CC BY
366
т
Эпизодические атаксии
Е.Д. Белоусова, Д.В. Влодавец Отдел психоневрологии и эпилептологии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии
Росздрава, Москва
Эпизодические (периодические, пароксизмаль-ные) атаксии - группа заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования, которые характеризуются повторными острыми эпизодами координаторных нарушений различной длительности, нередко в сочетании с другими, преимущественно мозжечковыми, симптомами.
Атаксия (от греческого а - отрицательная частица и таксис - порядок, соответственно, беспорядок) - расстройство координации произвольных движений. Атаксия проявляется как двигательная неловкость, неустойчивость. Движения при атаксии носят не плавный, а своеобразный разобщенный и резкий характер. Атаксия может затрагивать любую часть тела. В руках она проявляется тремором (из-за попыток скорригировать неловкие движения), промахиванием мимо цели и плохим выполнением повторных движений, таких как хлопанье в ладоши. Атаксия в ногах проявляется неустойчивостью при ходьбе с тенденцией к падению, именно поэтому пациент ходит, широко расставив ноги. Любая неровность поверхности или легкий толчок со стороны могут вызвать падение. Атаксия речевой мускулатуры приводит к появлению скандированной речи - голос относительно монотонный, с придыханием, с неожиданными паузами и ускорением темпа между слогами.
Эпизодические атаксии относятся к группе так называемых острых или пароксизмальных атаксий, так как они протекают приступообразно. Приступы начинаются в детском или подростковом возрасте и могут отмечаться с частотой от нескольких в день до одного-двух в месяц; в ряде случаев частота приступов снижается по мере взросления. Большинство пациентов с эпизодическими атаксиями вне атак неврологически здоровы, но у некоторых из них может развиваться и межприступная прогрессирующая атаксия, обусловленная нарастанием атрофических изменений в мозжечке.
С клинической и генетической точки зрения выделяют два основных типа эпизодических атаксий - первого и второго типа.
Эпизодическая атаксия, тип 1
(миокимия с периодической атаксией;
пароксизмальная атаксия с нейромиотонией;
эпизодическая атаксия с миокимией; EA1)
Этот тип эпизодической атаксии был первым из описанных каналопатий калиевых каналов. D. H. Van Dyke с соавт. в 1975 г. обследовали семью, в которой 11 пациентов в трех поколениях страдали периодической атаксией и миокимией [1]. Миокимия (myokymia; мио- + греч. kyma - волна, волнение; син. псевдофасцикуляция) представляет собой гиперкинез, характеризующийся постоянными или транзи-торными сокращениями пучка мышечных волокон, не приводящими к перемещению сегмента конечности. Атаки атаксии были короткими (от одной до двух минут) и начинались в раннем детстве.
Генетические данные. Тип наследования - ауто-сомно-доминантный. Возможны спорадические случаи.
Распространенность заболевания неизвестна. Оно считается редким и к настоящему времени описано более ста пациентов [2].
Этиология. Эпизодическая атаксия 1-го типа обусловлена мутациями гена КСМЛ1, расположенного на 12р13 и кодирующего субъединицу белкового комплекса потенциалзависимого канала калия. Известны по крайней мере 7 различных мутаций [3].
Патогенез. При всех мутациях гена КСМЛ1 патофизиологические механизмы приводят к нарушению функционирования калиевых каналов и к замедлению реполяризации клеточных мембран. Предполагается, что при эпизодической атаксии 1-го типа нарушения обусловлены как уменьшением количества каналов, так и изменением их строения [4]. Дисфункция калиевых каналов приводит к увеличению высвобождения нейротрансмитте-ров, в результате чего нарушается баланс возбуждения и торможения в клетках мозжечка. Мозжечок страдает более других мозговых структур, так как экспрессия гена максимальна в корзинчатых клетках мозжечка. При стрессе и необходимости быстрого движения нарушение равновесия между возбуждением и торможением в мозжечке приводит к ослаблению контроля над движением, и развивается атаксия. Миокимия обусловлена изменениями возбудимости мотонейронов передних рогов спинного мозга после сильного мышечного напряжения. Те же патологические изменения (медленная реполяризация и недостаточная гиперполяризация) происходят и в периферических нервах. Поэтому эпизодическая атаксия 1-го типа -заболевание не только центральной, но и периферической нервной системы. Кроме того, каналы калия отвечают за возбудимость нейронов и известно, что блокаторы калиевых каналов обладают проконвульсивным эффектом. Наблюдающаяся при заболевании задержка реполяризации приводит к тому, что вероятность развития эпилепсии у пациентов с эпизодической атаксией 1-го типа в 10 раз превышает популяционную [2].
Клиническая характеристика. Заболевание начинается в позднем детстве или в раннем подростковом возрасте. В клинической картине у больных отмечаются кратковременные эпизоды мозжечковой атаксии, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головокружением, диплопией, дизартрией, иногда - зрительными нарушениями. Эпизоды могут возникать как спонтанно, так и провоцироваться движением, физическими нагрузками, испугом, эмоциями и интеркуррентными заболеваниями. Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких часов. Частота приступов достаточно высокая и иногда может достигать 10-15 в сутки. В межприступном и приступном периоде примерно у половины больных могут отмечаться миокимии в лицевой мускулатуре и мышцах дистальных отделов конечностей [5]. Степень выраженности миокимии может быть различной - от едва заметных мышечных сокращений до очевидных подергиваний. В одной из описанных семей наблюдалось сочетание миокимии, атаксических атак и пароксизмального кинези-генного хореоатетоза [6]. Известны, по крайней мере, три семьи, в которых несколько пациентов имели не только эпизодическую атаксию 1-го типа, но и парциальную эпилепсию [2].
Данные лабораторных и функциональных исследований. Кроме молекулярной диагностики [7] единственным информативным обследованием является электромиография, которая регистрирует постоянную активность мотонейронов у всех пациентов. При биопсии скелетных мышц, которая была проведена у отдельных пациентов, об-
ю
ю
го
.сх
наруживались изменения, характерные для де-нервации [8].
Лечение носит симптоматический характер. Показана частичная эффективность ацетазоламида, карбамазепина, вальпроата, фенитоина и фенобарбитала [6]. Ацетазоламид может уменьшить число атак у больных членов одной семьи и оказаться неэффективным у пациентов из другой семьи [5, 9]. Точный механизм действия ацетазоламида неизвестен. Предполагается, что он может изменять pH как внутри клетки, так и во внеклеточном пространстве. Возможно, что существуют и другие механизмы, обеспечивающие эффективность препарата
[10]. Начинают, как правило, со стартовой дозы ацетазоламида, которая равна 125 мг, средняя суточная доза составляет 500-750 мг (в два приема). При необходимости суточная доза может увеличиваться до 1000 мг. Эффективность ацетазоламида в целом ниже, чем при эпизодической атаксии 2-го типа. Противоэпилептические препараты могут не только снижать частоту атак, но и уменьшать степень выраженности миокимии.
Прогноз. Если приступы появляются в детстве, то к взрослому возрасту они становятся реже и протекают менее тяжело [5].
Эпизодическая атаксия, тип 2
(периодическая вестибулоцеребеллярная
атаксия; эпизодическая атаксия,
чувствительная к ацетазоламиду; EA2)
Распространенность заболевания неизвестна. Оно считается редким.
Генетические данные. Тип наследования - ауто-сомно-доминантный с 80-90 % пенентрантностью
[11]. Возможны спорадические случаи.
Этиология. Эпизодическая атаксия 2-го типа обусловлена повреждением гена CACNA1A, локализованного на хромосоме 19р и ответственного за синтез белка альфа-1А-субъединицы потенциалза-висимого кальциевого канала. При обследовании семей с эпизодической атаксией 2-го типа на мутации в гене CACNA1A, в одном случае была выявлена делеция пар нуклеотидов, в другом - сцепленная точечная мутация. Как вариант мутаций de novo определяются нонсенс мутации при спорадических случаях эпизодической атаксии 2-го типа
[12]. В любом случае эти мутации приводят к усечению или аберрации альфа-1А-субъединицы.
Альфа-1А-субъединица кальциевого канала является полипептидом, который участвует в формировании полости канала и является компонентом P/Q-типа потенциалзависимых кальциевых каналов, широко представленных в центральной нервной системе [13]. Наибольшее количество таких каналов находится в мозжечке, и они являются основными кальциевыми каналами клеток Пуркинье. Каналы контролируют возбудимость мембраны и участвуют в высвобождении нейро-трансмиттеров. Кроме этого, каналы P/Q-типа являются главными синаптическими потенциалза-висимыми кальциевыми каналами, ответственными за проведение нервного импульса в нервно-мышечное соединение [14].
Определенные типы мутаций CACNA1A обнаруживаются и при других аутосомно-доминантных заболеваниях; 50 % случаев семейной гемиплеги-ческой мигрени, включая все случаи с постоянно существующими мозжечковыми симптомами, вызваны миссенс мутациями в гене CACNA1A [15, 16]. Известно, что в 20 % семей с данным заболеванием в межприступном периоде обнаруживаются атаксия и нистагм [17]. Доказано, что небольшие экспансии CAG-триплетов (замена нуклеотидов в экзоне), расположенных на CACNA1A, привели к спиноцеребеллярной атаксии, тип 6 (SCA-6), в 150
Таблица. Эпизодические атаксии, тип 3 и тип 4
Название Номер в OMIM Кем была описана Короткая клиническая характеристика
Эпизодическая атаксия, тип 3 (ЕА3) 606552 Описана Farmer T.W. и Mustian V.M. (1963) и Vance J.M. et al (1984) в двух европейских семьях. Не обнаружены локусы, характерные для ЕА1, ЕА2 и спиноцеребел-лярных атаксий [27, 28] Атаки головокружения, двоения в глазах и атаксии с началом в позднем подростковом возрасте. У части пациентов атаксия медленно прогрессировала
Эпизодическая атаксия, тип 4 (ЕА4) 606554 Описана Steckley J.L. et al (2001) в большой канадской семье [29]. Не обнаружены локусы, характерные для ЕА1, ЕА2 Короткие, чувствительные к ацетазоламиду атаки вестибулярной атаксии, головокружения и межприступной миокимии. Возраст начала заболевания - вариабельный. Нистагм и атаксия вне приступов отсутствуют
ю о о
OJ
ю
J
го
.сх
семьях. Заболевание в данном случае характеризовалось более поздним дебютом и приводило к тяжелой прогрессирующей атаксии (непароксизмаль-ного характера) [18]. У пациентов со спиноцеребел-лярной атаксией 6-го типа заболевание может начинаться с эпизодов атаксии, а постоянный прогрессирующий характер атаксия может приобретать спустя годы. Несмотря на то что все эти заболевания имеют отдельные хорошо описанные фенотипы, существуют переходные формы между ними. Описано сосуществование эпизодической атаксии и гемиплегии в одной родословной. При этом у одного члена семьи наблюдались типичные признаки гемиплегической мигрени, тогда как у другого была эпизодическая гемиплегия, не связанная с головной болью [19].
Патогенез. Как одна и та же мутация гена кальциевого канала может приводить к таким различным фенотипическим проявлениям, как эпизодическая атаксия, или прогрессирующая атаксия, или гемиплегическая мигрень? Патологическая активность кальциевого канала вызывает транзи-торную дисфункцию клетки и возникновение эпизодических симптомов. Хроническая патология кальциевого гомеостаза может приводить к прогрессирующей дегенерации нервной системы. Изучение фенотипических различий между пациентами в одной семье позволяет предположить, что в фенотипическое проявление мутации вносят свой вклад и другие факторы, кроме генетических. То, что волнение и стресс вызывают острые атак-сические эпизоды, предполагает, что кальциевые каналы или сигнальные функции этих каналов могут регулироваться катехоламинами. Гормональный профиль может также играть определенную роль. Известно, что для женщин характерно обострение симптоматики именно во время беременности. У мужчин заболевание, как правило, протекает значительно тяжелее, чем у женщин. Даже в рамках одной семьи для мужчин характерно более раннее начало и более частые и тяжелые приступы, чем у их сестер [20, 21]. У пациентов с эпизодической атаксией 2-го типа в клинической сим-
Информация о препарате
ПОКАЗАНИЯ
Глаукома (хроническая открытоугольная, вторичная, острая закрыто-угольная - кратковременное предоперационное лечение с целью снижения внутриглазного давления); эпилепсия (большие припадки и малые припадки у детей, смешанные формы) в комбинации с про-тивосудорожными препаратами; отеки (на фоне легочно-сердечной недостаточности или вызванные лекарственными средствами); горная болезнь (для сокращения времени акклиматизации).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Внутрь, при глаукоме дозу подбирают индивидуально в зависимости от показателей внутриглазного давления, средние дозы - по 125-250 мг 1-3 раза в сутки через день в течение 5 дней, затем - перерыв 2 дня. При эпилепсии взрослым - 250-500 мг 1 раз в сутки в течение 3
птоматике выделяется жалоба на диффузную слабость во время атаксических приступов. Из-за того что каналы Р/О-типа являются основными пре-синаптическими потенциалзависимыми кальциевыми каналами, ответственными за выделение ацетилхолина в нервно-мышечное соединение, мутации гена СЛСМЛ1Л могут вмешиваться в нормальный процесс проникновения кальция в преси-наптический нервный терминал, приводя к ухудшению воздействия нейротрансмиттеров на нервно-мышечное соединение и тем самым - к мышечной слабости. По всей видимости, диффузная мышечная слабость является составной частью клинических проявлений мутаций кальциевого канала.
Клиническая характеристика. Первые симптомы чаще всего появляются в детстве или подростковом возрасте, но описано начало заболевания в очень широких возрастных пределах - от двух до 32 лет. Приступы провоцируются стрессом, физической нагрузкой, приемом кофеина и алкоголя. Описана провокация приступов при применении фенитоина, а в одной родословной - провокация атак фебрильными заболеваниями и высокой температурой окружающей среды [20]. Характерны приступы атаксии, головокружения, тошноты и рвоты. У 50 % пациентов отмечаются приступы мигрени во время атаки. Также возможны дизартрия, нистагм, двоение в глазах, дистония и тран-зиторная гемиплегия. У большинства пациентов в период атаки возникает диффузная мышечная слабость. Продолжительность атаки - от нескольких часов до нескольких дней. Частота атак различна у отдельных пациентов и может колебаться от одного-двух раз в год до трех-четырех раз в неделю. Между приступами пациенты чувствуют себя здоровыми, но постепенно развивается и межприступная симптоматика в виде нистагма и координаторных нарушений различной степени выраженности (неустойчивость в позе Ромберга, шаткость при ходьбе и т. д.). Нистагм в межпри-ступном периоде отмечается у 90 % пациентов, атаксия - у 80 % [20]. У двух пациентов с молеку-
ДИАКАРБ (ПОЛЬФАРМА СА) Ацетазоламид Таблетки 250 мг
дней, на 4-й - перерыв; детям - в зависимости от массы тела, в 1-2 приема; при сочетании ацетазоламида с противосудорожными средствами начальная доза - 250 мг 1 раз в сутки (при необходимости увеличивают); у детей не следует применять дозы выше, чем 750 мг в сутки. Отеки - 250-375 мг в сутки утром; максимальный диуретический эффект достигается при приеме через день или по 2 дня подряд с однодневным перерывом. Горная болезнь - по 250 мг 2-3 раза в сутки, прием следует начинать за 24-48 часов перед восхождением и продолжать в течение 48 часов (при необходимости - дольше).
Разделы: Ограничения к применению, Применение при беременности и кормлении грудью, Противопоказания, Побочные действия, Взаимодействие, Меры предосторожности - см. в инструкции по применению препарата.
т
ю о о
OJ
(V
J
го
.сх
лярно-генетическим подтверждением эпизодической атаксии 2-го типа описано наличие дистонии между атаками [11].
Диагностика эпизодической атаксии 2-го типа опирается в основном на клиническую картину заболевания. Решающее значение имеют следующие критерии диагноза:
• семейная отягощенность по заболеванию с прослеживанием аутосомно-доминантного типа наследования;
• провоцирование атак физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, алкоголем и кофеином;
• атаксия и нистагм в момент атаки, часто в сочетании с головокружением, тошнотой и рвотой; продолжительность атак, как правило, составляет несколько часов;
• сохранение симптомов атаксии и нистагма в межприступном периоде;
• отсутствие миокимии (клинически и электро-миографически).
Данные лабораторных и функциональных исследований. При нейрорадиологическом обследовании у пациентов с эпизодической атаксией 2-го типа чаще всего выявляется атрофия мозжечка, преимущественно передней части червя [21]. Молекулярная диагностика проводится для подтверждения диагноза при развернутой клинической картине, а также может быть использована для диагноза у асимптомных пациентов. Возможна и пренатальная молекулярная диагностика.
Лечение. Положительный эффект при применении ацетазоламида (диакарба) был открыт случайно, когда предполагалось, что у пациентов с эпизодической атаксией имеется периодический паралич из-за присущей им выраженной мышечной слабости в период атаки [22]. У больных с эпизодической атаксией 2-го типа при назначении ацетазоламида отмечается значительное улучшение вплоть до исчезновения приступов; в связи с чем данная форма иногда называется ацетазолчув-ствительной наследственной пароксизмальной атаксией. Но атаки могут возобновиться через 48-72 часа после завершения применения препарата [23]. Хорошо купируя приступы, ацетазола-мид не эффективен в профилактике возникновения межприступных нарушений [24]. Применение ацетазоламида противопоказано в первом триместре беременности и ограничено строгими показаниями в остальные триместры.
Прогноз. Течение заболевания вариабельное. Описаны ремиссии заболевания и через год с момента его начала, и спустя десятилетия [21]. Со временем выраженность межприступных мозжечковых нарушений может нарастать, но пациенты, как правило, всегда передвигаются самостоятельно [25].
Дифференциальный диагноз эпизодических атаксий необходимо проводить как с наследственными, так и с ненаследственными эпизодическими атаксиями. К ненаследственным причинам эпизодической атаксии относятся следующие: аномалия Арнольда-Киари, рассеянный склероз, вертебро-ба-зиллярная недостаточность, базилярная мигрень и аномалии лабиринта. Из наследственных заболеваний, способных вызвать эпизодическую атаксию, следует исключить митохондриальные болезни (преимущественно дефицит пируваткарбоксилазы и пируватдегидрогеназы, болезнь Лея), нарушения цикла мочевины, аминоацидурии (болезнь Гартну-па, изовалериановую ацидемию) [26].
Необходимо также отделение эпизодической атаксии 2-го типа от других типов эпизодических атаксий. Клинические проявления эпизодической атаксии 1-го типа изложены выше, более редких типов - в таблице.
Типичные для эпизодических атаксий атаки не очень похожи на эпилептические приступы. Конечно, миокимия отчасти может напоминать эпилептический миоклонус, но проведение ЭЭГ разрешает все дифференциально-диагностические проблемы, при том условии, что врач может отделить артефакты, соответствующие мышечным сокращениям (они могут становиться более выраженными после проведения гипервентиляции). Конечно, трудности в диагностике могут представлять те пациенты, у которых есть сочетание эпизодической атаксии и эпилепсии. В данной ситуации невролог просто должен помнить о возможности существования и таких больных.
Литература
1. Van Dyke D. H., Griggs R. C., Murphy M. J., Goldstein M. N. Hereditary myokymia and periodic ataxia. J. Neurol. Sci.; 1975; V.25; P. 109-118.
2. Zuberi S. M., Eunson L. H., SpauschusA. etal. A novel mutation in the human voltage-gated potassium channel gene (Kv1.1) associates with episodic ataxia type 1 and sometimes with partial epilepsy. Brain; 1999; V.122 (5); P 817-825.
3. Brown D.L., Gancher S.T., Nutt J.G. et al. Episodic ataxia/myokymia syndrome is associated with point mutations in the human potassium channel gene, KCNA 1. Nature Genet.; 1994; V.8; P. 136-14.
4. BolandL.M. Episodic ataxia/myokymia mutations functionally expressed in the Shaker potassium channel. Neuroscience;1999; V. 91(4); P. 1557-64.
5. Втnt E.P., VanWeerden T.W. Familial paroxysmal kinesogenic ataxia and continuous myokymia. Brain; 1990; V.113; P. 1361-1382.
6. Lubbers W. J., Brunt E. R. P., Scheffer H. et al. Hereditary myokymia and paroxysmal ataxia linked to chromosome 12 is responsive to acetazolamide. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.; 1995; V. 59; P. 400-405.
7. Иллариошкин С.Н. Наследственные заболевания нервной системы: сводный каталог генов и возможностей ДНК-диагностики // Неврологический журнал. 1998. № 6.
8. Hanson P. A., MartinezL. B., CassidyR. Gastrocnemius biopsy showed changes consistent with denervation, as well as enlargement of muscle fibers. Contractures, continuous muscle discharges, and titubation. Ann. Neurol.; 1977; V 1; P 120-124.
9. Gancher S.T., Nutt J.G. Autosomal dominant episodic ataxia: A heterogenous syndrome. Mov. Disorder ;1986; V.1; P. 239-253.
10. Bain P.G., O'Brien M.D., Keevit S.F. et al. Familial periodic cerebellar ataxia: A problem of cerebellar intracellular pH homestasis. Ann. Neurol.; 1992; V. 31; P. 147-154.
11. Spacey S.D., Materek L.A., Szczygielski B.I., Bird T.D. Two novel CACNA1A gene mutations associated with episodic ataxia type 2 and interictal dystonia. Arch. Neurol.; 2005; V. 62; P. 314-6.
12. Yue Q., Jen J.C., Thwe M.M. et al. De novo mutation in CACNA1A caused acetazolamide-responsive episodic ataxia. Am .J. Med. Genet.; 1998; V 77; P 298-301.
13. Mori Y., Friedrich T., Kim M.S. et al. Primary structure and functional expression from complementary DNA of a brain calcium channel. Nature; 1991; V. 350; P. 398-402.
14. Catterall WA. Structure and function of voltage-gated iron channels. Annu. Rev. Biochem.; 1995; V. 64; P. 493-531.
15. Friend K.L., Crimmins D., Phan T.G. et al. Detection of a novel missense mutation and second recurrent mutation in the CACNA1A gene in individuals with EA-2and FHM. Hum. Genet.; 1999; V. 105; P. 261-5.
16. Gardner K., Bemal O. Keegan M. et al. A new mutation in the Chr19p calcium channel gene CACNLIA4 causing hemiplegic migraine with ataxia. Neu-rology;1999; V. 52(l2); P. A1115.
17. Ducros A., Denier C., Joutel A. et al. The clinical spectrum of familial hemiplegic migraine associated with mutations in a neuronal calcium channel. N. Engl. J. Med.; 2001; V. 345; P. 17-24.
18. Zhuchenko O., Bailey J., Bonnen P. et al. Autosomal dominant cerebellar ataxia (SCA6) associated with small polyglutamine expansions in the alpha1A-voltage dependent calcium channel. Nat. Genet.; 1997; V. 15; P. 62-69.
19. Jen J., Yue Q., Nelson S.F. et al. A novel nonsence mutation in CACNA1A causes episodic ataxia and hemiplegia. Neurology; 1999; V. 53; P. 34-7.
20. Subramony S.H., Schott K., Raike R.S. et al. Novel CACNA1A mutation causes febrile episodic ataxia with interictal cerebellar deficits. Ann. Neurol.; 2003; V. 54; P. 725-31.
21. Baloh R.W., Yue Q., Furman J.M., Nelson S.F. Familial episodic ataxia: clinical heterogeneity in four families linked to chromosome 19. Ann. Neurol.; 1997; V. 41; P. 8-16.
22. Griggs R.C., Moxley R.T.D., Lafrance R.A., McQuillen J. Hereditary paroxysmal ataxia : response to acetazolamide. Neurology; 1978; V 28; P. 1259-1264.
23. Von Brederlow B., Hahn A.F., Koopman W.J. et al. Mapping the gene for
acetazolamide responsive hereditary paryoxysmal cerebellar ataxia to chromosome 19 p. Hum. Mol. Genet.; 1995; V. 4; P. 279-84.
24. Baloh R.W. and Winder A. Acetazolamide-responsive vestibulocerebellar syndrome: clinical and oculographic features. Neurology; 1991; V. 41; P. 429-33.
25. Hill W., Sherman H. Acute intermittent familial cerebellar ataxia. Arch. Neurol.; 1968; V. 18; P. 350-357.
26. Metabolic ataxias. In: Handbook of clinical neurology: Vinken PJ, Brun-yn GW(Eds); 1975;V. 21; North Holland Publishing; Amsterdam; P. 573-585.
27. Farmer T.W. andMustian V.M. Vestibulocerebellar ataxia: a newly defined hereditary syndrome with periodic manifestations. Arch. Neurol; 1963; V 8; P 471-80.
28. Vance J.M., Pericak-Vance M.A., Payne C.S. et al. Linkage and genetic analysis in adult onset periodic vestibulo-cerebellar ataxia: report of a new family. Am. J. Hum. Genet.; 1984; V. 36; P. 78S.
29. Steckley J.L., Ebers G.C., Cader M.Z., McLachlan R.S. An autosomal dominant disorder with episodic ataxia, vertigo, and tinnitus. Neurology; 2001; V 57; P. 1499-502.
ю
Пантокальцин в лечении синдрома гиперактивности и дефицита внимания
Н.М. Мусатова
Саратовская областная детская клиническая больница, отделение неврологии
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - довольно распространенное заболевание, по данным различных авторов, им страдают от 5 до 15 % детей дошкольного и школьного возраста. В Саратовской областной детской клинической больнице среди всех пролеченных за год больных до 17 % составляют дети с данным заболеванием. Так, за 2005 г. по поводу СДВГ получили лечение 137 детей в возрасте с 3 до 14 лет. Школьников было 92 человека, из них обучались по общеобразовательной программе 77 человек, по коррекционной - 13, по вспомогательной - два ребенка. Возраст остальных детей был от 3 до 7 лет.
Ретроспективный анамнез заболевания позволил выявить следующие причины отсутствия эффекта от лечения: позднее обращение за медицинской помощью - 11 %, неадекватное лечение (один курс в год, отсутствие комплексной терапии и преемственности между стационаром и поликлиникой и др.) - 48 %, социальные причины (невнимание родителей к здоровью своего ребенка, их неподготовленность к семейной жизни, конфликты в школе, в детском коллективе) - 22 %, сочетание многих причин - 19 % (рис. 1).
В неврологическом статусе, кроме нарушения поведения и внимания, нами были выявлены мозжечковые симптомы в виде легкой атаксии, ги-перметрии, экстрапирамидные расстройства, которые проявлялись некоторой ригидностью при рисовании или письме, пирамидные нарушения в виде оживления сухожильных рефлексов, симптомы периферической цервикальной недостаточности. Выявленная очаговая неврологическая симптоматика, безусловно, свидетельствовала об органическом поражении головного мозга. Кроме типичных жалоб на повышенную активность, импульсивность, забывчивость, нам удалось выявить у больных головную боль, боль в области шеи, метеозависимость.
При специальном исследовании обнаружены изменения при электроэнцефалографии (ЭЭГ), у одних - в виде снижения порога судорожной готовности, у других зарегистрирована пароксизмальная активность (гиперсинхронные волны дельта- и те-
та-диапазона), у третьих - раздражение диэнцефаль-но-мезенцефально-стволовых структур. Нормальной биоэлектрической активности на ЭЭГ не было ни у одного ребенка. При эхоэнцефалоскопии были обнаружены косвенные признаки гипертензион-но-гидроцефального синдрома. На реоэнцефало-грамме при достаточном кровенаполнении по обоим бассейнам констатирована дистония сосудов головного мозга с нарушением оттока по одному или обоим бассейнам. По показаниям 13 детям разного возраста выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника. При этом выявлены признаки на-тальной шейной травмы в виде лестничной деформации позвонков, сглаженности шейного лордоза. При внешнем осмотре у этих детей обнаружена гипотрофия мышц плечевого пояса, крыловидные лопатки, снижение мышечной силы в руках.
Все вышеизложенное позволило сделать вывод об органической причине СДВГ. Вместе с тем наследственный фактор у некоторых пациентов также имел место, так как у многих из них у ближайших родственников прослеживались те же признаки СДВГ. Акушерский анамнез матери и анамнез родов в большинстве случаев был отягощен. В новорожденном возрасте и на первом году жизни наши пациенты отличались беспокойством, нарушением сна, плохим аппетитом. В целом в этио-патогенезе СДВГ ведущую роль играют генетические и социальные факторы, а также перинатальные повреждения головного мозга. По поводу перинатальной энцефалопатии на первом году жизни получали лечение только 83 ребенка (60,6 %), причем только 30 % с соблюдением всех принципов диспансеризации, т. е. лишь 25 детей из 137 находились под пристальным вниманием педиатров и неврологов. Остальные дети «выпали» из-под контроля уже на первом полугодии жизни ввиду отсутствия явных признаков нарушений со стороны нервной системы. На проблемное поведение своих детей родители обратили внимание только тогда, когда ребенок пошел либо в детский сад, либо в школу.
Среди трудностей, с которыми сталкиваются родители детей с СДВГ, можно выделить три основные. Первая проблема - родителям трудно заподозрить наличие заболевания у своего ребенка, так как многие родители даже не подозревают о его болезни и склонны относить проявления гиперактивности или невнимательности детей за счет других факторов: характера, темперамента, эмоций, переходного возраста или просто непослушания. Многие из таких детей не наблюдаются регулярно ни у одного специалиста. За врачебной помощью родители обращаются от случая к случаю, порой по настоятельной просьбе воспитателя детского сада или школьного учителя. По некоторым данным, от 70 до 90 % детей с СДВГ остаются вообще без всякого лечения, наедине со своими проблемами, так как поддержки ни в семье, ни в школе гипердинамический ребенок не получает.
Есть ли какой-нибудь способ помочь этим детям? Это, прежде всего, правильное воспитание в семье, учитывающее особенности гиперактивных детей, психологическая коррекция, лечебное пи-
ю
го
S
.сх
