CC BY
13
ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНВОЛЮТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ -ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ
19 19
Г.О. Гречканев , Т.В. Котова , Т.М. Мотовилова , А.А. Райкова , Д.С. Крупинова , Н.Н. Никишов 4, А.В. Булат 5, А.А. Булат1
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздравая России, Нижний Новгород
ФГБОУ ВО «Российский государственный социальный университет», Москва медицинский центр «Евромедика», Нижний Новгород
4Медицинский институт ФГБОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта», Калининград 5ООО «Инвиво Тех», Москва
Актуальность. Дистрофические заболевания женских половых органов варьируют в широком диапазоне как в отношении возраста пациенток, так и их локализации Хронический эндометрит является одной из ведущих причин снижения фертильности у женщин и с трудом поддается лечению. Упорным течением отличаются также генитоуринарный синдром, пролапс гениталий, которые имеют прогрессирующее течение.
Цель исследования. 1. Повысить эффективность лечения пациенток с хроническим эндометритом путем использования озоно-бактериофаготерапии. 2. Обосновать использование озонотерапии в комплексном лечении генитоуринарного синдрома и пролапса гениталий.
Материал и методы исследования. Было обследовано 130 пациенток с хроническим эндометритом, в возрасте от 24 до 42 лети нарушениями репродуктивной функции (бесплодие и неванашивание беременности) в анамнезе. 70 пациенткам проводилась озонотерапия в виде внутриматочных орошений озонированным физиологическим раствором с последующим введением в полость матки препарата комплексного пиобактериофага курсом Группа сравнения (60 пациенток) получала традиционное лечение в виде антибиотиков широкого спектра действия, комплексов витаминов, микроэлементов и физиотерапии. Оценка влияния различных вариантов лечения на морфологическую структуру и рецепторные свойства эндометрия, полученного путем пайпель-биопсии в «окно имплантации» проводилась гистологическими и иммуногистохимическими методами до лечения и через 2 месяца после его окончания. Клиническая эффективность оценивалась в течение 1 года. Также было обследовано 60 женщин в возрасте от 42 до 48лет (средний
возраст составил 46,0±1,5 года, которые были разделены на две группы. III группу составили 30 женщин без соматической или гинекологической патологии, служивших контролем. В IV группу вошли 30 пациенток с диагнозом «опущение матки и стенок влагалища I -II степени». Помимо общепринятых физикальных, инструментальных и лабораторных исследований проводилось изучение состояния ПОЛ и АОСЗ по показателям I max в mv/сек, S в mv/сек., tg2a, кроме того проводили измерение количества первичных (диеновых конъюгатов) и конечных (оснований Шиффа) молекулярных продуктов липопероксидации, активность ферментов каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) в крови. Статистическая обработка данных клинических и лабораторных исследований проводилась методами вариационной статистики с использованием пакета МЕДСТ.
Результаты и обсуждение. Было установлено, что под влиянием озоно-бактериофаготерапии произходило восстановление экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону как в железах, так и строме эндометрия. Во II группе позитивные изменения имели значительно менее выраженный характер. В результате комплексного лечения хронического эндометрита с использованием озоно-бактериофаготерапии частота самопроизвольных выкидышей при привычном невынашивании в анамнезе снижается до 15%, частота наступления беременности при бесплодии составляет 43,3%, что лучше результатов традиционного лечения. В группе пациенток с пролапсом начальных стадий было выявлено нарушение состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у больных с пролапсом тазовых органов: диеновые конъюгаты, как и основания Шиффа превысили соответствующие показатели здоровых женщин в 2 раза. Также при наличии пролапса у больных активность каталазы оказалась в 1,26 раза, а СОД - в 1,29 раза ниже по сравнению со здоровыми женщинами
Заключение. При использовании озоно-бактериофаготерапии в комплексном лечении хронического эндометрита достигается улучшение рецептивности эндометрия и повышается клиническая эффективность лечения. Выявленный перекисный стресс на фоне недостаточности компонентов антиоксидантной защиты дополняет картину патогенеза данного актуального заболевания и может являться основой для нового направления профилактики и лечения.
Ключевые слова: хронический эндометрит, озонобактериофаготерапия, экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона, бесплодие, невынашивание беременности, пролапс гениталий, перекисный стресс, антиоксидантная недостаточность
Дистрофические заболевания женских половых органов варьируют в широком диапазоне как в отношении возраста пациенток, так и их локализации.
Актуальность проблемы хронического эндометрита определяется в первую очередь его последствиями в виде нарушений репродуктивной функции, которые проявляются в зависимости от тяжести поражения эндометрия бесплодием или невынашиванием беременности [1-3]. При хроническом эндометрите типичные изменения эндометрия (лейкоцитарная инфильтрация, фиброз и склероз,
сосудистые микроциркуляторные нарушения, отек и уплотнение стромы, ишемия и очаговые кровоизлияния в ткани) носят стойкий прогрессирующий характер и предопределяют нарушение рецептивности эндометрия по отношению к стероидным гормонам яичников [4-6]. Для эффективного решения данной проблемы предлагаются различные методики лечения, как местного, так и системного, как на основе комбинаций фармакологических препаратов, так и физиотерапевтических воздействий [7-10].
Мы предполагали, что озоно-бактериофаготерапия, объединяющая лечебные свойства медицинского озона [10, 11] и фагов потенциально может послужить решению рассматриваемой проблемы. Совместное применение двух лечебных факторов было ранее обосновано в эксперименте [12], продемонстрировало в клинических условиях [13 -16] способность улучшать кровоток в бассейне маточных артерий у пациенток с хроническим эндометритом. Это обстоятельство дало основание предполагать возможность полного или частичного восстановления функциональных характеристик эндометриальной ткании достижения клинического результата в виде снижения ин- или субфертильности, что является важнейшей задачей в лечени данной группы больных [1, 13, 14].
Иную этиологию и патогенез имеют поражения влагалища и области вульвы, связанные с возрастной депривацией этих тканей по отношению к эстрогенам. Пациентки, находящиеся в периоде менопаузального перехода и постменопаузы демонстрируют истончение кохных покровов вульвы и вагинального эпителия, что приводит к явлениям диспареунии, вторичному инфицированию, обусловленному снижением защитных (механических, иммунологических) механизмов этой части урогенитального тракта. Клиническим выражением этих состояний являются атрофический лихен (крауроз вульвы), генитоуринарный синдром. Очевидна теоретическая обоснованность использования в комплексе лечения данной категории пациенток озонотерапии в различных модификациях и комбинациях.
Еще одной патологией со сходным патогенезом является пролапс тазовых органов, в рамках лечения которого используется как различные варианты хирургического вмешательства, так и ряд аппаратных физиотерапевтических методик.
Цель исследования. 1. Повысить эффективность лечения пациенток с хроническим эндометритом путем использования озоно-бактериофаготерапии. 2. Обосновать использование озонотерапии в комплексном лечении генитоуринарного синдрома и пролапса гениталий.
Материал и методы исследования
В рамках реализации 1 цели было обследовано 130 пациенток с хроническим эндометритом, в возрасте от 24 до 42 лет (средний возраст 28,4±1,2 лет, средняя продолжительность заболевания - 4,3+0,4 года), при микробиологическом изучении флоры полости матки которых были обнаружены микробные ассоциации из 2-3-х микроорганизмов, представленных: Staphylococcus spp., Enterococcus, E.coli, Streptococcus spp., Klebsiella, Peptostreptococcus, Clostridium в количестве Ю3-104К0Е/мл.
Все обследованные женщины были разделены на 2 группы в зависимости от проводимого лечения: в I группу вошли 70 пациенток, которым с их информированного согласия проводилась озоно-бактериофаготерапия. У этих пациенток бактериологическое исследование выявило отсутствие чувствительность к антибиотикам, однако они были чувствительны к фагам. II группу составили 60 пациенток, в лечении которых использовалась комплексная традиционная противовоспалительная терапия (их флора полости матки была чувствительна к антибактериальным препаратам).
Пациентки I группы получали процедуры озонотерапии в виде внутриматочных орошений озонированным физиологическим раствором в количестве 400 мл (концентрация озона в озоно-кислородной смеси - 5000 мкг/л). После окончания орошения в полость матки вводили 4-7 мл препарата комплексного пиобактериофага. В задний сводвлагалищана 3-4 часа устанавливали тампон, смоченный этим же препаратом. В те же дни проводили внутривенные капельные инфузии 200мл озонированного физиологического раствора, полученного при использовании насыщающей концентрации озона 1200 мкг/л озонокислородной смеси. Курс лечения состоял из 7 процедур, проводимых через день, начиная с первого дня после окончания менструации.
II группа пациенток получала комплексное лечение. На первом этапе использовались антибактериальные препараты в соответствии с чувствительностью к ним выявленных в полости матки микроорганизмов. Параллельно пациентки получали препарат Лонгидаза 3000ЕД в/м 1 раз в 5 дней №10, свечи Галавит 100мг по схеме: 1-й и 2-й день по 1св. х 2р., затем по 1 св. через день № 20.
На втором этапе пациентки II группы получали курантил по 25мг Зраза в день 4 недели, прегнотон по 5г в день (в саше-пакете для растворения в воде) 4 недели, физиотерапевтическое лечение (процедуры низкочастотного ультразвука №10).
На первом плане у пациенток фигурировали репродуктивные нарушения. В I группе привычное невынашивание беременности встретилось у 40 (57,2%) женщин, во II у 30 (50%) группы (р>0,05). Вторичное бесплодие отмечалось в I группе у 30 (42,8%), во II - у 30 (50%) больных (р>0,05).
На 22-й день менструального цикла проводилась Pipelle-биопсия эндометрия для последующего гистологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала. Материалы биоптатов фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24 ч. После обработки образцов по стандартной общепринятой методике их заключали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм готовили на роторных микротомах и окрашивали гематоксилином и эозином. Исследование гистологических препаратов проводилось в световом микроскопе при увеличении х400.
Иммуногистохимические реакции проводили на депарафинированных срезах толщиной 4-5 мкм. Изучалась экспрессия эстрогеновых а и прогестероновых рецепторов в эпителии, строме эндометрия. Для иммуногистохимического анализа использовались мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым рецепторам а (клон Ш5 DAKO, США; разведение 1:35)
и прогестероновым рецепторам (клон 636 DAKO, США; разведение 1:50). Анализ результатов для эстрогеновых и прогестероновых рецепторов проводили с учетом количества окрашенных клеток и интенсивности окраски в поверхностном эпителии, железах и строме эндометрия, используя метод гистологического счета Histo-score по формуле: Ш=1а + 1b + 3c, где а - процент слабоокрашенных клеток, b - процент умеренно окрашенных клеток, с - процент сильно окрашенных клеток. 1, 2, 3 - интенсивность окрашивания, выраженная в баллах. Степень выраженности экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов расценивали: 0 -10% -отсутствие экспрессии, 11- 80% - слабая экспрессия, 80 -140% - умеренная экспрессия, 141-300% - выраженная экспрессия.
Для реализации второй цели исследования было обследовано 60 женщин в возрасте от 42 до 48лет (средний возраст составил 46,0±1,5 года, которые были разделены на две группы. III группу составили 30 женщин без соматической или гинекологической патологии, служивших контролем. В IV группу вошли 30 пациенток с диагнозом «опущение матки и стенок влагалища I -II степени».
Помимо общепринятых физикальных, инструментальных и лабораторных исследований проводилось изучение состояния ПОЛ и АОСЗ крови. Состояние системы «прооксиданты-антиоксиданты» оценивали методом индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови использовали для выявления наличия и интенсивности перекисного стресса по показателям I max в mv/сек, S в mv/сек., tg2a, в работе использовали биохемилюминометр БХЛ-06, кроме того проводили измерение количества первичных (диеновых конъюгатов) и конечных (оснований Шиффа) молекулярных продуктов липопероксидации. Содержание диеновых конъюгатов(ДК) определяли в метанол-гексановой липидной фракции (5:1) при длине волны поглощения 233нм. Количество оснований Шиффа (ОШ) анализировали с помощью флуориметра при длине волны возбуждения 365нм и длине волны эмиссии 420нм. Содержание общих липидов в сыворотке крови определяли при помощи диагностических наборов "Lachema".
Антиоксидантную систему защиты оценивали по уровням активности ферментов каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) в крови. Активность каталазы определяли спектрофотометрически по убыли перекиси водорода в среде, супероксиддисмутазы - в тесте с нитросиним тетразолием, единицы измерения - Ед./гНв в мин.
Статистическая обработка данных клинических и лабораторных исследований проводилась методами вариационной статистики с использованием пакета МЕДСТ.
Результаты и обсуждение
Исходно нами было установлено, что у абсолютного большинства больных обеих групп в железах и в строме эндометрия имеет место сниженная экспрессия рецепторов к половым стероидам.
В I группе доля пациенток с низкой экспрессией рецепторов к эстрогенам в железах эндометрия составила 56 (80%), во II - 47 (78,3%) (р>0,05), женщин с низкой экспрессией рецепторов к прогестерону оказалось, соответственно, 58 (83%) и 51 (85%) (р>0,05) пациенток.
Умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам в железах эндометрия в I группе больных, имела место у 14 (20%), во II - 13 (21,7%) (р>0,05), умеренная экспрессия к прогестерону, соответственно, была выявлена у 12 (17%) и 9 (15%) женщин (р>0,05). Пациенток с выраженной экспрессией рецепторов к эстрогенам и прогестерону не было.
Аналогичная картина наблюдалась и в строме эндометрия. Так, в I группе было выявлено 53 (75,8%) пациентки с низкой экспрессией рецепторов к эстрогенам, во II группе их было 47 (78,3%) (р>0,05). Количество больных с низкой экспрессией к прогестерону оказалось также сопоставимым - 49 (70%) и 44 (73,3%) (р>0,05) пациенток. Умеренной в строме была экспрессия рецепторов к эстрогенам в I группе у 17 (24,3%) больных, во II группе у - 13 (21,7%) (р>0,05), умеренная экспрессия к прогестерону определялась, соответственно, у 21 (30%) и 16 (26,7%) женщин (р>0,05).
Как и при исследовании желез, в строме выраженной экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону обнаружено не было.
Таким образом, в обеих группах больных ключевым нарушением, типичным для пациенток с хроническим эндометритом было нарушение рецептивности эндометрия к главным стероидным гормонам яичников, отвечающих за циклическую трансформацию эндометрия и его готовность к адекватной имплантации бластоцисты. Достоверные различия в этом аспекте между ними отсутствовали.
До лечения После лечения
| ■! группа ПИ группа
Рисунок 1. Влияние озоно-бактериофаготерапии (I группа) и традиционного лечения (II группа) на коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов в железах эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом (* - достоверность различий (р<0,05) показателя I группы по отношению к показателю II группы)
Исследование, проведенное через 2 месяца после завершения лечения, показало отличия во всех исследуемых показателях в зависимости от проведенной терапии.
В I группе коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов (рисунок1) в железах эндометрия увеличился с 85,3+9,6 до 170,3+13,7баллов, т.е. в 2 раза (р<0,05), прогестерона (рисунок 2) с 101,3+8,5 до 189,7+14,4 баллов т.е. в 1,87 раза(р<0,05). При индивидуальном анализе оказалось, что рост экспрессии как рецепторов эстрогенов, так и рецепторовпрогестеронаимел место только у пациенток с исходно низкой или умеренной экспрессией.
Во II группе больных динамика коэффициента экспрессии рецепторов эстрогенов (рисунок 1) в железах эндометрия была однонаправленной, на значительно менее выраженной - увеличение произошло с 95,2+7,4 до 115,8+7,0 баллов, т.е на 21% (р<0,05). В результате коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов в железах эндометрия в I группе оказался выше того же показателя во II группе в 1,48 раза (р<0,05).
Во II группе изменения коэффициента экспрессии рецепторов прогестеронав железах (рисунок 2) также оказались не столь выражены - с исходных105,4+6,2 до 122,0+9,3, т.е. на 21,5% (р<0,05), в результате чего данный показатель в I группе оказался выше, чем во II в 1,55 раза(р<0,05).
До лечения После лечения
| ■! группа с II группа
Рисунок 2. Влияние озоно-бактериофаготерапии (I группа) и традиционного лечения (II группа) на коэффициент экспрессии рецепторов прогестерона в железах эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом (* - достоверность различий (р<0,05) показателя I группы по отношению к показателю II группы)
Изменения коэффициента экспрессии рецепторов стероидных гормонов яичников в строме эндометрия были аналогичными (рисунок 3, 4). После лечения с использованием озоно-бактериофаготерапии коэффициент экспрессии
рецепторов эстрогенов в I группе увеличился с 96,5+10,2 до 178,2+9,9, т.е. на 85,4% (р<0,05), прогестерона с 104,2+5,7 до 185,3+8,6 т.е. на 77,9% (р<0,05).
Анализ индивидуальных показателей выявил, что наибольшей динамика увеличения коэффициента экспрессии рецепторов как эстрогенов, так и прогестерона имела место у больных с низкими исходными значениями.
Во II группе при сходной тенденции изменения коэффициента экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в строме данные изменения были значительно менее выражены. Так, коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов во II группе увеличился с 92,1+6,0 до 134,5+7,2, т.е. на 45,7% (р<0,05), что в 1,32 раза ниже результата, достигнутого в I группе пациенток(рисунок 3).
Коэффициент экспрессии рецепторов прогестерона в строме во II группе увеличился с 111,3+2,5 до 125,6+3,4 т.е. на 12,6% (р<0,05) (рисунок 4). Данный показатель оказался в итоге ниже, чем в I группе, в 1,48 раза (р<0,05).
В результате озоно-бактериофаготерапии у 35 (50%) пациенток в железах отмечалась умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам и у 38 (54,3%) к прогестерону. У 12 (17%) пациенток в железах наблюдалась высокая экспрессия рецепторов к эстрогенам и у стольки же - 12 (17%) к прогестерону. Низкая экспрессия рецепторов в железах сохранялась у 23 (33%) к эстрогенам и у 20 (28,6%) к прогестерону.
До лечения после лечения
| ■! группа Ш1 группа
Рисунок 3. Влияние озоно-бактериофаготерапии (I группа) и традиционного лечения (II группа) на коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов в строме эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом(* - достоверность различий (р<0,05) показателя I группы по отношению к показателю II группы)
Аналогичными, хотя и несколько менее выраженные, были изменения в строме эндометрия - высокая экспрессия рецепторов к эстрогенам была отмечена в 10 (14,2%), к прогестерону - в 11 (15,7%) случаях.
Умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам в строме наблюдалась после озоно-бактериофаготерапии у 30 (42,9%) пациенток, к прогестерону - 32 (45,7%) женщин. Доля пациенток с низкой экспрессией к эстрогенам сократилась в I группе до 30 (42,9%) к прогестерону до 27 (38,6%).
■ I группа nil группа
Рисунок 4. Влияние озоно-бактериофаготерапии (I группа) и традиционного лечения (II группа) на коэффициент экспрессии рецепторов прогестерона в строме эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом(* - достоверность различий (р<0,05) показателя I группы по отношению к показателю II группы)
Анализ индивидуальных данных показал, что ожидаемо происходило перераспределение из когорты пациенток с низкой экспрессией к половым стероидам в когорту с умеренной экспрессией, а из когорты с умеренной экспрессией в когорту с высокой. Объединив когорты женщин в умеренной и высокой экспрессией, как прогностически благоприятные в аспекте восстановления функциональности эндометрия, мы получили отчетливую тенденцию к позитивному результату лечения в I группе.
Во II группе больных динамика исследуемых показателей была слабой. Расширение когорты пациенток с умеренной экспрессией к эстрогенам в железах во II группе больных было менее значительным - до 18 (30%), к прогестерону -до 22 (36,7%) женщин. Пациенток с выраженной экспрессией к эстрогенам и прогестерону в железах стало, соответственно 6 (10%) и 4 (6,7%). Низкая экспрессия рецепторов эстрогенов имела место у 36 (60%) женщин, прогестерона - у 34 (56,7%) больных.
Еще менее выраженной была динамика в строме эндометрия - умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам по окончании лечения была зафиксирована во II группе у 19 (31,7%), к прогестерону у 19 (31,7%) женщин. Высокая экспрессия рецепторов к эстрогенам после лечения была в 4 (6,7%) случаях, к прогестерону - в 2 (3,3%). Наиболее часто фиксировалась сниженная экспрессия рецепторов эстрогенов - 37 (61,7%) случаев и прогестерона - 39 (65%). Объединение этих результатов позволило говорить об удовлетворительной экспрессии после традиционного лечения к рецепторам эстрогенов и прогестерона в железах менее, чем у 1/2, а в строме лишь у 1/3 пациенток.
Очевидно, что наиболее значимым при оценке того или иного способа лечения хронического эндометрита является восстановление репродуктивной функции.
Из 40 пациенток I группы с привычным невынашиванием (таблица 1) после озоно-бактериофаготерапии беременность наступила у 36 женщин, во II группе -у 27 пациенток. У 30 женщин I группы (75%) произошли срочные роды, во II группе этот показатель составил 17 (56,7%) больных. У 6 пациенток I группы (15%) произошел самопроизвольный выкидыш в конце I - начале II триместра. Во II группе обращает на себя внимание большая частота самопроизвольного прерывания беременности - выкидыши произошли у 10 из 30 больных (33,3%), что достоверно (р<0,05) чаще.
У 4 больных I группы беременность не наступила (была по личным причинам отложена), во II группе таких женщин оказалось 3 (10%).
Таблица 1. Клинические результаты озоно-бактериофаготерапии (I группа) и традиционного лечения (II группа) у пациенток с привычным невынашиванием _(абс.ч., %)_
Статус I группа(n=40) II группа (n=30)
Роды 30 (75%) 17 (56,7%)
Самопроизвольный выкидыш 6 (15%) 10 (33,3%)*
Беременность не наступила 4 (10%) 3 (10%)
Примечание:* - достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю I группы
У 30 пациенток I группы с бесплодием (таблица 2) беременность в течение полугода после терапии наступила у 13 (43,3%), во II группе беременность наступила у 8 (26,7%), что достоверно реже (р<0,05). В I группе беременность закончилась срочными родами у 17 (46,7%), во II - у 7 (23,3%) женщин. У 1 больной (3,3%) I и 1 пациентки (3,3%) II группы беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 10-11 недель. У 17 больных (56,7%) I группы беременность не наступила, во II группе беременность не наступила у 22 (73,3%), что достоверно (р<0,05) чаще.
Таблица 2. Клинические результаты озоно-бактериофаготерапии (I группа) и традиционного лечения (II группа) у пациенток с бесплодием (абс.ч., %)
Статус I группа(п=30) II группа (п=30)
Беременность наступила 13 (43,3%) 8 (26,7%)*
Роды 17 (46,7%) 7 (23,3%)
Самопроизвольный выкидыш 1 (3,3%) 1 (3,3%)
Беременность не наступила 17 (56,7%) 22 (73,3%)
Примечание:* - достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю I группы
Таким образом, можно заключить, что озоно-бактериофаготерапия, корригируя рецептивность эндометрия, оказывает выраженный положительный эффект на репродуктивную функцию пациенток с хроническим эндометритом, способствуя предотвращению самопроизвольного прерывания беременности у больных с привычным невынашиванием в анамнезе и наступлению беременности при бесплодии чаще, чем в случае комплексного традиционного лечения. Это дает основания для оптимистичного взгляда на перспективы решения проблемы ассоциированных с хроническим эндометритом репродуктивных проблем, особеннов условиях тотальной антибиотикорезистентности [17] и известной устойчивости хронического эндометрита к терапевтическим воздействиям [18-20].
Опыт использования озонтерапии в лечении пролапса и генитоуринарного синдрома только начинает накапливаться. Предпосылкой успешности этого послужили полученные нами данные о роли перекисного стресса в патогенезе десценции тазовых органов.
Изучение интенсивности ПОЛ методом индуцированной хемилюминесценции позволило выявить (таблица 3), что биохемилюминометрические показатели, молекулярные продукты перекисного окисления липидов и антиоксидантные ферменты отличались в группах наблюдения. У больных с опущением матки и стенок влагалища (IV группа) уровень !шах оказался выше, чем у здоровых в 1,75 раза, показатель Б - в 1,79 раза, tg2a - в 1,65 раза (р<0,05 во всех случаях). Таким образом, уже скрининговый метод обнаружения избыточного переокисления выявил неблагополучие у пациенток с минимальными проявлениями пролапса гениталий, что свидетельствует о системном перекисном стрессе в организме [2].
При использовании более точного метода детекции перекисного стресса -измерения уровней молекулярных продуктов ПОЛ - обнаруженные изменения подтвердились. Так, ДК, как и ОШ во II группе обследованных превысили соответствующие показатели I группы в 2 раза (р<0,05 в обоих случаях).
Для выяснения условий, способствующих неконтролируемой генерации активных форм кислорода оценили состояние АОСЗ по двум ее ключевым ферментам. При наличии пролапса у больных активность каталазы оказалась в
1,26 раза, а СОД - в 1,29 раза ниже по сравнению со здоровыми женщинами (p<0,05 в обоих случаях), что создает условия для развертывания оксидативного стресса в организме.
Таблица 3. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у здоровых женщин (III группа) и больных пролапсом тазовых
органов I- II степени (1Угруппа)
Исследуемый показатель III группа (n=30) IV группа(n=30)
Imax, mv/сек 1,12±0,05 1,96± 0,03*
S, mv/сек 10,4±0,02 18,7±0,01 *
tg 2 альфа. 0,32± 0,04 0,53± 0,01*
ДК, ед.опт.плотн./мг ОЛ 0,24±0,02 0,49±0,03 *
ОШ, усл.ед./мг ОЛ 13,1±0,2 27,0±0,2 *
Каталаза, Ед./г Нвв мин 553,5±10,6 437,0±11,1 *
СОД, Ед/г Нв в мин. 657,2±9,0 510,4± 12,1*
Примечание:* - достоверность различий (р<0,05) показателя IVгруппы по сравнению с III группой (p<0,05).
Полученные нами данные нашли косвенное подтверждение в зарубежной литературе последних лет. Китайские ученые [21] исследовали роль окислительного стресса в метаболизме коллагена в фибробластах крестцово-маточной связки женщин с пролапсом, подвергшихся гистерэктомии. Результаты показали, что уровни экспрессии окислительных биомаркеров 8-гидроксигуанозина (8-OHdG) и 4-гидроксиноненала (4-HNE) в группе с пролапсом были значительно выше, чем в контрольной группе (женщины без пролапса), что подтверждает ранее полученные данные [22]. В данном исследовании также определяли уровни экспрессии коллагена типа 1, а1 (COL1A1), матриксной металлопротеиназы 2 (MMP2), тканевого ингибитора металлопротеиназы 2 (TIMP2) и трансформирующего фактора роста ß1 (TGFßl) с помощью вестерн-блоттинга и анализа количественной полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией. Оказалось, что уровни экспрессии MMP 2 у пациенток с пролапсом оказались выше, а TIMP 2 и TGF ß1 ниже, чем в контрольной группе. Тем самым авторы выяснили механизм реализации влияния окислительного стресса через усиление экспрессии матриксной ММР-2, как ключевой протеиназы, ответственной за деградацию коллагена [23].
Таким образом, благодаря полученным нами результатам было выявлено нарушение состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у больных с пролапсом тазовых органов, что дополняет картину
патогенеза данного актуального заболевания и может являться основой для нового направления профилактики и лечения.
Еще одним перспективным направлением в коррекции вульво-вагинальной атрофии в части стимуляции регенераторного потенциала тканей является использование технологии MeaPlasma, комплексного воздействия на кожу топическим средствами (патчи) на основе растительных, в т.ч. эстрогеноподобных компонентов, в комбинации с различными вариантами озонотерапии. Исследования стартовали.
Выводы:
1. Антиоксидантная недостаточность и перекисный стресс являются факторами патогенеза пролапса тазовых органов не только на органном (связочный аппарат), но и на системном уровне;
2. Существуют патогенетические предпосылки для включения экзогенных антиоксидантов или средств, стимулирующих эндогенную антиоксидантную систему защиты, в т.ч. озонотерапию, в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у пациенток с пролапсом тазовых органов начальных стадий.
Список литературы
1. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р., Шарипова Р.И. с соавт. Хронический эндометрит в практике акушера-гинеколога // Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;5(5): 102-5.
2. Cicinelli E., Matteo M., Tinelli R.., et al. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy // Hum Reprod. 2015;30:323-330.
3. Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Зиновьева О.С., и др. Место эндометриопатии в проблеме репродуктивных неудач и варианты ее коррекции // Медицинский альманах. 2017; 6:80-3.
4. Казачкова Э.А., Хелашвили И.Г., Казачков Е.Л., и др. Хронический эндометрит: клинико-морфологическая характеристика и особенности рецептивности эндометрия // Уральский медицинский журнал. 2014. 4(118):47-52.
5. Аганезов С.С., Аганезова Н.В., Мороцкая А.В., Пономаренко К.Ю. Рецептивность эндометрия у женщин с нарушениями репродуктивной функции // Журнал акушерства и женских болезней. 2017. 3 (66):135-42.
6. Kitaya K., Yasuo T., Tada Y., et al. Unusual inflammation in gynecologic pathology associated with defective endometrial receptivity // Histol Histopathol. 2014; 29(9): 1113-27.
7. Каткова Н.Ю., Гречканев Г.О., Качалина Т.С., и др. Лечение гипопластического варианта хронического эндометрита: аргументация отказа от антибактериальной терапии // Современные технологии в медицине. 2016; 4(8):99-103.
8. Кузнецова И. В., Землина Н. С., Рашидов Т. Н., Коваленко М.А. Проблема тонкого эндометрия и возможные пути ее решения // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2015; 5: 42-49.
9. Замыслова В.П., Боровкова Л.В., Мотовилова Т.М. Низкочастотная электромагнитная терапия в комплексном лечении хронического эндометрита, ассоциированного c бактериально-вирусной флорой у пациенток с невынашиванием беременности // Медицинский альманах. 2017; 66: 32-5.
10. Grajecki D., Zyriax B.-C., Buhling K.J. The effect of micronutrient supplements on female fertility: a systematic review // Archives of Gynecology and Obstetrics. 2012; 285(5):1463 - 1471. doi:10.1007/s00404-012-2237-2
11. Гречканев Г.О. Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии (монография). Н.Новгород. Изд-воНижГМА. 2016. 384.
12. Schwartz A.T., Martínez Sanchez G. Ozone therapy and its scientific foundations // Биорадикалы и антиоксиданты. 2014; 1(1): 10-33. (In Eng.)
13. Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Горшунова Л.Г., и др. Сочетанное местное применение медицинского озона и бактериофагов в лечении женщин с воспалительными заболеваниями гениталий (экспериментальное обоснование) // Российский вестник акушера-гинеколога, 2016; 1:17-20.
14. Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Качалина Т.С. и др. Медицинский озон и препараты бактериофагов как важное звено в комплексной терапии хронического неспецифического эндометрита // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. №5. С.46-9.
16. Гречканев Г.О., Ходосова Т.Г., Мотовилова Т.М. и др. Гемодинамические аспекты комплексного лечения больных с хроническим эндометритом с использованием медицинского озона и бактериофагов // Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. 4:75-9.
17. Chan M. Antimicrobial resistance in the European Union and the world. URL: http://www.who.int/dg/speeches/2012/amr_20120314/en.
18. Coughlan C., Ledger W., Wang Q., et al. Recurrent implantation failure: definition and management // Reprod Biomed Online. 2014;28(1):14-38. doi: 10.1016/j.rbmo.2013.08.011.
19. Kitaya K. Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages // Fertil Steril. 2011; 95(3):1156-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.09.061.
20. Kitaya K., Matsubayashi H., Yamaguchi K. et al. Chronic endometritis: potential cause of infertility and obstetric and neonatal complications // Am J Reprod Immunol. 2016;75:13-22. doi: 10.1111/aji.12438.
21. Liu C., Yang Q., Fang G., Li B.S., Wu D.B., Guo W.J., Hong S.S., Hong L. Collagen metabolic disorder induced by oxidative stress in human uterosacral ligament derived fibroblasts: A possible pathophysiological mechanism in pelvic organ prolapse // Mol Med Rep. 2016;13(4):2999-3008. doi: 10.3892/mmr.2016.4919.
22. Ewies A., Elshafie M. High isoprostane level in cardinal ligament-derived fibroblasts and urine sample of women with uterine prolapse // BJOG. 2009; 116:126-7. doi: 10.1111/j.1471-0528.2008.02012.x.author reply 127-128.
23. Hinz B. The extracellular matrix and transforming growth factor-beta1: Tale of a strained relationship // Matrix Biol. 2015;47:54-65. doi: 10.1016/j.matbio.2015.05.006.
