CC BY
124
УДК 616.14-006.36:616.137.73
Е.Ю. АНТРОПОВА1, В.В. КОРОБОВ2, Л.Р. САФИУЛЛИНА2, М.И. МАЗИТОВА1
1Казанская государственная медицинская академия, 420011, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 2Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Маршала Чуйкова, д. 54
Оценка критериев фертильности у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий
Антропова Елена Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. (843) 555-73-03, e-mail: [email protected]
Коробов Владимир Викторович — кандидат медицинских наук, врач ангиохирургического отделения, тел. (843) 236-80-52, e-mail: [email protected]
Сафиуллина Лилия Рифгатовна — кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики, тел. (843) 236-86-14, e-mail: [email protected]
Мазитова Мадина Ирековна — доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. (843) 555-73-03, e-mail: [email protected]
Проведен проспективный анализ результатов лечения 56 пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий. Изучалось влияние эмболизации маточных артерий на функциональное состояние яичников путем оценки уровня половых гормонов, эхоструктуры яичников и миоматозной матки, характера кровоснабжения яичников и узлов по параметрам допплерометрии. Показано, что локализация крупных узлов в области дна и трубных углов матки до эмболизации маточных артерий способствует снижению кровотока и развитию гипофункции яичников по типу недостаточности лю-теиновой фазы. Локализация узлов по передней и задней стенкам матки не влияет на кровоток яичников и не снижает их функциональной активности до и после проведения эмболизации.
Ключевые слова; миома матки, эмболизация маточных артерий.
E.Yu. ANTROPOVA1, V.V. KOROBOV2, L.R. SAPHIULLINA2, M.I. MAZITOVA1
1Kazan State Medical Academy, 11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation 420011 2City Clinical Hospital № 7, 54 Marshala Chuykova St., Kazan, Russian Federation 420103
Criteria for fertility in women with uterine fibroid after uterine artery embolization
Antropova E.Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. (843) 555-73-03, e-mail: [email protected]
Korobov V.V. — Cand. Med. Sc., Doctor of Angiosurgical Department, tel. (843) 236-80-52, e-mail: [email protected]
Saphiullina L.R. — Cand. Med. Sc., Ultrasonic Medical Investigation Specialist, tel. (843) 236-86-14, e-mail: [email protected]
Mazitova M.I. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. (843) 555-73-03, e-mail: [email protected]
A prospective analysis of therapy results of 56 patients with uterine fibroid after uterine artery embolisation was made. The effect of uterine artery embolisation on the functional status of the ovaries by assessing the level of sex hormones, echostructure of ovaries and myomayous uterine, ovaries blood supply and nodes on Doppler parameters was studied. Localization of the major nodes at the bottom and tubular angles of uterus to uterine artery embolization reduces blood flow and develops hypo-ovarionism by type of luteal-phase defect. Localization of nodes in the front and back uterine walls does not affect the ovaries blood flow and does not reduce their functional activity before and after embolization.
Key words: uterine fibroid, uterine artery embolisation.
С середины 90-х годов 20-го века в качестве терапии миомы матки предлагается эмболизация маточных артерий (ЭМА). Однако остается неизученным один из наиболее важных вопросов — влияние эмболизации на функцию яичников, что является одним из основополагающих у женщин с миомой матки с позиций не только сохранения фертильности, но и качества жизни. Имеются лишь отдельные и противоречивые сообщения о влиянии эмболиза-ции на функцию яичников. Так, G. Tropiano и соавт. (2004) установили отсутствие влияния эмболизации на уровень ФСГ, эстрадиола, количество антральных фолликулов и объем яичников. В то же время другие авторы утверждают, что ЭМА в ряде случаев осложняется нарушением менструальной функции и гипофункцией яичников вплоть до развития преждевременной менопаузы [1-4]. В ряде работ указывается на развитие аменореи на фоне недостаточности яичников [5], в других на образование внутриматочных синехий [2]. Спорной является и проблема фертильности после ЭМА.
Разноречивость мнений зарубежных авторов о влиянии ЭМА на состояние яичников, возможность реализации репродуктивной функции после эмбо-лизации маточных артерий определило цель исследования — изучить влияние эмболизации маточных артерий на функциональное состояние яичников и фертильность у пациенток репродуктивного возраста с миомой матки.
Проведено лечение методом эмболизации маточных артерий (ЭМА) 58 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки. Критериями отбора были: репродуктивный возраст, наличие миомы матки, отсутствие опухолей яичников и патологии эндометрия, двухфазный менструальный цикл, исключение гормональной терапии миомы матки в течение 6 месяцев до ЭМА.
Все пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 24 пациентки с суммарным объемом узлов менее 50% от объема матки. Локализация миоматозных узлов у всех пациенток этой группы наблюдалась по передней и задней стенкам матки.
Таблица 1.
Объем матки, объем (V, см3) и диаметр узлов ^, см) при различной их локализации у пациенток в группах сравнения
Локализация I группа (n=24) II группа (n=32)
Матка Узлы Матка Узлы
V (M±m) V (M±m) D (M±m) V (M±m) V (M±m) D (M±m)
Субмукозная 169,3±16,8 44,5±12,4 4,26±0,63 - - -
Интерстицио- субмукозная 436,7±48,3 229,5±32,17 7,2±0,5 - - -
Интралигаментар- ная 78,1±5,3 192±15,8 7,28±0,31 - - -
Интерстициальная 169,8±30,7 65,56±13,76 4,61±0,38 293,7±53,1 230,9±30,77* 7,8±0,91**
Интерстицио- субсерозная 187,25±30,8 61,05±10,8 4,65±0,37 288,2±55,1 64,21±11,58* 4,94±0,31
Примечание: достоверные различия между объемом и диаметром узлов в группах сравнения (*p<0,05; ^<0,01)
Вторую группу составили 34 пациентки, у которых объем узлов в 2 раза превышал общий объем матки. Локализация фиброматозных узлов наблюдалась по передней, задней стенкам матки у 14 (41%), в дне
— у 12 (35%) и трубных углах тела матки — у 8 (24%) пациенток.
Комплексное обследование включало исследование функции яичников до и после ЭМА в течение года наблюдения путем оценки уровня половых гормонов, эхоструктуры яичников и миоматозной матки, характера кровоснабжения яичников и узлов по параметрам допплерометрии и ангиографии.
Оценку гормонального профиля проводили на основании количественного определения концентрации фоллитропина (ФСГ), лютропина (ЛГ), эстрадиола (Е2), прогестерона (П), пролактина (ПРЛ), тестостерона (Т) в сыворотке крови. При исследовании яичников учитывались их размеры и объем, состояние фолликулярного аппарата, наличие желтого тела при 2-фазном менструальном цикле (МЦ), при ановуляции определялся ее тип. Оценка кровоснабжения яичников и яичникового кровотока проводилась с помощью дуплексного ангиосканирования с ЦДК на основании изучения кровотока яичниковой ветви маточной артерии (ЯвМа), сосудов капсулы желтого тела при овуляторном МЦ или артерии стромы яичника при ановуляции после предварительного ультразвукового исследования в В-режиме. Исследование яичниковой ветви маточной артерии проводили в области собственной связки яичника — на уровне его ворот. Оценивали локальную скорость кровотока (ЛСК), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ). Ангиография выполнялась на ангиографе MULTISTAR T.O.P / Plus фирмы SIEMENS (Германия).
Достоверность различий оценивалась методами параметрической статистики с использованием t-критерия Стьюдента для парных независимых выборок. Корреляционный анализ проводился с помощью вычисления коэффициента парной корреляции (r) с применением модуля статистической обработки программы Microsoft Excel.
Таблица 2.
Показатели допплерометрического исследования кровотока в яичниковой ветви маточной артерии в группах сравнения до ЭМА
Группы сравнения Допплерометрические показатели (М±m)
ЛСК, см/с ИР ПИ
1-я группа (п=24) 37,09±1,05 0,62±0,01 1,2±0,03
2-я группа (п=34) 14 36,77±1,7 0,6±0,02 1,32±0,07
12 26,2±1,6* 0,64±0,02 1,5±0,13
8 23,1±1,8* 0,72±0,02* 1,8±0,18
Примечание: * — достоверные отличия ЛСК при локализации узлов в дне и ЛСК и ИР в углах матки от ЛСК, ИР при иной локализации узлов в группах сравнения (р<0,05)
Таблица 3.
Показатели допплерометрического исследования внутрияичникового кровотока в группах сравнения до ЭМА
Группы сравнения Допплерометрические показатели (М±m)
ЛСК, см/с ИР ПИ
1-я группа (п=24) 37,41±1,12 0,45±0,01 0,68±0,03
2-я группа (п=34) 14 36,16±1,45 0,45±0,02 0,66±0,05
12 24,79±1,84* 0,45±0,02 0,66±0,09
8 23,5±3,11* 0,5±0,02 0,97±0,1
Примечание: * — достоверные отличия ЛСК при локализации узлов в дне и углах матки от ЛСК при иной локализации узлов в группах сравнения (р<0,01)
Средний возраст женщин в группах сравнений не различался и составил: 34,7±0,9 года в первой и 32,7±1,8 года во второй группах. Пациентки в группах сравнения были сопоставимы по паритету, частоте соматической и гинекологической патологии, что позволило проведение исследований в соответствии с поставленной целью.
Объем матки при различной локализации узлов у пациенток групп сравнения не имел достоверных различий, в то время как общий объем узлов у пациенток второй группы достоверно превышал у пациенток первой группы (табл. 1).
У пациенток первой группы субмукозные, интерстицио-субмукозные, интралигаментарные и интерстициальные узлы были мышечной или преимущественно мышечной структуры с выраженной васкуляризацией (ЛСК — от 31,8±1,6 до 34,18±1,12 см/с; ИР — от 0,5±0,01 до 0,57±0,02) по сравнению с преимущественно фиброзной структурой и слабой васкуляризацией крупных интерстициальных (ЛСК — 24,31±1,38 см/с; ИР — 0,7±0,02) и интерстицио-субсерозных узлов (ЛСК
— 25,42±1,9 см/с, ИР — 0,69±0,03) у пациенток второй группы. Интерстицио-субсерозные узлы в первой группе имели аналогичную структуру и васкуляризацию (ЛСК — 22,58±2,7 см/с; ИР — 0,69±0,04).
Клинические проявления миомы матки были типичны, при этом в первой группе несколько преобладал синдром гиперполименореи, что объясняется наличием субмукозных и интерстицио-субмукозных узлов, во второй группе — болевой синдром, обусловленный наличием атипически расположенных узлов, а также имел место син-
дром сдавления соседних органов, который одинаково встречался в обеих группах.
До ЭМА у всех пациенток в первой группе отмечался двухфазный цикл с нормальным уровнем Е2 и П. Во второй группе у 60% пациенток с локализацией узлов по передней, задней стенкам матки также наблюдался полноценный 2-фазный МЦ. При локализации узлов в области дна (30% случаев) установлен двухфазный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) (П 6,5±0,8 нмоль/л ^<0,05)), в проекции трубных углов матки (в 10% случаев) — НЛФ с недостаточностью первой фазы (Е2 76,2±7,9 пг/мл ^<0,01)).
Расположение узлов в дне и трубных углах матки способствовало снижению скоростных показателей кровотока в ЯвМа (табл. 2).
Это обусловливало ухудшение внутрияичнико-вого кровотока при данной локализации узлов (в проекции дна и углов матки) по сравнению с пациентками с расположением узлов по передней и задней стенкам матки, что было установлено на основании исследования кровотока в артерии желтого тела (табл. 3).
Доказательством зависимости гипофункции яичника от снижения его кровоснабжения была установлена прямая корреляция между максимальной систолической скоростью кровотока и концентрацией прогестерона сыворотки крови у пациенток с неблагоприятной локализацией узлов (в дне и области маточных труб) (г=0,91; t=3,03).
Анализ степени редукции узлов в течение года показал, что она зависит от структуры, кровоснабжения, локализации опухоли в зависимости от направления роста. Установлено, что полной ре-
^И^Идокринология I
дукции без последующего фиброзирования миоме-трия подвергаются субмукозные или интерстицио-субмукозные узлы преимущественно мышечной структуры с выраженным кровотоком. Меньшей редукции подвергаются узлы фиброзно-мышечной структуры интерстициальной и интралигаментарной локализации (74,1±2,5%; р<0,05) и еще меньшей
— узлы с преобладанием фиброзного компонента с менее выраженной преимущественно перинодуляр-ной васкуляризацией (60,21±5,8%; р<0,05). После редукции узлов на фоне ЭМА фиброзно-мышечной и фиброзной структуры остается фиброзный компонент узла, не подвергающийся преобразованию.
Исследование гемодинамики яичников после ЭМА у пациенток с локализацией миоматозных узлов по передней и задней стенкам матки в 76,5% случаев у пациенток первой группы не выявило изменений кровотока яичников по сравнению с исходными на основании данных допплерометрии. У остальных 23,5% пациенток первой группы с наиболее крупным интерстициальными узлами и в 60% случаев во второй группе при локализации фиброматозных узлов по передней и задней стенкам матки имелось кратковременное, в течение двух суток, снижение кровоснабжения из ЯвМа, которое восстановилось через 7 суток, а к первому месяцу после ЭМА достоверно не отличалось от исходного.
Более существенные изменения гемодинамики, а также эхоструктуры и функциональной активности яичников произошли в 30% случаев у пациенток второй группы с локализацией крупного интерстициального узла в проекции дна матки. На 2-е сутки после ЭМА у этих пациенток зафиксировано полное прекращение кровотока в ЯвМа, которое на 7-е сутки имело только тенденцию к восстановлению. При этом в паренхиме яичника на 2-е сутки после эМа определялся максимально сниженный кровоток, на что указывали крайне низкие скоростные показатели ЛСК (р<0,01) и достоверно повышенные индексы тканевого импеданса — ИР и ПИ (р<0,01) по сравнению с исходными. К первому месяцу после ЭМА допплерометрические показатели внутрия-ичникового кровотока достоверно не улучшались, хотя имелась четкая тенденция к их нормализации.
Начиная со 2-3-го месяца после ЭМА у всех пациенток параметры кровотока яичников вернулись к исходным значениям вслед за восстановлением кровотока в ЯвМа, достоверно не отличаясь от параметров до ЭМА. В динамике года после ЭМА произошло улучшение кровотока в ЯвМа и артерии желтого тела, на что указывают достоверно более высокие их показатели. Выявленное улучшение кровотока, по-видимому, было связано с редукцией узла и устранением компрессии с его стороны на ЯвМа, а следовательно, с улучшением кровоснабжения яичника из бассейна маточной артерии.
Наиболее неблагоприятная ситуация после ЭМА констатирована у пациенток второй группы с расположением интерстицио-субсерозных узлов в трубных углах тела матки. На 2-е сутки у них кровоток в ЯвМа отсутствовал вследствие непреднамеренной ее блокады при проведении ЭМА. На фоне которой внутрияичниковый кровоток также претерпел максимально выраженные изменения (до ЭМА ЛСК — 24,5±3,11 см/с; после — 38,05±3,15 см/с (р<0,05)).
Соответственно изменению кровотока в яичниках после ЭМА происходило изменение объема яичников в зависимости от выраженности изменений их кровоснабжения. У исследуемых групп с лока-
лизацией узлов по передней и задней стенкам, не оказывающей особого влияния на кровоснабжение яичников после ЭМА, наблюдалось кратковременное увеличение объема яичников в 1,4 раза за счет отека, на что указывали нечеткость, неясность визуализации их структуры. Кровоснабжение, эхо-структура и объем яичников восстановились к 7-м суткам и не отличались от исходных параметров (объем яичников до ЭМА и после: 11,86±0,61 см3; 12,7±0,54 см3).
У пациенток 2-й группы, с неблагоприятной с позиций влияния на кровоснабжение яичников локализацией узлов (дно и трубные углы матки), учитывая более выраженное и длительно протекающее нарушение кровоснабжения гонад, объем их уменьшался со вторых суток постэмболизационного периода. При этом у пациенток с расположением узлов в дне матки максимальное уменьшение — в 1,4 раза
— наблюдалось через 1 месяц. Фолликулярный аппарат яичника был представлен антральными фолликулами средним диаметром 4,38±0,16 мм (анову-ляция по типу атрезии доминирующего фолликула). При локализации в трубных углах матки уменьшение объема яичников было более продолжительным
— до 6 месяцев и более значимым — в 3,4 раза по сравнению с исходным, более того, объем яичников до ЭМА также был меньшим у этих пациенток по сравнению с другими исследуемыми. В фолликулярном аппарате яичника отмечены инволютивные изменения с мелкими антральными фолликулами на срезе средним диаметром 1,2±0,08 мм.
Происходящие изменения в яичнике на фоне нарушения кровоснабжения или его отсутствия отражалось на уровне половых гормонов у пациенток групп сравнения. На 2-е сутки после ЭМА у 75,5% пациенток первой группы не было отмечено достоверных изменений концентрации гормонов. У 23,5% первой и 60% пациенток второй группы с межмы-шечной локализацией узлов и большим их объемом доказано кратковременное нормогонадотропное снижение уровня Е2 и П на 53 и 74%, соответственно, в первой и на 52 и 64% во второй группе, при этом первый менструальный цикл был двухфазным. У пациенток с локализацией крупного узла в дне матки произошло снижение концентрации Е2 на 51%, а уровня П — на 72%, которое продолжалось до месяца. При локализации узлов в углах матки зафиксировано максимальное снижение уровня Е2 на 79%, а П — на 70%, наблюдаемое до 5 месяцев. Была установлена прямая корреляционная связь выраженности кровоснабжения и уровня половых гормонов между ЛСК и Е2 (г=0,93; t=3,11).
Таким образом, через месяц после ЭМА численные показатели уровня определяемых гормонов у пациенток 1-й и 2-й групп достоверно не отличались от исходных. У исследуемых женщин с локализацией миоматозных узлов в дне матки — стероидо-генез восстановился ко 2-му месяцу после эМа, а у пациенток с локализацией узлов в углах матки — только к 6-му месяцу, вслед за восстановлением их кровотока, причем уровень Е2 и П у этих пациенток достоверно отличался от уровня до ЭМА в сторону увеличения.
Исследование характера менструальных циклов в течение года после ЭМА показало, что у большинства пациенток, у которых не наблюдалось или было кратковременным нарушение кровоснабжения и уровня гормонов крови, менструальный цикл оставался двухфазным. У исследуемых женщин с локализацией узлов в дне матки на фоне сниже-
'7 (76) декабрь 2(Л 3 г.
ния кровотока в функции яичников ановуляция наблюдается в течение одн ого месяца п осле ЭМА. При локализации же узлов в углвх матки за счет, по-иидимому, непреднамеренной блокады яичнико-оого кровхтока во время ЭМА наступаеи анонуля-оия продолжительностью 5 месяцев, что было подтверждено результатами исследовантя гормональ-вого профиля и банальной термометрии. Незавиви-но от локализации узлов у И00% женщин через 6 оесяцев после ЭМА восстанавливался полноценный 2-фазный МЦ. В течение двух лет после проведения процедуры беременность наступила у 16 (48°%) па-нееноок нервой групоаи в том иисле на фоне ЭКО у одной.
Выводы
Лоивлизкоия хрупных узлов в области дна и тиуб-пых углов матои до эмболизации нааочных артерий у пацивниои и миомой матки способсовует отиже-нию кровотвкн и развитию гипофункции яичников от типу иедоотаточности оютеиновоо фазы. После эмболизации маточных артерий наблюдается снижение кровотока яичников с развитиео ановуляции к течение первого месник, после чего насвупаех улучшение фун кцти яичников. При узлах, занимающих более 70% объема матки, ЭмА вызывает более продолжительную ановуляцию — до 5 месяцев, с последующим улучшением функции яичников на фоне редукции узлов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tropeano G. Uterine artery embolzaiton for fibroids does not have adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years / G. Tropeano, C.DiStasi,K. Uitwicka,etal//Fertil.Steril.2004.—Vol.81,№ 4. - P.1055-1061.
2. Walker W.J. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up / W.J. Walker, J.P. Pelage//BJOG 2002. — №109. — P. 1262-1272.
3. Борисова О.Г. Эмболизация маточных артерий как метод в алгоритме терапии ми-ом матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.Г.Борисова. — Барнаул,2004. — 24 е.:ил.
Локализация узлов по передней и задней стенкам матки не влияет на кровоток яичников и не снижает их функциональной активности до и после проведения эмболизатии. При большей ветнннне интнр-сеи циальн ых узлов наблюдается кратковременное (двоч суток) снижение фунеции яичника, обусловленное нарушенмим кровомока с послидующим их кокстановлением в течение первого менструалоно-го цикла.
Критериями благоприятного прогноза фертиль-нрати у пациенток с миомоИ матки, планирующрих так метод нечения эмболизацию маннчных арнерий, являются:инртрсмнциальные нпухоли с величиной миоматозных узлов, составляющих ее боиич 30°/ч удплернко объема матки, а также субмукозные мио-ры, интерстицио-субмукозные и интралигаментар-ные, независимо от их величины.
К неблагопртятным критеркям прчоноза .еализации тепиодуктивной функции но (Лоне применения метода эмболизации маточных ариерий у больных с миомой матки относяочя: множественные интерсгицич-субсерозные миомы, или интерстициальные миомы матки в видн едтничного крупного узла, составляющие 70% и более объема матки, обуславливающие замещение функционального эндомиометрия фиброзной тканью на фоне эмболизации и исключающие возможность реализации материнства.
4. Ариничева А.В. Влияние эмболизации маточных артерий на функциональное со-стояние яичников и эндомиометрия у женщин репродуктивного возраста с миомой матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.В. Ариничева. — Москва, 2006. — 24е.: ил.
5. Payne J.F. Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization / J.F. Payne, S.J. Rob-boy, A.F. Haney // Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 100, № 5. - P. 883-886.
WWW.MFVT.RU
