CC BY
67
Y
acetazolamide responsive hereditary paryoxysmal cerebellar ataxia to chromosome 19 p. Hum. Mol. Genet.; 1995; V. 4; P. 279-84.
24. Baloh R.W. and Winder A. Acetazolamide-responsive vestibulocerebellar syndrome: clinical and oculographic features. Neurology; 1991; V. 41; P. 429-33.
25. Hill W., Sherman H. Acute intermittent familial cerebellar ataxia. Arch. Neurol.; 1968; V. 18; P. 350-357.
26. Metabolic ataxias. In: Handbook of clinical neurology: Vinken PJ, Brun-yn GW(Eds); 1975;V. 21; North Holland Publishing; Amsterdam; P. 573-585.
27. Farmer T.W. andMustian V.M. Vestibulocerebellar ataxia: a newly defined hereditary syndrome with periodic manifestations. Arch. Neurol; 1963; V 8; P 471-80.
28. Vance J.M., Pericak-Vance M.A., Payne C.S. et al. Linkage and genetic analysis in adult onset periodic vestibulo-cerebellar ataxia: report of a new family. Am. J. Hum. Genet.; 1984; V. 36; P. 78S.
29. Steckley J.L., Ebers G.C., Cader M.Z., McLachlan R.S. An autosomal dominant disorder with episodic ataxia, vertigo, and tinnitus. Neurology; 2001; V 57; P. 1499-502.
ю
Пантокальцин в лечении синдрома гиперактивности и дефицита внимания
Н.М. Мусатова
Саратовская областная детская клиническая больница, отделение неврологии
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - довольно распространенное заболевание, по данным различных авторов, им страдают от 5 до 15 % детей дошкольного и школьного возраста. В Саратовской областной детской клинической больнице среди всех пролеченных за год больных до 17 % составляют дети с данным заболеванием. Так, за 2005 г. по поводу СДВГ получили лечение 137 детей в возрасте с 3 до 14 лет. Школьников было 92 человека, из них обучались по общеобразовательной программе 77 человек, по коррекционной - 13, по вспомогательной - два ребенка. Возраст остальных детей был от 3 до 7 лет.
Ретроспективный анамнез заболевания позволил выявить следующие причины отсутствия эффекта от лечения: позднее обращение за медицинской помощью - 11 %, неадекватное лечение (один курс в год, отсутствие комплексной терапии и преемственности между стационаром и поликлиникой и др.) - 48 %, социальные причины (невнимание родителей к здоровью своего ребенка, их неподготовленность к семейной жизни, конфликты в школе, в детском коллективе) - 22 %, сочетание многих причин - 19 % (рис. 1).
В неврологическом статусе, кроме нарушения поведения и внимания, нами были выявлены мозжечковые симптомы в виде легкой атаксии, ги-перметрии, экстрапирамидные расстройства, которые проявлялись некоторой ригидностью при рисовании или письме, пирамидные нарушения в виде оживления сухожильных рефлексов, симптомы периферической цервикальной недостаточности. Выявленная очаговая неврологическая симптоматика, безусловно, свидетельствовала об органическом поражении головного мозга. Кроме типичных жалоб на повышенную активность, импульсивность, забывчивость, нам удалось выявить у больных головную боль, боль в области шеи, метеозависимость.
При специальном исследовании обнаружены изменения при электроэнцефалографии (ЭЭГ), у одних - в виде снижения порога судорожной готовности, у других зарегистрирована пароксизмальная активность (гиперсинхронные волны дельта- и те-
та-диапазона), у третьих - раздражение диэнцефаль-но-мезенцефально-стволовых структур. Нормальной биоэлектрической активности на ЭЭГ не было ни у одного ребенка. При эхоэнцефалоскопии были обнаружены косвенные признаки гипертензион-но-гидроцефального синдрома. На реоэнцефало-грамме при достаточном кровенаполнении по обоим бассейнам констатирована дистония сосудов головного мозга с нарушением оттока по одному или обоим бассейнам. По показаниям 13 детям разного возраста выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника. При этом выявлены признаки на-тальной шейной травмы в виде лестничной деформации позвонков, сглаженности шейного лордоза. При внешнем осмотре у этих детей обнаружена гипотрофия мышц плечевого пояса, крыловидные лопатки, снижение мышечной силы в руках.
Все вышеизложенное позволило сделать вывод об органической причине СДВГ. Вместе с тем наследственный фактор у некоторых пациентов также имел место, так как у многих из них у ближайших родственников прослеживались те же признаки СДВГ. Акушерский анамнез матери и анамнез родов в большинстве случаев был отягощен. В новорожденном возрасте и на первом году жизни наши пациенты отличались беспокойством, нарушением сна, плохим аппетитом. В целом в этио-патогенезе СДВГ ведущую роль играют генетические и социальные факторы, а также перинатальные повреждения головного мозга. По поводу перинатальной энцефалопатии на первом году жизни получали лечение только 83 ребенка (60,6 %), причем только 30 % с соблюдением всех принципов диспансеризации, т. е. лишь 25 детей из 137 находились под пристальным вниманием педиатров и неврологов. Остальные дети «выпали» из-под контроля уже на первом полугодии жизни ввиду отсутствия явных признаков нарушений со стороны нервной системы. На проблемное поведение своих детей родители обратили внимание только тогда, когда ребенок пошел либо в детский сад, либо в школу.
Среди трудностей, с которыми сталкиваются родители детей с СДВГ, можно выделить три основные. Первая проблема - родителям трудно заподозрить наличие заболевания у своего ребенка, так как многие родители даже не подозревают о его болезни и склонны относить проявления гиперактивности или невнимательности детей за счет других факторов: характера, темперамента, эмоций, переходного возраста или просто непослушания. Многие из таких детей не наблюдаются регулярно ни у одного специалиста. За врачебной помощью родители обращаются от случая к случаю, порой по настоятельной просьбе воспитателя детского сада или школьного учителя. По некоторым данным, от 70 до 90 % детей с СДВГ остаются вообще без всякого лечения, наедине со своими проблемами, так как поддержки ни в семье, ни в школе гипердинамический ребенок не получает.
Есть ли какой-нибудь способ помочь этим детям? Это, прежде всего, правильное воспитание в семье, учитывающее особенности гиперактивных детей, психологическая коррекция, лечебное пи-
ю
го
S
.сх
Ж
Рис. 1. Причины отсутствия эффекта от лечения СДВГ (по данным ретроспективного анализа)
19%
11%
22%
| Позднее обращение за медицинской помощью
Ц Неадекватное лечение
| Социальные принципы
□ Сочетание различных причин
тание (диета) и лечебная физкультура. Поставить диагноз и назначить индивидуальное лечение (коррекцию) может только специалист. В то же время большую часть времени маленький пациент проводит в коллективе, и от того, каковы его взаимоотношения в семье и со сверстниками, зависит очень многое, в т. ч. и эффективность лечения. Среди основных рекомендаций [1] можно выделить несколько: в первую очередь необходимо уделить внимание той обстановке, которая окружает ребенка дома, в школе, детском саду. У детей с СДВГ очень высокий порог чувствительности к отрицательным стимулам, а потому слова «нет», «нельзя», «не трогай», «запрещаю» для них, по сути дела, пустой звук. Они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но зато очень хорошо реагируют на похвалу, одобрение. Необходимо следить и за общим психологическим микроклиматом в семье. Организация всей жизни должна действовать на ребенка успокаивающе. За любой вид деятельности, требующий от ребенка концентрации внимания (приготовление домашнего задания, чтение, игра с кубиками, раскрашивание, уборка дома и т. п.), должно обязательно следовать поощрение. Гиперактивный ребенок не переносит большого скопления людей. Следует следить и оберегать детей с СДВГ от переутомления, так как это приводит к снижению самоконтроля и нарастанию гиперактивности. Специалистами была разработана система своеобразной
Информация о препарате
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА
Ноотропное средство.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Являясь естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани, в отличие от других ГАМК-производных ноотропных препаратов, проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Препарат сочетает стимулирующую активность в отношении различных проявлений церебральной недостаточности экзогенно-органического генеза с мягким психостимулирующим, умеренным седативным, противосудорожным и дезинтоксикационным эффектами. Наряду с нейрометаболическим, обладает нейропротекторным и нейротрофическим эффектом.
ПОКАЗАНИЯ
Пантокальцин применяют у детей при умственной недостаточности, задержке психического и речевого развития, церебрастеническом синдроме. Препарат назначают в качестве корректора побочных действий антипсихотических средств, в т. ч. нейролептического экстрапирамидного синдрома, эпилепсии (в составе комплексной терапии), остаточ-
Рис. 2. Динамика встречаемости основных симптомов СДВГ при лечении Пантокальцином
30 25
20
15 10
Основная группа после лечения
Контрольная группа после лечения
Гиперактивностъ Ц Импульсивность Дефицит внимания
«скорой помощи» при работе с гиперактивным ребенком. Вот главные ее постулаты:
• отвлечь ребенка от капризов;
• поддерживать дома четкий распорядок дня;
• предложить выбор (другую возможную в данный момент деятельность);
• задать неожиданный вопрос;
• отреагировать неожиданным для ребенка образом (пошутить, повторить действия ребенка);
• не запрещать действие ребенка в категоричной форме;
• не приказывать, а просить (но не заискивать);
• выслушать то, что хочет сказать ребенок (в противном случае он не услышит вас);
• автоматически, одними и теми же словами повторять многократно свою просьбу (нейтральным тоном);
• сфотографировать ребенка или подвести его к зеркалу в тот момент, когда он капризничает;
• оставить в комнате одного (если это безопасно для его здоровья);
• не настаивать на том, чтобы ребенок во что бы то ни стало принес извинения;
• не читать нотаций (ребенок все равно их не слышит).
Вторая проблема состоит в том, что СДВГ - состояние пограничное. Практикующие врачи до сих пор спорят, у кого должны находиться на учете дети с таким диагнозом: у психиатра или невролога. Возможно, низкая выявляемость СДВГ об-
ПАНТОКАЛЬЦИН ® (ОАО «Щелковский витаминный завод»)
Гопантеновая кислота Таблетки 250 мг
ных проявлениях перенесенной нейроинфекции, поствакцинальном энцефалите, черепно-мозговой травме, церебральной органической недостаточности у больных шизофренией (в составе комплексной терапии), гиперкинезах, расстройствах мочеиспускания (энурез, дневное недержание мочи, поллакиурия, императивные позывы и др.). Препарат показан при подкорковых гиперкинезах различной этиологии.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Внутрь через 15-30 минут после еды. Разовая доза для взрослых -0,5-1 г, для детей - 0,25-0,5 г, суточная доза для взрослых - 1,5-3 г, для детей - 0,75-3 г. Курс лечения составляет 1-4 месяца, иногда -до 6 месяцев.
Разделы: Побочные действия, Противопоказания, Взаимодействие, Особые указания - см. в инструкции по применению препарата.
Производитель: 141100, Щелково-1, Московская область, ул. Фабричная, 2
Тел.: (495) 933-4862, факс: (495) 933-4863 Регистрационный номер: Р№ 001397/01-2002
Ж
условлена и тем, что не все родители соглашаются наблюдаться у психиатра, опасаясь «клейма» для своего ребенка на всю жизнь. Лечение у невролога в данном случае, по их мнению, более предпочтительно. Мы считаем, учитывая органическое происхождение синдрома, диспансеризацией и лечением детей с СДВГ должны заниматься неврологи. Необходима лишь консультация психиатра для коррекции отдельных психологических нарушений, если они имеют место.
Третья проблема - это эффективное лечение, адекватное по длительности курса и с соблюдением принципа преемственности. Помимо проблемы переносимости препаратов при их длительном приеме (некоторые их них имеют нежелательные побочные эффекты), существует проблема комплаент-ности, так как некоторые дети часто склонны прекращать лечение назначенными им препаратами через несколько дней или заменять их на другие.
Учитывая, что в патогенезе СДВГ играет роль дисфункция цепи между подкорковыми структу-
рами и фронтальной корой - звеном, обеспечивающим моторную регуляцию селекции действий, в комплекс лечения должны включаться стимуляторы нейромедиаторных систем, каковыми являются ноотропы.
В своей практике мы использовали комбинированную терапию с одним или двумя ноотропами в сочетании с витаминами группы В, аминокислотами, массажем, физиотерапией, иглорефлексотера-пией, психотерапией. Не все комбинации ноотро-пов были удачными: сочетание одних из них приводило к улучшению памяти и внимания, но усиливалась импульсивность поведения и суетливость; другие препараты оказывали нежелательный выраженный седативный эффект. Наилучший результат наблюдался у детей, получавших в качестве ноотропного препарата Пантокальцин, который широко используется в детской практике при различных заболеваниях: синдроме дефицита внимания с гиперактивностью [2]; синдроме Туретта [3]; астеноневротическом синдроме; церебрастениче-
ю
ю
го
£ .сх
ю о о оо
(V
го
£ .сх
ском синдроме вследствие черепно-мозговой травмы, интоксикации; перинатальной энцефалопатии; умственной отсталости различной степени; задержках развития (психического, речевого, моторного или их сочетания); в составе комплексной терапии различных форм детского церебрального паралича; при заикании (преимущественно клониче-ская форма); эпилепсии (особенно полиморфные приступы и малые эпилептические припадки). Пантокальцин применяется при психоэмоциональных перегрузках, снижении умственной и физической работоспособности (для повышения концентрации внимания и улучшения запоминания) [4].
В своей практике мы с успехом применяем Пантокальцин уже в течение двух лет. В данном исследовании было проанализировано 56 историй болезни детей с СДВГ. Из них 28 детей получали в качестве ноотропной терапии Пантокальцин. Продолжительность лечения (в стационаре и ам-булаторно) составляла от двух до четырех месяцев в зависимости от показаний. Пациенты получали курс препарата согласно возрастной норме по 0,25-0,5 г трижды в день. Контрольную группу составили 28 детей, получавших другие ноотропы. Для сравнения эффективности терапии было выбрано три основные жалобы: гиперактивность, импульсивность, дефицит внимания.
По окончании курса лечения в группе Пантокаль-цина положительные результаты наблюдались в
среднем у 42 %, а в контрольной группе у 22 % детей. Положительным результатом считалось уменьшение степени выраженности симптомов, но не купирование их на 100 %. После курса лечения Пан-токальцином равномерно уменьшалась выраженность всех трех ведущих симптомов СДВГ (рис. 2).
По отзывам воспитателей и учителей, дети становились более адаптированными в коллективе, улучшилось взаимоотношение со сверстниками, повысилась успеваемость. Сами родители отмечали, что им «стало легче» в общении со своими детьми, улучшилось взаимопонимание между членами семьи.
Побочного действия Пантокальцина ни в одном случае обнаружено не было. Он совместим с другими препаратами, безопасен при длительном применении. Таким образом, Пантокальцин высокоэффективен в комплексном лечении СДВГ и может успешно использоваться в детской практике.
Литература
1. Общие рекомендации родителям ребенка с СДВГ Доступно на www.adalin.mospsy.ru/l_02_00/l_02_07e.shtml
2. Заваденко Н. Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей // РМЖ. 2006. Т. 14. № 1. С. 51-56.
3. Зыков В. П. Диагностика и лечение тиков и синдрома Туретта у детей // РМЖ. 2006. Т. 14. № 4. С. 333-336.
4. Сосина В. Б. Возможности и перспективы применения Пантокальцина в клинической практике // РМЖ. 2006. Т. 14. № 2. С. 109-111.
э-
