CC BY
14Российская оториноларингология № 1 (92) 2018
УДК 616.22-009.11-08-053.2
doi: 10.18692/1810-4800-2018-1-46-49
ЛАРИНГОТРАХЕАЛЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАРАЛИТИЧЕСКИХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ
Дербетова Н. С.
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Россия (Зав. каф. оториноларингологии - П. В. Павлов)
LARYNGOTRACHEAL RECONSTRUCTION IN TREATMENT OF PARALYTIC STENOSES OF THE LARYNX IN CHILDREN
Derbetova N. S.
Federal State Budgetary Institution of Higher Vocational Education Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
В статье приведен ретроспективный анализ хирургического лечения 6 пациентов с диагнозом паралитический стеноз гортани. Все дети поступили в ЛОР-клинику СПбГПМУ с наложенной ранее тра-хеостомой, в возрасте от 5 до 17 лет, у мальчиков данная патология встречалась чаще, чем у девочек.
У 100% детей после ларинготрахеальной реконструкции наружным доступом при двустороннем параличе гортани выполнена деканюляция.
Ключевые слова: паралич гортани у детей, оперативное лечение, реберный аутотрансплантант.
Библиография: 11 источников.
The article provides a retrospective analysis of surgical treatment of 6 patients diagnosed with paralytic stenosis of the larynx. All the children were admitted to ENT-Clinic of Saint Petersburg State Pediatric Medical University with the previously applied tracheostoma, at the age of 5 to 17 years; in boys this pathology occurred more frequently than in girls.
100% of children after laryngotracheal reconstruction by external access in bilateral paralysis of the larynx were decannulated.
Key words: laryngeal paralysis in children, operative treatment, rib autograft.
Bibliography: 11 sources.
Паралитический стеноз гортани у детей - это угрожающее жизни состояние, требующее экстренных оперативных вмешательств для восстановления дыхания через естественные дыхательные пути либо оказания паллиативной помощи, т. е. наложения трахеостомы.
В зависимости от уровня поражения различают:
- центральные параличи вследствие поражения ядра блуждающего нерва, это могут быть кровоизлияния, гуммы, сирингобульбия, полиомиелит, клещевой энцефалит, аномалия Арнольда-Киари, гидроцефалия, миеломенинго-целе, церебральный паралич, гипоксия [1];
- периферические в результате травмирования нерва по ходу его расположения, по причине травмы гортани и шеи (на долю постинтубационных параличей приходится до 15% от всех паралитических стенозов гортани [2, 3]), как осложнение оперативных вмешательств на органах средостения (оперативное закрытие гемодинамически зна-
чимого открытого артериального протока у детей, частота встречаемости ПГ около 41, 2% [4]);
- струмэктомия (по данным различных авторов, в 1-18,8% случаев возникает ПГ [5]), препят-ствование адекватной иннервации мышц гортани, в связи с опухолями средостения и пищевода, аневризмой дуги аорты, инфекционными заболеваниями (грипп, тиф, малярия и др.), интоксикацией свинцом, мышьяком, атропином);
- идиопатические параличи гортани, при которых причину возникновения данного заболевания выявить не удалось.
Хирургическое лечение хронических паралитических стенозов гортани у детей остается актуальной и нерешенной проблемой оториноларингологии в настоящее время.
В литературе большая часть авторов отдают свое предпочтение такому методу хирургического лечения, как хордаритеноидотомия.
Эндоскопическая лазерная хордаритеноидо-томия, выполненная диодным лазером в контакт-
: 65-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
ном режиме, является операцией выбора у пациентов с двусторонними параличами гортани, не имевших в анамнезе хирургического лечения, и дает 81,8% положительных результатов.
Но часто результат односторонней хордари-теноидотомии у детей бывает недостаточным, и впоследствии выполняется контрлатеральная хордаритеноидотомия. В дальнейшем, при отсутствии эффекта от эндоларингеального лечения, переходят на оперативное лечение наружным доступом.
Следующий метод оперативного лечения - латерофиксация голосовой складки. Латерофиксация - это безопасный метод, который может использоваться в качестве первого этапа хирургического лечения паралича гортани. Тем не менее могут возникнуть осложнения, которые требуют лечения стероидами либо дополнительного оперативного лечения. В некоторых случаях латерофиксация не приводит к адекватной дыхательной функции и должна быть завершена другими хирургическими методиками [6].
Различные варианты реиннвервации внутренних мышц гортани не продемонстрировали убедительных положительных результатов. Будучи технически сложными, эти вмешательства не получили широкого распространения в мире, так как при всей своей трудоемкости в большинстве случаев позволяли лишь предотвратить атрофию внутренних мышц гортани, которая, как показывает практика, наблюдается достаточно редко из-за возникающих процессов синкинезии [710].
Поиск новых и модификация известных методов хирургических вмешательств, в том числе и с использованием наружного доступа в лечении данной патологии, связаны с тем, что эндоскопическая хирургия, в том числе лазерная, не всегда эффективна у пациентов детского возраста. Также, в ряде случаев, сопутствующая патология гортани, например рубцовый стеноз, может сделать невозможным использование чисто эндоскопической хирургии. В результате чего наиболее
оптимальным и результативным методом лечения паралитических стенозов гортани у детей является ларинготрахеальная реконструкция.
Цель исследования. Провести ретроспективный анализ использования ларинготрахеальной реконструкции в лечении паралитических стенозов гортани у детей.
Пациенты и методы исследования. В ЛОР-клинике Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в 2011-2015 гг. ларинготрахеальная реконструкция выполнена 6 детям, в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст 8,8±4,3 года), поступившим с диагнозом хронического паралитического стеноза гортани. Из них было 5 мальчиков и одна девочка. Все дети являлись хроническими канюле-носителями.
Всем пациентам была выполнена многоэтапная ларинготрахеальная реконструкция с использованием аутотрансплантатов реберного хряща и стентированием. В тех случаях, когда был диагностирован только паралитический стеноз, выполнялась трансплантация реберного аутохряща только в заднюю стенку гортани (3 наблюдения). Если же, помимо паралича, выявлялся дополнительно рубцовый стеноз подголосового отдела гортани, то кроме заднего трансплантата использовался еще и передний (3 наблюдения) (табл.).
Методика ларинготрахеальной реконструкции. На первом этапе операции разрез кожи производился поперечно, на уровне дуги перстневидного хряща. Гортань обнажали тупым путем, после чего по средней линии рассекали щитоперстневидную связку, дугу перстневидного хряща. Печатка перстневидного хряща рассекалась сверху вниз, обе ее половины раздвигались в стороны. Полное вертикальное рассечение печатки тщательно контролировалось визуально и при помощи пальцевого исследования. При этом следует подчеркнуть, что даже незначительное по протяжению недорассечение печатки не позволяло мобилизовать обе половины перстневидного хряща и, как следствие этого, восстановить
Т а б л и ц а 1
Характеристика пациентов по возрасту и диагнозу
№ Пол Возраст, лет Сопутствующий диагноз Трансплантат Диаметр стента (мм) Деканюляция
Передний Задний
1 ж 9 Подголосовой стеноз + + 10 Да
2 м 5 - - + 8 Да
3 м 7 - - + 10 Да
4 м 17 - - + 12 Да
5 м 6 Подголосовой стеноз + + 8 Да
6 м 9 Подголосовой стеноз + + 8 Да
Российская оториноларингология № 1 (92) 2018 -
просвет гортани, адекватный для дыхания. После дистракции обеих половин печатки перстневидного хряща в полученный просвет пролабирует передняя стенка пищевода, а в верхней трети просвета становится обозримой стенка глотки [11]. Расширение просвета гортани контролировалось путем прямой ларингоскопии, пальцевым исследованием. На заключительном этапе операции в гортань вводили аутотрансплантат реберного хряща 8-го ребра на заднюю стенку гортани таким образом, чтобы его поверхность, имеющая меньшую площадь и покрытая надхрящницей, была обращена в просвет (если имелся рубцовый стеноз в подголосовом отделе гортани, то реберный аутотрансплантант устанавливался и на переднюю стенку гортани). Далее устанавливали эндопротез, который изготавливался из силиконового жгута, имеющего круглое сечение, концы которого закругляли с помощью режущего инструмента. Верхний край стента устанавливали на уровне верхушек черпаловидных хрящей. Это позволяло избежать образования грануляций, а в последующем и рубцовых синехий в области голосовых и вестибулярных складок, межчерпа-ловидного пространства, а также способствовало адекватному отведению черпаловидных хрящей. Эндопротез удерживался в просвете, благодаря
фиксирующим нитям, которые подшивали к коже и укрепляли с помошью силиконовых платформ. После установки эндопротеза на дугу перстневидного хряща накладывали стягиваемый нитями шов. Рану послойно ушивали. Силиконовый стент удаляли через 1 месяц во время прямой опорной микроларингоскопии, просвет гортани и трахеи был достаточен для дыхания.
В пяти случаях длительность стентирования составила один месяц, в одном наблюдении -3 месяца с ежемесячной сменой стента.
Результаты исследования. Ларинготрахеаль-ная реконструкция за период с 2011 по 2015 г. в ЛОР-отделении СПбГПМУ была выполнена 6 детям, причем помимо паралитического стеноза у 3 детей был выявлен подголосовой рубцовой стеноз гортани, в результате чего, кроме заднего реберного аутотрансплантата, использовался еще и передний. Далее выполнялись стентирование в течение 1 месяца, удаление силиконового стента во время прямой опорной микроларингоскопии и был визуализирован достаточный для дыхания просвет гортани и трахеи.
После ларинготрахеальной методики удалось успешно деканюлировать всех детей и тем самым восстановить дыхание через естественные дыхательные пути.
Выводы
Применение многоэтапной ларинготрахеальной реконструкции с использованием заднего, а при необходимости еще и переднего реберного хрящевого аутотрансплантата со стентированием, позволило деканюлировать всех прооперированных пациентов как с изолированным паралитическим стенозом гортани, так и при сочетании паралича с подголо-совым рубцовым стенозом гортани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sahba Sedaghat, Mario Tapia, Felipe Fredes, Pablo Rojas. Endoscopic management of bilateral vocal fold paralysis in newborns and infants // International Journ. of Pediatric Otorhinolaryngology. 2017. N 97. P. 13-17.
2. Eckel H. E. Management of bilateral arytenoid cartilage fixation versus recurrent laryngeal nerve paralysis // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003. N 112(2). P. 103-108.
3. Sue R. D., Susanto I. Long-term complications og artificial airways // Clin. Chest Med. 2003. Vol. 24, N 3. P. 457-471.
4. Марасина А. В., Захарова М. Л., Павлов П. В., Саулина А. В., Мостовой А. В., Карпова А. Л. [и др.]. Левосторонний парез гортани у недоношенных детей после хирургического лечения открытого артериального протока // Педиатр. 2014. № 5 (1). С. 26-31.
5. Akkari M., Makeieff M., Jeandel C., Raingeard I., Cartier C., Garrel R. [et al.]. Thyroid surgery in children and adolescents: A series of 65 cases // European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases. 2014. Vol. 131, N 5. P. 293-297.
6. Wiegand S., Teymoortash A., Hanschmann H. Endo-extralaryngeal Laterofixation of the Vocal Folds in Patients with Bilateral Vocal Fold Immobility // In Vivo. 2017. Vol. 31, N 6. P. 1159-1162.
7. Долгов О. И., Рогова Д. О. Опыт эндоскопического хирургического лечения паралитических стенозов гортани // Рос. оториноларингология. 2015. № 1. С. 49-54.
8. Грекова М. М. Хирургическое лечение двусторонних паралитических стенозов гортани (литературный обзор) // Рос. оториноларингология. 2012. № 5. С. 144-155.
9. Ягудин Р. К. К вопросу о состоянии гортани после повреждения возвратных гортанных нервов // Вестн. оториноларингологии. 2008. № 6. С. 59-63.
10. Rubin A. D. Vocal fold paresis and paralysis // Otolaryngol. Clin. North Am. 2007. Vol 40, N 5. P. 1109-1131.
11. Захарова М. Л., Павлов П. В. Параличи гортани у детей. Тактика ведения больных // Рос. оториноларингология. 2017. № 3. С. 41-45.
65-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
REFERENCES
1. Sahba Sedaghat, Mario Tapia, Felipe Fredes, Pablo Rojas. Endoscopic management of bilateral vocal fold paralysis in newborns and infants. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2017;97:13-17.
2. Eckel H. E. Management of bilateral arytenoid cartilage fixation versus recurrent laryngeal nerve paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112(2):103-108.
3. Sue R. D., Susanto I. Long-term complications og artificial airways. Clin. Chest Med. 2003;24(3):457-471.
4. Marasina A. V., Zakharova M. L., Pavlov P. V., Saulina A. V., Mostovoi A. V., Karpova A. L. i dr. Levostoronnii parez gortani u nedonoshennykh detei posle khirurgicheskogo lecheniya otkrytogo arterial'nogo protoka [Left-sided larynx paresis in premature babies after surgical treatment of the arterial duct]. Pediatr. 2014;5(1):26-31 (in Russian).
5. Akkari M., Makeieff M., Jeandel C., Raingeard I., Cartier C., Garrel R. et al. Thyroid surgery in children and adolescents: A series of 65 cases. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases. 2014;131(5):293-297.
6. Wiegand S., Teymoortash A.and H. Hanschmann. Endo-extralaryngeal Laterofixation of the Vocal Folds in Patients with Bilateral Vocal Fold Immobility. In Vivo. 2017;31(6):1159-1162.
7. Dolgov O. I., Rogova D. O. Opyt endoskopicheskogo khirurgicheskogo lecheniya paraliticheskikh stenozov gortani [The experience of endoscopic surgical treatment of paralytic stenoses of the larynx]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2015;1:49-54 (in Russian).
8. Grekova M. M. Khirurgicheskoe lechenie dvustoronnikh paraliticheskikh stenozov gortani (literaturnyi obzor) [Surgical treatment of bilateral stenosis of larynx (literature review)]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2012;5:144-155 (in Russian).
9. Yagudin R. K. K voprosu o sostoyanii gortani posle povrezhdeniya vozvratnykh gortannykh nervov [Revising the problem of the state of larynx after recurrent laryngeal nerves damage]. Vestnik otorinolaringologii. 2008;6:59-63 (in Russian).
10. Rubin A. D. Vocal fold paresis and paralysis. Otolaryngol. Clin. North Am. 2007;40(5):1109-1131 (in Russian).
11. Zakharova M. L., Pavlov P. V. Paralichi gortani u detei. Taktika vedeniya bol'nykh [. Larynx pareises in children. Management of the patients]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2017;3:41-45.
Дербетова Надежда Сергеевна - аспирант кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; e-mail: nsderbetova@mail.ru
Nadezhda Sergeevna Derbetova - post-graduate student of the Chair of Otorhinolaryngology of Saint Petersburg State Pediatric Medical University. Russia, 194100, Saint Petersburg, 2, Litovskaia str., e-mail: nsderbetova@mail.ru
