CC BY
46
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Клинические задачи к модулю «Опухоли и опухолевидные образования яичников при беременности»
ЗАДАЧА 1
Беременная, 23 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу болей в животе и трех эпизодов рвоты. Срок беременности - 29-30 нед. Боль возникла внезапно, локализовалась в правой подвздошной области, без иррадиации. Беременность первая, протекает без особенностей. Пациентка регулярно у гинеколога не наблюдается в связи с изменением места жительства.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание пациентки ясное, частота сердечных сокращений (ЧСС) -80 в минуту, артериальное давление - 130/80 мм рт.ст., температура тела нормальная, со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем патологические изменения не выявлены. Высота стояния дна матки соответствует 30 нед беременности. Матка мягкая, подвижная, несколько возбудима при пальпации, безболезненная. Определяется один плод в головном предлежании. ЧСС плода - 146 в минуту, ритм правильный. При пальпации живота отмечается выраженная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Гинекологическое исследование: шейка матки длиной 3 см, расположена кзади, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 29-30 нед беременности, подвижное, несколько возбудимое при пальпации. Справа и кзади от матки определяется образование тугоэластической консистенции 10x10 см, с гладкой поверхностью, резко болезненное при пальпации, ограниченно подвижное. Выделения слизистые.
Ректовагинальное исследование: слизистая ампулы прямой кишки гладкая, подвижная, через переднюю стенку определяется нижний полюс вышеописанного образования, болезненного при исследовании, параметральная клетчатка не инфильтрирована, «шипов» нет.
УЗИ органов малого таза: в полости матки визуализируется один живой плод в головном предлежании. Размеры плода соответствуют сроку беременности, предполагаемая масса плода 1800 г. Околоплодных вод нормальное количество. Плацента расположена по задней стенки матки, 2-й степени зрелости. Шейка матки размером 46x38 мм, внутренний зев не расширен, цервикальный канал сомкнут. В брюшной полости свободная жидкость не визуализируется. В правой подвздошной области выявлено анэхогенное образование размером 10x10 см, с плотной капсулой, с единственной тонкой перегородкой. При цветовом допплерометрическом картировании кровоток в капсуле среднерезистентный (ИР=0,49-0,55) в виде единичных локусов.
Опухолеассоциированные антигены: СА-125 - 22 ЕД/мл.
Какова тактика ведения беременной?
A. Динамическое наблюдение
Б. Хирургическое лечение (лапаротомия)
B.Хирургическое лечение (лапароскопия)
Г. Медикаментозное лечение
ЗАДАЧА 2
Беременная, 20 лет, обратилась к гинекологу для планового осмотра. Срок беременности 11-12 нед. Беременность первая, протекает без особенностей.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гинекологические заболевания отрицает.
Гинекологическое исследование: при осмотре при помощи зеркал шейка матки конической формы, обычной окраски, не изменена. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные. При двуручном исследовании: шейка матки длиной 3,5 см, наружный зев закрыт, матка увеличена до 11-12 нед беременности, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная. Справа придатки не определяются, область их безболезненная. Слева от матки определяется образование округлой формы 55 мм в диаметре, тугоэластической консистенции, гладкостенное, подвижное, безболезненное при пальпации. Своды свободные, глубокие.
Ректовагинальное исследование: слизистая оболочка ампулы прямой кишки гладкая, подвижная, через переднюю стенку определяется нижний полюс вышеописанного образования, безболезненного при исследовании, пара-метральная клетчатка не инфильтрирована.
УЗИ органов малого таза: в полости матки визуализируется один эмбрион. Сердцебиение нормальное. Бипа-риетальный размер 20 мм, длина бедра 8 мм, диаметр грудной клетки 23 мм (соответствуют сроку беременности). Хорион располагается в дне, признаков отслойки нет. Шейка матки обычной длины, структуры. Правый яичник 32X21 мм с фолликулами от 5 до 9 мм в диаметре. Левый яичник 50X55 мм, в структуре определяется образование размером 35X30 мм мелкосетчатой структуры. По периферии визуализируется неизмененная ткань яичника с единичными фолликулами 4-6 мм. При цветовом допплерометрическом картировании определяется коронарный кровоток, низкорезистентный, ИР=0,36-0,41. Свободной жидкости в малом тазу не выявлено.
Опухолеассоциированные антигены: СА-125 - 18 ЕД/мл, СА 19-9 - 22 ЕД/мл.
Какова тактика ведения пациентки?
A. Динамическое ультразвуковое наблюдение Б. Хирургическое лечение (лапароскопия)
B. Хирургическое лечение (лапаротомия) Г. Медикаментозное лечение
ЗАДАЧА 3
Беременная, 27 лет, обратилась к гинекологу в женскую консультацию. Последняя нормальная менструация 2 мес назад, обычного характера. В день обращения выполнила тест на беременность - положительный. Менструации умеренные, регулярные, болезненные. Беременностей не было. Из анамнеза известно, что 3 мес назад при УЗИ впервые выявили эндометриоидную кисту яичника, рекомендовано повторное УЗИ органов малого таза через 3 мес.
Объективно: общее состояние удовлетворительное.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал: шейка конической формы, обычной окраски, не изменена. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные. При двуручном исследовании: шейка матки плотной консистенции, длиной 3 см, наружный зев закрыт, матка увеличена до 8-9 нед беременности, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная. Справа придатки не определяются, область их безболезненная. Слева и кзади от матки определяется образование округлой формы 50 мм в диаметре, тугоэластической консистенции, гладкостенное, подвижное, безболезненное при пальпации. Своды свободные, глубокие.
Ректовагинальное исследование: слизистая оболочка ампулы прямой кишки гладкая, подвижная, через переднюю стенку определяется нижний полюс вышеописанного образования, параметральная клетчатка не инфильтрирована.
УЗИ органов малого таза: в полости матки визуализируется 1 плодное яйцо. Сердцебиение нормальное. Копчико-теменной размер 16,5 мм (соответствует 8 нед 1 дню), желточный мешок 4,6 мм. Структура хориона не изменена, располагается по задней стенке, перекрывает внутренний зев. Шейка матки обычной длины, структуры. Правый яичник 32X21 мм с фолликулами от 5 до 9 мм в диаметре. Левый яичник 50X50 мм, в структуре гипоэхогенное образование, 25 мм в диаметре, с несмещаемой мелкодисперсной эхопозитивной взвесью, с утолщенной эхопозитивной стенкой. По периферии неизмененная ткань яичника с единичными фолликулами 4-6 мм. При цветовом допплерометрическом картировании определяется кровоток в прилежащей ткани яичника, ИР=0,48-0,52. Свободной жидкости в малом тазу не выявлено.
Опухолеассоциированные антигены: СА-125 - 38 ЕД/мл, СА 19-9 - 12 ЕД/м, НЕ-4 - 25 пмоль/мл.
Какой диагноз можно поставить пациентке?
A. Зрелая тератома (дермоидная киста) Б. Киста желтого тела
B. Эндометриоидная киста яичника Г. Текофиброма яичника
ЗАДАЧА 4
Беременная, 24 лет, впервые обратилась к гинекологу в женскую консультацию при сроке беременности 15-16 нед. Беременностей 2, родов 1 (без осложнений, 2 года назад), текущая беременность вторая.
Объективно: общее состояние удовлетворительное.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал: шейка цилиндрической формы, обычной окраски, не изменена. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные. При двуручном исследовании: шейка матки плотной консистенции, длиной 4 см, наружный зев закрыт, матка увеличена до 15-16 нед беременности, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная. Слева придатки не определяются, область их безболезненная. Справа и спереди от матки определяется подвижное, округлой формы образование 90 мм в диаметре, плотной консистенции, безболезненное. Своды свободные, глубокие.
Ректовагинальное исследование: слизистая оболочка ампулы прямой кишки гладкая, подвижная, через переднюю стенку определяется нижний полюс вышеописанного образования, параметральная клетчатка не инфильтрирована.
УЗИ органов малого таза: в полости матки визуализируется 1 плод. Сердцебиение нормальное. Размеры плода соответствуют сроку беременности. Локализация плаценты - по задней стенке, в дне. Толщина плаценты 15-16 мм, 0-й степени зрелости. Шейка матки обычной длины, структуры. Левый яичник 32X21 мм с фолликулами от 5 до 9 мм в диаметре. Правый яичник: в структуре визуализируется округлое образование размером 88X80 мм, кистозно-солидного строения, характеризуется мелкоточечными эхопозитивными сигналами на фоне высокого уровня звукопроводимости. Неизмененная ткань яичника не визуализируется. При цветовом допплерометрическом картировании кровоток регистрируется только в прилегающей к образованию ткани яичника (ИР=0,42-0,46). Свободной жидкости в малом тазу не выявлено.
Опухоль-ассоциированные антигены: СА-125 - 25 ЕД/мл, СА 19-9 - 8 ЕД/м, НЕ-4 - 32 пмоль/мл.
Какова тактика лечения беременной?
A. Лапароскопия, аднексэктомия справа со срочным гистологическим исследованием
Б. Лапаротомия, аднексэктомия справа, биопсия левого яичника
B. Лапаротомия, экстирпация матки с придатками, оментэктомия
Г. Медикаментозная терапия
ЗАДАЧА 5
Беременная, 34 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу тянущих болей в животе, преимущественно в левой подвздошной области. Данная беременность третья, самопроизвольная, протекает без особенностей.
Объективно: состояние пациентки удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное. Высота стояния дна матки соответствует 30 нед беременности. Матка при пальпации невозбудима, подвижная, безболезненная. ЧСС плода 146 в минуту, ритм правильный. При пальпации живот чувствительный в левой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Шейка матки длиной 3,5 см, расположена кзади, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 32-33 нед беременности, мягкое, подвижное, невозбудимое при пальпации. Слева и кзади от матки определяется образование туго-эластической консистенции размером 15X15 см, чувствительное при пальпации, подвижное. Выделения слизистые.
Ректовагинальное исследование: слизистая оболочка ампулы прямой кишки гладкая, подвижная, через переднюю стенку определяется нижний полюс вышеописанного образования, параметральная клетчатка не инфильтрирована, «шипов» нет.
УЗИ органов малого таза: в полости матки визуализируется один живой плод в головном предлежании. Размеры плода соответствуют сроку беременности. Предполагаемая масса плода 2300 г. Околоплодных вод нормальное количество. Плацента расположена по задней стенки матки, 1-2-й степени зрелости, толщиной 33 мм. Шейка матки размером 42X36 мм, внутренний зев не расширен, цервикальный канал сомкнут. Левый яичник представлен жидкостным образованием размером 15X13 см, оно многокамерное с четкими ровными перегородками, толщина капсулы 1-2 мм, внутренняя поверхность капсулы гладкая, содержимое кистозных полостей - смещаемая мелкодисперсная взвесь. При цветовом допплерометрическом картировании кровоток в капсуле и в перегородках сред-нерезистентный (ИР=0,49-0,55). В брюшной полости свободная жидкость отсутствует.
Опухоль-ассоциированные антигены: СА-125 - 25 ЕД/мл, СА 19-9 - 37 ЕД/мл, СА 15-3 - 5 ЕД/мл, НЕ-4 - 45 пмоль/мл.
Какова тактика лечения пациентки?
A. Пролонгирование беременности
Б.Хирургическое лечение (лапароскопия)
B. Хирургическое лечение (лапаротомия)
Г. Медикаментозное лечение
ЗАДАЧА 6
Беременная, 38 лет, обратилась к гинекологу для планового осмотра. Срок беременности 11-12 нед. Беременность третья, родов 2, без осложнений.
Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, установились сразу, менструальный цикл регулярный. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: состояние удовлетворительное.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал: шейка цилиндрической формы, обычной окраски, не изменена. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные. При двуручном исследовании: шейка матки длиной 3,0 см, наружный зев закрыт, матка увеличена до 11-12 нед беременности, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная. В области придатков слева пальпируется объемное образование размером 6x7 см, тугоэластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненное при исследовании. Справа придатки не пальпируются, область их безболезненная.
Ректовагинальное исследование: на высоте исследуемого пальца слизистая оболочка кишки подвижная, «шипов» нет, область параметриев свободная.
УЗИ органов малого таза: в полости матки визуализируется один эмбрион. Сердцебиение нормальное. Бипарие-тальный размер 20 мм, длина бедра 8 мм, диаметр грудной клетки 23 мм (соответствуют сроку беременности). Хорион располагается в дне, признаков отслойки нет. Шейка матки обычной длины, структуры. Слева в проекции придатков матки определяется образование размером 60x60 мм, гипоэхогенного строения, с тонкой капсулой толщиной 1,5 мм, со средней резистентностью кровотока (ИР=0,42-0,58). Правый яичник 30x25 мм, с фолликулами 5 и 7 мм в диаметре. Свободная жидкость в малом тазу не визуализируется. Содержание уровня СА-125 в сыворотке крови 45 ЕД/мл.
Какие другие диагностические мероприятия показаны пациентке на предоперационном этапе?
A. Анализ крови на опухоль-ассоциированные маркеры (СА-125, СА 19-9, СА 15-3, НЕ-4), УЗИ брюшной полости и щитовидной железы, молочных желез, магнитно-резонансная томография, гастроскопия (по показаниям)
Б. Анализ крови на опухоль-ассоциированные маркеры (СА-125, СА 19-9, СА 15-3, НЕ-4), рентгенография органов грудной клетки, черепа и турецкого седла, маммография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография, колоноскопия
B. Посев влагалищного отделяемого и определение чувствительности к антибиотикам, диагностика с помощью по-лимеразной цепной реакции (ПЦР) влагалищного отделяемого, анализ крови на опухоль-ассоциированные маркеры (СА-125, а-фетопротеин, раково-эмбриональный антиген) и ферритин, УЗИ брюшной полости, щитовидной железы и молочной железы, ирригоскопия, КТ, магнитно-резонансная томография, цистоскопия, электроэнцефалография, реоэнцефалография
Г. Анализ крови на опухоль-ассоциированные маркеры (СА-125, СА 19-9, СА 15-3, НЕ-4), маммография, КТ, магнитно-резонансная томография, цистоскопия, метросальпингография, эхокардиография
ЗАДАЧА 7
Беременная, 28 лет, обратилась к гинекологу для планового осмотра. Срок беременности 11-12 нед. Беременность первая, протекает без особенностей.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гинекологические заболевания отрицает.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал: шейка конической формы, обычной окраски, не изменена. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные. При двуручном исследовании: шейка матки длиной 3,5 см, наружный зев закрыт, матка увеличена до 11-12 нед беременности, невозбудима, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная. Справа и слева придатки не определяются, область их безболезненная.
Ректовагинальное исследование: слизистая оболочка ампулы прямой кишки гладкая, подвижная, параметраль-ная клетчатка не инфильтрирована.
УЗИ органов малого таза: в полости матки визуализируется один эмбрион. Сердцебиение нормальное. Бипарие-тальный размер 20 мм, длина бедра 8 мм, диаметр грудной клетки 23 мм (соответствуют сроку беременности). Хорион располагается в дне, признаков отслойки нет. Шейка матки обычной длины, структуры. Правый яичник 30x20 мм, без особенностей. Левый яичник 50x50 мм, в структуре определяется образование размером 35x30 мм мелкосетчатой структуры. По периферии визуализируется неизмененная ткань яичника с единичными фолликулами размером 4-6 мм. При цветовом допплерометрическом картировании определяется коронарный кровоток, низкорезистентный, ИР = 0,36-0,41. Свободной жидкости в малом тазу не выявлено.
Опухоль-ассоциированные антигены: СА-125 - 40 ЕД/мл, СА 19-9 - 22 ЕД/мл, НЕ-4 - 43 пмоль/мл.
Какой диагноз можно поставить пациентке?
A. Рак яичника
Б. Зрелая тератома
B. Киста желтого тела
Г. Параовариальная киста
ЗАДАЧА 8
Беременная, 19 лет, впервые обратилась к гинекологу в приемное отделение с жалобами на резкие боли в правой подвздошной области с иррадиацией в нижнюю конечность, тошноту, однократную рвоту. Боли появились при физической нагрузке. Срок беременности 5-6 нед. Беременность первая.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание пациентки ясное, ЧСС 110 в минуту, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., температура тела нормальная, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологические изменения не выявлены. При пальпации живота отмечается выраженная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал: шейка конической формы, обычной окраски, не изменена. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные. При двуручном исследовании: шейка матки плотной консистенции, длиной 4 см, наружный зев закрыт, матка увеличена до 5-6 нед беременности, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная. Слева придатки не определяются, область их безболезненная. Справа и спереди от матки определяется подвижное, округлой формы образование 70 мм в диаметре, плотной консистенции, резко болезненное при пальпации. Своды свободные, глубокие.
Ректовагинальное исследование: слизистая оболочка ампулы прямой кишки гладкая, подвижная, через переднюю стенку определяется нижний полюс вышеописанного образования, болезненного при исследовании, параме-тральная клетчатка не инфильтрирована.
УЗИ органов малого таза: в полости матки визуализируется плодное яйцо. Сердцебиение определяется. Шейка матки обычной длины, структуры. Левый яичник 32X21 мм с фолликулами от 5 до 9 мм в диаметре. Правый яичник: в структуре визуализируется округлое образование размером 68X70 мм, кистозно-солидного строения, характеризуется мелкоточечными эхопозитивными сигналами на фоне высокого уровня звукопроводимости. Неизмененная ткань яичника не визуализируется. Свободной жидкости в малом тазу скудное количество.
Опухоль-ассоциированные антигены: СА-125 - 27 ЕД/мл, СА 19-9 - 11 ЕД/м, НЕ-4 - 35 пмоль/мл.
Какова тактика ведения беременной?
A. Медикаментозная терапия
Б. Лапаротомия, аднексэктомия справа, биопсия левого яичника
B. Лапаротомия, экстирпация матки с придатками, оментэктомия
Г. Лапароскопия, аднексэктомия справа со срочным гистологическим исследованием
