CC BY
429
© Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко, ЭМБОЛИЗАЦИя МАтОчНых АРтЕРИй С. А. Капранов, И. А. Краснова, В ЛЕчЕНИИ МИОМы МАтКИ. В. Н. шиповский, Б. Ю. Бобров, СОВРЕМЕННОЕ СОСтОяНИЕ ВОПРОСА Д. Г. Арютин, В. Б. Аксенова, Е. Ф. Ваганов
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, Москва
УДК: 618.14-006.36-089:616.137-005.7-021.6
■ Представлен семилетний опыт применения эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечении миомы матки, более чем у 2500 больных. Полученные результаты позволяют утверждать, что ЭМА — это современный малоинвазивный метод лечения миомы матки, который может быть использован у пациенток как в репродуктивном, так и в пременопаузаль-ном возрасте, имеющих абсолютные показания к радикальному хирургическому лечению. ЭМА может быть использована для уменьшения объема миоматозных узлов и снижения интраоперационной кровопотери у пациенток перед гистеро-резекцией субмукозных узлов, а также лапаротомических и лапароскопических миомэктомиях, значительно расширяя показания к использованию эндоскопического доступа.
■ Ключевые слова: миома матки; эмболизация маточных артерий; ЭМА; эндоваскулярная хирургия.
Применение эмболизации маточных артерий (ЭМА) с целью лечения миомы матки началось в начале 1990-х годов во Франции. Французский хирург-гинеколог J. Ravina при использовании эндоваскулярной окклюзии маточных артерий перед проведением гистерэктомий или миомэктомий у больных миомой матки, с целью сокращения последующей интраоперационной кровопотери отметил исчезновение или уменьшение клинических проявлений заболевания у значительной части пациенток с одновременным сокращением размеров матки и узлов миомы [J. Ravina., A. Aymard, 2000]. Уже в 1995 году группа исследователей во главе с J. Ravina представила опыт применения ЭМА для лечения миомы матки у 16 пациенток. В нашей стране первым описавшим эффект применения ЭМА у 30 больных с миомой матки, позднего репродуктивного и пременопаузального возрастов стал А. Л. Тихомиров [А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин, 2002].
Говоря о методе сегодня, можно сказать, что с начала 2000-х годов после получения результатов ЭМА на больших сериях пациентов [14, 16, 24], данных «регистра ЭМА» (исследование FIBROID) [26, 22] и, наконец, результатов проспективных муль-тицентровых исследований [9, 27] начался и продолжается до настоящего времени настоящий бум внедрения ЭМА в клиническую практику. В 2004 году был опубликован отраслевой стандарт по применению ЭМА, разработанный совместно несколькими десятками ведущих специалистов в области гинекологии и эндоваскулярной хирургии [21]. В этой публикации подробно обсуждены как технические аспекты вмешательства, так и вопросы, связанные с показаниями к вмешательству, осложнениями, методами их устранения и предупреждения. Сегодня во всем мире ЭМА заняла прочные позиции как метод, альтернативный гистерэктомии у пациенток с миомой матки, т. е. большинство показаний для проведения радикального хирургического лечения являются таковыми и для ЭМА. Только в США имеется не менее 300 центров, активно применяющих ЭМА для лечения миомы матки и имеющих значительный опыт. В нашей стране, к сожалению, пока их число не превышает 10-15, чему способствует отсутствие в большинстве лечебных учреждений отделений эн-доваскулярной хирургии, а также низкая информированность специалистов о возможностях и перспективах эндоваскулярных технологий в акушерстве и гинекологии.
Сам метод эндоваскулярной окклюзии маточных артерий осуществляется в условиях рентгеноперационной, которая, в свою очередь, может быть либо стандартно оборудованной — стационарной, либо представлена мобильной установкой. В гинекологи-
Жтшш lis им;р|тщ и ЖЕНШ1Х1 еагишА
ТОМ LIX ВЫПУСК 2/2010
ISSN 1684-0461
ческой практике наиболее частым является стандартный односторонний доступ через правую бедренную артерию по методике Сельдингера, лишь в 1,42 % наблюдений требуется пункция контралатеральной бедренной артерии. Непосредственно перед проведением ЭМА всем больным выполняется селективная ангиография сосудов органов малого таза, в ходе которой проводится поэтапная оценка бассейна бедренной и подвздошной артерий. Следующим этапом является поочередная катетеризация маточных артерий. Для чего катетер проводится через бифуркацию аорты в контралатеральную внутреннюю подвздошную артерию и низводится к месту отхож-дения маточной артерии. После установки катетера в устье маточной артерии выполняется введение эмболов в просвет сосуда под постоянным рентгено-визуальным контролем. При появлении признаков завершенности эмболизации аналогично производят эмболизацию с другой стороны. Важным является то, что при ЭМА прекращение кровотока происходит только в сосудах, питающих миому, и никак не затрагивает здоровый миометрий. После удаления катетера приступают к заключительному этапу операции — гемостазу, который заключается в мануальной компрессии места пункции артерии на протяжении 10-20 минут с последующим наложением давящей повязки. В качестве эмболизирующих сред применяются синтетический материал поливинилалкоголь (ПВА), сферический ПВА, а также трисакриловые эмбосферы, размер микрочастиц варьирует от 355 до 900 нм. Мы в своей работе, как правило, используем частицы диаметром свыше 500 нм, так как во многих исследованиях доказано, что использование частиц, размерами менее 500 нм может быть ассоциировано с большим риском непреднамеренной эмболизации артериальных ветвей здорового миометрия и яичников. В настоящее время для несферических препаратов общепринятыми являются размеры 500-700 нм, для современных сферических препаратов рекомендуется использовать калибр частиц свыше 700 нм [8, 11, 30].
В настоящий момент проблема выбора артериального доступа для выполнения ЭМА является решенным вопросом, так же, по нашему мнению, использование брахиального доступа резко увеличивает продолжительность вмешательства, а также время флюороскопии, тем самым повышая рентгеновскую дозу. Кроме того, при использовании брахиального доступа резко увеличивается риск развития локальных осложнений в месте пункции, в том числе тромбоза плечевой артерии с развитием последующей ишемии конечности. Наименьшая продолжительность процедуры достигается именно при использовании бедренного доступа. Так, в наших наблюдениях при использовании доступа через правую бедренную артерию
средняя продолжительность флюороскопии составила 3 минуты 10 секунд, а общая продолжительность вмешательства в 90 % наблюдений не превышала 15 минут. Это возможно при использовании современных катетеров, для которых не требуется формировать петлю в аорте при помощи маневра Волтмана. Более того, при невозможности использовать бедренный доступ (например, у пациенток с окклюзионно-стенотическими поражениями бедренных и наружных подвздошных артерий), по-нашему мнению, было бы более целесообразно применять радиальный доступ.
До настоящего момента дискутабельным является вопрос целесообразности применения ЭМА у пациенток с подслизистой и субсерозной локализацией узлов, поскольку в таких ситуациях возможно проведение гистерорезекции или лапароскопической миомэктомии. Являясь преданными сторонниками эндоскопической хирургии и новаторами по целому ряду вопросов в этой области, можем утверждать, что ЭМА расширяет возможности эндоскопических технологий при выполнении органосохраняющих операций и позволяет сохранить матку у тех женщин, у которых эндоскопический доступ противопоказан.
На наш взгляд, вопрос о трансцервикальной ми-омэктомии при субмукозной миоме должен решаться с учетом следующих факторов: длина матки по зонду не должна превышать 12 см, а размер суб-мукозного узла — не быть более 5 см в диаметре, при этом большую роль в техническом успехе мы отводим топографической локализации миоматоз-ных узлов. Субмукозные узлы 2 типа, превышающие 5 см в диаметре и близко расположенные к серозной оболочке матки, значительно увеличивают операционный риск (перфорация, кровопотеря, значительная площадь хирургической травмы, анестезиологические осложнения и др.) У пациенток с множественной миомой матки, имеющих показания к проведению гистерэктомии, выполнение гистеро-резекции только субмукозного узла нецелесообразно, поскольку лечение является неполным.
В своей работе мы проводили ЭМА у пациенток с субмукозной локализацией узлов при отсутствии условий для выполнения трансцервикальной ми-омэктомии: наличие множественной миомы матки и субмукозных узлов 2-го типа свыше 5 см в диаметре, а также субмукозных узлов подобного типа при единичной локализации, когда были показания к гистерэктомии. По нашим данным, клинический успех наступал в течение первых месяцев после ЭМА и характеризовался резким снижением объема кровопотери во время менструации, нормализацией показателей красной крови при ЖДА средней степени в течение 1-1,5 месяца, тяжелой — 2-3 месяцев. Восстановление топографии полости матки у
пациенток с субмукозной миомой произошло более чем в 80 % наблюдений в течение первого года после ЭМА. После ЭМА субмукозные узлы выделились самопроизвольно из полости матки у 35,7 % (экспульсия или выделение в виде некротического детрита). Уменьшение объема субмукозных узлов более чем на 50 % сопровождалось их миграцией в полость матки и формированием 1-го или 0-го типов субмукозных узлов, что позволяло в условиях наименьшего риска, без кровопотери, с минимальной травматизацией миометрия проводить гистерорезек-цию или механическую миомэктомию у пациенток с исходными размерами миомы 12-15 см в диаметре. Считаем важным подчеркнуть, что у 47,6 % в различные сроки после ЭМА была произведена транс-цервикальная миомэктомия механическим способом и у 15,4 % смоделированы оптимальные условия для выполнения гистерорезекции. По нашим данным, схожую клиническую картину с субмукозной миомой матки, с развитием меноррагии и ЖДА вызывают интерстициальные узлы, имеющие центральное или центрипетальное направление роста.
Как правило, деформация полости матки и нарушение сократительной способности миометрия наступает при достижении узлов значительных размеров — свыше 6-7 см в диаметре. Условий для выполнения гистерорезекции при интерсти-циальной миоме нет, и с развитием меноррагии и анемии основным методом лечения являлась гистерэктомия. В наших наблюдениях ЭМА не только нивелировала клинические проявления миомы матки, а у 21 % произошло выделение ин-терстициальных узлов в полость матки с формированием субмукозного компонента, что позволило нам также выполнить гистерорезекцию у этих больных. Не следует рассматривать экспульсию узлов или миомэктомию после ЭМА как осложнение. Уменьшение объема узлов и их миграцию по направлению к полости матки следует расценивать как достигнутый результат после ЭМА.
Во всех наблюдениях были отмечены рождающиеся миоматозные узлы свыше 10 см в диаметре. Ни у одной из обследованных пациенток нами не была произведена гистерэктомия, всем пациенткам на фоне комплексной противовоспалительной и антибактериальной терапии была произведена трансцервикальная миомэктомия.
Инфекционные осложнения после ЭМА у больных с субмукозной локализацией узлов крайне редки, и в наших наблюдениях составили 2,3 %. Как правило, возникновение пиометры было обусловлено большой зоной фиксации миоматозного узла в миометрии и невозможностью самопроизвольно выделиться из ложа, при этом рождающийся миоматозный узел перекрывал внутренний зев, что препятствовало санации матки.
Большинство авторов, использующих ЭМА, отмечают низкий процент инфекционных осложнений. В большинстве исследований их частота не превышала одного процента [13, 14, 17, 25, 28]. По данным различных авторов, развитие эндомиоме-трита было у 11 % пациенток в различные сроки после ЭМА, у 2 % миграция миоматозных узлов в полость матки сопровождалась развитием пиоме-тры [15, 19]. Мы разработали алгоритм монитори-рования, при котором вероятность инфекционных осложнений сведена к минимуму. При выявлении миграции миоматозного узла целесообразно осуществлять ультразвуковой контроль и контроль за характером вагинальных выделений, а при первых признаках инфицирования необходимо проведение противовоспалительной терапии.
В настоящее время имеется большое количество публикаций, в которых показано, что риск развития осложнений ЭМА в разы ниже, чем при других вариантах хирургического лечения миомы матки. К настоящему времени в литературе, посвященной ЭМА и объединяющей данные о более чем 100 000 вмешательств, имеются упоминания лишь о 4 летальных исходах, так или иначе связанных с эндоваскулярной операцией. В 2 наблюдениях причиной летального исхода явились инфекционные осложнения, в 2 других — массивная тромбоэмболия легочной артерии [18], W. Walker et al. считают, что эти цифры в 30 раз ниже уровня смертности после гистерэктомии (1 на 1600 операций), выполняемой по поводу миомы матки [29]. Кроме того, совершенствование методики и тактики применения ЭМА позволили в настоящее время свести риск осложнений к минимуму. В наших исследованиях осложнения не превысили 3,4 %.
Следует отметить, что у большинства пациенток, перенесших ЭМА, развивается постэмболи-зационный синдром. Обычно его выраженность умеренная, наиболее яркие его симптомы — боли в нижних отделах живота и гипертермия, как правило, проходят в течение 1-3 суток. Развитие постэмболизационного синдрома не является осложнением вмешательства, его нужно рассматривать аналогично появлению болей в области любой послеоперационной раны.
Рассматривая вопрос о проведении лапароскопической миомэктомии субсерозных узлов, хотим подчеркнуть еще раз, что вопрос об операционном доступе при данной локализации миомы должен быть пересмотрен. В связи с тем, что первые данные о миомэктомии лапароскопическим доступом оценивались как весьма положительные, метод был широко внедрен в практику учреждений Москвы. Но с 2005 г. стало известно о 26 разрывах матки в родах по рубцу после лапароскопических миомэк-томий, произведенных в различных московских
стационарах. При этом нарушение целостности рубца происходило еще до начала регулярной родовой деятельности и имело стертую клиническую картину; четкие симптомы проявлялись только после того, как разрыв становился полным. В связи с вышесказанным и согласно проведенным наблюдениям, условиями для проведения лапароскопической миомэктомии являются: нулевой и 1-й тип субсерозных узлов. Противопоказаниями для произведения миомэктомии из этого доступа служат: 2-й тип субсерозного узла; размеры матки, превышающие 12 недель беременности; наличие множественных интерстициальных узлов; низкое (шеечно-перешеечное) расположение миоматоз-ного узла, особенно исходящего из задней стенки. Учитывая все вышеперечисленное, для большинства пациенток, у которых субсерозные узлы имеют выраженный интерстициальный компонент, методом выбора следует считать ЭМА.
Мы не считаем размеры миомы критерием исключения или противопоказанием к применению эндоваскулярной окклюзии маточных артерий. В нашей работе мы проводили ЭМА у пациенток с размерами матки, превышающими 16 недель беременности и размерами миоматозных узлов свыше 10 см в диаметре. Исходя из полученных данных, мы пришли к выводу о том, что проведение ЭМА у пациенток с миомой матки до 18 недель может быть самодостаточным. Учитывая то, что размер матки после ЭМА через 1 год уменьшается практически в 2 раза, а у 34 % с учетом самопроизвольных экс-пульсий и трансцервикальных миомэктомий она становится сопоставима с нормальными размерами, то симптомы сдавления смежных органов, чувство тяжести и боли внизу живота, связанные со значительным объемом, закономерно исчезают по мере уменьшения матки в размерах. По нашим данным, при гигантских размерах матки ЭМА целесообразно использовать как подготовительный этап перед выполнением лапаротомической миомэктомии и соответственно данный алгоритм был предложен в качестве альтернативного гистерэктомии только молодым женщинами заинтересованным в сохранении матки. Выполненные М. М. Дайе (2005) исследования показали, что ЭМА можно использовать как подготовительный этап лечения перед проведением технически сложных реконструктивно-пластических операций по поводу миомы матки у анемизированных больных [2].
В настоящее время спектр противопоказаний для ЭМА определен и не является дискутабельным. Как утверждает большинство авторов [1, 6, 10, 17, 25, 27, 28], эмболизация маточной артерии противопоказана пациенткам, у которых имеется почечная недостаточность, тиреотоксикоз, острые инфекционные заболевания органов малого таза (аднексит,
эндометрит, урогенитальная инфекция), а также после лучевой терапии тазовой области. Как самостоятельный метод лечения ЭМА не может быть предложен больным раком тела и шейки матки.
Безусловно, противопоказанием к проведению ЭМА является также саркома матки. По мнению Бреусенко В. Г., Капранова С. А и др., правильная диагностика саркомы матки на дооперационном этапе возможна при соблюдении основных принципов отбора больных непосредственно перед вмешательством [1, 4]. Считаем важным учитывать клиническое течение заболевания: быстрый рост миомы, рост миомы в постменопаузе, неверифи-цированные метроррагии — все это является основанием для рассмотрения вопроса об углубленном обследовании пациенток и исключении саркомы матки. Эхографическая диагностика в предоперационном периоде должна включать в себя, помимо топографической оценки миоматозных узлов, описание структуры и ЦДК, ДГ. Выявление признаков нарушения питания в структуре узлов на основании УЗИ и допплерографии, а также атипическая васкуляризация при ангиографии является противопоказанием для проведения ЭМА. Появление зон реваскуляризации по данным УЗИ и ДГ после ЭМА, рост миомы матки при отсутствии дополнительных источников кровоснабжения не исключает саркому, поэтому мы считаем, что данной группе больных следует производить гистерэктомию.
Необходимо подчеркнуть, что наличие выраженной сопутствующей экстрагенитальной патологии не является противопоказанием для проведения эндоваскулярного вмешательства. Внедрение ЭМА в нашей клинике мы проводили постепенно и первыми пациентами, которым было предложено эндоваскулярное лечение миомы матки были те, у кого был определен высокий риск хирургического вмешательства и анестезиологического пособия как раз в связи с сопутствующей соматической патологией. ЭМА позволила нам получить стойкий лечебный эффект у 2 пациенток, перенесших инфаркт миокарда (давностью 2 недели и 6 месяцев соответственно), 3 — с инсультом в анамнезе, у 112 больных с гипертонической болезнью, 89, перенесших от 4 до 8 чревосечений в анамнезе, 33 с сахарным диабетом 2-го типа, 1 с амилоидозом почек, 3 — с единственными почкой и легким, и др. При этом использование ЭМА не повлекло за собой утяжеления соматического заболевания или осложнений.
Каждой десятой больной ЭМА была выполнена по экстренным показаниям, в связи с выраженным маточным кровотечением, т. е. при наличии показаний к экстренной гистерэктомии. У всех пациенток кровотечение было остановлено, при отсутствии информации о морфологическом со-
стоянии эндометрия и эндоцервикса в ближайшее время после ЭМА произведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки. У пациенток с миомой матки, сочетанием миомы матки и аденомиоза, дисфункциональными маточными кровотечениями и заболеваниями крови (лейкоза и болезни Виллебранда) в 98 % наблюдений проведенное эндоваскулярное лечение было достаточным.
Считаем, что гемостатический эффект во время ЭМА обусловлен артериальным тромбозом восходящих ветвей маточных артерий, в результате которого основным кровообращением в матке становится коллатеральное, объем циркулирующей крови в матке снижается в 2 раза — как следствие маточное кровотечение останавливается непосредственно в момент проведения процедуры. Этот эффект успешно был нами использован также у пациенток с маточными кровотечениями, обусловленными онкологическими заболеваниями. ЭМА была проведена у неоперабельных пациенток с аденокарциномой эндометрия, раком шейки матки, кровотечением из метастаза аденокарциномы, локализованного в области параметрия, после панги-стерэктомии. В последующем все пациентки были направлены в специализированные учреждения, для определения дальнейшей тактики лечения.
В некоторых литературных источниках встречаются указания на высокую вероятность (10-15 %) рефлюкса эмболизирующих частиц в яичниковую артерию. С подобным утверждением трудно согласиться. Подобный заброс эмболизирующих частиц, даже в теории, возможен только лишь при наличии маточно-яичниковых артериальных коммуникаций достаточно крупного калибра, значительно превышающего диаметр естественных анастомозов между маточной и яичниковой артериями. Согласно общепринятой классификации это так называемый 1Ь тип кровоснабжения матки и придатков [9]. Такой вариант кровоснабжения диагностирован нами в 11,78 % наблюдений. С нашей точки зрения, риск развития указанного осложнения может быть практически полностью устранен при своевременном выявлении особенностей кровоснабжения матки с помощью УЗИ и ангиографии, адаптации к этим особенностям методики и тактики выполнения ЭМА, адекватном подборе размера и типа эмболов. Мы полностью согласны с Вткей е! а1. в том, что, несмотря на то, что абдоминальная аортография позволяет визуализировать маточно-яичниковые артериальные анастомозы в 25 % наблюдений, клинически значимыми они оказываются не более чем у 6 % пациентов, что ставит под сомнение необходимость рутинного выполнения этой диагностической процедуры [12].
В нашей работе проведение аортографии потребовалось лишь в 2,14 % всех наблюдений, при этом
в 0,71 % необходимость подобного исследования была продиктована врожденным или приобретенным отсутствием одной из маточных артерий. В наших исследованиях информативность УЗИ и ДГ относительно диагностики данного вида анастомозов составила 96 %. В комментарии к этой статье J. P. Pelage (2002) убедительно доказывает отсутствие необходимости в брюшной аортографии, поскольку никаких доводов в пользу одновременной эмболизации маточно-яичниковых анастомозов не существует [20]. Эмболизация указанных сосудов может требоваться только в тех редких случаях, когда они становятся причиной восстановления перфузии миомы. Важно добавить, что в наших исследованиях мы пришли к аналогичным выводам, что было изложено в целом ряде публикаций, монографий и докладов [3, 5, 7].
Правомерно возникает вопрос о влиянии ЭМА на функцию яичников. Для исключения вероятности попадания эмболов в строму яичника у 1,3 % обследованных больных мы сознательно прибегли к изменению техники ЭМА-катетеризации собственно яичниковых артерий с одной или двух сторон при их вовлечении в кровоснабжение мио-матозного узла. При этом введение эмболизаци-онных частиц производили через микрокатетер, введенный по проводниковому катетеру в периферические отделы яичниковых артерий, дис-тальнее зоны отхождения артериальных ветвей самого яичника, что позволило избежать непреднамеренной его эмболизации.
По нашему мнению, прогноз на нарушение гормональной функции яичников скорее зависит от типа анастомоза и техники выполнения операции. При этом важен адекватный подбор размера эмбо-лизирующих частиц и скорость их введения. При наличии признаков прямого сообщения между маточной и яичниковой артериями необходимо использовать частицы наибольшего диаметра (свыше 500 нм) для профилактики их непреднамеренного попадания в сосудистую сеть яичника.
В нашей работе нарушение функции яичников после ЭМА имело место в 1 % наблюдений у больных с типичной сосудистой анатомией и в 8,64 % у пациенток с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами. Появление гипо- или аменореи, изменение гормонального профиля у абсолютного большинства этих больных носило транзитор-ный характер и купировалось через 3-6 месяцев от момента оперативного вмешательства, и было связано с преходящей ишемией стромы яичников вследствие снижения кровотока в бассейне маточных артерий. Стойкая аменорея яичникового генеза была связана с наступлением естественной менопаузы и лишь у 0,4 % больных была вызвана непреднамеренной эмболизацией яичников. Вопрос
о влиянии ЭМА на деторождение, с нашей точки зрения, должен оцениваться исходя из возможности зачатия и вынашивания беременности при наличии миомы матки. Если нет иной альтернативы к сохранению матки при миоматозной трансформации — показана ЭМА. В ЦПСР успешно проведено родоразрешение более чем у 70 женщин с миомой матки, у которых ранее использовалась ЭМА.
К сожалению, в нашей стране в настоящее время ангиографическая служба внедрена далеко не во всех стационарах. Считаем, что если в многопрофильной больнице есть эндоваскулярная хирургия, то больные с миомой матки должны направляться в такие стационары для проведения ЭМА по показаниям.
В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что ЭМА — это инновационные технологии в медицине, это новый взгляд на проблему лечения миомы матки и новые надежды. Введение эндоваскулярной хирургии в гинекологическую практику является безусловным прорывом в мировоззрении и новым направлением, которое необходимо осваивать и внедрять.
Литература
1. Некоторые дискуссионные вопросы ЭМА при лечении миомы матки / Бреусенко В. Г. [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 3. — С. 23-26.
2. Оценка роли эмболизации маточных артерий в функциональной хирургии у пациенток с миомой матки / Дайе М. М. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2005. — № 3. — С. 45-49.
3. Повторные вмешательства после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки / Бобров Б. Ю. [и др.] // Бюллетень НЦ ССХ РАМН им. А. Н. Бакулева. — 2006. — Т. 7, № 3. — С. 105.
4. Спорные вопросы ЭМА при миоме матки / Бреусенко В. Г. [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. — 2005. — Т. 4, № 4. — С. 44-48.
5. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: мифы и реальность / Капранов С. А. [и др.] // Интервенционная радиология. — 2007. — Т. 1, № 2. — С. 101-102.
6. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению / Савельева Г. М. [и др.] // Международный медицинский журнал. — 2005. — № 1. — С. 74-79.
7. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. Ч. 2: методические аспекты / Бобров Б. Ю. [и др.] // Интервенционная радиология. — 2007. — Т. 1, № 2. — С. 56-70.
8. Acrylamido polyvinyl alcohol microspheres for uterine artery embolization: 12-month clinical and MR imaging results / Kroenke T. J. [et al.] // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2008. — Vol. 19. — P. 47-57.
9. Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization / Razavi M. K. [et al.] // Radiology. — 2002. — Vol. 224, N 3. — P. 707-712.
10. Arterial embolization of uterine myoma: results apropos of 286 cases / Ravina J. H. [et al.] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 2000. — Vol. 29, N 3. — P. 272-275.
11. Arterial location of three sizes of embospheres and beadblock in sheep uterus models / Namur J. [et al.] // Presented at the Annual Scientific Meeting of the Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe, September 10-14. — Nice, 2005.
12. Binkert C. A., Andrews R. T, Kaufman J. A. Utility of nonselective abdominal aortography in demonstrating ovarian artery collaterals in patients undergoing uterine artery embolization for fibroids // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2001. — Vol. 12, N 7. — P. 841-845.
13. Fibroid-related menorrhagia: treatment with superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-up / Pelage J. P. [et al.] // Radiology. — 2000. — Vol. 215, N 2. — P. 428-431.
14. Hutchins F. L., Worthington-Kirsch R. L., Berkowitz R. P. Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri: a review of 305 consecutive cases // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1999. — Vol. 6. — P. 279-284.
15. Improving quality of care for patients undergoing arterial embolization for uterine fibroids: case report and review / Singh S. S. [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2005. — Vol. 27, N 8. — P. 775-780.
16. Initial results from uterine fibroid embolization for symptomatic leiomyomata / Spies J. B. [et al.] // J. Vasc. Interv. Radiol. — 1999. — Vol. 10. — P. 1149-1157.
17. McLucas B., Adler L., Perrella R. Uterine fibroid embolization: nonsurgical treatment for symptomatic fibroids // J. Am. Coll. Surg. — 2001. — Vol. 192, N 1. — P. 95-105.
18. Murgo S., Simon P., Golzarian J. Embolization of uterine fibroids // Rev. Med. Brux. — 2002. — Vol. 23, N 5. — P. 435-442.
19. Payne J. F., Haney A. F. Serious complications of uterine artery embolization for conservative treatment of fibroids // Fertil. Steril. — 2003. — Vol. 79, N 1. — P. 128-131.
20. Pelage J. P., Walker W. J., Le DrefO. Re: utility of nonselective abdominal aortography in demonstrating ovarian artery collaterals in patients undergoing uterine artery embolization for fibroids // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2002. — Vol. 13, N 6. — P. 656.
21. Quality improvement guidelines for uterine artery embolization for symptomatic leiomyomata / Hovsepian D. M. [et al.] // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2009. — Vol. 20, N 7, suppl. — P. S193-199.
22. The fibroid registry for outcomes data (FIBROID) for uterine embolization: short-term outcomes / Worthington-Kirsch R. L. [et al.] // Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 106l. — P. 52-59.
23. The FIBROID registry: symptoms and quality-of-life status 1 year after therapy / Spies J. B. [et al.] // Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 106. — P. 1309-1318.
24. The Ontario uterine fibroid embolization trial. Pt. 1: Baseline patient characteristics, fibroid burden, and impact on life / Pron G. [et al.] // Fertil. Steril. — 2003. — Vol. 79. — P. 112-119.
25. Uterine artery embolization for leiomyomata / Spies J. B. [et al.] // Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 98, N 1. — P. 29-34.
26. Uterine artery embolization for treatment of leiomyomata: long-term outcomes from the FIBROID registry / Goodwin S. C. [et al.] // Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 111. — P. 22-33.
■ ЖТЕШЛИР'НЕКЛЫ " женских» KLTMHIA
ТОМ LIX ВЫПУСК 2/2010
ISSN 1684-0461
27. Uterine artery embolization versus myomectomy: a multicenter comparative study / Goodwin S. C. [et al.] // Fertil. Steril. — 2006. — Vol. 85, N 1. — P. 14-21.
28. Walker W. J., McDowell S. J. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: a series of 56 completed pregnancies // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 195, N 5. — P. 1266-1271.
29. Walker W. J., Pelage J. P. Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up // BJOG. — 2002. — Vol. 109, N 11. — P. 1262-1272.
30. Worthington-Kirsch R. L. Randomized trial of bead block vs embosphere for uterine artery embolization for fibroid disease: interim results // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2008. — Vol. 19. — P. S56-S57.
Статья представлена Э. К. Айламазяном, НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН,
Санкт-Петербург ■ Адреса авторов для переписки-
Савельева Галина Михайловна — академик РАМН, профессор, зав. кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета. ГОУ ВПО РГМУ 117415 г. Москва, Севастопольский проспект д. 24А. E-mail: [email protected]
Бреусенко Валентина Григорьевна — профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, главный специалист 31 ГКБ. ГОУ ВПО РГМУ 117415 г. Москва, ул. Лобачевского 42. E-mail: [email protected]
Краснова Ирина Алексеевна — доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета. ГОУ ВПО РГМУ 117415 г. Москва, ул. Лобачевского 42. E-mail: [email protected]
Капранов Сергей Анатольевич — профессор, заведующий ПНИЛ вну-трисердечных и контрастных методов исследования. ГОУ ВПО РГМУ 117049 г. Москва, Ленинский просп., д. 8. E-mail: [email protected]
Шиповский Владимир Николаевич — профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета. ГОУ ВПО РГМУ 117415 г. Москва, ул. Лобачевского 42. E-mail: [email protected]
Бобров Борис Юрьевич — ведущий научный сотрудник ПНИЛ вну-трисердечных и контрастных методов исследования. ГОУ ВПО РГМУ 117049 г. Москва, Ленинский просп., д. 8. E-mail: [email protected]
Арютин Дмитрий Геннадьевич — научный сотрудник НИЛ «Здоровья матери, женщины и ребенка».
ГОУ ВПО РГМУ 117415 г. Москва, ул. Лобачевского 42. E-mail: [email protected]
Аксенова Виктория Борисовна — научный сотрудник НИЛ «Здоровья матери, женщины и ребенка».
ГОУ ВПО РГМУ 117415 г. Москва, ул. Лобачевского 42. E-mail: [email protected]
Ваганов Евгений Федорович — научный сотрудник НИЛ «Здоровья матери, женщины и ребенка».
ГОУ ВПО РГМУ 117415 г. Москва, ул. Лобачевского 42. E-mail: [email protected]
UTERINE ARTERIES EMBOLIZATION IN TREATMENT OF FIBROIDS. CURRENT STATE OF THE PROBLEM
Saveljeva G. M., Breusenko V. G., Kapranov C. A., Krasnova I. A., Shipovskiy V. N., Bobrov B. U., Aryutin D. G., Aksenova V. B., Vaganov E. F.
■ Summary: Introduced seven years experience of uterine arteries embolization (UAE) in the treatment of uterine fibroids, more than 2500 patients. These results suggest that UAE is a modern and minimal invasive method of treating uterine fibroids, which can be used in patients with indications for radical surgical treatment. UAE can be used to reduce the volume of myoma nodules and reduce intraoperative blood loss in patients before myomectomy, significantly expanding the indications for the use of endoscopic access.
■ Key words: uterine fibroids; uterine artery embolization; UAE; endovascular surgery.
Saveljeva Galina Mikhailovna — academician of RAMS, professor, head of chair of obstetrics and gynaecology of pediatric faculty. RSMU. 113029 Moscow, Sevastopolskiy prospect st., 24A. E-mail: [email protected]
Breusenko Valentina Grigorievna — professor, chair of obstetrics and gynaecology of pediatric faculty. RSMU. 117415 Moscow, Lobachevskogo st., 42. E-mail: [email protected]
Krasnova Irina Alekseevna — clinical assistant professor, chair of obstetrics and gynaecology of pediatric faculty. RSMU. 117415 Moscow, Lobachevskogo st., 42. E-mail: [email protected]
Kapranov Sergei Anatolievich — professor, head of research facility. RSMU. 117049 Moscow, Leninskiy pr. st. 8. E-mail: [email protected]
Shipovsky Vladimir Nikolaevich — professor, chair of surgical pathology of pediatric faculty. RSMU. 117415 Moscow, Lobachevskogo st., 42. E-mail: [email protected]
Bobrov Boris Yurievich — senior research assistance of research facility.
RSMU. 117049 Moscow, Leninskiy pr. st. 8. E-mail: [email protected]
Aryutin Dmitriy Gennadievich — research assistance of research facility.
RSMU. 117415 Moscow, Lobachevskogo st., 42. E-mail: [email protected]
Aksenova Victoriya Borisovna — research assistance of research facility.
RSMU. 117415 Moscow, Lobachevskogo st., 42. E-mail: [email protected]
Vaganov Evgeniy Fyodorovich — research assistance of research facility.
RSMU. 117415 Moscow, Lobachevskogo st., 42. E-mail: [email protected]
ЖТРНШ ISÏlIlliFllM н ЖЕНСКИХ! KLTMIIïfl
ТОМ LIX ВЫПУСК 2/2010
ISSN 1684-0461 ■
