушения сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Ночные
пробуждения сопровождаются навязчивой мыслительной продукцией, мешающей уснуть. Характерной диссоциацией для этой формы инсомнии является значительное улучшение сна при попытке уснуть в другом месте: в гостях, в лаборатории сна. Это наиболее распространенная первичная форма инсомнии, она диагностируется у 12-15% пациентов сомно-логических центров.
В лечении психофизиологической инсомнии главную роль играют методы поведенческой терапии — способы изменения режима сна и бодрствования, способствующие наступлению сна. Наиболее известными являются релаксационные тренинги (аутотренинг, обучение дыханию животом), контроль внешней стимуляции (пациенту даются рекомендации ложиться спать, только когда он чувствует сонливость, если заснуть не удается — вставать, заниматься чем-то нейтральным и возвращаться в постель лишь при появлении ощущения сонливости) и терапия ограничением сна (пациенту рекомендуется ограничить пребывание в постели тем временем, в течение которого он, по собственному мнению, спит; затем, когда больной начинает ощущать, что он проводит во сне не менее 85% отведенного на сон времени, ему позволяется увеличивать время пребывания в постели на 10 минут каждые несколько дней). Поведенческую терапию обычно дополняют когнитивной, включающей разъяснение пациенту основ физиологии и правил гигиены сна с целью скорректировать его искаженные или завышенные ожидания в отношении продолжительности или качества своего сна. Преимуществами поведенческой и когнитивной терапии инсомнии являются отсутствие негативных побочных эффектов, неспецифичность (возможно применение при любой форме инсомнии) и большая длительность положительного эффекта по окончании лечения по сравнению с другими методами лечения.
Парадоксальная инсомния определяется как расстройство, при котором имеются жалобы на значительные нарушения сна, не соответствующие объективной картине сна и степени дневной дисфункции. Чаще всего больные этой формой инсомнии рассказывают, что «совсем не спят» десятки лет. Несмотря на жалобы, обычно они успешно выполняют свои производственные и социальные функции. Представленность этой формы инсомнии среди пациентов сомнологических центров составляет 5%.
Для диагностики и успешного лечения парадоксальной инсомнии обязательно проведение ночного полисомно-графического исследования, объективизирующего картину сна. Обычно величины истинных показателей ночного сна отличаются от предъявляемых в 1,5 раза, т. е. если пациент отмечает, что иногда спит по 2-3 часа за ночь, то на самом деле продолжительность его сна составляет 4-6 часов. Показ результатов полисомнографического исследования с развернутыми комментариями, касающимися физиологии сна, является ключевым моментом организации когнитивной терапии этого расстройства. Следует разъяснить больному особенности восприятия времени во время ночного бодрствования и указать на отсутствие его правильного восприятия в периоды сна. Снотворные препараты при этой форме инсомнии малоэффективны и способствуют формированию лекарственной зависимости.
Идиопатическая инсомния определяется как инсомния с неопределенным временем начала, длящаяся с детского воз-
раста без периодов значительного улучшения. Постановка этого диагноза требует исключения всех других типов инсомнии, в особенности связанных с психическими расстройствами. Среди пациентов специализированных сомнологических центров распространенность данной формы инсомнии оценивается в 10%.
В лечении идиопатической инсомнии используются поведенческий и лекарственный подходы. Для длительного применения в качестве снотворных средств без риска развития привыкания и зависимости рекомендуются антидепрессанты с седативными эффектами (амитриптилин, миансерин, тразо-дон). Используются также мелатонинергические препараты.
Особой формой инсомнии в одной возрастной группе является детская поведенческая инсомния. Выделяют две формы этого расстройства: по типу неправильных ассоциаций засыпания и по типу неправильных установок сна. В первом случае ребенок не может уснуть без соблюдения определенных условий, во втором — не согласен со временем или местом укладывания. При этой форме инсомнии эффективны методы поведенческой терапии.
Врачи общей практики, неврологи, психиатры и сомнологи чаще всего имеют дело с вторичными инсомниями, возникающими на фоне текущего заболевания.
Инсомнии при психических расстройствах являются частым поводом обращения к врачу, нередко выступая главным симптомообразующим фактором, из-за которого, по мнению пациента, возникают многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность (например, пациент считает, что не может работать, так как не высыпается). Назначение снотворных препаратов при этой форме инсомнии приводит лишь к кратковременному облегчению состояния больных, поскольку позволяет устранить лишь один из симптомов психического заболевания.
Следует помнить о возможности манифестации психического заболевания в форме нарушений сна. Так, показано, что симптомы инсомнии и усталости предшествуют развитию эпизодов большой рекуррентной депрессии. Существенные нарушения сна с увеличением или уменьшением его продолжительности на 3 часа и более однозначно свидетельствуют о приближении рекуррентного эпизода расстройства настроения при биполярном расстройстве [12].
В лечении нарушений сна у этих больных основной упор делается на использование седативных и снотворных свойств основных лечебных препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов и антипсихотиков с седативным действием). Как и при других формах инсомнии, определенный эффект могут дать соблюдение правил гигиены сна и применение методик поведенческой терапии. Снотворные препараты у больных психическими заболеваниями применяют короткими курсами, обычно в начале лечения, пока не разовьется полный эффект основных лекарственных средств. Поскольку большинство психических заболеваний имеют хроническое течение, применение снотворных препаратов в течение длительного времени может приводить к развитию привыкания и зависимости.
Наиболее частой причиной нарушения сна в форме инсом-нии при соматической и неврологической патологии являются болевые синдромы при остеоартрозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите. Нарушения сна
по типу инсомнии значительно чаще отмечаются у больных ишемической болезнью сердца (среднее отношение шансов (ОШ) = 2,68), бронхиальной астмой (ОШ = 5,43), урологическими заболеваниями (ОШ = 2,35), сахарным диабетом (ОШ = 2,88), чем в группах людей без соответствующей патологии. У больных мозговыми инсультами инсомния выявляется в 57% случаев. Расстройства сна при хронической сосудистой мозговой патологии обычно носят комплексный характер и обусловливаются возрастом больных, изменением окружения, психологическим состоянием, местом поражения нервной системы, наличием коморбидных расстройств, применяемыми лекарственными препаратами [9].
При обострении основного заболевания, госпитализации оправданно назначение снотворных препаратов коротким курсом (до 3-4 недель). Для коррекции сохраняющихся нарушений сна при хронических заболеваниях стараются использовать седативные свойства основных лечебных препаратов (например, применяют миорелаксанты с седативным действием при мышечных болевых синдромах) и седативные антидепрессанты дополнительно к основному лечению.
Очень частой ошибкой врачей, которая обусловлена незнанием разнообразных форм инсомнии и формальным подходом к оценке нарушений сна у пациентов, является необоснованное назначение снотворных препаратов, чаще всего простых для выписки бензодиазепиновых транквилизаторов. У пациента происходит временное улучшение сна, однако при попытке отменить препарат инсомния возобновляется. Нередко такие больные продолжают принимать рекомендованные снотворные препараты самостоятельно в течение нескольких лет и вновь обращаются к врачу уже при развитии привыкания к снотворному эффекту препарата даже в больших дозах.
В этом случае врачу приходится иметь дело с инсомнией при приеме лекарственных препаратов и иных субстанций (фактически это один из случаев лекарственной зависимости). В данную группу инсомний включены и разнообразные нарушения сна при алкоголизме. Чаще всего феномены привыкания и зависимости развиваются при длительном приеме бензодиазепиновых препаратов (феназепам, алпразолам, диазепам) и средств, содержащих производные барбитуровой кислоты (Валокордин, Реладорм).
Главной проблемой в лечении этой формы инсомнии является немедленное развитие синдрома отмены при попытке исключить снотворный препарат или заменить его более слабым средством. При этом наблюдается резкое усиление нарушений сна, возникают тревога, раздражительность, сенсорная гиперчувствительность и разнообразные вегетативные нарушения: сердцебиение, потливость, одышка. Для преодоления синдрома отмены снотворные препараты, вызвавшие зависимость, отменяют очень медленно, с заменой либо препаратами другой химической группы (например, Z-препаратами), либо седативными антидепрессантами. Важную помощь в преодолении зависимости оказывают поддерживающие визиты к врачу с элементами рациональной психотерапии и соблюдение правил гигиены сна.
Синдром обструктивного апноэ сна
Другим нарушением сна, которое встречается в общей медицинской практике, является СОАС. Это состояние характеризуется возникновением во время сна множественных
эпизодов обструкции на уровне верхних дыхательных путей, часто сопровождающихся эпизодами снижения уровня насыщения крови кислородом (десатурации). Среди клинических проявлений синдрома преобладают храп и замечаемые окружающими остановки дыхания во сне [1].
В нашем исследовании клинической картины СОАС, проводившемся на базе Московского городского сомнологического центра при городской клинической больнице № 33 им. проф. А. А. Остроумова (в настоящее время — городская клиническая больница № 14 им. В. Г. Короленко) и включавшем 185 больных с подтвержденным диагнозом СОАС (средний возраст — 57,2 ± 13,3 года; 100 мужчин, 85 женщин), храп встречался в 93% случаев, а остановки дыхании во сне — в 45% случаев. К другим частым клиническим проявлениям СОАС, выявленным в этом исследовании, относились: сонливость в состоянии расслабленного бодрствования (61%), сонливость в состоянии активного бодрствования (46%), утренние головные боли (47%), артериальная гипертензия (46%).
При сравнении проявлений СОАС у пациентов общетерапевтического приема (с сопутствующими соматическими диагнозами) и 113 больных СОАС из неврологического стационара (средний возраст — 59,1 ± 11,1 года; 51 мужчина, 62 женщины) было выявлено, что клиническая симптоматика СОАС различается в зависимости от преобладающей формы патологии. У больных с неврологическими расстройствами чаще встречались жалобы на нарушения засыпания (31% против 14%, р < 0,001) и поддержания сна (43% против 25%, р < 0,001), на сонливость в состоянии расслабленного бодрствования (75% против 61%, р < 0,001), что позволяет обсуждать нозологическую специфичность некоторых симптомов СОАС.
СОАС чаще встречается у мужчин (соотношение мужчин и женщин — от 2 : 1 до 8 : 1 по данным разных исследований). Распространенность СОАС в популяции лиц среднего возраста составляет 2% у женщин и 4% у мужчин. С возрастом она увеличивается, в пожилом и старческом возрасте достигая 20% у женщин и 28% у мужчин.
Апноэ во сне имеет тесную ассоциацию с ожирением (67% случаев), артериальной гипертензией (50-75% случаев) и сахарным диабетом (18% случаев в популяции больных диабетом 2 типа) [1, 13].
Эпизод обструкции во время сна у больных СОАС развивается при вдохе, когда в дыхательных путях формируется значительное присасывающее давление. Обычно обтурация происходит на уровне ротоглотки, где отсутствует сплошной костно-хрящевой каркас («западает корень языка»). Через несколько секунд после прекращения притока воздуха в легкие сатурация гемоглобина падает, активируются хемо-рецепторы и дыхание восстанавливается за счет усиления активности фарингеальных мышц, раскрывающих просвет дыхательных путей. Такие эпизоды повторяются в течение всего сна и приводят к развитию хронической ночной гипо-ксемии и грубых нарушений в форме отсутствия глубоких стадий сна.
Наличие СОАС можно предположить у пациента с привычным храпом (при частоте 6-7 ночей в неделю), у которого окружающие отмечают дыхательные паузы во время сна или имеется значительная дневная сонливость. Для подтверждения диагноза требуется зафиксировать не менее 5 эпизодов апноэ и/или гипопноэ за час сна (с помощью полисомно-
графии) наряду с наличием клинической симптоматики. При меньшем числе эпизодов расстройств дыхания диагностируется первичный храп.
Методом выбора в лечении СОАС является вентиляция постоянным положительным давлением через лицевую маску во время сна (терапия СиПАП). Сущность метода заключается в том, что в дыхательные пути пациента под определенным давлением подается воздух, который выполняет роль «пневматической шины», поддерживающей их открытыми в течение всего сна. Перед сном на лицо надевается маска (чаще для носового дыхания), воздух в которую доставляется через гибкий шланг портативного медицинского компрессора (аппарата СиПАП). Лечение пожизненное, если не удается устранить причины обструкции.
При СОАС легкой и средней степени тяжести эффективным может быть оперативное лечение, устраняющее излишки мягких тканей в области рото- и носоглотки. Чаще всего применяется метод увулопалатофарингопластики. Поскольку ожирение является наиболее распространенным состоянием, связанным с СОАС, снижение массы тела не менее чем на 10% может привести к существенному уменьшению числа апноэ (на 50-75%). Другие методы лечения СОАС малоэффективны.
Заключение
Наиболее часто встречающимися и актуальными для врача общей медицинской практики являются такие нарушения сна, как инсомния и синдром обструктивного апноэ сна. Эти состояния могут иметь значительные последствия для здоровья пациентов, оказывают существенное влияние на их социальное функционирование, представляют серьезные риски для окружающих. В лечении применяются как неспецифические методы (нормализация гигиены сна, поведенческая терапия), так и формы воздействия, зависящие от конкретного вида нарушения сна (применение снотворных, антидепрессантов, терапия СиПАП).
Врачам приходится иметь дело и с другими расстройствами сна, например с синдромом недостаточного сна, расстройством поведения в быстром сне, синдромом беспокойных ног. Эти нарушения сна встречаются на порядок реже, чем описанные нами выше формы патологии. При них требуются специальные методы диагностики и лечения, поэтому пациентов с нарушениями сна, не вписывающимися в рамки той или иной формы инсомнии или апноэ сна, следует направлять в специализированные сомнологиче-ские центры.
Резюме
Цель исследования — анализ литературных источников, посвященных описанию нарушений сна, наиболее часто встречающихся в общемедицинской практике.
Основные положения. Жалобы на нарушения сна обычно не являются ведущими, поэтому врачи уделяют незаслуженно мало внимания этим расстройствам. Показано, что сокращение общего времени сна, нарушение его структуры ассоциированы с высокой смертностью в общей популяции и более тяжелым течением некоторых заболеваний. Такое расстройство, как синдром обструктивного апноэ сна, сопровождается значительными нарушениями здоровья и социального функционирования. Следует учитывать и ятрогенные риски: неправильная коррекция нарушений сна может приводить к развитию лекарственной зависимости. Нарушение сна также может служить первым признаком серьезного психического заболевания. Ключевые слова: сон, расстройства сна, инсомния, апноэ во сне.
Summary
Study Objective: To review published materials related to the most common sleep disorders reported in general medical practice. Key Points: Typically, sleep disorders are not a patient's main concern; therefore, these conditions are not adequately addressed by doctors. Reduced total sleep time and alterations in sleep architecture are associated with high mortality rates in the total population and more severe forms of some diseases. Obstructive sleep apnea is connected to a significant social dysfunction and deterioration in health. Iatrogenic risks are also part of the problem: Inadequate therapies for sleep disorders may cause drug dependence. Furthermore, sleep disturbances may be the first sign of a serious mental disorder. Keywords: sleep, sleep disorders, insomnia, sleep apnea.
Литература
1. Вейн А. М. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение / А. М. Вейн, Т. С. Елигулашвили, М. Г. Полуэктов. М.: Эйдос Медиа, 2002. 310 с.
2. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы / Я. И. Левин [и др.]. М.: Медпрактика-М, 2005. 116 с.
3. Левин Я. И. Донормил в терапии инсомнии / Я. И. Левин, К. Н. Стрыгин // Лечение нервн. болезней. 2005. Т. 6. № 2. С. 23-26.
4. Новинский А. А. Применение зопиклона в комплексной терапии пожилых больных гипертонической болезнью и инсомнией: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2002. 121 с.
5. Стрыгин К. Н. Влияние стрессов разной модальности на цикл сон — бодрствование здорового человека: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 112 с.
6. Association of sleep duration with mortality from cardiovascular disease and other causes for Japanese men and women: the JACC Study / S. Ikehara [et al.] // Sleep. 2009. Vol. 32. № 3. P. 295-301.
7. Effect on sleep architecture and residual effect of a dose of 15 mg of Doxylamine in healthy volunteers / C. Hausser-Hauw [et al.] // Sep. Hop. Pans. 1995. Vol. 71. № 23-24. P. 742-750.
8. Insomnia and the performance of US workers: results from the America insomnia survey / R. C. Kessler [et al.] // Sleep. 2011. Vol. 34. № 9. P. 1161-1171.
9. Insomnia: epidemiology and risk factors / K. L. Lichstein [et al.] // In: Principles and practice of sleep medicine [edited by] M. H. Kryger, T. Roth, W. C. Dement. 5th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011. P. 827-837.
10. International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005. 294 p.
11. Mortality associated with sleep duration and insomnia / D. F. Kripke [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry. 2002. Vol. 59. № 2. P. 131-136.
12. Peterson M. J. Mood disorders / M. J. Peterson, R. M. Benca // In: Principles and practice of sleep medicine. Ed. by M. H. Kryger, T. Roth, W. C. Dement. 5th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011.
13. Prevalence of diagnosed sleep apnea among type 2 diabetics in primary care / J. E. Heffner [et al.] // Chest. 2011 Nov 17. [Epub. ahead of print].
14. Roth T. Insomnia: definition, prevalence, etiology, and consequences // J. Clin. Sleep. Med. 2007. Vol. 3. № 5 (Suppl.). P. S7-10.
15. Short sleep duration is associated with insulin resistance independent of adiposity in Chinese adult twins / R. Liu [et al.] // Sleep Med. 2011. Vol. 12. № 9. P. 914-919.
16. The economic burden of insomnia: direct and indirect costs for individuals with insomnia syndrome, insomnia symptoms, and good sleepers / M. Daley [et al.] // Sleep. 2009. Vol. 32. № 1. P. 55-64. ■
