CC BY
1499
РАССТРОЙСТВА СНА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Е.А. Ляшенко, О.С. Левин Кафедра неврологии РМАПО
Нарушение сна выступает одним из факторов в оценке качества жизни человека. Неудовлетворенность сном отмечается у 25 % мужчин и 50 % женщин пожилого возраста. Более 25 % пациентов регулярно или часто употребляют снотворные средства. В статье описаны основные причины нарушений сна, особенности лечения инсомнии.
Ключевые слова: инсомния, расстройства сна, лечение инсомнии, снотворные препараты.
Распространенность нарушений сна в общей популяции составляет от 6 до 30 % в зависимости от метода диагностики [2]. От бессонницы страдает примерно 30 % людей старше 55 лет [13]. Нарушения сна приводят к злоупотреблению снотворными препаратами и увеличению риска дорожно-транспортных происшествий. Показано, что риск попасть в ДТП у пациентов с бессонницей повышен в 2,5-4,5 раза по сравнению со здоровыми людьми. Работоспособность больных инсомнией в 2 раза ниже, чем здоровых людей. Снижение внимания и скорости реакции у больных инсомнией увеличивает риск несчастных случаев на производстве.
Наличие инсомнии сопровождается увеличением риска развития психических нарушений, алкоголизма и лекарственной зависимости. Психические расстройства выявляют у пациентов с инсомнией в 2,5 раза чаще, чем у здоровых людей, а риск развития депрессии повышается в 4 раза. Кроме того, инсомния отягощает течение гипертонической болезни, гастроэзофагеаль-ного рефлюкса, ишемической болезни сердца. Во многих исследованиях показано, что коррекция нарушений сна при соматической патологии приводит к улучшению течения основного заболевания и снижению фармакорезистентности.
На сегодняшний день накоплены данные о влиянии недостаточности сна на продолжительность жизни. В 20-летнем проспективном исследовании было показано, что при продолжительности сна менее 4,5 часов смертность увеличивается на 15 % [8].
Наиболее частым расстройством сна являет-^ ся инсомния. По определению Международной ° классификации инсомния — это нарушение инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающее при достаточных г для нормального сна условиях и сопровожда-
ющиеся нарушением повседневной деятельности.
Несмотря на клиническую значимость ин-сомнии, врачи общей практики редко обращают внимание на жалобы пациента, касающиеся сна, зачастую списывая их на проявления основного заболевания, в то время как для ее лечения необходим комплексный подход.
Клиническая феноменология инсомнии включает в себя пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства. К пресомни-ческим расстройствам относятся трудности засыпания. В случае длительного течения заболевания у больных формируются патологические ритуалы отхода ко сну и может формироваться «боязнь постели», которая характеризуется исчезновением желания спать, как только больной ложится в постель. Это состояние может сопровождаться навязчивыми мыслями и воспоминаниями, усилением двигательной активности в стремлении найти удобную позу.
Интрасомнические расстройства проявляются в основном частыми ночными пробуждениями, после которых пациент долго не может уснуть. У таких больных порог пробуждения резко снижен, в результате чего поводом может послужить малейший шум, дискомфорт, болевые ощущения и т.д.
К постсомническим расстройствам относятся ранние утренние пробуждения, снижение работоспособности, ощущение «разбитости», неудовлетворенность ночным сном, дневная сонливость.
Более 20 % больных среднего возраста и 36 % пациентов пожилого возраста предъявляют жалобы на все три вида инсомний, что осложняет процесс подбора терапии [2].
Для определения тактики лечения важно определить форму инсомнии. В этом, помимо сбора анамнеза, может помочь полисомнографическое исследование (ПСГ) и психологическое тестирование.
В Международной классификации расстройств сна 3 версии (2014) выделено три основные клинические формы инсомнии: хроническая, острая и неуточненная.
Хроническая инсомния характеризуется наличием повторяющихся эпизодов нарушения сна не менее трех раз в неделю продолжительностью не менее трех месяцев. Выделяют несколько видов хронической инсомнии, для которых характерно наличие общих патофизиологических механизмов (гиперактивация).
Е.А. Ляшенко, О.С. Левин. Расстройства сна в клинической практике // СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ 2017, № 1
Одной из хронических форм инсомнии является психофизиологическая. Психофизиологическая инсомния — это расстройство сна, обусловленное соматическим напряжением и формированием препятствующих засыпанию ассоциаций. Наиболее ярким свойством данной формы инсомнии является «боязнь постели». Невозможность заснуть провоцирует усиление соматического напряжения, которое, в свою очередь, усугубляет расстройства сна и приводит к еще большему напряжению на следующий день. Характерной чертой этого расстройства является существенное улучшение при смене места сна (в поездках, в гостях).
Идиопатическая инсомния характеризуется наличием нарушений сна на протяжении всей предшествующей жизни пациента. Начинается это расстройство в раннем детстве или в школьные годы и течет без периодов улучшения. Предполагают наличие генетической преди-спозиции к развитию данного вида инсомнии, обусловливающей недостаточность функции мозговых синхронизирующих систем, однако доказательств этому пока не получено.
Нередки жалобы пациентов на полное или почти полное отсутствие ночного сна в течение длительного времени, при отсутствии необходимости спать днем и нормальной повседневной активности. Для диагностики данного расстройства требуется проведение полисомнографического исследования, по результатам которого мы можем объективно оценить продолжительность и качество ночного сна. При несоответствии заявленного времени сна реальному на 50 % и более диагностируют парадоксальную инсомнию. Эта форма инсомнии часто ассоциирована с аффективными расстройствами.
Инсомния при нарушении гигиены сна развивается при наличии поведения, приводящего к возбуждению нервной системы перед сном: нерегулярное время укладывания, дневные засыпания, употребление алкоголя, кофеина, курение перед сном, физическое и/или умственное перенапряжение и др. При нормализации гигиены сна сон улучшается.
Детская поведенческая инсомния характеризуется зависимостью засыпания ребенка от наличия определенных условий: укачивания на руках, кормления, присутствия родителей в непосредственной близости. К наиболее характерным проявлениям данного типа расстройства сна относятся частые ночные пробуждения.
Инсомния при психических расстройствах является одним из симптомов психического заболевания. Среди всех вторичных нарушений сна в позднем возрасте две трети приходится на психические расстройства. Наиболее часто расстройства сна являются симптомом депрессивных состояний различного генеза — как эндогенных, так и невротических. При этом даже депрессии легкой и умеренной степени выраженности сопровождаются инсомнией. Наблю-
даются депрессии, при которых расстройство сна является ведущим и определяет клиническую картину состояния, в то время как собственно депрессивные симптомы выявляются только при тщательном расспросе.
Депрессивные больные с нарушением сна часто жалуются на бессонницу. При расспросе выявляются как трудности засыпания, так и характерные ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна, нередко формируется патологический страх перед наступлением ночи и бессонницей [1].
Инсомния при болезнях внутренних органов сопровождает различные соматические или неврологические заболевания. Всегда бывает сложно разграничить, явилось нарушение сна следствием нозогенной реакции (т.е. психического расстройства) или же основного заболевания. Однако в большинстве случаев даже при наличии основного заболевания, с которым связывают нарушение сна, у больного присутствуют элементы и других форм инсом-нии. Например, у больных с инфарктом мозга жалобы на нарушения сна возникают в 57 % случаев, но причины могут быть совершенно различны: поражение определенных структур мозга, стресс, изменение обстановки, депрессия, принимаемые лекарственные препараты, наличие обструктивного апноэ сна, нарушение цикла «сон — бодрствование».
Одной из широко распространенных вторичных инсомний является инсомния, связанная с синдромом беспокойных ног (СБН). СБН — это сенсомоторное расстройство, характеризующееся неприятными ощущениями в ногах, которые проявляются в покое преимущественно в вечернее и ночное время, вынуждают больного совершать облегчающие их движения и приводят к нарушению сна. Частота СБН существенно повышается с возрастом, достигая распространенности 10-15 % среди пожилых. В зависимости от этиологии СБН разделяют на первичный и вторичный (при беременности, уремии, желе-зодефицитных состояниях, невропатиях, паркинсонизме). В случае вторичного СБН лечение должно быть направлено на устранение причины болезни. При идиопатическом СБН в первую очередь необходимо устранить факторы, усиливающие проявления СБН: кофеин, алкоголь, курение, некоторые препараты (нейролептики, трициклические антидепрессанты, СИОЗС). Если СБН существенно нарушает жизнедеятельность пациента, ему назначают агонисты дофаминовых рецепторов в небольших дозах (прамипексол 0,125-0,75 мг).
Инсомния при приеме лекарственных или других препаратов возникает как на фоне приема, так и после отмены некоторых субстанций. Развитию этой формы инсомнии способствует
о сч
о сч
широкое применение в качестве снотворного бензодиазепиновых средств широкого спектра терапевтического действия и с длительным периодом полувыведения. Также можно наблюдать случаи развития зависимости от приема комплексных препаратов, содержащих производные барбитуровой кислоты, в качестве снотворного (например, валокордина).
Нарушения сна могут вызываться следующими лекарственными препаратами:
• антидепрессантами (флуоксетин, пароксе-тин, сертралин, циталопрам, флувоксамин, венлафаксин, дулоксетин, ингибиторы МАО);
• психостимуляторами (кофеин, эфедрин, производные коки);
• альфа-адреномиметиками (псевдоэфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин);
• гипотензивными препаратами (клонидин, бета-блокаторы);
• гиполипидемическими средствами (стати-ны, фибраты, холестирамин);
• бронходилататорами (теофиллин, тербута-лин);
• противовирусными, антибактериальными средствами (изониазид, пенициллин, ин-терфероны).
Нарушения сна могут вызвать глазные капли, содержащие бета-блокаторы, и капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики. В связи с побочными эффектами могут возникать нарушения сна при приеме диуретиков, антидиабетических средств (полиурия, гипогликемия и др.).
Острая (кратковременная) инсомния согласно МКРС-3 является второй клинической формой инсомнии. Этот диагноз ставится при наличии соответствия клинических критериев синдрома инсомнии, продолжительности расстройств сна менее трех месяцев и наличии идентифицируемого фактора — межличностного конфликта, производственного стресса, неблагоприятных жизненных событий, смены обстановки (переезд на новое место, госпитализация). События с положительным эмоциональным знаком также могут стать причиной нарушения сна. Особенностью этой формы инсомнии является то, что при прекращении стрессового воздействия или по мере адаптации к нему наблюдается уменьшение выраженности расстройства сна. В общей популяции ежегодная частота возникновения этого расстройства оценивается в 15-20 %. Как и хроническая, острая инсомния чаще возникает у женщин и лиц старших возрастных групп.
Инсомния неуточненная является третьей формой инсомнии согласно МКРС-3. Этот диагноз ставится, когда имеющиеся проявления не подпадают под критерии хронической или острой инсомнии. Он может быть поставлен временно, когда необходимо больше информации для уточнения диагноза.
Помимо инсомнии, к нарушениям сна относится также и избыточная дневная сонливость, или
гиперсомния. К первичным формам гиперсомнии относят нарколепсию, идиопатическую гиперсом-нию (болезнь Рота) и синдром Кляйне-Левина. Все эти заболевания имеют и другие характерные клинические признаки помимо повышенной дневной сонливости. Вторичная гиперсомния чаще всего связана с нарушениями ночного сна. В свою очередь дневная сонливость может расстраивать ночной сон, замыкая порочный круг.
В неврологической практике нередкой причиной дневной сонливости является также прием седативных препаратов (антигистаминных средств, бензодиазепинов, антидепрессантов), дофаминергических средств, в том числе леводо-пы и агонистов дофаминовых рецепторов. Определенную роль в развитии гиперсомнии у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями могут играть дегенерация стволовых структур, участвующих в поддержании бодрствования, а также сопутствующие заболевания(например, гипотиреоз) и артериальная гипотензия после приема пищи, связанная с вегетативной недостаточностью.
Важной причиной дневной сонливости может быть синдром центральных или обструктивных апноэ сна (СОАС), эпизоды гиповентиляции во время сна. Но не стоит забывать, что даже при наличии таких предикторов, как ожирение и храп, причины дневной сонливости у этих больных могут быть другие [ТгоА1 1_М, В^эе йЬ., 2010].
Наиболее важными факторами, которые влияют на вероятность возникновения СОАС, являются масса тела, пол, возраст, состояние лицевого скелета и наличие ЛОР-патологии. Ожирение — наиболее частый спутник больных с СОАС: не менее 3/4 из них имеют индекс массы тела более 30. Фактор возраста также может повышать риск развития СОАС за счет уменьшения сократительной активности мышц, поддерживающих просвет верхних дыхательных путей.
Среди клинических проявлений синдрома выявляются: храп, эпизоды задержки дыхания во сне, дневная сонливость, «неосвежающий» и беспокойный сон, никтурия. Храп встречается у 95 % больных с СОАС. Храп возникает почти каждую ночь, не зависит от положения тела и имеет нерегулярный характер за счет наличия эпизодов апноэ. Сами эпизоды апноэ чаще отмечаются родственниками, чем самими пациентами. Больные с СОАС испытывают сильное «давление» сна, за счет чего пробуждения для восстановления дыхания полностью амнезируются. Дневная сонливость может доходить до того, что пациент может заснуть на приеме у врача, за рулем, во время ответственных заседаний. «Неосвежающий» сон чаще всего прявляется как чувство усталости и недосыпа (несмотря на достаточное количество времени, проведенного в постели), головные боли, которые через некоторое время самостоятельно проходят. Развитие головных болей связывают с действием ночной гипоксемии при апноэ во сне. Другим характерным для СОАС симптомом является беспокойный сон. И сами
пациенты, и в особенности их близкие, отмечают высокую двигательную активность во время сна, что может приводить к неприятным ситуациям, вплоть до травматизации.
Многообразие симптомов СОАС объясняется прямым или опосредованным участием двух патофизиологических механизмов. Во-первых, это хроническая депривация глубоких стадий сна, а во-вторых, гипоксия, в результате воздействия которой формируется сначала прерывистая, а затем и постоянная ночная артериальная гипер-тензия. Главной причиной повышения давления при СОАС является избыточный выброс катехо-ламинов (адреналина и норадреналина). Вторым следствием хронической гипоксии является частое развитие легочной гипертензии вследствие гипоксического воздействия на эндотелий легочных капилляров.
К способам лечения СОАС относятся применение неинвазивной вентиляции легких (СРАР-терапии), хирургическое вмешательство, похудение.
Парасомнии представляют собой необычные формы поведения или ощущения, возникающие в связи с состоянием сна. В настоящей классификации (МКРС-3, 2014) выделяют три группы парасомний: связанные с медленным сном, связанные с быстрым сном и др. Первая группа парасомний относится к так называемым расстройствам пробуждения. Предполагают, что необычное поведение в этих случаях связано с так называемым расщепленным сознанием, когда, несмотря на поведение, характерное для бодрствующего человека, нет полного осознания. К ним относятся конфузионное пробуждение, снохождение, ночные страхи. Кроме того, к пара-сомниям, связанным с медленным сном, относят также синдром ночной еды. К парасомниям, связанным с фазой сна с быстрыми движениями глаз (БДГ), относят расстройство поведения в фазе сна с БДГ, паралич сна, кошмары. Среди других парасомний выделяют синдром «взрывающейся головы», галлюцинации сна, ночной энурез.
Сноговорение (сомнилоквия) — произнесение слов или звуков во время сна без осознания этого — рассматривается как изолированный симптом или вариант нормы. Обычно эпизод сноговорения кратковременный и эмоционально ненасыщенный. Считается, что эпизоды сноговорения на протяжении жизни встречаются практически у каждого здорового человека. Содержание речи во время эпизода сноговорения редко отражает события предшествующего дня. Полисомнография демонстрирует возможность возникновения данного феномена во всех стадиях сна.
Некоторые из перечисленных парасомний характерны для определенных неврологических заболеваний. Например, расстройство поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз (РПБДГ) чаще всего встречается при ней-родегенеративных заболеваниях, относящихся
к группе альфа-синуклеинопатий, среди которых наиболее распространена болезнь Паркинсона. РПБДГ проявляется яркими, устрашающими сновидениями, сопровождающимися простыми или сложными моторными феноменами во время фазы сна с быстрыми движениями глаз [Левин О.С., 2002; Воеуе В.Р., 2010]. Это происходит за счет нарушения механизма генерации мышечной атонии, при этом двигательная активность в процессе сновидения подавляется не полностью, в результате чего пациент совершает во сне движения, которые ему снятся [2, Воеуе В, е1 а1., 2007]. Наличие данной парасомнии у пациента с болезнью Паркинсона является фактором риска развития когнитивных нарушений и галлюцинаций. У неврологически здорового человека развитие РПБДГ является прогностически неблагоприятным фактором развития нейродеге-неративного заболевания. Было показано, что в течение 14 лет наблюдения более 90 % таких пациентов демонстрируют признаки паркинсонизма или когнитивных нарушений [7].
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение инсомнии включает воздействие на основное заболевание, рациональную психотерапию, применение различных методик релаксации. Важно, прежде всего, исключить курабельные причины инсомнии: прием лекарств, злоупотребление алкоголем, кофеином, никотином, синдром беспокойных ног, депрессию, поддающиеся лечению соматические заболевания (тиреотоксикоз, сердечная недостаточность, синдром обструктивного апноэ сна и др.).
Общие правила гигиены сна включают в себя нормализацию режима дня (ложиться и вставать в одно и то же время, не спать в течение дня), регулярные физические упражнения в утренние и дневные часы (но не перед сном), организацию режима питания (не есть за 3-4 часа до сна). Кроме того, рекомендуется исключить употребление кофе, чая и алкоголя во второй половине дня, отказаться от курения. Важное значение имеет само место, где протекает сон. Кровать и подушка должны быть удобными, свет в спальне приглушенным, комнату необходимо поддерживать в чистоте и регулярно проветривать. Кровать необходимо использовать только для сна, нельзя в ней есть, читать и просто «валяться». Если в течение 30-40 минут заснуть не удается, нужно встать и заняться другими делами до тех пор, пока не появится желание заснуть. Иногда бывает полезным составление определенного ритуала отхода ко сну (горячая ванна или прогулка перед сном). Во многих случаях помогает методика контролируемого ограничения сна.
Применение снотворных препаратов оправдано при острой (адаптационной) инсомнии. В этих случаях чаще всего используют бензоди-азепины с седативным и снотворным действием
о сч
о сч
(фенозепам, диазепам, клоназепам), а также не бензодиазепиновые ГАМКергические средства (золпидем, зопиклон, залеплон), которые существенно выигрывают в плане отсутствия тяжелых побочных эффектов.
При консультировании пожилых пациентов важно учитывать возрастные физиологические изменения нейромедиаторных систем головного мозга. Нередко без проведения ПСГ сложно отличить нарушения сна у пожилых от естественных изменений цикла «бодрствование — сон», поэтому стоит воздержаться от необдуманного назначения снотворных препаратов у пожилых и прибегать к ним только при наличии показаний.
При хронической инсомнии снотворные, как правило, должны назначаться короткими курсами (не более 4 недель). Препаратами выбора в данном случае являются агонисты бензодиазепино-вых рецепторов (золпидем, зопиклон, залеплон). Чаще всего, однако, в этом случае назначают бен-зодиазепины, что со временем может приводить к развитию толерантности, лекарственной зависимости и большому количеству побочных эффектов, особенно у пожилых пациентов. Учитывая большое количество препаратов, принимаемых пожилыми больными в связи с разнообразной соматической патологией, возникает проблема лекарственного взаимодействия бензодиазе-пиновых препаратов с другими лекарственными средствами. К эффектам такого взаимодействия относятся:
• усиление гипотензивного эффекта клони-дина, ингибиторов АПФ;
• угнетающий эффект на ЦНС при сочетан-ном применении с бета-блокаторами;
• увеличение концентрации препарата в сыворотке при сочетании с блокаторами кальциевых каналов, циметидином, оме-празолом;
• увеличение концентрации сердечных гли-козидов в сыворотке;
• повышение протромбинового времени при сочетании с варфарином;
• усиление гипогликемического эффекта при одновременном применении с антидиабетическими препаратами.
При применении бензодиазепинов более распространены такие побочные эффекты, как снижение памяти, антероградная амнезия, снижение внимания и скорости реакции, дневная сонливость, головокружение, атаксия и сухость во рту. В связи с этим ни один из бензодиазепи-новых препаратов не рекомендован для лечения хронической инсомнии у пожилых.
При подозрении на синдром обструктивного апноэ сна (громкий храп, задержки дыхания во сне) нежелательно использовать снотворные с ГАМКергическим действием, так как они влияют на чувствительность дыхательного центра и могут нарушать активность мышц верхних дыхательных путей. В случае жалоб на неудовлетворенность ночным сном и объективной продолжительно-
стью сна (по данным ПСГ) более 6 часов назначение снотворных препаратов нецелесообразно. У людей, длительно принимающих снотворные препараты (особенно бензодиазепины), положительный эффект дает проведение «лекарственных каникул».
К другим препаратам со снотворным действием относятся блокаторы центральных гистами-новых ^-рецепторов (дифенилгидрамин, док-силамин). По данным некоторых исследований, их эффективность не уступает эффективности Z-препаратов (золпидем, зопиклон, залеплон) [14].
Часто для лечения острой инсомнии используют настои лекарственных трав и гомеопатические препараты, однако эффективность и безопасность их применения не доказаны. Для лечения инсомний, ассоциированных с депрессивными и тревожными расстройствами, рекомендуют применение антидепрессантов с седативным действием (тразодон, амитриптилин, доксепин, миртазапин).
Всё большее распространение как средства для лечения инсомнии преобретают препараты мелатонина. В связи с естественным снижением выработки мелатонина у пожилых пациентов его использование в данной возрастной категории может принести ощутимую пользу [15]. Существует выраженная корреляция между возрастным снижением эндогенного мелатонина и увеличением частоты распространенности инсомнии в общей популяции, подтвержденная в когортных исследованиях [10].
В 2012 г. в России зарегистрирован препарат мелатонина пролонгированного действия Цир-кадин. Он является синтетическим аналогом эндогенного гормона эпифиза человека. После приема пролонгированного мелатонина пиковая концентрация в плазме крови достигается в среднем через 2,5 часа и сохраняется в течение 3,5-4 часов, обеспечивая необходимую концентрацию в течение ночи. Впервые он был разрешен для лечения первичной бессонницы у пациентов старше 55 лет в Европе в 2007 г. В рандомизированных двойных слепых исследованиях было показано, что у пациентов достоверно повышается субъективная оценка качества сна, уменьшается латентный период наступления сна, улучшается утренняя работоспособность, отсутствует синдром отмены и формирование лекарственной зависимости, архитектура сна не подвергается значимым изменениям [9, 17]. Абсолютное снижение латентности сна у Циркадина сопоставимо с полученными значениями для рекомедованных доз золпидема и залеплона [12].
Значимых различий Циркадина по сравнению с плацебо по типу и частоте побочных явлений в вышеперечисленных исследованиях не выявлено. В прямом сравнительном исследовании с участием здоровых волонтеров среднего и пожилого возраста психомоторные функции, навыки вождения, память при приеме Циркадина не нарушались [11].
При оценке лекарственного взаимодействия с Циркадином было отмечено, что он потенцирует действие бензодиазепиновых снотворных [5]. В метаанализе, посвященном действию пролонгированного мелатонина на ночное АД у пациентов с ночной артериальной гипертензией, получавших стандартную антигипертензивную терапию, было показано достоверное снижение систолического и диастолического ночного АД [6].
Подводя итог, необходимо подчеркнуть, что лечение расстройств сна требует комплексного подхода. В первую очередь оно должно быть
направлено на лечение основного заболевания и неспецифические методы коррекции: соблюдение гигиены сна, исключение препаратов, провоцирующих бессонницу, проведение когнитивно-поведенческой терапии, использование растительных препаратов. При неэффективности этих средств вопрос о назначении снотворных препаратов стоит решать в соответствии с феноменологией, длительностью и этиологией нарушений сна, наличием сопутствующих заболеваний и возможностью развития побочных эффектов.
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕЛАТОНИНА
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ
• Гормон мелатонин является эндогенным регулятором цикла сон-бодрствование, и его выработка имеет тенденцию к снижению с возрастом.
• Мелатонин длительного высвобождения был одобрен в Евросоюзе для лечения бессонницы (в первую очередь со снижением качества сна) у пациентов в возрасте 55 лет и старше. Пролонгированный мелатонин имитирует профиль высвобождения эндогенного гормона.
ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
• Более 80 % мелатонина выводится исключительно с мочой в виде 6-сульфатоксимелатонина.
• Период полувыведения мелатонина быстрого высвобождения в плазме составляет всего 40-50 мин.
• После перорального приема мелатонин быстрого высвобождения быстро всасывается, пиковая концентрация в плазме достигается через 20-40 мин. и сохраняется в течение периода до 1,5 ч в зависимости от дозы, а затем спадает.
• Пролонгированная лекарственная форма была разработана с целью компенсации быстрого накопления и падения мелатонина, по принципу имитации физиологического профиля выброса гормона.
• Пиковые плазменные уровни пролонгированного мелатонина достигаются через 2,6 ч и сохраняются в течение 3,5 ч после приема препарата до начала снижения, поддерживая, таким образом, уровень мелатонина на протяжении всей ночи [12].
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
• Объективные свидетельства эффективности мелатонина пролонгированного высвобождения 2 мг были продемонстрированы в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании в лаборатории сна у 40 пациентов с бессонницей в возрасте 55 лет и старше. Пролонгированный мелатонин снижал латентность сна примерно на 50 % (р = 0,011) и значимо улучшал психомоторные функции в дневное время [11].
• Два рандомизированных контролируемых исследования показали эффективность мелатонина пролонгированного высвобождения 2 мг, используя субъективные оценки качества сна у 170 и 354 пациентов с бессонницей в возрасте 55 лет и старше соответственно. Пролонгированный мелатонин значимо улучшал качество сна, утреннюю внимательность по сравнению с плацебо (47 против 27 %, р < 0,01 и 26 против 15 %, р = 0,014 соответственно) и качество жизни (р = 0,038) [10].
БЕЗОПАСНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ
• Частота нежелательных явлений для мелатонина пролонгированного высвобождения была низкой и ниже, чем в группе плацебо.
• Некоторые из нежелательных эффектов включали головную боль, фарингит, боль в спине и слабость.
• Пролонгированный мелатонин не ухудшает память, психомоторные функции и не нарушает навыки вождения, а также не имеет заметных симптомов отмены.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
• Мелатонин поставляется в виде таблеток длительного высвобождения для перорального применения. Рекомендуемая доза составляет 2 мг после еды за 1-2 ч до сна. Курс лечения — до 13 недель.
о см
Литература
1. Haimov I, Lavie P, Laudon M, Herer P, Vigder C, Zisapel N. Melatonin replacement therapy of elderly insomniacs // Sleep 18 (7), 598-603 (1995).
2. Hindmarch I. Instrumental assessment of psychomotor functionsand the effects of psychotropic drugs // Acta Psychiatr. Scand. 89 (Suppl. 380), 49-52 (1994).
3. Robertson IH, Ward A, Ridgeway V, Nimmo-Smith I. The structure of normal human attention: the test of everyday attention // J. Clin. Exp. Neuropsychol. 2, 523-534 (1996).
4. Ancoli-Israel S, Walsh JK, Mangano RM, Fujimori M. Zaleplon, a novel nonbenzodiazepine hypnotic, effectively treats insomnia in elderly patients without causing rebound effects // Primary Care Companion J. Clin. Psychiatry 1 (4), 114-120 (1999).
5. Tarrasch R, Laudon M, Zisapel N. Cross-cultural validation of the Leeds sleep evaluation questionnaire (LSEQ) in insomnia patients // Hum. Psychopharmacol. 18 (8), 603-610 (2003).
6. Zisapel N, Nir T. Determination of the minimal clinically significant difference on a patient visual analog sleep quality scale // J. Sleep Res. 12 (4), 291-298 (2003).
7. Buysse D, Reynolds III C, Monk T, Berman S, Kupfer D. The Pittsburgh sleep quality index: a new instrument for psychiatric practice and research // Psychiatry Res. 28, 193-213 (1989).
8. Backhauls J, Junghanns K, Broocks A, Riemann D, Hohagen F. Test-retest reliability and validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index in primary insomnia // J. Psychosom Res. 53, 737-740 (2002).
9. Buysse DJ, Ancoli-Israel S, Edinger JD, Lichstein KL, Morin CM. Recommendations for a standard research assessment of insomnia // Sleep 29 (9), 1155-1173 (2006).
10. Lemoine P Nir T, Laudon M, Zisapel N. Prolonged melatonin improves sleep quality in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects // J. Sleep Res. 16 (4), 372-380 (2007).
11. Wade A, Ford I, Crawford G etal. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years // Curr. Med. Res. Opin. 23 (10), 2597-2605 (2007).
12. Aldhous M, Franey C, Wright J, Arendt J. Plasma concentrations of melatonin in man following oral absorption of different preparations // Br J Clin
Pharmacol 1985; 19 (4): 517-521.
Литература
1. Михайлова Н.М. Нарушения сна в пожилом и старческом возрасте. Клинические рекомендации по лечению // РМЖ. — 2003. — № 28.
2. Полуэктов М.Г., Левин Я.И. Инсомния // Сом-нология и медицина сна. Избранные лекции / под ред. Я.И. Левина и М.Г. Полуэктова. — М.: Медфорум-альфа, 2013. — С. 192-220.
3. Соколова Л.П., Кислый Н.Д. Нарушения сна у пожилых: особенности терапии // Consilium medicum. — 2007. — Т. 9, № 2. — С. 133-137.
4. Ancoli-Israel S, Ayalon L. Diagnosis and treatment of sleep disorders in older adults // Am J Geriatr Psychiatry. 2006; 14: 95-103.
5. Garfinkel D., Laudon M., Zisapel N. Improvement of sleep quality by controlled-release melatonin in benzodiazepine-treated elderly insomnias // Arch. Gerontol. Geriatr. 1997. Vol. 24. № 2. P. 223-231.
6. Grossman E., Ludon M., Zisapel N Effect of melatonin on nocturnal blood pressure: meta-analysis of randomized controlled trials // Vask. Health Risk Manag. 2011. Vol. 7. P. 577-584.
7. Iranzo A., Fernandez-Arcos A., Tolosa E., et al. Neurodegenerative disorder risk in idiopathic REM sleep behavior disorder: study in 174 patients // PLoS One. 2014. Vol. 26. № 9 (2): e89741.
8. Kripke DF, Garfinkel L, Wingard DL, Klauber MR, Marler MR. Mortality associated with sleep duration and insomnia // Arch Gen Psychiatry. 2002 Feb; 59 (2): 131-136.
9. Luthringer R., Muzet M., Zisapel N., Staner L. The effect of prolonged-release melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia // Int. Clin. Psychopharma-col. 2009. Vol. 24. № 5. P. 239-249.
10. Morin CM, LeBlanc M, Daley M, Gregoire JP, Merette C. Epidemiology of insomnia: prevalence, self-help treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors. Sleep Med. 2006 Mar; 7
-г- (2): 123-130. Epub 2006 Feb 3.
eg 11. Otmani S., Demazieres A., Staner C., et al. Effect of
prolonged-release melatonin, zolpidem, and their 1 combination on psychomotor functions, memory
Z recall, and driving skills in healthy middle aged and
elderlu volunteers // Hum. Psychopharmacol. 2008. Vol. 23. № 8. P. 693-705.
12. Paul M.A., Gray G., MacLellan M., Pigeau R.A. Sleep-inducing pharmaceuticals: a comporison of melatonin, zaleplon, zopiclon and temazepam // Aviat, Space Environ. Med. 2004. Vol. 75. № 6. P. 512-519.
13. Roth T. Insomnia: definition, prevalence, etiology, and consequences // J Clin Sleep Med. 2007; 3 (Suppl 5): S7-10.
14. Schadeck B., Chelly M., Amsellem D., et al. Comparative efficacy of doxylamine and Zolpidem for the treatment of common insomnia // Sep. Hop. Paris. 1996. Vol 72. № 13-14. P. 428-439.
15. Sharma M, Palacios-Bois J, Schwartz G, Iskandar H, Thakur M, Quirion R, Nair NP. Circadian rhythms of melatonin and cortisol in aging // Biol Psychiatry. 1989 Feb 1; 25 (3): 305-319.
16. Stone KL, Ewing SK, Ancoli-Israel S, Ensrud KE, Redline S, Bauer DC, et al. Self-reported sleep and nap habits and risk of mortality in a large cohort of older women // J Am Geriatr Soc. 2009; 57: 604-11.
17. Wade AG, Ford I., Crawford G et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes // Curr. Med. Res. Opin. 2007. Vol. 23. № 10. P. 2597-2605.
Disorders of the dream in clinical practice
E.A. Liashengko, O.S. Levin
Department of a neurology of RMAPO
The sleep disorder acts as one of factors in assessment of quality of human life. Dissatisfaction with a dream becomes perceptible at 25 % of men and 50 % of women of advanced age. More than 25 % of patients regularly or often use hypnagogues. In article the main reasons for sleep disorders, features of treatment of an insomniya are described.
Keywords: insomniya, disorders of a dream, treatment of an insomniya, somnolent drugs.
