CC BY
15= ^^
Научные статьи
УДК 616.22-009.1-053.1-035 doi: 10.18692/1810-4800-2017-3-41-45
ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИУДЕТЕЙ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Захарова М. Л., Павлов П. В.
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Россия (Зав. каф. оториноларингологии - проф. П. В. Павлов)
LARYNGEAL PARALYSIS IN CHILDREN. CLINICAL MANAGEMENT OF THE PATIENTS
Zakharova M. L., Pavlov P. V.
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "Saint Petersburg State Pediatric Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Нейрогенная патология гортани у детей считается редкой, однако она уверенно занимает 2-е место среди причин врожденного стридора. За последнее десятилетие возросло количество ятрогенных параличей гортани у детей, успешно прооперированных по поводу врожденных пороков сердца и ряда другой патологии.
Цель исследования: провести анализ тактики лечения детей с врожденными и приобретенными параличами гортани.
Метод: ретроспективное исследование историй болезней пациентов с врожденными и приобретенными параличами гортани, проходивших обследование и лечение в Санкт-Петербургском государственном медицинском педиатрическом университете.
Результаты: за период 1995-2016 гг. в клинике оториноларингологии СПбГПМУ наблюдались 105 детей с различными вариантами врожденных и приобретенных параличей гортани.
Ключевые слова: врожденные пороки развития гортани, параличи гортани у детей.
Библиография: 13 источников.
Neurogenic pathology of the larynx in children is considered to be a rare disease; however, it steadily occupies the 2nd position among the causes of congenital stridor. Over the past decade we observe the increase in the number of iatrogenic laryngeal paralyses in children after successful surgery for congenital heart disease and several other pathologies.
The objective of the study: to analyse the clinical management of children with congenital and acquired laryngeal paralysis.
Method: a retrospective study of medical histories of patients with congenital and acquired laryngeal paralysis, examined and treated at Saint Petersburg State Pediatric Medical University.
Results: At the period of 1995 through 2016 105 children with different types of congenital and acquired laryngeal paralyses were observed in otorhinolaryngology clinic of Saint Petersburg State Pediatric Medical University.
Key words: congenital abnormalities of larynx, laryngeal paralysis in children.
Bibliography: 13 sources.
Паралич голосовых складок является второй по частоте причиной стридора у детей первого года жизни [1-3] и составляет около 10% среди врожденной патологии гортани. Также в последние десятилетия отмечается рост приобретенных параличей гортани, основной причиной которых становятся ятрогенные параличи после кардиологических операций.
Повреждение возвратного нерва случается при кардиохирургических вмешательствах у детей. Частота повреждений составляет до 4% по различным данным, особенно часто при оперативных вмешательствах по поводу коарктации аорты - 2,5%.
Хирургическое закрытие боталова протока, особенно у новорожденных с экстремально низкой массой тела (до 1000 г), часто приводит
к парезу (параличу) левого возвратного нерва и проявляется стридором в послеоперационном периоде, осиплостью голоса, проблемами при кормлении и аспирацией [4].
По результатам исследования, целью которого было определить частоту паралича левой голосовой складки (ПЛГС) среди прооперированных по поводу гемодинамически значимого открытого артериального протока (ГЗОАП) недоношенных новорожденных в условиях Санкт-Петербурга, развитие ПЛГС на фоне оперативного закрытия ГЗОАП составила 41,2% [5].
Параличи гортани гетерогенной природы у детей имеют различную клиническую картину и требуют различной тактики. По данным ретроспективного исследования R. C. Miyamoto и соавторов, при 16-летнем наблюдении за 22 пациен-
Российская оториноларингология № 3 (88) 2017 :
тами с врожденным двусторонним параличом гортани, из которых 15 потребовалось проведение трахеостомии для восстановления адекватного дыхания, у 8 произошло спонтанное восстановление функции гортани, и они были успешно деканюлированы, 2 потребовалось оперативное вмешательство - латерализация голосовой складки. Из 7 пациентов, которым не понадобилось наложение трахеостомы, функция гортани восстановилась у 6 (86%). Автор призывает к избирательному подходу при рассмотрении вопроса об оперативной тактике у таких пациентов [6].
Для восстановления просвета гортани в современном мире авторы отдают предпочтение хордотомии, хордаритеноидотомии, реже лате-рализации голосовой складки и ларингопластике с редрессацией печатки перстневидного хряща. Однако часто операцией выбора при двустороннем параличе гортани остается трахеостомия.
Цель исследования. Провести анализ тактики лечения детей с врожденными и приобретенными параличами гортани.
Метод исследования. Ретроспективное исследование историй болезней пациентов с врожденными и приобретенными параличами гортани, проходивших обследование и лечение в Санкт-Петербургском государственном медицинском педиатрическом университете.
Результаты исследования. За период 1995-2016 гг. в клинике оториноларингологии СПбГПМУ наблюдались 105 детей с различными вариантами врожденных и приобретенных параличей гортани.
В первую группу вошли дети с врожденными параличами гортани - 30 человек, средний возраст на момент поступления в клинику составил 4 года 2 месяца (от 1 месяца до 15 лет). У 11 детей был выявлен односторонний паралич гортани, причем у 1 ребенка он сочетался с ларингомаля-цией, что привело к необходимости наложения трахеостомы. У 19 детей был выявлен двусторонний паралич гортани и 13 из них была наложена трахеостома. Средний возраст на момент наложения трахеостомы был 2 месяца (минимум 1 месяц - максимум 6 месяцев, исключая одного мальчика 15 лет 10 месяцев).
Во вторую группу вошли дети с приобретенными параличами гортани - 75 человек. Средний возраст на момент поступления в клинику составил 3 года 1 месяц (от 1 месяца до 14 лет). У 56 детей из этой группы выявлен односторонний паралич и четверо из них требовали наложения трахеостомы, так как у 3 он сочетался с ларин-гомаляцией, у 1 - с кистозной дисплазией под-голосового отдела. У 19 детей был диагностирован двусторонний паралич гортани, и у 13 детей была наложена трахеостома. Средний возраст на момент наложения трахеостомы был 1 год и 6 ме-
сяцев (минимум 1 месяц - максимум 8 лет 7 месяцев).
Тактика лечения пациентов зависела от времени развития паралича (врожденный или приобретенный), вида (двусторонний или односторонний), выраженности симптомов, возраста ребенка и наличия сопутствующей патологии.
Односторонние параличи гортани в 91% случаев вели консервативно. Медикаментозная терапия включала нейротропные средства, витамины, антихолинэстеразные препараты, проводили этиотропную терапию при выявлении причины паралича.
В 1-й группе одному ребенку с левосторонним параличом гортани, лариногомаляцией и сопутствующим детским церебральным параличом была выполнена трахеостомия. В последующем он был деканюлирован после пластики трахео-стомы.
Во 2-й группе одному ребенку с левосторонним параличом гортани и подвывихом левого черпаловидного хряща была выполнена односторонняя супраглоттопластика в целях улучшения дыхания. Трем детям с ятрогенным левосторонним параличом гортани и ларинго-маляцией первым этапом была наложена трахе-остома. В последующем 2 из них была выполнена супраглоттопластика и 1 ребенку - пластика тра-хеостомы и произведена деканюляция. У одного ребенка с левосторонним параличом гортани и кистозной дисплазией подголосового отдела де-канюляция планируется после марсупиализации кист подголосового отдела.
Среди детей с двусторонними параличами гортани ситуация выглядела следующим образом. В первой группе 6 детям удалось избежать наложения трахеостомы; 5 из них была произведена односторонняя хордаритеноидотомия (причем одной девочке с последующей супраглот-топластикой). Средний возраст детей составил 8 лет 4 месяца (минимум 3 года 9 месяцев, максимум 15 лет). У 1 мальчика паралич разрешился самопроизвольно в возрасте 2 лет 6 месяцев.
Из 13 детей, которым первым этапом была наложена трахеостома, деканюлировать на данный момент удалось 6 человек. Четырем была выполнена хордаритеноидотомия (ХАТ), 3 из них - контрлатеральная ХАТ. Средний возраст детей составил 10 лет 5 месяцев (минимум 6 лет, максимум 15 лет). У 1 девочки после двух неудачных хордаритеноидотомий в возрасте 1 года и 1 года 6 месяцев сформировался рубцово-парали-тический стеноз гортани, что потребовало целого ряда ларингопластик, и ее удалось деканюлиро-вать в возрасте 17 лет после ларинготрахеальной резекции. И у 1 ребенка деканюляция была произведена после самопроизвольного разрешения паралича гортани в возрасте 4 года 5 месяцев и
^£42 Ь»
пластики трахеостомы. Среди детей, которых не удалось деканюлировать к данному моменту, 3 человека имеют сопутствующую неврологическую патологию и аспирационный синдром, 2 человека - сопутствующую ларингомаляцию и возраст до 2 лет, 1 девочка перенесла две ларин-готрахеопластики (по месту жительства) комбинированным доступом с постановкой реберного аутотрансплантата в переднюю стенку гортани, что не позволило деканюлировать пациентку.
Во второй группе наложения трахеостомы удалось избежать у 6 детей. Им была выполнена хордаритеноидотомия, у 1 из них - контрлатеральная хордаритеноидотомия вторым этапом.
Из 13 детей, которым первым этапом была наложена трахеостома, были деканюлированы 12 человек. Семь детей были деканюлированы после выполнения односторонней и (или) двусторонней хордаритеноидотомии. Их возраст на момент выполнения хордаритеноидотомии составил 4 года 6 месяцев (минимум 4 года, максимум 7 лет). Двух детей не удалось деканюлиро-вать после проведенных хордаритеноидотомий. Возраст на момент операции 3 года и 3 года 4 месяца. Один из них был деканюлирован после ларингопластики с редрессацией печатки перстневидного хряща и последующим стентирова-нием в течение 3 месяцев. Другой мальчик был деканюлирован после ларингопластики с редрессацией печатки перстневидного хряща и постановкой реберного аутотрансплантата в заднюю стенку гортани (рис. 1, 2). Двум детям была выполнена многоэтапная ларинготрахеопластика с редрессацией печатки перстневидного хряща и стентированием в течение 3 месяцев, они также были успешно деканюлированы. У девочки 3 лет 9 месяцев операцией выбора стала ларингопла-стика с редрессацией печатки перстневидного хряща и постановкой реберного аутотрансплан-тата в заднюю стенку гортани, она была успешно деканюлирована.
Обсуждение и выводы. Односторонний паралич гортани в 91% случаев не требовал восстановления просвета гортани, и мы вели этих
Рис. 1. Больной Н., 6 лет. Диагноз: врожденный двусторонний паралич гортани. Состояние после правосторонней хордари-теноидотомии в возрасте 3 лет.
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Научные статьи
больных консервативно. Однако наличие одностороннего паралича может усугублять течение ларингомаляции у детей первого года жизни. Сочетание этой патологии мы наблюдали у 9 детей, и в 55% случаев это привело к наложению трахеостомы. Такую же тенденцию отмечают и наши коллеги [1, 4, 6].
Говоря о двусторонних параличах гортани, нужно отметить, что целью хирургического лечения является не только увеличение просвета дыхательных путей, но и сохранение качества голосовой функции и сохранение функции глотания (запирательной функции). В современном мире для восстановления просвета дыхательных путей при двусторонних параличах гортани авторами используется целый ряд операций: хордотомия, латерализация голосовой складки, хордаритенои-дотомия и контрлатеральная хордаритеноидото-мия, редрессация печатки перстневидного хряща с последующим стентированием, редрессация печатки перстневидного хряща с постановкой ауто-трансплантата в заднюю стенку гортани, другие варианты комбинированных ларингопластик [7, 8]. Однако все сходятся на том, что подход должен быть индивидуальный, и отмечают некоторую разницу в подходах, если речь идет о врожденных или приобретенных параличах гортани [1, 3, 4, 6, 7]. Так, при врожденных параличах авторы призывают к более щадящей и выжидательной тактике и отдают предпочтение трахеостомии как операции, позволяющей выиграть время [1, 8]. I. ёе Gaudemar и коллеги [9] сообщили об их опыте наблюдения 19 детей с врожденным идио-патическим двусторонним параличом голосовых складок и обнаружили спонтанное разрешение у 10 детей (52%). В других наблюдениях самопроизвольное восстановление достигало 64 и даже 86% [6, 10, 11]. Трахеостомия явилась операцией выбора в 68% случаев и в нашем исследовании, а спонтанное восстановление функций гортани мы отмечали у 16% детей.
Хирургические методы, позволяющие избежать трахеостомии: фиксация черпаловидного хряща, хордаритеноидотомия (при помощи эн-
Рис. 2. Больной Н., 6 лет. Диагноз: врожденный двусторонний паралич гортани. Состояние после ларинготрахеопластики комбинированным доступом с постановкой аутотранспланта-та в заднюю стенку гортани.
Российская оториноларингология № 3 (88) 2017 :
доскопического или внешнего подхода), лазерная хордэктомия или хордотомия. Последняя хирургическая техника была впервые адаптирована в педиатрической практике в 2001 г. Е. М. Фридман и др. [7]. Однако позже было установлено, что хордотомия часто дает лишь временный результат и, тем не менее, ряд авторов предлагают ее в качестве альтернативы трахеостомии у детей в возрасте до 2 лет [11-13]. Анализируя собственный опыт, мы придерживаемся выжидательной тактики и считаем оптимальный возраст для хор-даритеноидотомии от 3 лет 6 месяцев. Попытки восстановить просвет гортани у детей младшей возрастной группы зачастую приводят к дополнительному рубцеванию, ухудшению голосовой функции. Нам удалось избежать наложения трахеостомы у 32% детей, выполнив хордарите-ноидотомию, но средний возраст этих детей на момент поступления в клинику и проведения операции был 7 лет 6 месяцев.
У детей, трахеостома которым была наложена первым этапом, выполнение хордаритеноидото-мии позволило деканюлировать 75 и 78% в первой и второй группах соответственно. Возраст детей, которых не удалось деканюлировать после выполнения ХАТ, был менее 3 лет.
Выполнение ларингопластики с редрессацией печатки перстневидного хряща и последующим стентированием в течение 3 месяцев позволило
деканюлировать 100% больных во второй группе, но оказалось неуспешным в первой.
Выполнение ларингопластики с редрессацией печатки перстневидного хряща и постановкой реберного аутотрансплантата в заднюю стенку гортани позволило деканюлировать 100%. Сравнивая эти две методики, нужно отметить, что средняя продолжительность лечения во втором случае на 2 месяца короче. Ларингопластика с постановкой реберного аутотрансплантата в переднюю стенку гортани не позволила деканюлировать пациентку с двусторонним параличом гортани.
Среди детей с двусторонними параличами гортани деканюлировать удалось 50 и 92% из первой и второй групп соответственно.
Заключение. Таким образом: врожденные и приобретенные параличи гортани у детей, имея гетерогенную природу и различную клиническую картину, требуют применять индивидуальный подход в каждом отдельном случае.
Эндоскопическая хордаритеноидотомия является эффективным методом в хирургии паралитических стенозов гортани у детей.
Трахеостомия остается операцией выбора на первом этапе лечения в 68% случаев двустороннего паралича гортани. Показатели деканюляции выше в группе детей с приобретенным параличом гортани в сравнении с группой детей с врожденным параличом гортани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Berkowitz R. G. Natural history of tracheostomy-dependent idiopathic congenital bilateral vocal fold paralysis // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2007. Т. 136, N 4. P. 649-652.
2. Павлов П. В. Оптимизация хирургической тактики при хронических стенозах гортани у детей: автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2010. 28 с.
3. Солдатский Ю. Л. Заболевания гортани // Педиатрическая фармакология. 2007. Т. 4, № 6.
4. Malcolm W. F., Hornik C., Evans A., Smith P. B., Cotten C. M. Vocal fold paralysis following surgical ductal closure in extremely low birth weight infants: a case series of feeding and respiratory complications // Journ. of Perinatology. 2008. Т. 28, N 11. P. 782-785.
5. Захарова М. Л., Марасина А. В., Павлов П. В., Саулина А. В., Мостовой А. В., Карпова А. Л. [и др.]. Парез левой голосовой складки после хирургического лечения открытого артериального протока у недоношенных детей // Рос. оториноларингология. 2014. № 3. С. 44-50.
6. Miyamoto R. C., Parikh S. R., Gellad, W., Licameli G. R. Bilateral congenital vocal cord paralysis: a 16-year institutional review // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2005. Т. 133, N 2. P. 241-245.
7. Friedman E. M., de Jong A. L., Sulek M. Pediatric bilateral vocal fold immobility: the role of carbon dioxide laser posterior transverse partial cordectomy // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001. Vol. 110. P. 723-728.
8. Berkowitz R. G., Sun Q. J., Pilowsky P. M. Congenital bilateral vocal cord paralysis and the role of glycine // Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2005. Т. 114, N 6. P. 494-498.
9. De Gaudemar I., Roudaire M., François M., Narcy P. Outcome of laryngeal paralysis in neonates: a long term retrospective study of 113 cases // Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1996. T. 34. P. 101-110.
10. Daya H., Hosni A., Bejar-Solar I., Evans J. N., Bailey C. M. Paediatric vocal fold paralysis: a long-term retrospective study // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000. Т. 126. P. 21-25.
11. Lee C. C., Su B. H., Lin H. C. Outcome of vocal cord paralysis in infants // Acta Paediatr Taiwan. 2004. Т. 45. P. 278281.
12. Hartnick C. J., Brigger M. T., Cotton R. T., Willging J. P., Charles III, M. M. Surgery for pediatric vocal cord paralysis: a retrospective review // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 2003. Т. 112. P. 1- 6.
13. Lagier A., Nicollas R., Sanjuan M., Benoit L., Triglia J. M. Laser cordotomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis in infants // International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2009. Т. 73, N 1. P. 9-13.
"S44 Ь»
Научные статьи
Захарова Мария Леонидовна - канд. мед. наук, ассистент кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России. Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел. +7 (921) 904-91-71, e-mail: dr.essina@mail.ru
Павлов Павел Владимирович - докт. мед. наук, зав. каф. оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России. Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел. +7(812) 905-62-78; e-mail: dr.essina@mail.ru
REFERENCES
1. Berkowitz R. G. Natural history of tracheostomy-dependent idiopathic congenital bilateral vocal fold paralysis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2007; 136 (4): 649-652.
2. Pavlov P. V. Optimizatsiya khirurgicheskoi taktiki pri khronicheskikh stenozakh gortani u detei: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk [Optimization of surgical approach in chronic larynx stenosis treatment in children: extended abstracts of MD dissertation]. SPb., 2010. 28 (in Russian).
3. Soldatskii Yu. L. Zabolevaniya gortani [Larynx diseases]. Pediatricheskayafarmakologiya. 2007; 4 (6) (in Russian).
4. Malcolm W. F., Hornik C., Evans A., Smith P. B., Cotten C. M. Vocal fold paralysis following surgical ductal closure in extremely low birth weight infants: a case series of feeding and respiratory complications [Vocal fold paralysis following surgical ductal closure in extremely low birth weight infants: a case series of feeding and respiratory complications]. Journal of Perinatology. 2008; 28(11): 782-785.
5. Zakharova M. L., Marasina A. V., Pavlov P. V., Saulina A. V., Mostovoi A. V., Karpova A. L. i dr. Parez levoi golosovoi skladki posle khirurgicheskogo lecheniya otkrytogo arterial'nogo protoka u nedonoshennykh detei [Paresis of the left vocal fold after surgical treatment of open arterial duct in premature infants]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2014; 3: 44-50 (in Russian).
6. Miyamoto R. C., Parikh, S. R., Gellad, W., & Licameli, G. R. Bilateral congenital vocal cord paralysis: a 16-year institutional review. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2005; 133(2): 241-245.
7. Friedman E. M., de Jong A. L., Sulek M. Pediatric bilateral vocal fold immobility: the role of carbon dioxide laser posterior transverse partial cordectomy. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001; 110: 723-728.
8. Berkowitz R. G., Sun Q. J., Pilowsky P. M. Congenital bilateral vocal cord paralysis and the role of glycine. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2005; 114(6): 494-498.
9. de Gaudemar I., Roudaire M., François M., Narcy P. Outcome of laryngeal paralysis in neonates: a long term retrospective study of 113 cases. Int Jurn. Pediatr Otorhinolaryngol. 1996: 34: 101-110.
10. Daya H., Hosni A., Bejar-Solar I., Evans J. N., Bailey C. M. Paediatric vocal fold paralysis: a long-term retrospective study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126: 21-25.
11. Lee C. C., Su B. H., Lin H. C. Outcome of vocal cord paralysis in infants. Acta Paediatr Taiwan. 2004; 45: 278-281.
12. Hartnick C. J., Brigger M. T., Cotton R. T., Willging J. P., Charles III, M. M. Surgery for pediatric vocal cord paralysis: a retrospective review. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003; 112: 1- 6.
13. Lagier A., Nicollas R., Sanjuan M., Benoit L., Triglia J. M. Laser cordotomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis in infants. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2009; 73(1): 9-13.
Mariya Leonidovna Zakharova - MD Candidate, teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 194100, Saint Petersburg, 2, Litovskaya str., tel.: + 7 (921) 904-91-71, e-mail: dr.essina@mail.ru
Pavel Vladimirovich Pavlov - MD, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 194100, Saint Petersburg, 2, Litovskaya str., tel.:+7(812) 905-62-78; e-mail: dr.essina@ mail.ru
