CC BY
30
УДК 618.14-006.36-089:534.292
СЛУЧАЙ НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
(клинический случай)
Максутова Д.Ж.
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова
В статье описан клинический случай наступления беременности после эмболизации маточных артерий. Установлено, что ЭМА не оказывает негативного влияния на фертильность при соблюдении грамотной техники проведения.
Ключевые слова: эмболизация маточных артерий, миома матки.
В последние годы происходит активное внедрение в клиническую практику нового органосохраняющего метода лечения миомы матки - эмболизации маточных артерий (ЭМА) [1,2,3,4,5]. ЭМА имеет низкий процент послеоперационных осложнений, и в большинстве случаев не оказывает негативного влияния на фертильность при соблюдении грамотной техники проведения [6]. В нашей практике наблюдался случай наступления беременности после ЭМА.
Б-ая П., 39 лет обратилась в научно-поликлиническое отделение НЦАГиП им. В.И. Кулакова с жалобами на обильные, длительные менструации в течение 3-х лет. В детстве перенесла корь, ветряную оспу. Аллергические реакции на препараты, гемотрансфузии отрицает. Менструации с 11 лет, регулярные, безболезненные, через 26-28 дней, по 5-6 дней, установились сразу. Половая жизнь с 23 лет. Беременностей - 0. В 2001 г. выявлена миома матки малых размеров (не лечилась). Последняя менструация - 09.01.2008-16.01.2008г.
При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые бледной окраски. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс - 78 уд. в 1 мин., ритм правильный. АД-120/80 мм.рт.ст на обеих руках. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
При гинекологическом исследовании: Шейка матки чистая, коническая. Тело матки увеличено до 13-14 нед. беременности, подвижное, безболезненное, деформировано миоматозными узлами, наибольший по левому ребру матки. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их безболезненна. Выделения слизистые.
Гормоны в крови: ЛГ- 6, ФСГ- 65 мЕ/л, эстрадиол- 23,4 пмоль/л.
По данным УЗИ органов малого таза до ЭМА: тело матки в anteflexio. Размеры матки - 11,2х9,4х10,0 см (¥=548,4 см3). По задней стенке справа расположен миоматозный узел 7,2х6,7х6,9 см (¥=174,0 см3). Внутри узла Ш=0,55; Pl=0,92; S/D=2,22. В капсуле - Ш=0,52; Р1=0,80; S/D=2,09. По левой боковой стенке миоматозный узел 3,7х3,3х3,7 (¥=23,2 см3). В капсуле - М=0,54; Р1=0,82; S/D=2,16. Внутри узла М=0,35; Р1=0,43; S/D=1,54. Правая маточная артерия - М=0,48; Р1=0,69; S/D=1,94. Левая маточная артерия - Ш=0,69; Р1=1,38; S/D=3,2. Левый яичник 2,8х2,1х2,3 см. В нем желтое тело диаметром 1,7см. Правый яичник не определяется.
Клинический диагноз: Множественная миома матки (шеечно-перешеечная локализация). Заключение: Учитывая жалобы больной на обильные длительные менструации, быстрый рост миомы матки, категорический отказ от хирургического лечения, желание сохранить репродуктивную функцию, решено провести эмбо-лизацию маточных артерий.
Произведена операция: Артериография брюшного отдела аорты. Артериография внутренних повздош-ных артерий с суперселективной катетеризацией правой и левой маточных артерий и их эмболизацией. Обезболивание: комбинированная анестезия - фентанил 0,005% - 4,0; реланиум 0,5%-2,0, дроперидол 0,25%-2,0; кетамин 5%-2,0. Произведена селективная катетеризация правой и левой маточных артерий катетером 5F Робертс с последующей селективной артериографией маточных артерий. Отмечено появление маточно-яичникового анастомоза 111 типа. Последовательно выполнена эмболизация правой и левой маточных артерий. Использованы 1 флакон Р¥А 500 мкм с правой и 1 флакон Р¥А 500 мкм с левой сторон. При контрольной ар-териографии миоматозные узлы не заполнены. Отмечен симптом «стояния» контраста в дистальном русле. Катетер и интродъюсер удалены. Гемостаз. Асептическая давящая повязка. Использовано контраста Опти-рей 250-350 мл. Лучевая нагрузка - 20,75 мЗв. Операция прошла без осложнений. Длительность ее составила -90 мин.
В течение суток после ЭМА больную беспокоили боли средней интенсивности, которые были купированы введением нестероидных противоспалительных препаратов, отмечался подъем температуры до 37,4-37,6С в течение 2-х суток и повышение лейкоцитов до 8 тыс. В дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. Через 10 дней после ЭМА пациентка отметила практически полное исчезновение чувства тяжести в нижних отделах живота.
На 10-е сутки после ЭМА, при УЗИ органов малого таза было выявлено уменьшение размеров матки до 10,5х7,1х9,4см (¥=368,2 см3) - уменьшение объема матки на 32,9% от первоначального объема. По задней стенке справа низко, в области перешейка расположен миоматозный узел размерами 6,7х5,0х6,7 см (¥= 118,9 см3) уменьшение объема миоматозного узла на 31,7% от первоначального объема. По левой боковой стенке
матки миоматозный узел 3,4х3,0х3,5 см (V= 18,5см3) -уменьшение объема миоматозного узла на 20,3 % от первоначального объема. Кровоток в узлах не определяется. Левая маточная артерия RI=0,81; PI=1,70; S/D=5,25. Правая маточная артерия - RI=0,79; PI=1,57; S/D=1,94. Левый яичник 2,8х2,1х2,3 см, с единичными фолликулами. Правый яичник 2,5х2,3х2,3 см, с единичными фолликулами.
Через 2 мес. после ЭМА, пациентка поступила в отделение гинекологической эндокринологии НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова с жалобами на боли внизу живота схваткообразного характера, кровянистые выделения со сгустками из половых путей. При осмотре состояние больной средней тяжести. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16 в 1 мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс - 80 уд. в 1 мин., ритм правильный. АД=120/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. При гинекологическом осмотре: шейка матки чистая, коническая. В области наружного зева визуализируется миоматозный узел диаметром 2,0 см. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности, подвижное, слегка болезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Выделения из половых путей кровянистые со сгустками.
Произведена гистероскопия, гистерорезектоскопия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки. В области наружного зева визуализируется миоматозный узел диаметром 2,0 см. На узел наложены пулевые щипцы, медленно путем откручивания и подтягивания вниз удален рождающийся субмукозный узел. Без предварительного расширения цервикального канала в полость матки введен гистероскоп Karl Storz 300. Обнаружено: Полость матки увеличена, деформирована миоматозным узлом. По задней стенке матки ближе к правому ребру, распространяясь на всю стенку в области перешейка, определяется субмукозный узел с интерстициальным компонентом размерами 5,0х5,5х5,0 см. Слизистая эндометрия бледно-розовой окраски, тонкая, стадии пролиферации. Трубные углы доступны осмотру. Цервикальный канал расширен до № 10,5 по Гегару, прямой петлей резектоскопа произведено удаление субмукозного узла с интерстициальным компонентом размерами 5,0х5,5х5,0 см. Кюреткой №2 произведено раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки. Соскоб умеренный, отправлен на гистологическое исследование. Хирургический диагноз: Рождающийся субмукозный узел. Состояние после эмболизации маточных артерий. Кровопотеря 200,0.
Макропрепарат: субмукозные узлы размерами 5,0х5,5х5,0 см и 2,0х1,5х2,0 см, соскобы эндометрии и эндоцервикса отправлены на гистологическое исследование. На разрезе субмукозные узлы белесоватого цвета, мягковатой консистенции с участками дегенеративных изменений.
На 5-ые сутки больной проведен гинекологический осмотр. На зеркалах: Шейка матки чистая, выделения сукровичные. PV: Шейка матки сформирована. Наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 5-6 недель беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды свободные.
За время пребывания в стационаре больная получала антианемическую, антибактериальную, дезинток-сикационную и десенсибилизирующую терапию. Выписана на 5-е сутки.
После ЭМА через 3 месяца, у пациентки менструации регулярные, через 28-30 дней, по 5-6 дней, умеренные, безболезненные.
Через 3 мес. после ЭМА, при УЗИ органов малого таза отмечено дальнейшее уменьшение размеров матки до 7,7х6,1х5,4 см (V=132,7 см3) - уменьшение объема матки на 67,2% от первоначального объема. Полость матки не деформирована. Эндометрий - 0,7 см. Определялись множественные субсерозно-интерстициальные миоматозные узлы, наибольший из которых размерами 5,8х4,5х5,3 см. (V=72,3 см3) -уменьшение объема миоматозного узла на 62,8% от первоначального объема. Левая маточная артерия RI=0,81; PI=1,70; S/D=5,25. Правая маточная артерия - RI=0,78; PI=1,45; S/D=1,843. Левый яичник 2,7х2,2х2,3 см, с единичными фолликулами. Правый яичник 2,6х2,4х2,2 см, с единичными фолликулами. При доп-плерографии установлено отсутствие кровотока в миоматозных узлах и сохраненный кровоток в правой и левой маточных артериях.
Через 12 мес. после ЭМА больная отметила хорошее самочувствие, регулярные менструации, через 2830 дней, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. По данным УЗИ с ЦДК, размеры матки до 6,8х5,8х5,4 см (V=111,4 см3)- уменьшение объема матки на 72,5%, от первоначального объема. Полость матки не деформирована. Эндометрий - 1,5 см. Определялись множественные субсерозно-интерстициальные миоматозные узлы, наибольший из которых размерами 4,2х4,0х4,4см. (V= 38,7 см3) - уменьшение объема миоматозного узла на 80 % от первоначального объема. Левая маточная артерия RI=0,81; PI=1,70; S/D=5,25. Правая маточная артерия - RI=0,81; PI=1,53; S/D=1,96. Левый яичник 2,5х2,2х2,3 см, с фолликулами. Правый яичник 2,4х2,5х2,5 см, с фолликулами. При допплерографии установлено отсутствие кровотока в миоматозных узлах и сохраненный кровоток неизмененного миометрия.
По данным УЗИ органов малого таза, через 1,5 года после ЭМА, размеры наибольшего субсерозно-интерстициального узла уменьшились до 2,5х2,3х2,3 см (V=7 см3). Полость матки не деформирована. Эндометрий - 0,7 см. Левая маточная артерия RI=0,81; PI=1,70; S/D=5,25. Правая маточная артерия - RI=0,72; PI=1,48; S/D=1,87. Левый яичник 3,0х2,5х2,8 см, с фолликулами диаметром 0,6-0,8 см. Правый яичник 2,8х2,6х2,4 см, с единичными фолликулами. При допплерографии установлено отсутствие кровотока в мио-матозных узлах и сохраненный кровоток в правой и левой маточных артериях.
Затем через 3 года после ЭМА пациентка забеременела. Беременность протекала без осложнений, родо-разрешена оперативно, родилась живая, доношенная девочка, массой 3200,0; ростом - 51см. Особенности опе-
рации - полость матки не деформирована, на серозной поверхности передней стенки и дна матки отмечаются 3 субсерозно-интерстициальных узла диаметром в среднем 1,0 см, без видимых изменений.
Таким образом, проанализировав данный клинический случай, мы можем заключить, что при грамотной технике проведения ЭМА не происходит ишемического повреждения яичников и изменения гормонального фона, и в последующем у пациенток возможно наступление беременности. Литература
1.Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А. и соавт. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки//Материалы VII Российского форума «Мать и дитя»: сб.науч.тр.- М.,2007. - С.323-324.
2.Капранов С.А., Бобров Б.Ю., Кузнецова В.Ф., Златовратский А.Г. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: мифы и реальность// Диагностическая интервенционная радиология. - 2007. - Т.1,№2.-С. 101-102.
3.Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2002. - Т.1, №2. - С.86-89.
4.Andrews T.A., Binkert C.A. Relative rates of blood flow reduction during transcatheter arterial embolization with tris-acryl gelatin microspheres or polyvinyl alcohol: quantitative comparison in a swine model // J. Vasc. Interv. Radiol. -2003. -Vol. 14. -P. 1311-1316.
5.Nicolic B., Abbara S., Levy E. et al. Influence of radiographic technique and equipment on absorbed ovarian dose associated with uterine artery embolization// J.Vasc.Interv.Radiol. - 2000. - Vol. 11(9). - P.1173-1178.
6.Ravina J.H., Vigneron N.C., Aymard A. et al. Pregnancy after embolization of uterine myoma: report of 12 cases// Fertil.Steril.- 2000. - Vol.73(6). -P.1241-1243.
The case report of patient with appearance pregnancy after embolization of uterine arteries(case report)
Maksutova D.Zh.
We are making a case report of patient with appearance pregnancy after embolization of uterine arteries. It was shown that embolization of uterine arteries doesn't negative action on the fertility in the observance expecting technique.
Key words: embolization of uterine arteries, uterine myomas.
Аналык артериаларды эмболизациядан етшзгеннен кейш эйелдердщ жукт болуа туралы (клиникалык
тэжрибеден) Максутова Д.Ж.
Б^л мацалада анальщ артерияларды эмболизациядан етшзгеннен кейш эйелдердщ жYктi бола алатын мумкiншiлiктерi клиникалык; тэжрибе ар кала зерттелген. Егерде эмболизация эдга адрыс колданалган жагдайда оныц бала табуге еш эсерi болмайтындыгы дэлелденген.
ТYЙшдi сездер: эмболизация, жатырдыц миомасы.
УДК: 616.074.2:616.013.22:618.21:618.3
СОСТОЯНИЕ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА
Ж. К. Курмангали
Национальный научный центр материнства и детства, Астана
Известно, что иммунные реакции в организме контролируются мультифункциональными цитокинами, которые являются важнейшими медиаторами межклеточного взаимодействия. На сегодняшний день одним из наиболее значимых является провоспалительный цитокин - интерлейкин-1 (ИЛ-1). ИЛ-1способен запустить каскад продукции провоспалительных цитокинов, обеспечивающих клеточный иммунитет и противовоспалительных цитокинов, регулирующих гуморальный иммунный ответ, таких как ИЛ-2, 3, 4, 5, 6, 7 и других. Кроме того, установлены факты, свидетельствующие о важном значении рецептора и антагонист-рецептора к цитоки-нам, обуславливающие их взаимодействие и взаимосвязь [1-5]. Так различают антагонист рецептора ИЛ-1 (ИЛ-1RA), который препятствует действию ИЛ-1а и ИЛ-1Р путем связывания с его рецепторами.
Целью исследования явилось сравнительная оценка уровней содержания цитокинов семейства ИЛ-1 и ИЛ-3 у беременных группы высокого риска.
Материал и методы исследования. Обследованы 30 беременных с привычным невынашиванием и 30 беременных группы высокого риска развития преэклампсии, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 30 соматически здоровых женщин с неосложненным течением беременности и родов.
