CC BY
35УДК 616.22-007.271-053.1-089
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-3-42-46
ВРОЖДЕННЫЕ МЕМБРАНЫ ГОЛОСОВОГО ОТДЕЛА И ВРОЖДЕННЫЙ ПОДГОЛОСОВОЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Захарова М. Л.
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Россия (Зав. каф. оториноларингологии - проф. П. В. Павлов)
CONGENITAL LARYNGEAL WEBS AND CONGENITAL SUBGLOTTIC LARYNGOSTENOSIS. SURGICAL APPROACH
Zakharova M. L.
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "Saint Petersburg State Pediatric Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Цель исследования. Проанализировать хирургическую тактику при различных вариантах врожденных мембран гортани и врожденного подголосового стеноза гортани, учитывая предложенную клини-ко-морфологическую классификацию.
Метод. Ретроспективный анализ историй болезней пациентов с врожденным стенозом гортани, проходивших обследование и лечение в Санкт-Петербургском государственном медицинском педиатрическом университете.
Результаты. За период 1998-2017 гг. в клинике оториноларингологии СПбГПМУ наблюдались 30 детей с различными вариантами врожденного подголосового стеноза гортани и врожденных мембран гортани, в возрасте от 1 суток до 5 лет.
Ключевые слова: врожденные пороки развития гортани, врожденный стеноз гортани.
Библиография: 13 источников.
Objective: To analyze surgical approaches in various options of congenital laryngeal webs and congenital subglottic stenosis of larynx in consideration of the suggested clinical-morphological classification.
Method: Retrospective study of medical records of the patients with congenital subglottic stenosis of larynx examined and treated at Saint Petersburg State Pediatric Medical University.
Results: At the period of 1998 to 2017, otorhinolaryngology clinic SPbGPMU observed 30 children with various types of congenital subglottic laryngeal stenosis and congenital laryngeal webs at the age of 24 hours to 5 years.
Key words: congenital larynx abnormalities, congenital larynx stenosis.
Bibliography: 13 sources.
Врожденные подголосовые стенозы гортани (МКБ Q31.1) и врожденные мембраны гортани (МКБ Q31.0) являются довольно редкой патологией и, по данным ряда авторов, занимают от 10 до 5% от всех врожденных пороков развития (ВПР) гортани или, другими словами, занимают 3-е место по частоте после ларингомаляции и врожденного паралича гортани у детей [1-3].
Ряд авторов выделяют врожденный стеноз подголосового отдела гортани и мембраны голосового отдела гортани, однако и те и другие описывают случаи сочетания стеноза голосового и подголосового отделов гортани и отмечают взаимосвязь степени поражения голосового отдела гортани с наличием подголосового стеноза. Чем протяженнее межголосовая мембрана, тем
чаще она ассоциируется с подголосовым стенозом [3-5]. Клиническая картина может варьировать от минимальных жалоб на дисфонию до афонии и респираторного дистресс-синдрома [1-3]. Хирургическая тактика зависит от выраженности стеноза, его локализации, возраста ребенка и наличия сопутствующей патологии [1-3, 8]. Врожденный подголосовой стеноз может разрешаться с возрастом ребенка, по мере роста гортани, таким образом, выжидательная тактика считается приемлемой в ряде случаев [6-8].
Цель исследования. Проанализировать лечебную тактику при различных вариантах врожденных мембран гортани и врожденного подголо-сового стеноза гортани, учитывая предложенную клинико-морфологическую классификацию.
врожденный стеноз гортани
По патоморфологии Органный Тканевой
Смешанный
Научные статьи
По локализации по протяженности
Межголосовой Протяженный (более 5 мм) Мембранозный (до 5 мм)
Подголосовой
Сочетанный
По объему поражения/степени стеноза
1-я степень стеноза до 50% просвета подголосового отдела, до 2/3 длины ИГС 2-я степень 51-70% просвета подголосового отдела от 2/з длины ИГС до голосового отростка 3-я степень стеноза полное сращение ИГС 71% и более просвета подголосового отдел
Рис. 1. Клинико-морфологическая классификация врожденных стенозов гортани.
Метод исследования. Ретроспективный анализ историй болезней пациентов с врожденным стенозом гортани, проходивших обследование и лечение в Санкт-Петербургском государственном медицинском педиатрическом университете.
Результаты исследования. За период 1998-2017 гг. в клинике оториноларингологии СПбГПМУ наблюдались 30 детей с различными вариантами врожденного подголосового стеноза гортани и врожденных мембран гортани, в возрасте от 1 суток до 5 лет.
Взяв за основу классификацию врожденных пороков гортани профессора Э. А. Цветкова [9], проанализировав анамнез, клиническую и эндоскопическую картину и данные объективного обследования, лучевой диагностики и гистологического исследования пациентов с врожденным стенозом гортани, нами была выработана следующая клинико-морфологическая классификация врожденных стенозов гортани.
Согласно классификации все пациенты были разделены следующим образом.
Врожденный стеноз подголосового отдела гортани мы наблюдали у 22 детей (73%). Врожденные мембраны голосового отдела гортани были выявлены у 6 детей (20%) и сочетанная патология межголосовой мембраны и подголосо-вого стеноза гортани встретилась у 2 детей (7%).
При этом органный стеноз был выявлен у 7 человек, что составило 23% (рис. 1).
У остальных детей были выявлены различные варианты соединительнотканной диспла-зии подголосового и голосового отделов гортани (рис. 2, 3).
Смешанные стенозы гортани были представлены как сочетанные органные стенозы под-голосового отдела (дисгенезия перстневидного хряща) и соединительнотканная дисплазия голосового отдела гортани ( рис. 4, а, б).
Таким образом, под нашим наблюдением находилось 30 детей с различными вариантами врожденного подголосового стеноза и врожденных мембран голосового отдела гортани. 10 человек поступили с наложенной ранее трахеостомой, у 20 детей были клинические признаки стеноза гортани различной степени.
В целях восстановления просвета гортани и в зависимости от возраста, отдела поражения, степени стеноза и его морфологии была предпринята следующая хирургическая тактика.
Одноэтапная ларинготрахеопластика открытым способом с дилатационной интубацией была проведена у 3 детей: 1 ребенок с органным стенозом подголосового отдела гортани (гипоге-незия перстневидного хряща) стеноз 1-2 ст., возраст 28 дней; 2 ребенка с соединительнотканной дисплазией подголосового отдела гортани стеноз 1-2-й ст., 14-е и 21-е сутки жизни (удовлетворительный результат).
Одноэтапная ларинготрахеопластика открытым способом с использованием реберного аутотрансплантата в переднюю стенку гортани была проведена у 6 детей, 4 трахеоканюляры и 2 ребенка со стенозом 1-2-й ст., 1 ребенок с гипогенезией перстневидного хряща и стенозом 1-2-й ст., 3 детей с соединительнотканным стенозом подголосового отдела гортани и стенозом 1-2-й (п - 1) и 2-й ст. (п - 2), в возрасте до 2 лет (удовлетворительный результат), и 1 девочке с дисгенезией подголосового отдела гортани и стенозом 2-3-й ст. (неудовлетворительный результат, повторная трахеостомия).
Таким образом, из 4 трахеоканюляров удалось деканюлировать 3 (75%).
Для девочки с сочетанным органным стенозом подголосового отдела гортани и соединительнотканной дисплазией голосового отдела гортани и стенозом 2-й ст. нами специально был
Рис. 1. Девочка Ч., 11 мес., ВПР гортани. Органный стеноз Рис. 2. Девочка С., 8 мес. ВПР гортани. Тканевой стеноз горта-
подголосового отдела гортани, дисгенезия перстневидного хряща. Соп.: трахеостома.
ни, мембрана подголосового отдела, стеноз 1-2-й ст.
Рис. 3. а - тканевой порок развития гортани, межголосовая мембрана, стеноз 0-1 ст.; б - схема - сагиттальный срез.
Рис. 4. Мальчик Б., 6 мес., ВПР гортани. Сочетание соединительнотканной дисплазии голосового отдела и дисгенезии подголосо-вого отела гортани: а - эндофотография гортани; б - рисунок гортани при сагиттальном разрезе.
разработан новый хирургический способ. В целях разобщения голосовых складок после рассечения и восстановления просвета подголосового отдела гортани больной проведена одноэтапная ларин-готрахеопластика комбинированным доступом с постановкой аутотрансплантата реберного хряща на переднюю стенку гортани и последующей интубацией. Отличие этой операции от выполняемого нами ранее оригинала в том, что реберный аутотрансплантант устанавливается от
уровня передней комиссуры, тем самым разделяя раневые поверхности голосовых складок.
Девочка была экстубирована на 14-е сутки, дыхание через естественные дыхательные пути удовлетворительное, признаков стеноза нет.
Таким образом, данный метод позволил устранить подголосовой стеноз гортани и одномоментно разделить истинные голосовые складки в области передней комиссуры, предотвратив, таким образом, развитие рецидива. Кроме того,
нам удалось избежать наложения трахеостомы, что также сократило сроки лечения и риски возможных осложнений. Заявляемый способ позволил восстановить дыхание через естественные дыхательные пути и сократить сроки лечения за счет одноэтапного устранения межголосового и подголосового стеноза и более короткого периода стентирования, в качестве стента была использована продленная интубация. (Заявка на патент № 2017140936 от 23.11.2017 г.)
Многоэтапная ларинготрахеоспластика комбинированным доступом с постановкой ауто-трансплантата реберного хряща в переднюю и заднюю стенки гортани и последующим стенти-рованием была выполнена 3 детям, в том числе девочке с органным стенозом подголосового отдела гортани, дисгенезией перстневидного хряща, стенозом 2-3-й ст., которую не удалось деканюлиро-вать после одноэтапной ларинготрахеопластики с ребром в переднюю стенку гортани) [11]. Все были канюленосителями, диагноз: врожденный органный стеноз подголосового отдела гортани (дисгенезия перстневидного хряща, стеноз 3-й ст.). Деканюлировано 100% детей.
Многоэтапная ларинготрахеопластика комбинированным доступом с использованием якоре-образного эндопротеза была выполнена 3 детям с межголосовыми мембранами толщиной более 0,5 см [12]. Рецидива не было.
Эндоскопическая ларинготрахеопластика с баллонной дилатацией была использована у 3 детей с соединительнотканной мембраной подголо-сового отдела гортани, со стенозом 1-2-й ст. [13]. Трахеоканюляров не было.
Научные статьи
Эндоскопическая лазерная ларингопластика с использованием диодного лазера Аткус 15 была выполнена 3 детям с соединительнотканной мембраной голосового отдела и 2 детям с соединительнотканной мембраной подголосового отдела гортани с последующей дилатацией интубацион-ной трубкой. Трахеоканюляров не было. 1 рецидив межголосовой мембраны в течение 3 месяцев после оперативного лечения.
В целях восстановления просвета гортани и адекватного дыхания через естественные дыхательные пути нами были прооперированы 25 человек (выполнены 23 различных вида ларинготрахеопла-стики, 2 детям после проведенной прямой ларингоскопии была выполнена пластика трахеостомы и они были деканюлированы). Из 10 детей хронических трахеоканюляров оперативное лечение было предпринято у 9 детей (один мальчик продолжает наблюдение) и все были успешно деканюлированы, у 7 детей были проведены различные варианты ла-ринготрахеопластики и 2 детей были деканюлиро-ваны после пластики трахеостомы. 5 детям удалось избежать наложения трахеостомы, 3 из них была выполнена одноэтапная ларинготрахеопластика открытым доступом с дилатационной интубацией в периоде новорожденности и 2 детям одноэтапная ларинготрахеопластика с постановкой реберного аутотрансплантата в переднюю стенку гортани. 8 детям с тканевым вариантом стеноза гортани удалось купировать явления стеноза эндоскопическими методами. У 5 детей, 2 из которых были трахеоканюлярами, явления стеноза гортани купировались с возрастом и не требовали оперативной коррекции (средний возраст 3 года 2 мес.).
Выводы
На современном этапе врожденный стеноз гортани представлен разнообразной по своей клинико-морфологической структуре патологией, требующей различного хирургического подхода, при этом в хирургической коррекции нуждались 83% детей.
У 17% детей признаки стеноза подголосового отдела гортани купировались с возрастом.
Эндоскопическая хирургия была использована у 27% пациентов и дала удовлетворительный результат в 88% случаев.
Используя различные виды одноэтапной ларинготрахеопластики, удалось предупредить наложение трахеостомы у 17% детей и деканюлировать 75% канюленосителей.
Для предупреждения рестенозирования у детей с врожденной мембраной голосового отдела гортани необходимо использование якореобразного эндопротеза или реберного аутотрансплантата для разделения раневых поверхностей голосовых складок в послеоперационном периоде.
В случае органных стенозов гортани (дисгенезии перстневидного хряща) многоэтапная ларинготрахеопластика с постановкой реберного аутотрансплантата в переднюю и заднюю стенки гортани может быть операцией выбора (деканюляция 100%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Holinger L. D., Lusk R. P., Green C. G. Congenital laryngeal anomalies // Pediatric Laryngology and Bronchoesophagology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. P. 137-164.
2. De Trey L. A., Lambercy K., Monnier P., Sandu K. Management of severe congenital laryngeal webs - a 12 year review // International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2016. Vol. 86. P. 82-86.
3. Monnier P. Pediatric airway surgery: management of laryngotracheal stenosis in infants and children. Springer Science & Business Media, 2010. 371 p.
Российская оториноларингология № 3 (94) 2018
4. Cohen S. R. Congenital glottic webs in children. A retrospective review of 51 patients // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl. 1985. Vol. 121. P. 2-16.
5. Cotton R., Willging J. P. Subglottic stenosis in the pediatric patient // II Manual of Pediatric Otorhinolaryngology of the IAPO, edited by Alberto Chinski, Roland Eavy. 1999. С. 143-154.
6. Messner A. H. Congenital disorders of the larynx // Otolaryngology: head & neck surgery / C. W. Cummings, ed. 4th edition. St. Louis (MO): Mosby, Inc., 2005. P. 4223-4240.
7. Holinger L. D. Congenital anomalies of the larynx // Nelson textbook of pediatrics / Ed. R. E. Behrman. 17th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2004. P. 1409-1410.
8. Wiatrak B. J. Congenital anomalies of the larynx and trachea // Otolaryngol. Clin. North. Am. 2000. Vol. 33, N 1. P. 91-110.
9. Цветков Э. А. Пороки гортани и трахеи у детей. СПб.: Сотис-Лань, 1999. 128 с.
10. Myer C. M., O'Connor D. M., Cotton R. T. Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1994. Vol. 103. P. 319-323.
11. Павлов П. В., Захарова М. Л., Корниевский Л. А. Современные аспекты ларинготрахеальной реконструкции у детей // Педиатр. 2017. Т. 8, № S. С. М251 20.
12. Павлов П. В., Цветков Э. А., Есин Т. С. Хирургия передних рубцовых стенозов голосового отдела гортани комбинированным доступом // Рос. оториноларингология. 2009, приложение № 2. С. 391-394.
13. Захарова М. Л., Павлов П. В. Эндоскопическая ларинготрахеопластика с баллонной дилатацией в лечении врожденных и приобретенных хронических стенозов гортани у детей // Рос. оториноларингология. 2016. Т. 82, № 3. С. 70-75.
REFERENCES
1. Holinger L.D, Lusk R.P, Green C.G. Congenital laryngeal anomalies. Pediatric Laryngology and Bronchoesophagology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:137-164.
2. de Trey L. A., Lambercy K., Monnier P., Sandu K. Management of severe congenital laryngeal webs - a 12 year review. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2016;86:82-86.
3. Monnier P. Pediatric airway surgery: management of laryngotracheal stenosis in infants and children. Springer Science & Business Media, 2010.371.
4. Cohen S. R. Congenital glottic webs in children. A retrospective review of 51 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1985;121:2-16.
5. Cotton R., Willging J. P. Subglottic stenosis in the pediatric patient. II Manual of Pediatric Otorhinolaryngology of the IAPO, edited by Alberto Chinski, Roland Eavy. 1999:143-154.
6. Messner A.H. Congenital disorders of the larynx. Otolaryngology: head & neck surgery. C. W. Cummings, ed. 4th edition. St. Louis (MO): Mosby, Inc., 2005:4223-4240.
7. Holinger L. D. Congenital anomalies of the larynx. Nelson textbook of pediatrics; ed. R. E. Behrman. 17th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2004:1409-1410.
8. Wiatrak B. J. Congenital anomalies of the larynx and trachea. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33;1:91-110.
9. Tsvetkov E. A. Poroki gortani i trakhei u detei [Malformations of larynx and trachea in children]. SPb.: Sotis-Lan', 1999.128 (in Russian).
10. Myer C. M., O'Connor D. M., Cotton R. T. Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes. Ann Otol Rhinol Laryngol.1994;103:319-323.
11. Pavlov P. V., Zakharova M. L., Kornievskii L. A. Sovremennye aspekty laringotrakheal'noi rekonstruktsii u detei [The present-day aspects of laryngotracheal reconstruction in children]. Pediatr. 2017;8:M251 20 (in Russian).
12. Pavlov P. V., Tsvetkov E. A., Esin T. S. Khirurgiya perednikh rubtsovykh stenozov golosovogo otdela gortani kombinirovannym dostupom [The surgery of frontal cicatrical stenosis of the vocal part of larynx through combined approach]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2009, prilozhenie N 2:391-394 (in Russian).
13. Zakharova M. L., Pavlov P. V. Endoskopicheskaya laringotrakheoplastika s ballonnoi dilatatsiei v lechenii vrozhdennykh i priobretennykh khronicheskikh stenozov gortani u detei [Endoscopic laryngotracheoplasty with balloon dilatation in the treatment of congenital and acquired chronic stenosis of larynx in children]. Rossiiskaya otorinolaringologiya.2016;82;3:70-75 (In Russian).
Захарова Мария Леонидовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Россия, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2; тел. +7 (921) 904-91-71, e-mail: dr.essina@mail.ru
Mariya Leonidovna Zakharova - MD Candidate, teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of Saint Petersburg State Pediatric Medical University. Russia, 194100, Saint Petersburg, 2, Litovskaia str., tel.: +7 (921) 904-91-71, e-mail: dr.essina@mail.ru
