CC BY
369
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
95
для детей с тиками явились нарушения динамического праксиса, внимания, речи, памяти, письма и слухо - моторной координаций.
У детей с тиками в 23-24% отмечаются нарушения обучаемости: дисграфии, дислексии, дискалькулии. Проведенные нами исследования показали, что дис-графия у детей с хроническими тиками встречается в 17% случаев, а у детей с преходящими тиками - в 12% случаев.
Литература
1. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: Учеб. пособие. - М.: Академия, 2005. - С.256.
2. Зыков В.П. Тики детского возраста. - М.: Антидор, 2006.
3. Зыков В.П., Бегашева О.И. Когнитивные нарушения у больных тиками и синдромом Туретта и их коррекция энцефабо-лом // Журн. Невропатологии и психиатрии. - 2003. - №11.
- С.10-15.
4. Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Шадрин В.Н., Чучин М.Ю., Комарова И.Б., Милованова О.А., Бегашева О.И., Мазанкова Л.Н., Куренков А.Л., Никитин С.С. Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей //Под ред. В.П.Зыкова. - М.: Триада
- Х, 2006. - С.256.
5. Коффи Б., Шейдер Р. Тик//Психиатрия /Под ред. Р. Шейдера.
- М., 1998. - С.382-394.
6. Левин О. С. Тикозные гиперкинезы // Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. - М., 2002. - С.313-356.
7. Лис А.Дж. Тики: Пер. с англ. - М., 1989.- С.336.
8. Пальчик А.Б. Эволюционная неврология. - СПб.: Питер,2002.- С.384.
9. Ноговицина О.Р., Левитина Е.В. Неврологический аспект клиники, патофизиологии и коррекции нарушений при синдроме дефицита внимания //Журнал неврологии и психиатрии. - 2006. -№2.- С.17.
10. Чутко Л.Г. Тики у детей. - М.: Медиа сфера, 2008.с .10.
Тики у детей. Основные направления лечения
Демеуова А.К., Ахметова З.К. Западно-Казахстанский Государственный медицинский университет, Актобе, Казахстан
Одним из самых частых психоневрологических расстройств детского возраста являются тикозные гиперкинезы, представляющие собой внезапные непроизвольные, насильственные, отрывистые, повторяющиеся, варьирующиеся по интенсивности движения, охватывающие различные мышечные группы. По различным литературным источникам, тики встречаются у 4-7% детей (2,3,5).
В этиопатогенезе тиков важную роль играют генетические и иммунные механизмы, перинатальная патология, а также психосоциальные факторы(2,7). Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга.
В 90% случаев тики начинаются в возрасте от 3 до15 лет. Наиболее часто они появляются в 6-8 лет и могут учащаться в пубертатном периоде. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что в 8,5% случаев заболевание появилось после первых дней пребывания в школе ("тики первого сентября"). Поход ребенка в школу совпадает с четвертым возрастным кризисом - кризисом 7-ми лет [Л.С. Выготский, 1998]. Частой стрессовой ситуацией, при которой ребенок должен адаптироваться к новым условиям и занятиям, была смена коллектива: детский сад - школа. Заболевание достигает своего апогея в возрасте 10 лет [J. Leckman, 1997]. В 50% случаев тики исчезают к 14 годам. Они могут появиться и в зрелом возрасте, хотя при этом в анамнезе часто имеются указания на эпизоды заболевания в детстве. Среди больных с тиками в 4-6 раз преобладают лица мужского пола [B. Kadesjo, C. Gillberg, 2000].
Тики значительно усиливаются под влиянием эмоциональных стимулов - тревоги, страха, смущения. Заболевание носит волнообразный характер с периодами улучшения и обострения. У детей, например, период улучшения может наблюдаться во время каникул.
Отличительной чертой тиков является их непреодолимый характер. По словам пациентов: "Пытаться предотвратить появление тиков - все равно что пытаться прервать чихание". Любая попытка подавить их усилием воли неизбежно ведет к нарастанию напряжения и тревоги, а насильственное совершение желаемой двигательной реакции приносит моментальное облегчение. Лица, предрасположенные к тикам, часто приобретают новые привычки, глядя на других больных тиками, и жалуются при этом, что болезнь носит "инфекционный" характер.
Необходимо отметить, что при расспросе врача о тиках гиперкинезы у пациента могут усилиться.
По частоте задействованных групп мышц тики идут в порядке убывания от верхней части лица к нижним конечностям, причем наиболее распространенным является моргание, затем следуют тики нижней части лица, шеи и плеч и далее - туловища и конечностей. Полученные нами данные свидетельствовали о том, что наиболее частыми тикозными гиперкинезами в наблюдаемой группе являлись моргание и поднятие бровей. Во многих случаях у пациента отмечалось одновременно несколько тиков.
Характер и локализация гиперкинезов зависят от предшествовавшего заболевания. Так, мигание появляется после конъюнктивита, шмыганье носом - после ринита.
Тики часто сочетаются с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В таких случаях у детей отмечаются проявления школьной дезадаптации: низкая успеваемость и плохое поведение. Гиперкинезы часто осложняются обсессивно-компульсивными расстройствами в виде стереотипных навязчивых мыслей, образов (обсес-сий) и навязчивых действий (компульсий). Необходимо отметить, что дети с тиками характеризуются повышенным уровнем тревожности(4,7).
В 10-м пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10) выделены основные виды тиков:
Р95.0 - транзиторные тики; сохраняются не более 12 месяцев
Р95.1 - хронические моторные (двигательные) или вокальные (голосовые) тики; длятся более 12 месяцев
Р95.2 - синдром Жиля де ля Туретта (СТ) - комбинирование множественных моторных тиков и одного или более вокальных тиков
Диагностика и лечение Клиническая диагностика тиков чаще всего не вызывает затруднений. Она основана на характерном течении болезни и картине тика. Поскольку тик часто может не проявляться во время врачебного осмотра, первостепенное значение имеет анамнез. Вариабельность количественных и качественных характеристик тикозных гиперкинезов затрудняет их клиническую оценку и измерение.
При электроэнцефалографическом исследовании, проведенном нашими сотрудниками, у детей с тиками выявляются неспецифические патологические изменения:
96
Вестник АГИУВ
большое количество медленных волн, преимущественно тета-диапазона, слабая выраженность или отсутствие регулярного альфа-ритма, изменение формы альфа-колебаний (деформированность, заостренность или раздвоенность вершин). Подобные изменения могут быть вызваны нарушением фронто-стриарных соотношений, функциональной незрелостью головного мозга, лежащей в основе данного заболевания. Наряду с вышеуказанными изменениями часто регистрируются затяжные генерализованные пароксизмы тета- и дельта-волн, появляющиеся во время гипервентиляции и длительно сохраняющиеся после завершения пробы.
Основными задачами лечения тиков у детей являются улучшение социальной адаптации и уменьшение гипер-кинезов. Следует стремиться не к полному отсутствию ги-перкинезов, что иногда недостижимо, а к их значительному уменьшению. Лечение тиков лучше проводить в амбулаторных условиях, так как госпитализация может усилить тики. К сожалению, иногда тики оказываются толерантными к лечению. Зачастую после значительного улучшения могут наступать рецидивы.
Следует по возможности исключать необычные отрицательные и положительные раздражители. Тики часто усиливаются во время просмотра телевизионных передач, особенно при выключенном электрическом свете(3,7). Дело в том, что яркий мерцающий свет способен провоцировать изменения биоэлектрической активности головного мозга. Поэтому просмотр телевизионных передач детям с тиком должен быть максимально ограничен в течение 1-1,5 месяца. Такие же ограничения касаются компьютерных игр. Не следует акцентировать внимание ребенка на тиках, одергивать его, так как это способствует невротизации и усиливает тики.
Комплексность лечения предполагает большую роль психотерапевтических и психокоррекционных методик. Рациональная психотерапия в таких случаях основывается на разъяснении пациенту и (или) его родителям доброкачественности имеющихся у него симптомов. Врачу необходимо четко и доступно изложить ребенку суть его заболевания. На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя, формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно, так как большинство пациентов с тиками неуверен в себе и ранимы.
В своей практике мы использовали комбинированную терапию с одним или двумя ноотропами в сочетании с витаминами группы В, аминокислотами, массажем, физиотерапией, иглорефлексотерапией, психотерапией. Не все комбинации ноотропов были удачными: сочетание одних из них приводило к улучшению памяти и внимания, но усиливалась импульсивность поведения и суетливость; другие препараты оказывали нежелательный выраженный седативный эффект. Наилучший результат наблюдался у детей, получавших в качестве ноотропного препарата Пантокальцин. Который широко используется в детской практике при различных заболеваниях: синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (2); синдроме Туретта (3); астеноневротическом синдроме; церебрастеническом синдроме вследствие черепно-мозговой травмы, инток-
сикации; перинатальной энцефалопатии; умственной отсталости различной степени; задержках развития (психического, речевого, моторного или их сочетания); в составе комплексной терапии различных форм детского церебрального паралича; при заикании (преимущественно клоническая форма); эпилепсии (особенно полиморфные приступы и малые эпилептические припадки). Пантокальцин применяется при психоэмоциональных перегрузках, снижении умственной и физической работоспособности (для повышения концентрации внимания и улучшения запоминания) (6).
В своей практике мы с успехом применяем Пантокальцин уже в течение двух лет. В данном исследовании было проанализировано 56 историй болезни детей с тиками. Из них 28 детей получали в качестве ноотропной терапии Пантокальцин. Продолжительность лечения (в стационаре и амбулаторно) составляла от двух до четырех месяцев в зависимости от показаний. Пациенты получали курс препарата согласно возрастной норме по 0,25-0,5 г трижды в день. Контрольную группу составили 28 детей, получавших другие ноотропы. Для сравнения эффективности терапии было выбрано основные жалобы: различные тики, гиперактивность, импульсивность, дефицит внимания.
По окончании курса лечения в группе Пантокальцина положительные результаты наблюдались в среднем у 42 %, а в контрольной группе у 22 % детей. Положительным результатом считалось уменьшение степени выраженности симптомов, но не купирование их на 100 %. После курса лечения Пантокальцином равномерно уменьшалась выраженность всех симптомов тиков (6).
По отзывам воспитателей и учителей, дети становились более адаптированными в коллективе, улучшилось взаимоотношение со сверстниками, повысилась успеваемость. Сами родители отмечали, что им «стало легче» в общении со своими детьми, улучшилось взаимопонимание между членами семьи.
Побочного действия Пантокальцина ни в одном случае обнаружено не было. Он совместим с другими препаратами, безопасен при длительном применении. Таким образом, Пантокальцин высокоэффективен в комплексном лечении тиков и может успешно использоваться в детской практике.
Литература
1. Общие рекомендации родителям ребенка с тиками. Доступно на www.adalin.mospsy.ru/l_02_00/l_02_07e.shtml
2.Зыков В.П. Тики детского возраста. - М.: Антидор,2002. С. 180.
3. Зыков В.П., Бегашева О.И. Когнитивные нарушения у больных тиками и синдромом Туретта и их коррекция энцефабо-лом // Журн. Невропатологии и психиатрии. - 2003. - № 11. - С.10-15.
4. Заваденко Н. Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей //РМЖ. 2006. Т. 14. № 1. С. 51-56.
5. Зыков В. П. Диагностика и лечение тиков и синдрома Туретта у детей // РМЖ. 2006. Т. 14. № 4. С. 333-336.
6. Сосина В. Б. Возможности и перспективы применения Пантокальцина в клинической практике // РМЖ. 2006. Т. 14. №
2. С. 109-111.
7. Чутко Л.Г. Тики у детей . - М.: Медиа сфера, 2008.с .10.
