CC BY
306
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЙ ТОРТИКОЛИС МЛАДЕНЧЕСТВА
И.В. Окунева1, М.Ю. Бобылова2, B.C. Какаулина23, Ю.Е. Нестеровский4
BENIGN PAROXYSMAL TORTICOLLIS OF INFANCY
I.V. Okuneva1, M.Yu. Bobylova2, V.S. КакаиНпа2-3, Yu.E. Nesterovsky4
1 —Морозовская детская городская клиническая больница, Москва;
2 — Институт детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки, Москва;
3 — Российская детская клиническая больница, Москва;
4 — Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета РНИМУ, Москва.
Доброкачественный пароксизмальный тортиколисмладенчества - редкое состояние, характеризующееся приступами кривошеи, которые продолжаются от нескольких часов до нескольких недель, возникают у здоровых детей и самостоятельно купируются. Предположительно данное состояние является предшественником мигрени и связано с мутациями в генах CACNA 1A и PRRT2. Дифференциальный диагноз доброкачественного пароксизмального тортиколиса необходимо проводить, прежде всего, с эпилепсией. Статья включает краткий обзор литературы и описание 6 случаев (собственное наблюдение авторов).
Ключевые слова: доброкачественный пароксизмальный тортиколис, мигрень, кривошея, пароксиз-мальные неэпилептические состояния.
Benign paroxysmal torticollis of infancy - a rare condition, characterize by episodes of torticollis with duration from several hours to several weeks, which appears in healthy children and is self-limited. It is proposed that this condition is predictor of migraine and connected with mutations in CACNA 1A and PRRT2. Differential diagnosis of benign paroxysmal torticollis includes, first of all, epilepsy. The article includes a short review and own description of 6 cases.
Key words: Benign paroxysmal torticollis, migraine, torticollis, paroxysmal non-epileptic condition.
оброкачественный пароксиз-
Дмальный тортиколис (ДПТ) - редкое состояние, характеризующееся повторными приступами кривошеи у детей раннего возраста. Кривошея может сопровождаться наклоном головы в сторону (при последующих приступах возможно чередование сторон) с поворотом головы или без него. В момент приступа голову ребенка можно пассивно вернуть в среднее положение. Эпизод кривошеи сопровождается бледностью, беспокойством, дурнотой, рвотой и атаксией (если ребенок уже научился ходить). Иногда во время приступа ДТП отмечаются другие дистони-ческие феномены, например, ретроко-лис или асимметричное изменение позы таза [5], а также такие симптомы как заведение глаз вверх, сгибание верхних конечностей, птоз и мидриаз на одноименной стороне [3]. ДПТ возникает у младенцев на первом году жизни, длится от нескольких часов до нескольких суток и сменяется спонтанными ремис-
сиями. В периодах между приступами ребенок неврологически здоров. ДПТ проходит бесследно или трансформируется в доброкачественное пароксиз-мальное головокружение детского возраста, синдром циклических рвот или мигрень. ДПТ впервые было описано С. Snyder в 1969 г.
Согласно современной классификации, ДПТ находится в одном ряду с доброкачественным пароксизмальным головокружением, абдоминальной мигренью, циклической рвотой, относясь, таким образом, к периодическим синдромам детства. В последнее время к этой категории относят и младенческие колики. Все эти синдромы объединяет пароксизмальный неэпилептический характер, возникновение в раннем возрасте и вероятность трансформации в мигрень. Международная классификация головных болей 2 пересмотра пока не включила ДПТ в раздел «предшественники мигрени», в отличие от других состояний из категории периодичес-
© Окунева ИВ., Бобылова МЮ., Какаулина B.C., Нестеровский ЮЕ., 2013-Доброкачественный пароксизмальный тортиколис младенчества Рус. жур. дет. невр.: т. VIII, вып. 2, 2013.
ТОМ VIII ВЫПУСК 2 2013
ких синдромов детства. Тем не менее, ДПТ считают предшественником мигрени [10].
ДПТ встречается крайне редко, отчего, как правило, вызывает диагностические трудности. Распространенность неизвестна из-за отсутствия достоверных статистических данных. По данным Al-Twaijri W.A., Shevell M.I. (2002), ДПТ встречается у 1 на 500 детей грудного возраста, причем у 10% этих детей в дальнейшем формируется мигрень [1].
Этиология и патогенез в настоящее время не известны. Существует несколько гипотез.
1. Функциональная незрелость вестибулярной системы. В наблюдении T. Deonna, D. Martin (1981) в 9 из 12 случаев отмечалась положительная калориметрическая проба (возникал нистагм при раздражении слухового прохода холодной водой). В более старшем возрасте ДПТ трансформируется в такие состояния, как доброкачественное паро-ксизмальное головокружение, абдоминальная мигрень, синдром циклической рвоты, что позволяет расценивать ДПТ как предшественник мигрени [8].
2. Каналопатия. В настоящее время установлено, что семейные случаи ДПТ связано с двумя мутациями - CACNA1A и PRRT2. Мутация гена CACNA1A вызывает нарушение функции кальциевого канала и приводит к нескольким паро-ксизмальным состояниям [14]. У части больных с семейной гемиплегической мигренью и атаксией с диагностированной мутацией в гене CACNA1A в раннем возрасте отмечались такие феномены, как доброкачественная девиация глаз вверх и доброкачественный торти-колис [17, 11]. Недавно открыта мутация гена PRRT2, встречающаяся при таких доброкачественных состояниях, как пароксизмальная кинезиогенная дискинезия, доброкачественная семейная инфантильная эпилепсия, доброкачественный пароксизмальный торти-
колис, гемнплегнческая мигрень с началом в детском возрасте. Доказано, что данные виды пароксизмальных расстройств реагируют на препараты карба-мазепина, дозы и продолжительность приема которого зависит от эпилептической или неэпилептической природы пароксизмов [7]. Ген РИИТ2 кодирует трансмембранный протеин 2, содержащейся в основном в клетках церебральной коры и базальных ганглиев. Функция данного белка до конца не изучена, однако, считается, что он играет существенную роль в мембранном транспорте ионов, участвуя в работе синапсов корково-подкорковых связей [4, 12]. Предположительно нарушение функции трансмембранного протеина 2 приводит к повышению возбудимости коры и базальных ядер. Однако пока нет объяснения, почему в результате этой мутации возникают столь разные клинические состояния, характеризующиеся разным возрастом дебюта [16].
3. Фокальная (цервикальная) дисто-ния вследствие функциональной незрелости экстрапирамидной системы. Гипотеза подтверждается характерными для гиперкинезов изменениями иктальной ЭМГ (электромиограммы) с ипсилате-ральной грудинно-ключично-сосцевид-ной мышцы в виде залповых разрядов [13]. Интересны механизмы фокальной дистонии при мутации СЛСКЛ1Л. Ген кальциевых каналов наиболее широко представлен в коре мозжечка. Согласно «мозжечковой» гипотезе, дистония возникает при повышенной активности репликации мРНК СЛСКЛ1Л в коре мозжечка, что в свою очередь приводит к повышению активности многочисленных связей мозжечка с компонентами экстрапирамидной системы и снижением ГАМК-торможения. Данная гипотеза подтверждается повышением метаболизма по данным фМРТ при ДПТ в коре мозжечка, клетках Пуркинье и ядрах мозжечка. Существует альтернативная гипотеза, которая связывает происхождение дисто-
нии с повышенным высвобождением нейромедиаторов на периферии. Доказано, что при ДПТ в связи с мутантными кальциевыми каналами возникает спонтанное высвобождение ацетилхолина в нейромышечных синапсах. Сравнивая две эти гипотезы, следует признать, что «мозжечковая» гипотеза более правдоподобна, поскольку объясняет происхождение не только дистонии, но и атаксии, в то время как «периферическая» гипотеза не отвечает на вопрос, почему при тотальной активности нейромышечных синапсов дистония имеет фокальный (цервикальный) характер [11].
Клинические проявления. Общая клиническая картина ДПТ хорошо известна, но большинство публикаций представляет единичные наблюдения. Наибольшее число случаев (75 случаев) описано Б.^ БазЬеег [2]. По данным этого автора, в большинстве случаев ДПТ возникает спорадически, лишь у 6% пациентов прослеживается семейный анамнез. Тем не менее, у 50% детей с ДПТ семейный анамнез отягощен по мигрени [2]. По данным Р. Drigo и соавт. (2000) [9], которые наблюдали 18 детей с пароксизмальным тортиколисом в течение 10 лет, оказалось, что у 6 детей (33%) состояние трансформировалось в мигрень. В выборке Р. Drigo тортико-лис сочетался с тортипелвисом в 54%, приступ начинался утром после пробуждения (50%), почти у половины детей пароксизмы длились больше 7 дней, в 100% ДПТ самостоятельно купировался к 3 годам [9]. В 95% случаев заболевание дебютирует в возрасте от 2 до 8 мес., причем у 50% пациентов - в первые 3 месяца жизни. Приступы возникают преимущественно в утренние часы без явных провоцирующих факторов или на фоне прорезывания зубов, сопутствующих инфекционных заболеваний, при смене положения тела. Возникновению непосредственно кривошеи может предшествовать продромальное состояние в виде беспокойст-
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
ва, раздражительности, ярких вегетативных реакций. Приступы кривошеи длятся до 1 суток - у 30% детей, несколько суток - у 30%, и несколько недель - у 30%. Но выраженность кривошеи по мере продолжения приступа постепенно уменьшается. Повторные эпизоды возникают 1 раз в несколько недель - несколько месяцев, причем с возрастом продолжительность приступов укорачивается, а промежуток между ними увеличивается. К 3 годам ДПТ всегда купируется. У части детей в дошкольном возрасте дебютируют такие пароксиз-мальные состояния, как доброкачественное головокружение либо мигрень.
ДПТ является диагнозом исключения. Необходим тщательно собранный анамнез и клинический осмотр ребенка. Дополнительные методы диагностики включают нейросонограмму с допп-лерографией брахиоцефальных сосудов, нейроофтальмоскопическое исследование и ЭЭГ в момент приступа кривошеи. По показаниям, при соответствующем дифференциальном диагнозе, требуется проведение МРТ, аудиомет-рии, рентгенографии шейного отдела позвоночника, обследования у гастроэнтеролога. Окончательный диагноз чаще всего возможен только после повторного приступа пароксизмальной кривошеи [6].
Дифференциальный диагноз следует проводить с гастроэзофагеальным реф-люксом (синдром Сандифера), идиопа-тической торсионной дистонией и эпилепсией; необходимо также исключать наследственную и приобретенную патологию задней черепной ямки и краниоцервикального перехода. Будучи пароксизмальным состоянием по своей природе, ДПТ часто требует исключения наследственных болезней обмена (в частности, митохондриаль-ных заболеваний) и транзиторных ишемических атак [6].
Специфического лечения не существует. Основной врачебной помощью
ТОМ VIII ВЫПУСК 2 2013
при приступе ДПТ является просветительская беседа с родителями. Достоверно известно, что медикаментозные препараты и методы физического воздействия («лечение положением») неэффективны. Следует отметить, что при появлении ДПТ врачи часто назначают такие препараты, как диакарб и аспар-кам («для лечения внутричерепного давления и натальной травмы шейного отдела»), фенибут и другие успокоительные препараты, а также подключают большое количество разнообразных нетрадиционных методик. Эти методы неэффективны, а иногда даже вредны. Авторы наблюдали ятрогенные симптомы в виде сонливости, вялости и даже утраты моторных навыков, кото-
рые чудесным образом излечивались отменой ранее назначенной терапии.
В случае тошноты и многократной рвоты возможно применение противо-рвотных препаратов. Некоторые авторы советуют привентивное применение ципрогептадина для предотвращения приступов ДПТ у детей [10, 15].
Прогноз ДПТ достаточно благоприятный; у большинства детей приступы ДПТ купируются к 3 годам жизни. Однако возможна трансформация ДПТ в мигрень в более старшем возрасте.
Представляем собственное описание - 6 случаев ДПТ (таблица 1). В нашей небольшой выборке можно отметить равное соотношение по полу, де-
Пациент, возраст Пол Дебют Провоцирующий фактор Клинические проявления острого периода Дифференциальный диагноз Семейный анамнез
Д, 2 мес. Жен 1 мес. Массаж Поворот головы вправо, отведение глаз вправо, гипомимия, нистагм при сохранном сознании и двигательной активности в конечностях. При попытке пассивного поворота головы влево - негативная реакция. В дальнейшем при купании отмечался поворот таза влево. Длительность эпизода - 2 ч. Последствие перинатального поражения ЦНС Мигрень у матери
Р, 2 года Жен 2 мес. Нет Приступы кривошеи слева, сопровождавшиеся вялостью, повторной рвотой, после 9 мес. - падением влево. Объемное образование ЗЧЯ Данных нет
Е, 3 года Муж 4 мес. Нет Насильственный поворот головы вправо, длительностью несколько часов, последний эпизод в 8 мес. Эпилепсия Данных нет
М., 1 год Муж 6 мес. Введение прикорма Кормление в положении сидя на стуле провоцировало кривошею. Первый эпизод длился 3 недели, затем отмечалось еще несколько эпизодов длительностью несколько дней. Эпилепсия Мигрень у отца
В., 9 мес. Жен 3 мес. Появление колик и лечение лак-тазной недостаточности Кривошея в течение нескольких часов Гастроэзо- фагеальный рефлюкс Не отягощен
М, 1 год 9 мес. Жен 3 мес. На фоне ринита, после сна Наклон головы вправо, заведение глаз влево, сначала плакала, затем засыпала, но могла просыпаться, отвечать на вопросы, следить за предметами и поворачивать голову вправо и влево, при этом наклон головы к плечу сохранялся, продолжительность - 2 ч. Болезнь Гризеля Мигрень у матери и бабушки
Таб. 1. Течение доброкачественного пароксизмального тортиколиса, 6 случаев.
бют 1-го приступа в первые 6 мес., отсутствие достоверных провоцирующих факторов. Все дети были госпитализированы и обследованы в стационаре, дифференциальный диагноз представлен в таблице. Обследование было проведено оперативно, однако, в большинстве случаев приступ закончился раньше, чем была закончена диагностика. Характерной особенностью является поведение родителей - паническое в момент дебюта приступа и негативное по отношению к врачам после выздоровления. Когда приступ кривошеи проходит, родители понимают, что ребенок здоров, они начинают категорически отказываться от дальнейших диагностических процедур. В связи с этим собрать катамнестические сведения сложно. Без сомнения дети с ДПТ после обследования в стационаре должны наблюдаться неврологом амбулаторно в декретируемые сроки, для выяснения прогноза. В таких случаях (как и во многих других) очень важна преемственность и обратная связь между врачами стационара и поликлиники, однако, данная тема слишком глобальна и выходит за рамки нашего небольшого обзора.
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
Обсуждение. В литературе ДПТ описан достаточно давно, однако, до сих пор вызывает диагностические трудности у практикующих врачей-неврологов. Нередко проводится большое количество исследований и процедур, в том числе инвазивных, назначается лечение, в котором нет необходимости. Мы считаем, что при возникновении первого эпизода ДПТ необходимо проведение нейровизуализации для исключения опухоли задней черепной ямки; также большое диагностическое значение имеет видео-ЭЭГ мониторинг, позволяющий исключить эпилептическую природу состояния. Детям с ДПТ должно быть проведено генетическое исследование - поиск мутаций в генах СЛСКЛ1Л и РИИТ2. По нашему мнению, специфического лечения ДПТ не требует, однако, в ряде случаев показана симптоматическая терапия во время приступов.
ДПТ ждет дальнейшего изучения, особенно в вопросах катамнестическо-го наблюдения для определения прогноза и взаимосвязи данного состояния с мигренью и ее предикторами.
Библиография
1. Al-Twaijri W.A., Shevell M.I. Pediatric migraine equivalents: occurrence and clinical features in practice // Pediatr Neurol. - 2002. - V. 26. - P. 365-368.
2. Basheer S.N. Paroxysmal torticollis // Journal of Pediatric Neurology. - 2010. - V. 8. - P. 69-71.
3. Cataltepe S.U., Barron T.F. Benign paroxysmal torticollis presenting as "seizures" in infancy // Clin Pediatr (Phila). - 1993. - V. 32. - P. 564-5.
4. Chen W.J., Lin Y., Xiong Z.Q., et al. Exome sequencing identifies truncating mutations in PRRT2 that cause paroxysmal kinesigenic dyskinesia // Nat Genet. - 2011. - V. 43. - P. 1252-5.
5. Chutorian A.M. Benign paroxysmal torticollis, tortipelvis and retrocollis of infancy // Neurology. - 1974. -V. 24. - P. 366-7.
6. Cuvellier J-C, Lepine A. Childhood periodic syndromes // Pediatr Neurol. - 2010. - V. 42. - P. 1-11.
7. Dale R.C., Gardiner A., Antony J., Houlden H. Familial PRRT2 mutation with heterogeneous paroxysmal disorders including paroxysmal torticollis and hemiplegic migraine // Dev Med Child Neurol. - 2012. - V. 54(10). -P. 958-960.
8. Deonna T., Martin D. Benign paroxysmal torticollis in infancy // Arch Dis Child. - 1981. - V. 56(12). - P. 956-959.
ТОМ VIII ВЫПУСК 2 2013
9- Drigo P., Carli G., Laverda A.M. Benign paroxysmal torticollis of infancy // Brain & Development. - 2000. -V. 22. - P. 169-172.
10. Gelfand A.A. Migraine and childhood periodic syndromes in children and adolescents // Curr Opin Neurol. -2013. - V. 26(3). - P. 262-8.
11. Giffin N.J., Benton S., Goadsby P.J. Benign paroxysmal torticollis of infancy: four new cases and linkage to CACNA1A mutation // Dev Med Child Neurol. - 2002. - V. 44. - P. 490-493.
12. Heron S.E., Grinton B.E., Kivity S., et al. PRRT2 mutations cause benign familial infantile epilepsy and infantile convulsions with choreoathetosis syndrome // Am J Hum Genet. - 2012. - V. 90. - P. 152-60.
13. Kimura S., Nezu A., Electromyographic study in an infant with benign paroxysmal torticollis // Pediatric neurology. - 1998. - V. 19. - P. 236-238.
14. Kors E.E., Melberg A., Vanmolkot K.R., et al. Childhood epilepsy, familial hemiplegic migraine, cerebellar ataxia, and a new CACNA1A mutation // Neurology. - 2004. - V. 28;63(6). - P. 1136-7.
15. Lewis D.W., Gozzo Y., Avner M., Yonker M., Landy S.H. Primary headache disorders in children, adolescents, and young adults / In: Winner P., Lewis D.W., editors. Young adult and pediatric headache management. -Hamilton. Ontario, Canada: B.C. Decker, 2005. - P. 41-115.
16. Meneret A., Gaudebout C., Riant F., et al. PRRT2 mutations and paroxysmal disorders // Eur J Neurol. - 2013 [Epub ahead of print]
17. Roubertie A., Echenne B., Leydet J. et al. Benign paroxysmal tonic upgaze, benign paroxysmal torticollis, episodic ataxia and CACNA1A mutation in a family // J of Neurology. - 2008. - V. 255. - P. 1600-1602.
