CC BY
372
М.Г. ПОЛУЭКТОВ, к.м.н., Л.М. БОРИСКИНА
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
расстройства сна
В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА
Врачи всех специальностей сталкиваются на практике с жалобами пациентов на нарушения сна различного характера: неудовлетворенность ночным сном, дневную сонливость, бессонницу, расстройства движений во сне. Уменьшение времени сна в связи с этими расстройствами увеличивает риск развития гипертонической болезни, сахарного диабета и инфекционных заболеваний, сокращает продолжительность жизни. Наиболее часто на практике встречается инсомния, расстройства дыхания и движений во сне, поведенчески обусловленный синдром недостаточного сна. Успешная коррекция этих расстройств заметно влияет на общее состояние больных, их эмоциональный фон и течение хронических заболеваний, позволяет вести привычный для них образ жизни, оставаясь социально активными.
Ключевые слова:
сон
инсомния апноэ во сне
синдром беспокойных ног расстройства сна
Нарушение сна представляет собой распространенную и «социально приемлемую» (как и головная боль) жалобу в современном обществе. В условиях стремительно развивающихся технологий, высокой активности в вечерние и ночные часы, постоянного эмоционального и психического напряжения в ритме жизни мегаполисов сну уделяется недостаточное внимание. К врачу пациент часто приходит уже с жалобами на снижение социальных функций, когда расстройства ночного сна приводят к невозможности заниматься повседневной деятельностью в привычном для него режиме. Нарушенный сон играет существенную роль в дезорганизации учебной и профессиональной деятельности, возникновении несчастных случаев на работе и за рулем автомобиля, приводит к изменению настроения и снижению мотивации.
Расстройства сна могут привести к обострению серьезных соматических, неврологических и психиатрических заболеваний. J. Gangwisch с соавт. [1] сообщают, что сокращение продолжительности сна до 5 ч/сут и менее связано с ростом показателей смертности по причинам среди лиц от 60 лет и старше. Короткая продолжительность сна повышает риски гипертонической болезни у населения старших возрастных групп [2]. Риски возникновения сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе связаны с длительностью сна менее 6 ч/сут (даже без субъективных жалоб на инсомнию) у людей в возрасте от 53 до 93 лет [3]. Ряд работ посвящен влиянию недостаточного сна на некоторые нейроэндокрин-ные факторы [4]. При сравнении эффекта частичной
депривации сна (4 ч/сут 6 ночей) и увеличения его продолжительности (12 ч в течение 6 ночей) в первом случае отмечено повышение вечернего уровня кортизола, повышение симпатической активации, снижение активности тиреотропного гормона и толерантности к глюкозе [5]. Большинство исследований, посвященных изучению влияния продолжительности сна на иммунную систему, были сосредоточены на полной или частичной депривации сна в течение одной ночи. В этих условиях исследователи отметили изменение активности естественных клеток-киллеров [6, 7], лимфокин-активированных клеток-киллеров [6], интерлейкина-6 [8] и растворимого рецептора-1 фактора некроза опухолей альфа (TNFR-1) [7]. Сокращение времени сна приводит к увеличению сердечно-сосудистых рисков [9, 10]. В исследовании случай - контроль здоровья медицинских сестер N. Ayas с соавт. [10] сообщают об увеличении частоты коронарных событий среди женщин, продолжительность сна которых составляла 7 и менее часов в сутки по сравнению с теми, кто спал хотя бы 8 ч. Y. Liu с соавт. [11] говорят о росте риска сердечно-сосудистых событий в 2-3 раза при длительности сна от 5 и менее часов за ночь. Как при тотальной, так и при частичной депривации сна (4 ч за ночь) повышается уровень С-реактивного белка в сыворотке крови [12] здоровых людей, который является воспалительным маркером и прогностически повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Существуют данные о повышении риска смертности лиц с ограничением сна менее чем 6,5 ч/сут [9].
Нарушение сна оказывает выраженное влияние на все системы организма, поэтому так необходимо уделять пристальное внимание жалобам пациента, проводить их упорядоченный и систематический анализ.
Распространенность нарушений сна в популяции достаточно велика. Около 30% населения при опросе не удовлетворены своим сном. Распространенными расстройствами являются инсомния (6%), синдром обструк-тивного апноэ сна (СОАС) (1-3%), синдром недостаточного сна и синдром беспокойных ног (5-10%) [13].
Инсомния, или бессонница, представляет собой клинический синдром, проявляющийся регулярной трудностью засыпания и/или поддержания сна, несмотря на наличие достаточного времени и необходимых условий. Также это состояние сопровождается чувством неудовлетворенности общей продолжительностью сна. Дополнительные жалобы больных инсомнией включают снижение социальной, профессиональной, учебной или другой значимой для жизни активности, ухудшение отношений в семье. Инсомния может проявляться изолированно (первичная) или является следствием психического расстройства, соматического заболевания, может возникать как результат использования лекарственных препаратов.
Критерии диагноза инсомнии согласно 3-й версии Международной классификации расстройств сна 2014 г. (МКРС-3) [14] следующие:
A. Взрослый пациент или родители ребенка отмечают один или несколько симптомов:
1. Трудности в инициации сна.
2. Сложность поддержания сна.
3. Раннее пробуждение.
Эти жалобы могут предъявлять представители всех возрастных групп.
4. Откладывание или сопротивление к укладыванию в постель в нужное время (для детей).
5. Трудности сна без присутствия родителей у детей; сиделки или близких у пожилых людей, которые требуют надзора в связи со значительными функциональными нарушениями (например, деменцией).
B. Взрослый пациент или родители ребенка отмечают один или несколько симптомов, связанных с последствиями нарушения ночного сна:
1. Усталость/недомогание.
2. Ухудшение внимания, концентрации и памяти.
3. Нарушение социальной, семейной и профессиональной деятельности.
4. Нарушение настроения, раздражительность.
5. Дневная сонливость.
6. Поведенческие расстройства (например, гиперактивность, импульсивность, агрессивность).
7. Снижение мотивации, активности, инициативности.
8. Тенденция к частому совершению ошибок, частое попадание в аварии.
9. Обеспокоенность собственным сном или неудовлетворенность им.
Сокращение продолжительности сна до 5 ч/сут и менее связано с ростом показателей смертности по причинам среди лиц от 60 лет и старше.. Короткая продолжительность сна повышает риски гипертонической болезни у населения старших возрастных групп
Также пациенты сообщают о присоединении таких соматических симптомов, как головная боль или дисфункция желудочно-кишечного тракта.
С. Представленные жалобы во время сна/бодрствования нельзя объяснить исключительно отсутствием возможности (т. е. недостатком времени, отведенного на сон) или не отвечающими требованиям условиями для сна (т. е. несоответствующим обеспечением безопасности, темноты, тишины и удобства).
О. Нарушения сна и сопутствующие дневные жалобы возникают как минимум три раза в неделю. Е. Нарушения сна и сопутствующие дневные жалобы возникают по крайней мере в течение трех месяцев.
У больных инсомнией отмечен достоверно более высокий уровень диастолического АД, повышенный уровень индекса времени и площади повышения диастолического АД по сравнению с пациентами, которые спали нормально. Нормализация сна уменьшает тяжесть клинического состояния больных пожилого возраста с гипертонической болезнью
Некоторые пациенты сообщают о повторяющихся эпизодах расстройства сна/бодрствования в течение нескольких недель на протяжении нескольких лет, однако не удовлетворяют трехмесячному критерию продолжительности хотя бы одного такого эпизода. Тем не менее таким пациентам ставят диагноз хронической инсомнии, учитывая сохранение персистирующих нарушений сна долгое время.
Г. Нарушения сна/бодрствования не объясняются наличием других расстройств сна.
Ряд пациентов, регулярно использующих снотворные препараты, спят хорошо и не отвечают критериям диагноза, пока их принимают. Но достаточные для постановки диагноза симптомы проявляются при отсутствии лекарств. В этом случае к таким больным может ставиться диагноз инсомнии, особенно если они выражают беспокойство по поводу невозможности сна без приема препаратов.
Степень нарушения сна, необходимая для постановки диагноза, определяется несколько произвольно и зависит от субъективных ощущений пациента. Кроме того, этот показатель зависит от возраста больного. Время засыпания более чем через 20 мин от момента укладывания является клинически значимым для детей и молодых людей. Для лиц среднего и старшего возраста это время составляет более 30 мин. Жалобы на раннее пробуждение считаются клинически значимыми при подъеме ранее чем за 30 мин до желаемого времени.
Склонность к развитию хронической инсомнии обычно наблюдается у тех людей, кто испытывает трудности со сном во время стрессовых ситуаций. Преходящие нарушения сна повышают риск развития хронической инсомнии в последующем. Предрасполагающими факторами является связанная со стрессом работа или такие события, как смерть близкого человека, развод, значительные изменения в графике работы, ее потеря и другие важные периоды жизни. Личностные особенности, например
чрезмерное беспокойство о состоянии собственного здоровья, общем самочувствии или способности к активности в дневное время, могут предрасполагать к развитию бессонницы. У детей предпосылки к формированию инсомнии нередко создают родители с убеждениями о необходимости следования определенным жестким критериям нормального сна. Из-за них ребенка укладывают спать слишком рано и вынуждают проводить слишком длительное время в постели каждую ночь. Повышенным рискам возникновения бессонницы сопровождаются психические нарушения, в частности расстройства настроения и тревожные расстройства. Среди других состояний причиной плохого сна может быть сопутствующий синдром беспокойных ног, соматические заболевания (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хроническая боль, апноэ во сне, нарушение двигательной активности в ночное время), злоупотребление алкоголем, кофеином или какими-либо другими психотропными препаратами. У детей риски инсомнии увеличиваются при наличии сопутствующей соматической и психической патологии, сложных отношениях в семье, отсутствии гарантий безопасности и домашнем насилии.
Склонность к развитию хронической инсомнии обычно наблюдается у тех людей, кто испытывает трудности со сном во время стрессовых ситуаций. Преходящие нарушения сна повышают риск развития хронической инсомнии в последующем
Инсомния может сформироваться незаметно или начаться остро. В первом случае о симптомах бессонницы пациенты сообщают с детского или юношеского возраста. Начало ассоциируется с крупными жизненными событиями (например, развод, смерть близкого человека), ежедневным незначительным стрессом или изменениями в режиме сна. Возможно эпизодическое, рецидивирующее или постоянное течение заболевания. Со временем специфика жалоб на нарушения сна может меняться. Люди, отмечавшие трудности засыпания в начале заболевания, могут жаловаться на трудности поддержания сна или, наоборот, по мере его развития. Кратковременные эпизоды бессонницы часто проходят, когда заканчивается вызвавшее ее событие или человек приспосабливается к ней. Однако трудности со сном могут и сохраняться в течение долгого времени, даже после того, как пусковой фактор исчезает. При отсутствии лечения инсомния сохраняется и постепенно приводит к расстройству суточного цикла «сон - бодрствование», нарушению дневной активности, формированию страха бессонницы и дальнейшим нарушениям сна. Даже при постоянном течении заболевания существует широкая вариабельность качества сна от ночи к ночи, когда случаи хорошего сна сменяются несколькими бессонными ночами. Примерно 70% больных инсомнией сообщают о нарушениях сна через год после постановки диагноза и 50% через три года. Осложнения этого состояния включают повышение
рисков возникновения депрессии, гипертонии, нетрудоспособности и длительное использование снотворных препаратов.
Лечение инсомнии включает два подхода: неспецифический, который можно использовать при лечении бессонницы любого характера, и подход, направленный на терапию конкретной нозологической формы инсомнии и устранение ее причин. В первом случае применяются методы поведенческой коррекции и психотерапии, во втором - преимущественно различные фармакологические средства. Вне зависимости от природы инсомнии методом выбора служит использование поведенческих техник, включающих как нормализацию гигиены сна, так и активное изменение условий сна (собственно поведенческая терапия) и представлений о собственном сне (когнитивная терапия). К нелекарственным методам лечения инсомнии также относится разработанная Я.И. Левином (1991) методика изменения функционального состояния мозга при помощи прослушивания индивидуализированных музыкальных композиций - «музыка мозга», или энцефалофония. Медикаментозная терапия инсомнии включает в себя подбор снотворного препарата с достижением быстрого снотворного эффекта и минимальным искажением естественной структуры сна, также отсутствием нежелательных побочных эффектов в дневное время [13]. Идеология применения снотворных препаратов базируется на модели «качелей Сейпера»: представлении о том, что вероятность наступления сна определяется постоянным взаимодействием двух мощных мозговых систем - активирующей и тормозящей (рис. 1) [15].
Применение ГАМК-эргических снотворных препаратов (феназепам, клоназепам, зпииклон, золпидем и др.) способствует усилению действия тормозных механизмов, обеспечивая, таким образом, смещение равновесия в сторону обеспечения функционального состояния сна. С другой стороны, достичь подобного эффекта можно, наоборот, блокадой активирующих мозговых центров, например гистаминовой системы, при помощи Нг-блока-торов рецепторов гистамина.
Так, блокада центральных ^-рецепторов при применении доксиламина сопровождается развитием седатив-ного и снотворного эффектов. Одним из препаратов доксиламина, доступных в Российской Федерации, является Валокордин-Доксиламин («Кревель Мойзельбах ГмбХ», Германия). Препарат выпускается в жидкой форме, что позволяет обеспечивать его более гибкую дозировку.
Валокордин-Доксиламин применяют для симптоматического лечения периодически возникающих нарушений сна у пациентов старше 18 лет в рекомендуемой дозе 25 мг (22 капли) с 100-150 мл жидкости короткими курсами (от однократного, «по потребности», приема до двух недель с постепенным уменьшением). Препарат противопоказан при наличии закрытоугольной глаукомы или доброкачественной гиперплазии предстательной железы из-за наличия холинолитического эффекта [16].
Распространенным нарушением сна является также синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), который характеризуется повторяющимися эпизодами полной
(апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции верхних дыхательных путей во время сна. Эти события приводят к снижению оксигенации крови и, как правило, завершаются кратковременными пробуждениями. Длительность эпизода остановки дыхания составляет от 10 с до нескольких минут. Эпизоды возникают чаще всего в 1-ю, 2-ю стадию медленного сна, редко в 3-ю и во время фазы быстрого сна (ФБС).
Продолжительность остановки дыхания и тяжесть гипоксии увеличиваются в ФБС и в положении лежа на спине. После нормализации дыхания сатурация крови кислородом восстанавливается до исходных значений. В случаях частых и продолжительных эпизодов апноэ или при наличии сопутствующей легочной патологии сатурация остается низкой. Нередко СОАС сопровождается храпом между эпизодами апноэ, о котором часто сообщает партнер по постели пациента. Об остановках дыхания также сообщают близкие больного, тогда как сам он не отмечает никаких проблем ночью. Большинство больных просыпаются утром с чувством усталости независимо от продолжительности их пребывания в постели. Чрезмерная сонливость - основная жалоба больных СОАС. Наиболее явно она проявляется в расслабленном или неактивном состоянии в течение дня. При крайней сонливости пациенты засыпают во время активной беседы, приема пищи, прогулки или за рулем. Среди женщин проявления дневной сонливости встречаются реже. Но последние чаще сообщают о бессоннице, плохом качестве сна и усталости. Отсутствие отдыха после ночного сна и снижение дневной активности в целом негативно влияют на качество жизни пациента [13, 14].
Диагностические критерии СОАС согласно МКРС-3 включают в себя: А. Наличие одного или нескольких из перечисленных симптомов:
1. Пациент предъявляет жалобы на сонливость, не приносящий отдыха сон, усталость в течение дня или симптомы бессонницы.
2. Пациент просыпается по ночам от остановки дыхания или удушья.
3. Партнер или другой сторонний наблюдатель сообщает о наличии храпа и/или остановках дыхания пациента во время сна.
4. У пациента была диагностирована артериальная гипертензия, расстройства настроения, когнитивные нарушения, ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия или сахарный диабет второго типа.
B. При инструментальном исследовании выявляются пять или более любых нарушений дыхания обструктивного характера за час сна,
или
C. При инструментальном исследовании выявляются 15 или более нарушений дыхания за час сна.
Для постановки диагноза достаточно наличия критериев А и В или одного критерия С.
Критерием степени тяжести СОАС является суммарная частота апноэ и гипопноэ в течение часа - индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ). Тяжесть СОАС, определяемая по ИАГ и/или степени сатурации, плохо коррелирует с симптомами сонливости. Разные способы оценки степени сонливости, в т. ч. по субъективным ощущениям пациента при помощи Эпвортской шкалы сонливости или объективно при использовании множественного теста латентности сна, неинформативны. Оценить сонливость сложно, кроме того, пациенты адаптируются к разной ее степени в течение долгого времени и не рассматривают это состояние как проблему. Замечания партнера по
Рисунок 1. Объяснение механизмов снотворного действия
некоторых лекарственных препаратов на модели «качелей Сейпера» (по C. Saper с соавт., 2010 с дополн.) [15]
АКТИВИРУЮЩИЕ СИСТЕМЫ
СИНХРОНИЗИРУЮЩИЕ СИСТЕМЫ
Способствуют пробуждению
Гистамин Ацетилхолин Норадреналин Серотонин Глутамат Аспартат Гипокретин-2
Барбитураты Бензодиазепины ( Z-препараты
Валериана (+) (-) Антигистаминные
Способствуют засыпанию
ГАМК
Аденозин
Галанин Мелатонин Интерлейкин-1 Простагландин D2
(+) - стимулирующее действие, (-) - тормозящее действие
кровати по поводу остановок дыхания и громкого храпа не всегда сочетаются с наличием сонливости у больного. Наконец, сонливость может быть проявлением ряда других причин.
Время засыпания более чем через 20 мин от момента укладывания является клинически значимым для детей и молодых людей. Для лиц среднего и старшего возраста это время составляет более 30 мин. Жалобы на раннее пробуждение считаются клинически значимыми при подъеме ранее чем за 30 мин до желаемого времени
СОАС выявляется во всех возрастных группах. Крупные исследования в ряде стран показали, что СОАС, сопровождающийся дневной сонливостью, наблюдается у 3-7% и мужчин и 2-5% женщин. Тем не менее не стоит забывать про СОАС без жалоб на дневную сонливость, таким образом, скорее всего, распространенность состояния в популяции оказывается гораздо выше. В крупном популяцион-ном исследовании, где у больных измеряли ИАГ (£ 5 в час), эти цифры достигли 24% среди мужского населения и 9% у женщин. Однако при добавлении к этому критерию жалоб на дневную сонливость показатели значительно снижались - 4% у мужчин и 2% у женщин. Отношение распространенности СОАС среди мужчин и женщин составляет примерно 2:1. Это соотношение выравнивается с возрастом, т. к. риск возникновения СОАС возрастает среди женщин после менопаузы. СОАС встречается среди всех расовых и этнических групп.
В основе патогенеза СОАС лежит сужение верхних дыхательных путей во время сна. Их проходимость обеспечивается равновесием между активностью фаринге-альных мышц, расширяющих дыхательные пути, и отрицательным давлением, создающимся в них во время вдоха. Снижение мышечного тонуса во время сна создает условия для вибрации стенок глотки при дыхании у предрасположенных лиц и проявляется храпом. Амплитуда этих колебаний может возрастать до частичного или полного смыкания стенок верхних дыхательных путей, создавая значимое препятствие для воздушного потока при сохраняющихся дыхательных движениях. Предрасположенность к закрытию дыхательных путей наблюдается не только в момент вдоха, но и в конце фазы выдоха при снижении активности мышц, сохраняющих просвет глотки в открытом состоянии, когда давление в нем приближается к атмосферному. Степень спадения стенок напрямую связана со степенью мышечной гипотонии, следовательно, наиболее выраженные обстуктивные нарушения возникают во время ФБС. В момент обструкции возрастающие дыхательные усилия, гипоксия и гиперкапния приводят к «микропробуждениям», обеспечивая в этот момент повышение тонуса мышц глотки и восстановление ее просвета. После нормализации дыхания сон продолжается, мышечный тонус вновь падает и эпизод повторяется.
К возникновению СОАС предрасполагает любое состояние, при котором уменьшается просвет дыхательных путей или происходит снижение мышечного тонуса. Основным фактором, предрасполагающим к развитию СОАС, является избыток массы тела. Около 60% всех случаев синдрома связано с ожирением. У лиц с нормальной или сниженной массой тела вероятной причиной является обструкция верхних дыхательных путей из-за структурных аномалий, пороков развития верхней и нижней челюсти или увеличения миндалин. Среди эндокринных расстройств наиболее важными факторами риска являются гипотиреоз и акромегалия. Часто встречается СОАС у детей и взрослых с синдромом Дауна. СОАС является частым проявлением некоторых нервно-мышечных заболеваний, например миотонической дистрофии. Ухудшает течение СОАС употребление алкоголя или прием седа-тивных средств перед сном.
Существенные данные указывают на то, что СОАС является фактором риска для возникновения эпизодов артериальной гипертензии, ИБС, застойной сердечной недостаточности, инсульта или преждевременной смерти. Наиболее ярко это выражено в популяции мужчин среднего возраста. Также достаточно доказательств того, что СОАС является фактором риска для развития диабета второго типа независимо от наличия ожирения. С наличием СОАС связывают возникновение ряда аритмий, в частности начало и рецидив фибрилляции предсердий. СОАС может усугубить выраженность депрессии. Из-за дневной сонливости снижается производительность труда, возникают проблемы в семье, снижение общего качества жизни, значительно увеличивается риск попадания в дорожно-транспортное происшествие.
Вне зависимости от природы инсомнии методом выбора служит использование поведенческих техник, включающих как нормализацию гигиены сна, так и активное изменение условий сна (собственно поведенческая терапия) и представлений о собственном сне (когнитивная терапия)
В лечении СОАС необходим комплексный подход. Первостепенным является устранение любых факторов, способных вызвать или усугубить обструкцию верхних дыхательных путей. Необходимо исключить употребление алкоголя и седативных препаратов перед сном; уделить достаточное внимание консервативному лечению сопутствующей ЛОР-патологии при ее наличии, восстановить носовое дыхание. Также необходимы активные мероприятия, направленные на снижение массы тела. Зачастую уменьшение величины индекса массы тела может быть достаточным для нормализации показателей дыхания во сне. При эндокринной патологии необходимо проведение соответствующей гормональной терапии. При обструктивных апноэ из-за аномалий развития лицевого скелета целесообразно хирургическое лечение, позволяющее увеличить просвет дыхательных путей.
При легкой и средней степени тяжести СОАС проводится операция увулопалатофарингопластики - удаление язычка с частью мягкого нёба и нёбных миндалин. По данным метаанализа соответствующих публикаций, эффективность этого метода составляет около 50%. Популярным в США и Европе методом является применение ротовых аппликаторов. Принцип их действия основан на фиксации во время сна нижней челюсти в выдвинутом положении или удержании языка в высунутом состоянии при приоткрытом рте во время сна, увеличивая тем самым заязычное пространство.
Однако методом выбора в лечении СОАС любой этиологии в настоящее время служит применение специальных приборов, формирующих в дыхательных путях положительное давление воздуха, доставляемого через носовую маску (СиПАП - русская транслитерация английской аббревиатуры CPAP, continuous positive airway pressure). При этом в условиях лаборатории сна под контролем полисомно-графии подбирают уровень давления воздуха, при котором верхние дыхательные пути пациента остаются открытыми во время вдоха (наиболее часто оно составляет 10-12 см водн. ст.). Правильность подбора давления воздуха подтверждается нормализацией показателей насыщения крови кислородом и уменьшением индекса дыхательных расстройств до нормального значения. Затем пациент использует прибор в домашних условиях во время ночного сна, добиваясь нормального сна и самочувствия в бодрствовании. В тяжелых случаях СОАС, когда требуется поддержание высокого уровня положительного давления воздуха, который может плохо переноситься пациентом, используют т. н. БайПАП-приборы (транслитерация английской аббревиатуры BiPAP - bi-LeveL positive airway pressure), которые позволяют устанавливать различное давление воздуха на вдохе и на выдохе (давление воздуха на выдохе устанавливают меньше, чтобы пациенту было более комфортно выдыхать) [13].
Синдром недостаточного сна также представляет собой достаточно часто встречающееся в популяции нарушение сна. Он диагностируется в случае,
когда человеку регулярно не удается получать достаточного количество сна за счет сокращения времени в постели, необходимое для поддержания нормального уровня бодрствования и активности. Синдром недостаточного сна встречается среди лиц любого пола и возраста. Чаще это состояние наблюдается среди подростков, когда потребность в сне высока, а социальное давление и тенденция к откладыванию времени наступления сна часто приводят к хроническому ограничению времени сна.
Критерии диагноза синдрома недостаточного сна согласно МКРС-3 следующие:
А. Пациент предъявляет жалобы на наличие ежедневных периодов чрезвычайно выраженной сонливости или дневные засыпания. В случае детей препубертатного возраста это жалобы на поведенческие нарушения, связанные с сонливостью.
B. Время сна пациента, по его рассказам, сообщениям родственников, результатам регистрации сна или акти-графии, как правило, короче, чем ожидается в данном возрасте.
Если есть сомнения по поводу субъективной оценки сна пациентом или по поводу результатов регистрации сна, проводят актиграфию по крайней мере в течение двух недель.
Идеология применения снотворных препаратов базируется на модели «качелей Сейпера»: вероятность наступления сна определяется постоянным взаимодействием двух мощных мозговых систем - активирующей и тормозящей
В случае долгоспящих пациентов (с физиологической потребностью более 7-8 ч сна в сутки) длительность сна, превышающая среднюю норму, может быть нормальной. Тем не менее регистрируемое время сна оказывается меньше их индивидуальной потребности и может быть для них недостаточным. В некоторых случаях у долгоспящих лиц увеличение времени сна от 9 и более часов приводит к улучшению дневного функционирования. Установить диагноз синдром недостаточного сна в этих случаях особенно сложно.
C. Сокращение паттерна сна наблюдается большую часть дней в течение по крайне мере трех месяцев.
О. Сон пациента сокращается в результате пробуждения по будильнику или при помощи посторонних людей. Когда такие меры не используются, например в выходные дни или каникулы, он спит дольше.
Е. Увеличение общего времени сна приводит к исчезновению симптомов сонливости.
Г. Данные симптомы нельзя объяснить другими расстройствами сна, эффектом лекарственных препаратов, другими соматическими, неврологическими или психическими заболеваниями.
Могут иметь место дополнительные симптомы, такие как паралич сна или гипнагогические (при засыпании) галлюцинации.
В зависимости от длительности данного состояния и степени потери сна появляется раздражительность, дефицит концентрации и внимания, снижение бдительности, отвлекаемость, снижение мотивации, дисфория, усталость, беспокойство, нарушение координации и общее недомогание. Если не стараться предотвратить его дальнейшее развитие, синдром недостаточного сна может предрасполагать к возникновению депрессии и других психологических проблем, а также к таким жизненным трудностям, как низкая производительность труда, снижение семейной и социальной активности. Может наблюдаться злоупотребление стимуляторами, что, в свою очередь, приводит к дорожно-транспортным происшествиям и производственным травмам. Вторичные симптомы могут стать основанием для обращения пациента к врачу и маскировать главную причину нарушений.
Проявления синдрома недостаточного сна обусловлены нормальной физиологической и психологической реакцией организма на лишение сна. В исследовании ограничения сна у здоровых добровольцев показано, что даже умеренное сокращение его продолжительности (например, до 6 ч/сут) приводит к соответствующему снижению производительности и повышению дневной сонливости. Ограничение до 4 ч/сут (т. е. расширение времени бодрствования до 20 ч в день) приводит к нарастанию гомеостатического позыва ко сну на протяжении часов бодрствования и большим нарушениям по результатам соответствующих тестов. Последствия лишения сна в виде изменения психомоторного поведения варьируют в зависимости от характера поставленной задачи.
Синдром недостаточного сна является распространенной подростковой проблемой. Следует дифференцировать его с синдромом задержки фазы сна, последствиями приема реакционных наркотиков и поведением, связанным с избеганием посещения школы. Повышенная склонность к употреблению психоактивных веществ и несчастные случаи среди подростков могут быть следствием этого состояния.
Лечение синдрома недостаточного сна включает объяснение пациенту причины его нарушений. Выработка режима сна и обеспечение необходимого индивидуально для каждого пациента времени пребывания в постели полностью устраняет симптомы [13].
Нередко за медицинской помощью обращаются пациенты с синдромом беспокойных ног (СБН). Последний представляет собой сенсомоторное расстройство с жалобами на сильное, практически непреодолимое желание двигать конечностями. Это стремление часто, но не всегда сопровождается другими неприятными ощущениями глубоко внутри конечностей или ощущениями, которые трудно или невозможно описать. Хотя ноги наиболее часто задействованы в проявлениях заболевания, определение «беспокойных ног» не совсем верно, т. к. от 21 до 57% лиц жалуются на похожие ощущения и в руках. Около половины пациентов описывают свои переживания как болезненные.
Общая распространенность СБН оценивается, по данным европейских и североамериканских исследований, в 5-10%. Среди женщин СБН встречается примерно в два раза чаще, чем среди мужчин. В большинстве исследований распространенность увеличивается с возрастом до 60-70 лет. У детей распространенность этого состояния составила от 2 до 4% в исследованиях, проводившихся в Великобритании, США и Турции.
Обязательные диагностические критерии СБН согласно МКРС-3 включают в себя:
А. Желание двигать ногами, которое, как правило, сопровождается или вызывается дискомфортными и неприятными ощущениями в них.
В некоторых случаях желание двигать ногами возникает без неприятных ощущений, в движении могут принимать участие руки или другие части тела. Для детей описание этих ощущений должно быть получено от самого ребенка.
Эти симптомы:
1. Начинаются или усугубляются в момент отдыха или бездействия (в положении лежа или сидя).
2. Получают частичное или полное облегчение во время движения (ходьбы или растяжения), по крайней мере до тех пор, пока активность продолжается.
Когда симптомы выражены, облегчение от активности может быть не заметно, однако ранее оно наступало при движениях.
3. Возникают исключительно или преимущественно в вечернее и ночное время.
В результате тяжести течения, лечения или лекарственного вызывания данного состояния ухудшение симптомов в вечерние и ночные часы может быть не заметно, однако отмечалось ранее.
B. Указанные симптомы не обусловлены другим медицинским или поведенческим состоянием (например, крампи в ногах, позиционным дискомфортом, миалгией, венозным застоем, отеком, артритом, привычкой двигать ногами).
C. Эти симптомы вызывают беспокойство, стресс, нарушение сна и, как следствие, нарушения в умственной, физической, социальной, профессиональной, образовательной и других областях функционирования человека.
Нарушенный сон является распространенным, наиболее заметным и неприятным проявлением синдрома беспокойных ног. Жалобы на сон предъявляют от 60 до 90% пациентов, и эти нарушения являются основной причиной обращения за медицинской помощью. Трудности при засыпании и поддержании сна у больных СБН наблюдаются заметно чаще, чем в контрольной группе, с отношением шансов 1,7 и 3,5. Распространенными жалобами являются также дневная усталость и сонливость в дневное время, однако сонливость при этом не столь выражена, как это может ожидаться при данной степени нарушения сна. Некоторые больные с СБН выбирают ночную работу, тем самым сдвигая снижение активности и график сна от циркадианного пика симптомов заболевания на дневные часы.
Блокада центральных Н1-рецепторов при применении доксиламина сопровождается развитием седативного и снотворного
эффектов
Выявление при полисомнографии феномена периодических движений конечностей во время сна, семейный анамнез синдрома беспокойных ног и ответ на дофами-нергическую терапию подтверждают диагноз. Многократные исследования на клинической базе и в общей популяции показали повышенную распространенность аффективных и тревожных расстройств у лиц с СБН. Другие медицинские состояния, имеющие связь с СБН, включают нарколепсию, мигрень, хроническую обструк-тивную болезнь легких, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, периферическую невропатию, ревматоидный артрит, ночное расстройство приема пищи, ожирение, заболевания щитовидной железы и болезни сердца.
Наличие семейного анамнеза и женский пол увеличивают риск возникновения СБН. Усугубляющими факторами также являются: дефицит железа (менее 50 мкг/л), некоторые лекарственные средства (седативные антиги-стаминные препараты, некоторые центральные агонисты дофаминовых рецепторов и большинство антидепрессантов), беременность (в 2-3 раза выше, чем в популяции, особенно в третьем триместре), хроническая почечная недостаточность (в 2-5 раз выше, чем в общей популяции) и длительная неподвижность. Исчезновение симптомов у большинства беременных происходит через 1 мес. после родов. Существуют ограниченные или противоречивые данные о нарушениях сна при периферической полинейропатии, радикулопатии, боли, употреблении кофеина, табака, алкоголя как усугубляющих факторах СБН.
Дебют СБН не зависит от возраста, начало этого заболевания возможно как у детей, так и у пожилых. Средний возраст начала СБН приходится на 3-4-е десятилетие жизни, начинаясь в возрасте до 21 года в трети случаев. Однако клиническое течение СБН зависит от возраста начала. При раннем начале (до 45 лет) медленное про-грессирование симптомов наблюдается приблизительно в двух третях случаев. При позднем начале СБН характерно быстрое развитие.
Основными звеньями патогенеза СБН является дефицит железа в головном мозге, регулирование дофамином ЦНС и генетические факторы. Железо играет важную роль в мозговой продукции дофамина и плотности синапсов, а также синтезе миелина и выработке энергии. Связь между синдромом беспокойных ног и низкой концентрацией железа доказана по данным аутопсии, МРТ головного мозга, сонографии и результатам исследования спинномозговой жидкости. Доказательства участия дофаминер-гической системы ЦНС были получены в нескольких рандомизированных клинических испытаниях, которые обнаружили эффект дофаминергических препаратов при синдроме беспокойных ног и периодических движениях конечностей во сне.
Выбор метода лечения СБН зависит от вероятной причины развития данного заболевания. При вторичных формах синдрома терапия должна быть направлена на устранение первоначальной причины. В случае идиопа-тической формы СБН необходимо выяснить, какие препараты принимает больной, и по возможности отменить те из них, которые могут усиливать проявления СБН, а также ограничить прием содержащих кофеин продуктов, алкоголя, уменьшить курение.
При СБН эффективность нелекарственных методов лечения индивидуальна. Это могут быть ножные ванны, легкий разогревающий массаж или растирание ног и умеренные физические нагрузки в течение дня. В ряде случаев эффективными может быть чрескожная электростимуляция, вибромассаж, дарсонвализация голеней, рефлексо- или магнитотерапия. При эпизодической форме СБН показано добавление к терапии седативных препаратов растительного происхождения. В более тяжелых случаях, сопровождающихся нарушениями сна и
снижением качества жизни больного, необходимо назначение лекарственных средств. Используются четыре основные группы препаратов: дофаминомиметики (пра-мипексол, ропинирол, леводопа), антиконвульсанты (габа-пентин), бензодиазепины (клоназепам, нитразепам) и опиоиды (кодеин, трамадол, оксикодон) [13, 14].
Итак, успешная коррекция нарушений сна положительно влияет на все сферы жизни человека. Особенно важно уделять внимание вопросам нормализации сна вследствие его тесной связи с течением соматической патологии. Неоднократно проводили исследования связи инсомнии с артериальной гипертензией. В.Ю. Лишневская [17] обследовала больных гипертонической болезнью 2 ст. и инсом-нией, получавших антигипертензивную терапию. Согласно полученным данным, у больных инсомнией был отмечен достоверно более высокий уровень диастолического АД, повышенный уровень индекса времени и площади повышения диастолического АД по сравнению с пациентами, которые спали нормально. После двухнедельного лечения в группе с добавлением снотворного препарата удалось снизить среднюю дозу антигипертензивных препаратов. При этом у 67,5% пациентов была достигнута нормализация суточных ритмов АД. Последнее свидетельствует об уменьшении нагрузки на органы-мишени и снижении риски развития острых сосудистых событий. Полученные данные позволяют говорить о том, что нормализация сна
уменьшает тяжесть клинического состояния больных пожилого возраста с гипертонической болезнью.
Эффективность мер, направленных на нормализацию сна, отмечена и в неврологической реабилитации. В рандомизированном контролируемом исследовании O. Parra с соавт. [16] изучали 235 больных с впервые перенесенным ишемическим инсультом. В течение двух лет дополнительно к основному лечению пациенты получали СиПАП-терапию для устранения обструктивного апноэ сна. По результатам было выявлено, что раннее начало СиПАП-терапии ускоряет неврологическое восстановление и уменьшает смертность от повторных сосудистых событий.
Все это говорит о необходимости в рутинной амбулаторной практике обращать внимание на наличие расстройств сна у больных и обеспечивать своевременное проведение мер по их коррекции. В некоторых случаях достаточно будет только провести с больным беседу о необходимости обеспечения достаточного времени сна для полноценной жизни (синдром недостаточного сна). В других - требуется лекарственная терапия (при инсомнии, синдроме беспокойных ног), которую могут обеспечить специалисты соответствующего профиля (неврологи, психиатры), или же проведение полисомнографического исследования и подбор СиПАП-терапии в специализированном сомнологическом центре. ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Gangwisch JE, Heymsfield SB, Boden-Albala B, Buijs RM, Kreier F, Opler MG et al. Sleep duration associated with mortality in elderly, but not middle-aged, adults in a large US sample. Sleep, 2008. 31: 1087-1096.
2. Gottlieb DJ, Redline S, Nieto FJ, Baldwin CM, Newman AB, Resnick HE et al. Association of usual sleep duration with hypertension: the Sleep Heart Health Study. Sleep, 2006. 29: 1009-1014.
3. Gottlieb DJ, Punjabi NM, Newman AB, Resnick HE, Redline S, Baldwin CM et al. Association of sleep time with diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. Archives of Internal Medicine. 2005. 165: 863-868.
4. Knutson KL, Van Cauter E. Associations between sleep loss and increased risk of obesity and diabetes. Annals of the New York Academy of Sciences, 2008. 1129: 287-304.
5. Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet, 1999. 354(9188): 1435-1439.
6. Irwin M, McClintick J, Costlow C, Fortner M, White J, Gillin JC et al. Partial night sleep deprivation reduces natural killer and cellular immune responses in humans. The Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology, 1996. 10(5): 643-653.
7. Shearer WT, Reuben JM, MuUington JM, Price NJ, Lee BN, Smith EO et al. Soluble TNF alpha receptor 1 and IL-6 plasma levels in humans subjected to the sleep deprivation model of spaceflight. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2001. 107(1): 165-170.
8. Redwine L, Hauger RL, Gillin JC, Irwin M. Effects of sleep and sleep deprivation on interleu-kin-6, growth hormone, cortisol, and melatonin levels in humans. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2000. 85(10): 3597-3603.
9. Kripke DF, Garfinkel L, Wingard DL, Klauber MR, Marler MR. Mortality associated with sleep duration and insomnia. Archives of General Psychiatry, 2002. 59(2): 131-136.
10. Ayas NT, White DP, Manson JE, Stampfer MJ, Speizer FE, Malhotra A et al. A prospective study of sleep duration and coronary heart disease in women. Archives of Internal Medicine, 2003. 163(2): 205-209.
11. Liu Y, Tanaka H. Overtime work, insufficient sleep, and risk of non-fatal acute myocardial infarction in Japanese men. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 2002. 59: 447-451.
12. van Leeuwen WM, Lehto M, Karisola P, Lindholm H, Sallinen M, Harma M et al. Sleep restriction increases the risk of developing car-
diovascular diseases by augmenting proinflammatory responses through IL-17 and CRP. PLoS One, 2009. 4(2): e4589.
13. Левин Я.И., Полуэктов М.П (ред.) Сомнология и медицина сна. Избранные лекции. М.: Медфорум, 2013. 430 с.
14. American Academy of Sleep Medicine: International classification of sleep disorders, 3rd ed.: Diagnostic and coding manual. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
15. Saper C, Fuller PM, Pedersen NP, Lu J, Scammell TE. Sleep state switching. Neuron, 2010. 68(6): 1023-42.
16. Валокордин®-Доксиламин (Valocordin®-Doxylamine). Инструкция по применению, противопоказания, состав и цена. Электронный документ: http://www.rlsnet.ru/ tn_index_id_46893.htm по состоянию на 22.10.2015.
17. Лишневская В.Ю. Инсомния у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией. Новости медицины фармации, 2007. 16 (222): 30-31.
18. Parra O, Sanchez-Armengol A, Bonnin M, Arboix A, Campos-Rodriguez F, Perez-Ronchel J et al. Early treatment of obstructive apnoea and stroke outcome: a randomised controlled trial. European Respiratory Journal, 2011. 37(5): 1128-1136.
