CC BY
104
ЗАДАЧА 16
ЗАДАЧА 17
Женщина, 25 лет, первобеременная, срок ге-стации - 16 нед, жалуется на повышение АД до 150/95 мм рт.ст. При осмотре: АД на правой руке -155/85 мм рт.ст., через 5 мин - 150/85 мм рт.ст., на левой руке - 155/85 мм рт.ст., через 5 мин -150/85 мм рт.ст. По другим органам и системам без особенностей. Ранее повышение АД не отмечала.
Какое из утверждений относительно тактики ведения этой пациентки с хронической АГ не будет верным?
A. При постановке данной пациентки на учет по беременности в связи с необходимостью полного обследования в ограниченные сроки целесообразна госпитализация в стационар общетерапевтического профиля.
Б. При наличии соответствующих показаний может проводиться госпитализация в стационар кардиологического, эндокринологического, урологического профиля или в специализированный родильный дом.
B. В случае отказа пациентки от госпитализации для обследования ее госпитализируют в принудительном порядке.
Г. Если хроническая АГ диагностирована до наступления беременности, течение ее стабильно, а подобранная терапия допустима при беременности, ведение пациентки состоит в динамическом наблюдении и при необходимости в коррекции терапии.
Д. Необходимо исключить из схем антигипертензив-ной терапии у данной пациентки ингибиторы ан-гиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Женщина, 38 лет. По данным УЗИ установлена беременность, 11 нед. Беременностей - 4, роды - 1, аборты - 2. Жалоб активно не предъявляет. Страдает гипертонической болезнью в течение последних 4 лет. Со слов, симптоматическая АГ исключена во время госпитализации 3 года назад. АД контролирует нерегулярно 1-2 раза в неделю при плохом самочувствии (головная боль, общая слабость), АД не поднимается выше 150/90 мм рт.ст. На постоянной основе получает нифедипин 30 мг вечером. При осмотре: АД на правой руке - 145/85 мм рт.ст., через 5 мин -140/80 мм рт.ст., на левой руке - 145/85 мм рт.ст., через 5 мин - 140/80 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенностей.
Какое из утверждений относительно тактики ведения данной пациентки не будет верным?
A. Ведение данной пациентки должен осуществлять акушер-гинеколог женской консультации совместно с терапевтом.
Б. Данную пациентку следует госпитализировать до 12 нед для уточнения генеза АГ и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.
B. Данной пациентке понадобится госпитализация на 26-30-й неделе - в период максимальной гемоди-намической нагрузки, для необходимой в данный срок коррекции антигипертензивной терапии, а при присоединении преэклампсии больную госпитализируют сразу, независимо от срока гестации.
Г. Следует госпитализировать данную пациентку за 2-3 нед до родов для определения тактики ведения родов и проведения предродовой подготовки.
Д. Другие ситуации, связанные с хронической АГ (кроме перечисленных выше), не будут показанием к госпитализации.
Ответы на клинические задачи к модулю «Опухоли и опухолевидные образования яичников при беременности", опубликованные в № 1 за 2017 г.
ЗАДАЧА 1
Правильный ответ - Б.
На основании анамнестических данных (жалобы на боли в нижних отделах живота, эпизоды рвоты), результатов основных и дополнительных методов обследования (при физикальном осмотре при пальпации живота отмечается выраженная болезненность в правой подвздошной области; симптом Щеткина-Блюмберга положительный; на эхограммах анэхогенное образование размером 10x10 см с единственной тонкой перегородкой, внутренняя поверхность капсулы гладкая; при доп-плерометрии кровоток в капсуле среднерезистентный (ИР = 0,49-0,55)) нельзя исключить перекрут ножки опухоли яичника (серозной цистаденомы) у беременной. Учитывая срок беременности и клиническую картину
«острого» живота, показано оперативное лечение лапа-ротомическим доступом.
Варианты А, Г. Динамическое наблюдение и медикаментозная терапия у беременной с перекрутом ножки серозной цистаденомы не показаны.
Вариант В. Условий для лапароскопического доступа у данной беременной нет. Показано выполнение лапаро-томии.
ЗАДАЧА 2
Правильный ответ - А.
У пациентки впервые обнаружено образование левого яичника (киста желтого тела) на основании анамнестических данных (возраст пациентки, беременность) и результатов УЗИ (левый яичник 50x55 мм, в структуре образо-
вание размером 35x30 мм, мелкосетчатой структуры; по периферии неизмененная ткань яичника с единичными фолликулами 4-6 мм). При цветовом допплерометриче-ском картировании определяется коронарный кровоток низкорезистентный, ИР = 0,36-0,41, концентрации онко-маркеров: СА-125 - 18 Ед/мл, СА 19-9 - 22 Ед/мл. Рекомендовано динамическое ультразвуковое наблюдение.
Варианты Б, В. С учетом характера яичникового образования у беременной молодого возраста, результатов УЗИ и уровня концентрации опухольассоциированных антигенов оперативное вмешательство нецелесообразно.
Вариант Г. Ввиду того что кисты желтого тела во время беременности подвергаются самостоятельной резорбции, медикаментозное лечение не применяется.
ЗАДАЧА 3
Правильный ответ - В.
На основании анамнестических данных (молодой возраст пациентки, наличие в анамнезе кисты яичника), данных двуручного исследования (подвижное, округлой формы образование тугоэластической консистенции, безболезненное при пальпации), результатов УЗИ (в структуре определяется гипоэхогенное образование, 25 мм в диаметре, с несмещаемой мелкодисперсной эхопозитивной взвесью, с утолщенной капсулой; по периферии визуализируется неизмененная ткань яичника с единичными фолликулами 4-6 мм; при цветовом доп-плерометрическом картировании определяется кровоток, ИР=0,48-0,52) в совокупности со значениями опухольассоциированных антигенов можно подтвердить диагноз «Эндометриоидная киста правого яичника».
Вариант А. В случае зрелой тератомы при двуручном исследовании характерно наличие подвижного, округлой формы образования плотной консистенции, безболезненного при пальпации, расположенного кпереди от матки, при УЗИ - присутствие округлого образования кистозного строения с мелкоточечными эхопозитивными сигналами на фоне высокого уровня звукопроводимости и при цветовом допплерометрическом картировании - отсутствие кровотока в совокупности с неизмененными значениями опухольассоциированных антигенов.
Вариант Б. Киста желтого тела встречается во время беременности, имеет характерную эхографическую картину: округлое образование с мелкосетчатой структурой; в полости кисты могут определяться множественные перегородки неправильной формы, смещаемые при перкуссии образования ультразвуковым датчиком. При цветовом допплерометрическом картировании отмечается интенсивный кровоток по периферии - коронарный, с низким сосудистым сопротивлением (ИР<0,41).
Вариант Г. Для текафибромы яичника характерна эхо-графическая картина: образование округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, однородное внутреннее эхопозитивное строение со средним или низким уровнем эхогенности. При цветовом допплерометрическом картировании сосуды в фибромах яичника не визуализируются, опухоль аваскулярна.
ЗАДАЧА 4
Правильный ответ А.
Учитывая срок беременности (15-16 нед), данные УЗИ органов малого таза (в структуре правого яичника визуализируется округлое образование размером 88x80 мм, кистозно-солидного строения, характеризуется мелкоточечными эхопозитивными сигналами на фоне высокого уровня звукопроводимости; неизмененная ткань яичника не визуализируется), показания цветового допплеро-метрического картирования (кровоток регистрируется только в прилегающей к образованию ткани яичника (ИР=0,42-0,46)), уровень концентрации онкомаркеров (в пределах референсных значений), допустимым объемом оперативного вмешательства у пациентки со зрелой тератомой (кистозной) следует считать использование лапароскопического доступа в объеме аднексэктомии справа со срочным гистологическим исследованием.
Варианты Б, В. С учетом доброкачественного характера образования у беременной на сроке 15-16 нед и наличия условий для лапароскопического доступа лапаро-томия не показана.
Вариант Г. При наличии доброкачественной опухоли яичника у беременной медикаментозная терапия не показана.
ЗАДАЧА 5
Правильный ответ - А.
На основании анамнестических данных (жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота), результатов основных и дополнительных методов обследования (при двуручном исследовании: слева от матки определяется образование тугоэластической консистенции размером 15x15 см, чувствительное при пальпации, ограниченно подвижное; на эхограмме: визуализируется жидкостное образование размером 15x13 см, многокамерное с четкими, ровными перегородками, толщина капсулы 1-2 мм, внутренняя поверхность капсулы гладкая, содержимое кистозных полостей - смещаемая мелкодисперсная взвесь; при допплерометрии: кровоток в капсуле средне-резистентный (ИР=0,49-0,55), значений опухольассоциированных антигенов можно предположить муцинозную цистаденому. С учетом характера и величины яичникового образования у беременной в III триместре показано пролонгирование беременности с последующим оперативным родоразрешением в доношенном сроке и выполнением аднексэктомии.
Варианты Б, В. С учетом срока беременности (32-33 нед), величины, характера яичникового образования условий для лапароскопического доступа нет.
Вариант Г. Медикаментозная терапия у беременной с муцинозной цистаденомой не показана.
ЗАДАЧА 6
Правильный ответ - А.
Беременность 11-12 нед, прогрессирующая. Серозная цистаденома левого яичника. Наличие при гинекологическом исследовании яичникового образования с односторонней локализацией, тугоэластической конси-
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2017
71
стенции, с ровной поверхностью, безболезненное, в сочетании с ультразвуковыми параметрами (образование 60 мм в диаметре, гипоэхогенного строения, с тонкой капсулой толщиной 1,5 мм, со средней резистентностью кровотока (ИР=0,42-0,58) и с учетом уровня концентрации СА-125 (45 Ед/мл) позволяет предположить серозную цистаде-ному. Показано исследование сыворотки крови на опухо-леассоциированные антигены (СА-125, СА 19-9, СА 15-3, НЕ-4). УЗИ брюшной полости и щитовидной железы, молочных желез, магнитно-резонансная томография показаны для исключения метастатического поражения органов и мишеней. Гастроскопия выполняется по показаниям.
Вариант Б. Рентгенография черепа и турецкого седла, маммография, КТ, колоноскопия противопоказаны при беременности.
Вариант В. Посев влагалищного отделяемого, определение чувствительности к антибиотикам и ПЦР-диагностика не считаются целесообразными при серозной цистаденоме, так как антибактериальная терапия патогенетически необоснованна для данного заболевания. Оценка опухольассоциированных антигенов, а-фетопротеина, раковоэмбрионального антигена, фер-ритина не строго специфична при серозной цистадено-ме. Использование таких дополнительных методов, как электроэнцефалография, реоэнцефалография, не следует проводить при образованиях яичников, поскольку свидетельствуют только об электрической активности различных отделов головного мозга.
Вариант Г. У данной пациентки рентгенологические методы исследования в связи с беременностью противопоказаны. Показаний для проведения эхографического исследования сердца нет.
ЗАДАЧА 7
Правильный ответ - В.
Учитывая данные анамнеза (возраст пациентки 28 лет) и результаты УЗИ (левый яичник 50x50 мм, в структуре образование размером 35x30 мм мелкосетчатой структуры; по периферии неизмененная ткань яичника с единичными фолликулами 4-6 мм; при цветовом допплерометриче-ском картировании определяется коронарный кровоток, низкорезистентный, ИР=0,36-0,41), можно предположить у беременной ретенционное образование (кисту желтого тела). Концентрации онкомаркеров при беременности могут превышать референсные значения (СА-125 - 40 Ед/мл, НЕ-4 - 43 пг/моль).
Вариант А. Рак яичника у пациентки может быть исключен на основании анамнестических данных (моло-
дой возраст - 28 лет), данных объективного состояния (отсутствие признаков злокачественной интоксикации), УЗИ и двуручного исследования (величина, характер, консистенция, односторонняя локализация образования, отсутствие асцита). Концентрации онкомаркеров при беременности могут превышать референсные значения (СА-125 - 40 Ед/мл, НЕ-4 - 43 пг/моль).
Вариант Б. Для зрелой тератомы при двуручном исследовании свойственно наличие подвижного, округлой формы образования, плотной консистенции, безболезненного при пальпации, расположенного кпереди от матки, при УЗИ - округлого образования кистозного строения, с мелкоточечными эхопозитивными сигналами на фоне высокого уровня звукопроводимости и при цветовом допплерометрическом картировании - отсутствие кровотока в совокупности с неизмененными значениями опухольассоциированных антигенов.
Вариант Г. Параовариальная киста эхографически визуализируется отдельно от яичника, округлой или овальной формы, с тонкой стенкой около 1 мм. Образование всегда однокамерное. Внутреннее содержимое в основном однородное и анэхогенное. При цветовом допплерометрическом картировании параовариальные кисты аваскулярны. Клинически они себя ничем не проявляют.
ЗАДАЧА 8
Правильный ответ - Г.
Учитывая клиническую картину «острого живота» и беременность 5-6 нед, данные УЗИ органов малого таза (в структуре правого яичника визуализируется округлое образование размером 68x70 мм, кистозно-солидного строения, характеризующееся мелкоточечными эхопози-тивными сигналами на фоне высокого уровня звукопроводимости; неизмененная ткань яичника не визуализируется), находящийся в пределах референсных значений уровень концентрации онкомаркеров, можно предположить, что «острый живот» у беременной обусловлен перекрутом ножки опухоли (зрелой тератомы). Показано оперативное лечение в экстренном порядке лапароскопическим доступом в объеме аднексэктомии со срочным гистологическим исследованием.
Варианты Б, В. Учитывая доброкачественный характер образования у беременной на сроке 5-6 нед и наличие условий для лапароскопического доступа, лапаротомия не показана.
Вариант Г. При доброкачественном характере опухоли яичника медикаментозная терапия не показана.
