CC BY
48
Для корреспонденции
Белых Наталья Анатольевна - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии с курсом педиатрии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России Адрес: 390026, Российская Федерация, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9 Телефон: (900) 605-13-52 E-mail: nbelyh68@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1103-2019
Белых Н.А.1, Блохова Е.Э.1, Лебедева И.Н.2, Никифоров А.А.1, Хлынцева К.В.2, Никифорова Л.В.1
Оценка взаимосвязи показателей липидного и углеводного профиля с уровнем обеспеченности организма витамином D у детей в зависимости от индекса массы тела
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 390026, г. Рязань, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Областная детская клиническая больница имени Н.В. Дмитриевой», 390039, г. Рязань, Российская Федерация
1 Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 390026, Ryazan, Russian Federation
2 Ryazan Regional Children's Clinical Hospital named after N.V. Dmitrieva, 390039, Ryazan, Russian Federation
Дети с избыточной массой тела представляют особо уязвимую группу по гиповитаминозу Б. Клинические исследования, посвященные связи дефицита витамина Б (УБ) с метаболическими факторами риска кардиоваскулярных нарушений, противоречивы, а в отношении детей младшего школьного возраста, имеющих избыточную массу тела и ожирение, недостаточны. Цель исследования - изучение взаимосвязи показателей липидного и углеводного обмена и обеспеченности организма витамином Б у детей в зависимости от индекса массы тела.
Материал и методы. Поперечное (одномоментное) исследование проведено на выборке 154 детей с разными массо-ростовыми показателями в возрасте
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Белых Н А., Блохова Е.Э., Лебедева И.Н., Никифоров А.А., Хлынцева К В., Никифорова Л.В. Оценка взаимосвязи показателей липидного и углеводного профиля с уровнем обеспеченности организма витамином D у детей в зависимости от индекса массы тела // Вопросы питания. 2021. Т. 90, № 4. С. 112-121. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-4-112-121 Статья поступила в редакцию 14.04.2021. Принята в печать 22.07.2021.
Funding. The study was not sponsored.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Belykh N.A., Blokhova EE., Lebedeva I.N., Nikiforov A.A., Khlyntseva K.V., Nikiforova L.V. Assessment of relationship of lipid and carbon profile indicators with vitamin D supply in children depending on body mass index. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2021; 90 (4): 112-21. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-4-112-121 (in Russian) Received 14.04.2021. Accepted 22.07.2021.
Assessment of relationship of lipid and carbon profile indicators with vitamin D supply in children depending on body mass index
Belykh N.A.1, Blokhova E.E.1, Lebedeva I.N.2, Nikiforov A.A.1, Khlyntseva K.V.2, Nikiforova L.V.1
8-10 лет (74 девочки, 80 мальчиков). Выделено 3 группы исследования: 1-я группа - 44 ребенка с ожирением, 2-я группа - 58 детей с избыточной массой тела, 3-я группа - 52 человека с нормальной массой тела. Всем детям определяли в сыворотке крови уровень 25(OH)D, паратгормона (ПТГ), кальция (Са), фосфора (Р), общего холестерина (ХС), тригли-церидов (ТГ), fi-липопротеинов, глюкозы, инсулина, активность аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), а также рассчитывали индекс инсулинорезистентности (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance, HOMA-IR). Результаты. Дефицит витамина D у детей с ожирением встречался почти в 2,3 раза чаще, чем у детей с избыточной массой тела (р=0,002), и в 2,8раза чаще, чем у детей с нормальной массой тела (р=0,001). Показатели липидного и углеводного обмена находились в физиологических пределах, однако у детей с ожирением они значимо превышали показатели здоровых детей (р<0,05). В ходе сравнения результатов биохимических исследований выявлено, что дети с дефицитом VD имели статистически значимо более высокие медианы концентрации ПТГ, ХС, ТГ, глюкозы, инсулина, активности АЛТ, АСТ, НОМА-IR и более низкую концентрацию Р и Са по сравнению с детьми, имеющими нормальное содержание микронутриента в крови (р<0,05). Медианы уровней АЛТ, АСТ, ХС, fi-липопротеинов, ТГ, глюкозы и HOMA-IR у детей с ожирением и дефицитом VD были статистически значимо выше, чем у детей с нормальной массой тела, имеющих дефицит VD, и здоровых детей с оптимальной концентрацией 25(OH)D в сыворотке крови. При этом отсутствовали статистически значимые различия между показателями липидного и углеводного обмена в группе здо -ровых детей с нормальной обеспеченностью VD и гиповитаминозом D.
Заключение. Дефицит витамина D является важным предиктором формирования осложнений ожирения, он усугубляет риск развития кардиометаболических расстройств у детей, страдающих ожирением, в младшем школьном возрасте.
Ключевые слова: дети, ожирение, витамин D, дефицит витамина D, кардиометаболические расстройства
Overweight children represent a particularly vulnerable group for hypovitaminosis D. Clinical studies on the relationship between vitamin D (VD) deficiency and metabolic risk factors for cardiovascular disorders are controversial, and for children of primary school age who have overweight and obesity are insufficient.
The aim of the research was to study the relationship between lipid and carbohydrate metabolism indicators and VD status in children, depending on the body mass index.
Material and methods. A cross-sectional (one-step) study was carried out on a sample of 154 children with different weight of 8-10 years old (74 girls, 80 boys). Three groups of research participants were identified: group 1 - 44 obese, group 2 - 58 overweight, group 3 - 52 children with normal body weight. For all children, the serum level of 25(OH)D, parathyroid hormone (PTH), calcium (Ca), phosphorus (P), alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), total cholesterol (TC), triglycerides (TG), fi-lipoproteins, glucose, insulin was determined, and Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR) was also calculated.
Results. VD deficiency in obese children was found almost 2.3 fold more often than in overweight (p=0.002) and 2.8 fold more often than in children with normal body weight (p=0.001). Indicators of lipid and carbohydrate metabolism were within physiological limits. However, in obese children they significantly exceeded the indicator of healthy children (p<0.05). When comparing the results of biochemical studies, it was revealed that children with VD deficiency [25(OH)D <20 ng/ml] had statistically significantly higher medians of PTH, TC, TG, ALT, AST, glucose, insulin, HOMA-IR and lower P and Ca level compared with children with normal micronutrient blood content (p<0.05). The medians of ALT, AST, TC, fi-lipoproteins, TG, glucose, insulin and HOMA-IR levels in obese children with VD deficiency were statistically significantly higher than in children with normal body weight and VD deficiency and in healthy children with an optimal concentration of 25(OH)D. At the same time, there was no statistically significant difference between the indicators of lipid and carbohydrate metabolism in the group of healthy children with normal VD status and its deficiency. Conclusion. VD deficiency is an important predictor of obesity complications and it exacerbates the risk of cardiometabolic disorders in children who are obese in the early school years.
Keywords: children, obesity, vitamin D, vitamin D deficiency, cardiometabolic disorders
Рост распространенности ожирения в детской популяции - одна из проблем современного здравоохранения. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2018), количество детей с ожирением к концу 2025 г. может превысить 70 млн только в возрастной группе от 0 до 5 лет [1]. Детское ожирение имеет серьезные последствия на протяжении всей жизни. В краткосрочной перспективе у таких детей возможны психологические нарушения (депрессия, беспокойство, низкая самооценка, ряд эмоциональных и поведенческих расстройств), они чаще страдают бронхиальной астмой, заболеваниями костно-мышечной системы [2]. В дальнейшем у них возрастает риск формирования метаболических нарушений и кардиоваску-лярной патологии, таких как артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз [3]. В долгосрочной пер-
спективе детское ожирение увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, некоторых видов рака и заболеваний опорно-двигательного аппарата, что может привести к инвалидности и преждевременной смерти [4].
Одновременно с ожирением все более актуализируется проблема низкой обеспеченности населения витамином й (Уй). В настоящее время гиповитаминоз й среди детского населения регистрируется во многих странах мира, в том числе в Российской Федерации [5-7].
Долгое время основной физиологической ролью Уй в организме считалась регуляция гомеостаза кальция и фосфора. Однако в последние годы Уй рассматривают как гормон, имеющий рецепторы в большинстве тканей организма и выполняющий множество неклассических
Таблица 1. Характеристика участников исследования Table 1. Characteristics of study participants
Группа Group Z-score ИМТ/возраст BMI-for-Age Z-score п Возраст, годы Age, years Me (min; max) Пол / Gender Z-score ИМТ/возраст BMI-for-Age Z-score Me (min; max)
девочки, п (%) girls, п (%) мальчики, п (%) boys, п (%)
1 SDS >+2 44 10 (8; 10) 22 (50,0) 22 (50,0) 2,8 (2,0; 3,5)
2 SDS от +1 до +2 58 10 (8; 10) 18 (31,0) 40 (69,0) 1,1 (1,0; 1,9)
3 SDS от -1 до +1 52 9 (8; 10) 34 (65,0) 18 (35,0) 0,2 (-0,9; 0,9)
Р1-2 1,000 0,279 0,279 <0,001
Р1-З 1,000 0,434 0,434 <0,001
р2-З 1,000 0,023 0,023 <0,001
П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2-4: ИМТ - индекс массы тела. N o t e. Here and in tables 2-4: BMI - body mass index.
биологических функций. Так, ко внекостным эффектам Уй относятся регуляция клеточной пролиферации и дифференцировки клеток, ингибирование синтеза ренина и ангиогенеза, стимуляция выработки инсулина, активация образования макрофагов и др. [8]. Дети с избыточной массой тела представляют собой
особо уязвимую группу по гиповитаминозу й, который
%
100
90 86,4%
25(OH)D нг/мл / ng/ml
■ Ожирение / Obesity
■ Избыточная масса тела / Overweight
■ Нормальная масса тела / Normal body weight
р1 2=0,002 р1-2=0,265 р1-2=0,013
р1-3=0,001 р1-3=1,000 р1-3=0,001 р2-3=0,785 р2-3=1,000 р2 3=0,086
Рис. 1. Обеспеченность детей витамином D в зависимости от индекса массы тела (%)
рх21-2 - статистическая значимость различий между показателями групп детей с ожирением и избыточной массой тела; РХ21-з - статистическая значимость различий между показа -телями групп детей с ожирением и нормальной массой тела; рх22-3 - статистическая значимость различий между показателями групп детей с избыточной и нормальной массой тела.
Fig. 1. Children vitamin D status depending on body mass index (%)
рх21- _2 - statistical significance of differences between indicators of groups of children with obesity and overweight; р^1 -з - statistical significance of differences between indicators of groups of children with obesity and normal body weight; рх22-з - statistical significance of differences between indicators of groups of children with overweight and normal body weight.
в последние годы ассоциируют с рисками для здоровья, аналогичными при ожирении [9]. Так, по данным N. Mirhosseini и соавт. (2018), дефицит VD может играть определенную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний [10]. Также существует мнение о позитивном влиянии дотации VD на метаболизм у взрослых людей с хронической сердечно-сосудистой патологией. N. Schroten и соавт. (2013) наблюдали снижение активности ренина плазмы крови у 101 пациента со стабильной сердечной недостаточностью через 6 нед приема 2000 МЕ VD [11]. Исследовательская группа VINDICATE (VitamIN D treating patients with Chronic heArT failurE) отмечала значительное улучшение сердечной функции у 229 пациентов с хронической сердечной недостаточностью после приема 4000 МЕ VD в течение 1 года [12]. Однако несколько опубликованных метаанализов и систематических обзоров не обнаружили положительного влияния VD на течение сердечно-сосудистых заболеваний. J. Ford и соавт. (2014), например, высказались о недостаточном количестве данных в поддержку использования VD как добавки для снижения частоты развития сердечно-сосудистой патологии [13]. В своем систематическом обзоре L. Wang и соавт. (2010) отметили статистически незначимое снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний при приеме умеренных доз VD. А P. Mao и соавт. (2013) также обнаружили, что ни добавки VD, ни добавки кальция не повлияли на частоту развития инфаркта миокарда или инсульта [14].
Однако большинство современных исследований обосновывают негативное влияние низкого уровня 25(OH)D в сыворотке крови на состояние сердечнососудистой системы и связывают это прежде всего с ролью микронутриента в регуляции ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы. Так, ген ренина имеет VD-чувствительный элемент, посредством которого он оказывает регулирующее воздействие на транскрипцию и производство ренина, который, в свою очередь, воздействуя на ангиотензин, запускает ряд процессов, способствующих образованию ангиотензина II, действующего как вазоконстриктор [15].
Данных о роли дефицита VD как фактора риска возникновения и прогрессирования кардиоваскуляр-ных расстройств у младших школьников мало. В связи
Таблица 2. Показатели минерального, липидного и углеводного обмена в зависимости от индекса массы тела детей (Me [25; 75]) Table 2. Indicators of mineral, lipid and carbohydrate metabolism depending on the body mass index of children (Me [25; 75])
Показатель Indicator Референсные значения Reference values 1-я группа Z-score ИМТ/возраст >+2 SDS Group 1 BMI-for-Age Z-score >+2 SDS (n=22) 2-я группа Z-score ИМТ/возраст +1 до +2 SDS Group 2 BMI-for-Age Z-score +1 до +2 SDS (n=29) 3-я группа Z-score ИМТ/возраст -1 до +1 SDS Group 3 BMI-for-Age Z-score -1 до +1 SDS (n=26) 4 ■a a оГ ■a
25(0H)D, нг/мл / 25(0H)D, ng/ml 12,5 [5,7; 19,1] 23,6 [11,3; 34,5] 32,6 [15,9; 44,4] 0,014 0,001 0,080
ПТГ, пг/мл / PTH, pg/ml 10,0-65,0 28,3 [23,2; 38,3] 25,1 [20,9; 32,6] 27,2 [19,9; 33,5] 0,210 0,562 0,227
Са, ммоль/л / Са, mmol/l 2,3-2,8 2,3 [2,2; 2,4] 2,5 [2,4; 2,5] 2,5 [2,5; 2,7] 0,031 0,000 0,021
Р, ммоль/л / Р, mmol/l 1,1-2,0 1,2 [1,1; 1,2] 1,2 [1,2; 1,3] 1,3 [1,2; 1,5] 0,011 0,001 0,362
АЛТ, Ед/л / ALT, U/l <40,0 35,0 [32,0; 38,0] 20,0 [18,0; 24,0] 13,0 [11,0; 16,0] 0,000 0,000 0,000
АСТ, Ед/л / AST, U/l <40,0 34,0 [32,0; 36,0] 22,0 [20,0; 26,0] 21,0 [17,0; 25,0] 0,000 0,000 0,851
ХС, ммоль/л / TC, mmol/l 2,8-5,5 4,8 [4,4; 5,2] 4,4 [4,0; 4,5] 3,9 [3,8; 4,4] 0,003 0,001 0,018
Р-Липопротеины, Ед/л в-Lipoproteins, U/l 35,0-55,0 45,0 [40,0; 50,0] 40,0 [37,0; 42,0] 35,0 [32,0; 36,0] 0,021 0,000 0,000
ТГ, ммоль/л / TG, mmol/l 0,3-1,5 1,4 [1,3; 1,5] 0,7 [0,5; 0,9] 0,5 [0,5; 0,7] 0,000 0,000 0,020
Глюкоза, ммоль/л Glucose, mmol/l 3,4-6,1 4,3 [4,1; 4,5] 4,1 [3,8; 4,4] 3,6 [3,4; 3,7] 0,152 0,000 0,000
Инсулин, мкЕд/мл / Insulin, jU / ml 3,0-20,0 15,5 [14,9; 16,0] 10,8 [9,0; 13,3] 7,8 [5,0; 9,9] 0,000 0,000 0,010
HOMA-IR <3,2 2,9 [2,8; 3,2] 2,0 [1,7; 2,5] 1,3 [0,8; 1,5] 0,000 0,000 0,000
Здесь и в табл. 3, 4: расшифровка аббревиатур дана в тексте. Here and in tables 3, 4: explanation of abbreviations is given in the text.
с этим изучение данной проблемы представляется интересным, особенно среди детей с ожирением, которые формируют группу риска по развитию хронической патологии.
Цель исследования - изучение взаимосвязи показателей липидного и углеводного обмена и обеспеченности организма Уй у детей в зависимости от индекса массы тела (ИМТ).
Материал и методы
Поперечное (одномоментное) исследование проведено на выборке 154 детей с разными массо-росто-выми показателями. Среди обследованных детей были 74 (48,0%) девочки и 80 (52,0%) мальчиков младшего школьного возраста (средний возраст составил 9,4± 0,7 года). Все дети европеоидной расы, постоянно проживают в Рязани.
Критерии включения в исследование: отсутствие острых или обострения хронических заболеваний на момент включения в исследование; отсутствие приема витаминно-минеральных комплексов в течение не менее 6 мес до включения в исследование, отсутствие хронических заболеваний почек, печени, желудочно-кишечного тракта, а также подписанное информированное согласие родителя ребенка на его участие в исследовании.
Исследования осуществляли на базах ГБУ РО «Городская детская поликлиника № 1» (главный врач -С.А. Якимушкина), ГБУ РО «ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой» (главный врач - канд. мед. наук И.Н. Лебедева), Центральная научно-исследовательская лаборатория ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (заведующий -канд. мед. наук, доцент А.А. Никифоров).
Все стадии исследования не противоречили законодательству РФ. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. Родителям была предоставлена надлежащая информация об участии в исследовании и получено их информированное согласие.
Антропометрические измерения проводили в ходе профилактического медицинского осмотра подготовленные медицинские работники в соответствии со стандартизированным протоколом, разработанным ВОЗ [16]. Физическое развитие детей оценивали c использованием программы WHO AnthroPlus (2009) [17]. Рассчитывали следующие показатели: отношение массы тела к возрасту (Weight-for-Age Z-score, WAZ), ИМТ к возрасту (BMI-for-Age Z-score, BAZ). Интерпретацию полученных значений Z-score проводили по критериям: недостаточность питания - при <-2 SDS, пониженное питание - от -2 до -1 SDS, норма - от -1 до +1 SDS, избыточная масса тела - при SDS от +1 до +2, ожирение -при SDS>+2 [18].
Таблица 3. Антропометрические и биохимические показатели в зависимости от обеспеченности витамином D детей [Me [25; 75], n=154] Table 3. Anthropometric and biochemical parameters depending on children vitamin D status [Me [25; 75], n=154]
Показатель Indicator Лица с концентрацией 25(OH)D Persons with a concentration of 25(OH)D 3 Q_ 3 js
<20 нг/мл / <20 ng/ml (n=76) 20-29 нг/мл / 20-29 ng/ml (n=30) >30 нг/мл / 20-29 ng/ml (n=48)
Z-score ИМТ/возраст BMI-for-Age Z-score 2,0 [1,01; 2,9] 1,4 [1,0; 1,9] 0,8 [-0,3; 1,0] 0,150 0,000 0,001
ПТГ, пг/мл / PTH, pg/ml 32,1 [25,5; 39,3] 24,5 [20,1; 36,2] 23,2 [18,3; 29,0] 0,041 0,009 0,649
Са, ммоль/л / Са, mmol/l 2,4 [2,3; 2,5] 2,5 [2,4; 2,6] 2,7 [2,5; 2,7] 0,001 0,000 0,129
Р, ммоль/л / Р, mmol/l 1,2 [1,1; 1,2] 1,3 [1,2;1,3] 1,7 [1,7; 1,8] 0,006 0,000 0,000
АЛТ, Ед/л / ALT, U/l 28 [19; 36] 24 [18; 30] 14 [11,5; 18] 0,407 0,000 0,001
АСТ, Ед/л / AST, U/l 29 [22; 34] 25 [22; 31] 20 [18; 24] 0,272 0,000 0,007
ХС, ммоль/л / TC, mmol/l 4,4 [3,7; 4,8] 4,3 [3,9; 4,6] 4,1 [3,8; 4,4] 0,963 0,035 0,035
Р-Липопротеины, Ед/л в-Lipoproteins, U/l 40 [36; 46] 39 [36; 42] 36 [33; 40] 0,296 0,059 0,217
ТГ, ммоль/л / TG, mmol/l 1,2 [0,5; 1,4] 0,9 [0,5; 1,1] 0,6 [0,5; 0,8] 0,041 0,017 0,015
Глюкоза, ммоль/л Glucose, mmol/l 4,1 [3,7; 4,4] 4,2 [4; 4,4] 3,6 [3,45; 3,8] 0,696 0,001 0,001
Инсулин, мкЕд/мл Insulin, ¡jU/ml 14,5 [8,1; 15,6] 13,1 [9,5; 15,0] 9,0 [7,3; 10,4] 0,150 0,000 0,015
HOMA-IR 2,6 [1,5; 2,9] 2,6 [1,8; 2,7] 1,4 [1,2; 1,7] 0,827 0,000 0,002
По данным антропометрии были сформированы 3 группы: 1-ю группу составили 44 ребенка с ожирением (22 девочки, 22 мальчика), 2-ю группу - 58 детей с избыточной массой тела (18 девочек, 40 мальчиков), 3-ю группу - 52 ребенка с нормальной массой тела (34 девочки, 18 мальчиков). Медиана (Ме) ИМТ составила 19,1 [14,7; 28,8]. Характеристика групп представлена в табл. 1.
Всем детям определяли в сыворотке концентрации 25(OH)D, паратгормона (ПТГ), глюкозы, инсулина, три-глицеридов (ТГ), активность аланин- (АЛТ) и аспартат-аминотрансферазы (АСТ), уровни р-липопротеинов, холестерина (ХС), кальция (Ca), фосфора (Р). Забор крови натощак из локтевой вены выполняла про-
цедурная медицинская сестра в условиях мани-пуляционного кабинета на базе ГБУ РО «ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой».
Уровень 25(OH)D в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (наборы DIAsource 25OH Vitamin D Total ELISA Kit, Diasource, Испания) в условиях Центральной научно-исследовательской лаборатории ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. За нормальное содержание VD принимали концентрацию 25(OH)D>30 нг/мл, недостаточное - 21-30 нг/мл, дефицит - <20 нг/мл [19]. Содержание ПТГ определяли методом иммунорадиометрического анализа (наборы IRMA PTH, Immunotech, Чехия), инсулин - иммунохе-милюминесцентным методом на анализаторе «Roche
Таблица 4. Коэффициенты корреляции Спирмена между концентрацией 25(0H)D и Z-score индекс массы тела/возраст и биохимическими показателями
Table 4. Spearman's correlation coefficients between 25(OH)D level and Z-score body mass index/age and biochemical parameters
Показатель Indicator Z-score ИМТ/возраст / BMI-for-Age Z-score 25(ОН^, нг/мл / 25(0H)D, ng/ml
r P r P
Z-score ИМТ/возраст / BMI-for-Age Z-score - - -0,480 <0,05
25(0H)D, нг/мл / 25(0H)D, ng/ml -0,480 <0,05 - -
ПТГ, пг/мл / PTH, pg/ml 0,122 >0,05 -0,441 <0,05
Са, ммоль/л / Са, mmol/l -0,512 <0,05 0,799 <0,05
Р, ммоль/л / Р, mmol/l -0,512 <0,05 0,873 <0,05
АЛТ, Ед/л / ALT, U/l 0,816 <0,05 -0,471 <0,05
АСТ, Ед/л / AST, U/l 0,626 <0,05 -0,427 <0,05
ХС, ммоль/л / TC, mmol/l 0,448 <0,05 -0,216 >0,05
Р-Липопротеины, Ед/л / в-Lipoproteins, U/l 0,616 <0,05 -0,234 <0,05
ТГ, ммоль/л / TG, mmol/l 0,717 <0,05 -0,332 <0,05
Глюкоза, ммоль/л / Glucose, mmol/l 0,817 <0,05 -0,365 <0,05
Инсулин, мкЕд/мл / Insulin, jU/ml 0,740 <0,05 -0,341 <0,05
HOMA-IR 0,850 <0,05 -0,400 <0,05
Cobas e8000 602» (Roche Cobas, Швейцария). Содержание общего Са, Р, ß-липопротеинов, ТГ, ХС, глюкозы, а также активность АЛТ, АСТ измеряли на биохимическом анализаторе «Mindray BS-400» (Mindray, Китай). Для оценки чувствительности тканей к инсулину рассчитывали индекс инсулинорезистентности HOMA-IR по формуле: [иммунореактивный инсулин натощак (ИРИ) х глюкоза крови натощак] / 22,5 (в норме - ниже 3,2 Ед) [20].
Для статистического анализа использовали пакет программ Statistica 12. Непрерывные переменные были представлены в виде медиан с интерквартильным размахом (25-75-й процентили). Категориальные переменные определяли в процентах. Анализ нормальности распределения значений исследованных признаков выполнен при помощи критерия Шапиро-Уилка. При сравнении непрерывных переменных по группам использовали критерий Краскела-Уоллиса (для парных сравнений - критерий Манна-Уитни). Степень взаимосвязей оценивали с вычислением парных коэффициентов корреляции Спирмена (r). Для определения связи между двумя категориальными переменными использовали критерий х2. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
По результатам проведенного исследования выявлено, что дефицит Уй имел место у 76 (49,4%) обследованных детей, недостаточность - у 30 (19,5%), а нормальная обеспеченность встречалась лишь у 48 (31,1%) детей.
При этом дефицит Уй у детей с ожирением встречался в 2,3 раза чаще, чем у детей с избыточной массой тела (р=0,002), и в 2,8 раза чаще, чем у детей с нормальной массой тела (р=0,001) (рис. 1). Нормальная обеспеченность Уй у детей с избыточной массой выявлялась почти в 2 раза реже, чем у здоровых детей. Ни у одного ребенка 1-й группы не определено нормальной концентрации 25(ОН)й в сыворотке крови. Статистически значимых тендерных различий среди оцениваемых групп не выявлено (р>0,05).
В сравниваемых группах были сопоставлены медианы показателей минерального, липидного и углеводного обмена в зависимости от ИМТ (табл. 2).
Содержание ПТГ в сыворотке крови находилось в пределах референсных значений, статистически значимых различий между группами не выявлено (р>0,05).
Медиана уровня Са в крови составила 2,46 [2,36; 2,54] ммоль/л, что соответствовало норме. Однако в группе детей с ожирением Ме находилась на нижней границе нормы и была статистически значимо ниже по сравнению с показателем детей 2-й и 3-й групп (р<0,05). При этом выявлено, что при увеличении ИМТ уровень Са значимо снижался (г=-0,51, р<0,05), а у 7 (32,0%) детей с наиболее высоким ИМТ отмечалось состояние гипо-кальциемии (р=0,014).
Содержание Р в сыворотке крови у всех детей находилось в пределах физиологической нормы. Однако в группе детей с ожирением и избыточной массой тела
50 40 30 20 10 0 -10
4 4
3 6
4 3
3
24, 5\
1
/ 20 \\\ 15 ,6
у
1 г
1 3 4, 8í 5, 34\
4,2 У .г
Г 4 1 2,98
г 8 4
3, 9 0,45*^ 3 ,5 >0,91
1, 33
-•- Дети с ожирением и дефицитом витамина D Obese children with vitamin D deficiency Дети с нормальной массой тела и дефицитом витамина D Children with normal weight and vitamin D deficiency -•-Дети с нормальной массой тела и нормальным уровнем 25(OH)D
Children with normal weight and a normal level of 25(OH)D
Рис. 2. Сравнение медианных значений биохимических показателей в зависимости от индекса массы тела и обеспеченности витамином D
Fig. 2. Comparison of median values of biochemical parameters depending on body mass index and vitamin D status
содержание микронутриента было статистически значимо ниже показателя здоровых сверстников (р<0,05). Установлена отрицательная корреляционная связь между ИМТ и уровнем Р (г=-0,51, р<0,05).
При оценке липидного и углеводного обмена (АЛТ, АСТ, ХС, ТГ, р-липопротеины, глюкоза, инсулин) выявлено, что в целом показатели во всех группах находились в физиологических пределах. Однако при сравнении их между группами были выявлены следующие особенности. Медиана активности АЛТ у детей
1-й группы в 1,8 раза превышала показатель детей
2-й группы (р<0,001) и была более чем в 2,5 раза ниже значения у здоровых детей (р<0,001). Причем у мальчиков с ожирением данный показатель был выше по сравнению с девочками этой группы (р=0,003). Медиана активности АСТ в сыворотке крови детей с ожирением также превышала значение в группе детей, имеющих избыточную массу тела (р<0,001) и нормальные показатели ИМТ (р<0,001). Уровни ХС, ТГ и р-липопротеинов имели прямую умеренную корреляционную связь с ИМТ (р<0,05), а медианы этих показателей у детей с ожирением статистически значимо превышали значения у детей с избыточной и нормальной массой тела (р<0,005).
Оценив индекс НОМА-!Я, мы пришли к выводу, что с увеличением ИМТ данный показатель возрастает. При этом у 5 (23,0%) детей с ожирением НОМА-!Я превысил
допустимые нормальные значения, несмотря на нормальные изолированные уровни глюкозы и инсулина (р=0,057).
В ходе сопоставления медианы антропометрических и биохимических показателей, зарегистрированных в соответствии со статусом VD, выявлены следующие особенности (табл. 3). Дети с дефицитом VD имели более высокий ИМТ. Концентрация ПТГ, общего ХС, ТГ, глюкозы, инсулина, активность АЛТ и АСТ, а также НОМА-IR у них превышали таковые у детей, имеющих нормальное содержание микронутриента (р<0,05), а концентрация Р и Са была ниже (р<0,05).
У детей с недостаточным VD-статусом выявлены статистически значимо более высокие показатели ИМТ, ТГ, АЛТ, АСТ, НОМА-IR и сниженный уровень Са по сравнению с детьми, оптимально обеспеченными витамином D (р<0,05). Статистически значимых различий по уровню p-липопротеинов между группами не выявлено (р>0,05).
У детей с дефицитом VD уровни ПТГ и ТГ в 1,3 раза (р<0,05) превышали аналогичные показатели детей с недостаточной обеспеченностью VD.
Оценивая корреляционные связи между уровнем 25(OH)D и показателями минерального, липидного и углеводного обмена, мы выявили, что со снижением концентрации 25(OH)D в сыворотке крови значимо повышаются уровни ПТГ, p-липопротеинов, ТГ, глюкозы, инсулина, активность АЛТ, АСТ и НОМА-IR (табл. 4). При этом статистически значимо снижаются уровни Са и Р. Таким образом, данные изменения свидетельствуют о том, что дефицит витамина D у детей 8-10 лет является фактором риска кардиометаболических нарушений в более старшем возрасте.
Медианы активности АЛТ, АСТ и концентрации ХС, p-липопротеинов, ТГ, глюкозы, инсулина и HOMA-IR у детей с ожирением и дефицитом VD статистически значимо превышали показатели детей с нормальной массой тела, имеющих дефицит VD, и здоровых детей с достаточной концентрацией 25(OH)D (рис. 2). При этом статистически значимой разницы показателей липидного и углеводного обмена в группе детей с Z-score ИМТ/ возраст от -1 до +1 SDS с нормальной обеспеченностью VD и гиповитаминозом D не отмечалось.
Обсуждение
Гиповитаминоз D - довольно распространенное явление в детском возрасте, он чаще встречается у детей
с ожирением. Полученные данные совпадают с результатами предыдущих исследований [21, 22].
Считается, что взаимосвязь антропометрических и биохимических маркеров сердечно-сосудистых рисков с высокой распространенностью гиповитаминоза D косвенна, так как это является следствием малоподвижного образа жизни, снижения активности и пребывания на свежем воздухе, а также нерационального питания, которые приводят к прогрессивному накоплению жировой массы. Так, в работах А. Skinner и соавт. (2015) и Т. Dura-Trave и соавт. (2017) именно ожирение, а не недостаточная обеспеченность VD положительно коррелировали с дислипидемией [23, 24]. Тем не менее разные авторы описывают сильные корреляционные связи между низким VD-статусом и различными компонентами липидного профиля [25, 26]. D. Ertugrul и соавт. (2011) высказано предположение, что у взрослых именно дислипидемия негативно влияет на уровень 25(OH)D, а не наоборот, поскольку использование статинов улучшает липидный профиль и концентрацию 25(OH)D одновременно [27].
Исследования Y. Song и соавт. (2013) и T. Dura-Trave и соавт. (2020) показывают, что низкие уровни 25(OH)D связаны с высокой распространенностью нарушения толерантности к глюкозе и развитием сахарного диабета 2 типа [28, 29]. Поскольку рецепторы к VD находятся и в ткани поджелудочной железы, а Ca играет важную роль в секреции инсулина р-клетками, весьма вероятно, что дефицит VD повышает риск нарушений углеводного обмена.
Заключение
Таким образом, ожирение в большей степени связано с рисками нарушения жирового и углеводного обмена, чем дефицит VD. Однако гиповитаминоз D является важным предиктором формирования коморбидной патологии и усугубляет риск развития кардиометаболиче-ских расстройств у детей с ожирением уже в младшем школьном возрасте. Медицинские работники, в том числе педиатры, детские эндокринологи, врачи-кардиологи должны быть осведомлены о возможных последствиях дефицита VD у детей с ожирением, а также своевременно корректировать VD-статус при снижении уровня обеспеченности организма данным микронутри-ентом.
Сведения об авторах
Белых Наталья Анатольевна (Natalya A. Belykh) - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии с курсом педиатрии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (Рязань, Российская Федерация) E-mail: nbelyh68@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1103-2019
Блохова Екатерина Эдуардовна (Ekaterina E. Blokhova) - ассистент кафедры детских болезней с курсом госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (Рязань, Российская Федерация) E-mail: kirieshka474@ mail.ru https://orcid.org/0000-0002-3915-2242
Лебедева Инна Николаевна (Inna N. Lebedeva) - кандидат медицинских наук, главный врач ГБУ РО «ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой» (Рязань, Российская Федерация) E-mail: rodkb@rodkb.ru
Никифоров Александр Алексеевич (Alexander A. Nikiforov) - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий Центральной научно-исследовательской лабораторией ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (Рязань, Российская Федерация)
E-mail: a.nikiforov@rzgmu.ru https://orcid.org/0000-0001-9742-4528
Хлынцева Кристина Васильевна (Kristina V. Khlyntseva) - кандидат медицинских наук, заведующий клинико-диагностической лабораторией ГБУ РО «ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой» (Рязань, Российская Федерация) E-mail: rodkb@rodkb.ru
Никифорова Лариса Владимировна (Larisa V. Nikiforova) - старший научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (Рязань, Российская Федерация) E-mail: a.nikiforov@rzgmu.ru https://orcid.org/0000-0001-6296-9034
Литература
1. World Health Organization (WHO). Nutrition: Global Targets 2025. Geneva : WHO, 2018. URL: http://www.who.int/nutrition/ global-target-2025/en/ (дата обращения: 2.03.2021)
2. Kansra A., Lakkunarajah S., Jay M. Childhood and adolescent obesity: a review // Front. Pediatr. 2021. Vol. 8. Article ID 581461. P. 1-16. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2020.581461
3. Chung S., Onuzuruike A., Magge S. Cardiometabolic risk in obese children // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2018. Vol. 1411, N 1. Р. 166-183. DOI: https://doi.org/10.1111/nyas.13602
4. Cesare M., Soric M., Bovet P. et al. The epidemiological burden of obesity in childhood: a worldwide epidemic requiring urgent action // BMC Med. 2019. Vol. 17, N 212. P. 1-21. DOI: https://doi. org/10.1186/s12916-019-1449-8
5. Захарова И.Н., Климов Л.Я., Мальцев С.В. и др. Обеспеченность витамином D и коррекция его недостаточности у детей раннего возраста в Российской Федерации (фрагмент национальной программы) // Практическая медицина. 2017. Т. 5, № 106. С. 22-28.
6. Белых Н.А., Блохова Е.Э. Ожирение и микронутриентный дисбаланс у детей // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2019. Т. 7, № 3. С. 429-438. DOI: https://doi.org/10.23888/ HMJ201973429-438
7. Захарова И.Н., Творогова Т.М., Громова О.А. и др. Недостаточность витамина D у подростков: результаты круглогодичного скрининга в Москве // Педиатрическая фармакология. 2015. Т. 12, № 5. С. 528-531. DOI: https://doi.org/10.15690/ pf.v12i5.1453
8. Древаль А.В., Крюкова И.В., Барсуков И.А. и др. Внекостные эффекты витамина D (обзор литературы) // РМЖ. 2017. № 1. С. 53-56.
9. Филатова Т.Е., Низов А.А., Давыдов В.В. Опыт лечения гипертонической болезни у пациентов мужского пола с ожирением, гипергликемией натощак и дефицитом витамина D // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2017. Т. 25, № 1. С. 69-75. DOI: https://doi. org/10.23888/pavlovj2017169-75
10. Mirhosseini N., RainsburyJ., Kimball S. Vitamin D supplementation, serum 25(OH)D concentrations and cardiovascular disease risk factors: a systematic review and meta-analysis // Front. Cardiovasc. Med. 2018. Vol. 5, N 87. P. 1-35. DOI: https://doi.org/10.3389/ fcvm.2018.00087
11. Schroten N., Ruifrok W., Kleijn L. et al. Short-term vitamin D3 supplementation lowers plasma renin activity in patients with stable chronic heart failure: an open-label, blinded end point randomized prospective trial (VitD-CHF trial) // Am. Heart J. 2013. Vol. 166. P. 357-364.
12. Witte K., Byrom R., Gierula J. et al. Effects of vitamin D on cardiac function in patients with chronic HF: The VINDICATE study // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 67, N 22. P. 2593-2603.
13. Ford J., MacLennan G., Avenell A. et al. Cardiovascular disease and vitamin D supplementation: trial analysis, systematic review, and meta-analysis // Am. J. Clin. Nutr. 2014. Vol. 100, N 3. P. 746-755. DOI: https://doi.org/10.3945/ajcn.113.082602
14. Mao P., Zhang C., Tang L. et al. Effect of calcium or vitamin D supplementation on vascular outcomes: a metaanalysis of randomized controlled trials // Int. J. Cardiol. 2013. Vol. 169, N 2. P. 106-111. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.08.055
15. Колесников А.Н., Дубовая А.В., Удовитченко Ю.В. Участие витамина D в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. Т. 63, № 5. С. 43-50. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2018-63-5-43-50
16. World Health Organization Regional Office for Europe: Copenhagen, Denmark. WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative. Protocol, 2016. URL: http://www.euro.
who.int/__data/assets/pdf_file/0018/333900/COSI-protocolen.
pdf?ua=1. (date of access March 2, 2021)
17. World Health Organization. AnthroPlus for Personal Computers Manual: Software for Assessing Growth of the World's Children and Adolescents. Geneva, Switzerland : World Health Organization, 2009. URL: http://www.who.int/entity/growthref/ tools/who_anthroplus_manual.pdf (date of aces March 1, 2021)
18. Петеркова В.А., Нагаева Е.В., Ширяева Т.Ю. Оценка физического развития детей и подростков. Нормативно-методические и справочные материалы // Ежемесячное приложение к журналу «Информационный вестник здравоохранения Самарской области». 2018. Т. 194, № 1. С. 1-75.
19. Союз педиатров России. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». Москва : ПедиатрЪ, 2018. 96 с.
20. Зильберман Л.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., экспертный совет Российской ассоциации эндокринологов. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков // Проблемы эндокринологии. 2014. № 5. С. 57-68. DOI: https://doi. org/10.14341/probl201460557-68
21. Migliaccio1 S., Nisio A., Mele C. et al. Obesity and hypovitami-nosis D: causality or casualty? // Int. J. Obes. Suppl. 2019. Vol. 9, N 1. P. 20-31. DOI: https://doi.org/10.1038/s41367-019-0010-8
22. Бекетова Н.А., Павловская Е.В., Коденцова В.М. и др. Обеспеченность витаминами детей школьного возраста с ожирением // Вопросы питания. 2019. Т. 88, № 4. С. 66-74. DOI: https://doi.org/10.24411/0042-8833-2019-10043
23. Skinner A., Perrin E., Moss L. et al. Cardiometabolic risks and severity of obesity in children and young adults // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373, N 14. P. 1307-1317.
24. Durá-Travé T., Gallinas-Victoriano F., Chueca-Guindulain M. 27. et al. Prevalence of hypovitaminosis D and associated factors in obese Spanish children // Nutr. Diabetes. 2017. Vol. 7, N 3. P. 248. DOI: https://doi.org/10.1038/nutd.2016.50
25. Okbay Güne§ A., Alika§ifoglu M., Erginoz E. et al. The relationship 28. between cardiometabolic risks and vitamin D levels with the degree of obesity // Turk. Pediatri Ars. 2019. Vol. 54, N 4. P. 256263.
26. Mellati A., Sharifi F., Faghihzadeh S. et al. Vitamin D status and 29. its associations with components of metabolic syndrome in healthy children // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2015. Vol. 28, N 5-6.
P. 641-648. DOI: https://doi.org/10.1515/jpem-2013-0495
Ertugrul D., Yavuz B., Cil H. et al. STATIN-D Study: comparison of the influences of rosuvastatin and fluvastatin treatment on the levels of 25 hydroxyvitamin D // Cardiovasc. Ther. 2011. Vol. 29, N 2. P. 146-152. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1755-5922.2010.00141.x Song Y., Wang L., Pittas A. et al. Blood 25-hydroxy vitamin D levels and incident type 2 diabetes: a metaanalysis of prospective studies // Diabetes Care. 2013. Vol. 36, N 5. P. 1422-1428. DOI: https://doi.org/10.2337/dc12-0962
Durá-Travé T., Gallinas-Victoriano F., Peñafiel Freire D. et al. Hypovitaminosis D and cardiometabolic risk factors in adolescents with severe obesity // Children (Basel). 2020. Vol. 7, N 2. P. 1-11. DOI: https://doi.org/10.3390/children7020010
References
1. World Health Organization (WHO). Nutrition: Global Targets 14. 2025. Geneva: WHO, 2018. URL: http://www.who.int/nutrition/ global-target-2025/en/ (date of access March 2, 2021)
2. Kansra A., Lakkunarajah S., Jay M. Childhood and adolescent obesity: a review. Front Pediatr. 2021; 8: 581461. DOI: https://doi. 15. org/10.3389/fped.2020.581461
3. Chung S., Onuzuruike A., Magge S. Cardiometabolic risk in obese children. Ann N Y Acad Sci. 2018; 1411 (1): 166-83. DOI: https:// doi.org/10.1111/nyas.13602
4. Cesare M., Soric M., Bovet P., et al. The epidemiological burden of 16. obesity in childhood: a worldwide epidemic requiring urgent action. BMC Med. 2019; 17 (212): 1-21. DOI: https://doi.org/10.1186/ s12916-019-1449-8
5. Zakharova I.N., Klimov L.Ya., Mal'tsev S.V., et al. Security of vitamin D and correction of its insufficiency in children of early 17. age in the Russian Federation(fragment of the national program). Prakticheskaya meditsina [Practical Medicine]. 2017; 5 (106): 22-8.
(in Russian)
6. Belykh N.A., Blokhova E.E. Obesity and micronutrient disbalance
in children. Nauka molodykh (Eruditio Juvenium) [Science of the 18. Young (Eruditio Juvenium)]. 2019; 7 (3): 429-38. DOI: https://doi. org/10.23888/HMJ201973429-438 (in Russian)
7. Zakharova I.N., Tvorogova T.M., Gromova O.A., et al. Vitamin D insufficiency in adolescents: results of year-round screening in Moscow. Pediatricheskaya farmakologiya [Pediatric Pharmacology]. 2015; 12 (5): 528-31. DOI: https://doi.org/10.15690/ 19. pf.v12i5.1453 (in Russian)
8. Dreval' A.V., Kryukova I.V., Barsukov I.A., et al. Extra-osseous effects of vitamin D (a review). RMZh [Russian Medical Journal]. 2017; (1): 53-6. (in Russian) 20.
9. Filatova T.E., Nizov A.A., Davydov V.V. Experience of treatment of male hypertension with obesity, fasting hyperglycemia and deficiency of vitamin D. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik imeni akademika I. P. Pavlova [Russian Medical and Biological Bulletin named after academician I.P. Pavlov]. 2017; 25 (1): 69-75. DOI: https://doi.org/10.23888/pavlovj2017169-75 (in Rus- 21. sian)
10. Mirhosseini N., Rainsbury J., Kimball S. Vitamin D supplementation, serum 25(OH)D concentrations and cardiovascular 22. disease risk factors: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med. 2018; 5 (87): 1-35. DOI: https://doi.org/10.3389/ fcvm.2018.00087
11. Schroten N., Ruifrok W., Kleijn L., et al. Short-term vitamin D3 supplementation lowers plasma renin activity in patients with stable 23. chronic heart failure: an open-label, blinded end point randomized prospective trial (VitD-CHF trial). Am Heart J. 2013; 166: 357-64.
12. Witte K., Byrom R., Gierula J., et al. Effects of vitamin D on car- 24. diac function in patients with chronic HF: The VINDICATE study.
J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (22): 2593-603.
13. Ford J., MacLennan G., Avenell A., et al. Cardiovascular disease
and vitamin D supplementation: trial analysis, systematic review, 25. and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2014; 100 (3): 746-55. DOI: https://doi.org/10.3945/ajcn.113.082602
Mao P., Zhang C., Tang L., et al. Effect of calcium or vitamin D supplementation on vascular outcomes: a metaanalysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol. 2013; 169 (2): 106-11. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.08.055
Kolesnikov A.N., Dubovaya A.V., Udovitchenko Yu.V. Participation of vitamin D in pathogenesis of cardiovascular diseases. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2018; 63 (5): 43-50. DOI: https://doi. org/10.21508/1027-4065-2018-63-5-43-50 (in Russian) World Health Organization Regional Office for Europe: Copenhagen, Denmark. WHO European Childhood Obesity Surveillance
Initiative. Protocol, 2016. URL: http://www.euro.who.int/__data/
assets/pdf_file/0018/333900/COSI-protocolen.pdf?ua=1. (date of access March 2, 2021)
World Health Organization. AnthroPlus for Personal Computers Manual: Software for Assessing Growth of the World's Children and Adolescents. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2009. URL: http://www.who.int/entity/growthref/tools/ who_anthroplus_manual.pdf (date of aces March 1, 2021) Peterkova V.A., Nagaeva E.V., Shiryaeva T.Yu. Assessment of the physical development of children and adolescents. Normative-methodical and reference materials. Ezhemesyachnoe priloshenie k zhupnalu «Informatsionniy vestnik zdravookhraneniya Samarskoy oblasti» [Monthly supplement to the journal «Information Bulletin of Health of the Samara Region»]. 2018; 194 (1): 1-75. (in Russian) Union of Pediatricians of Russia. National program «Vitamin D deficiency in children and adolescents of the Russian Federation: modern approaches to correction». Moscow: Pediatr, 2018: 96 p. (in Russian)
Zil'berman L.I., Kuraeva T.L., Peterkova V.A., the expert board of the Russian Association of Endocrinologists. Federal clinical recommendations on diagnostics and treatment of type 2 diabetes mellitus in the children and adolescents. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2014; (5): 57-68. DOI: https://doi. org/10.14341/probl201460557-68 (in Russian) Migliaccio1 S., Nisio A., Mele C., et al. Obesity and hypovitaminosis D: causality or casualty? Int J Obes Suppl. 2019; 9 (1): 20-31. DOI: https://doi.org/10.1038/s41367-019-0010-8 Beketova N.A., Pavlovskaya E.V., Kodentsova V.M., Vrzhesin-skaya O.A., Kosheleva O.V., Sokol'nikov A.A., et al. Biomark-ers of vitamin status in obese school children. Voprosy pita-niia [Problems of Nutrition]. 2019; 88 (4): 66-74. DOI: https://doi. org/10.24411/0042-8833-2019-10043 (in Russian) Skinner A., Perrin E., Moss L., et al. Cardiometabolic risks and severity of obesity in children and young adults. N Engl J Med. 2015; 373 (14): 1307-17.
Durá-Travé T., Gallinas-Victoriano F., Chueca-Guindulain M., et al. Prevalence of hypovitaminosis D and associated factors in obese Spanish children. Nutr Diabetes. 2017; 7 (3): 248. DOI: https://doi.org/10.1038/nutd.2016.50
Okbay Güne§ A., Alika§ifoglu M., Erginoz E., et al. The relationship between cardiometabolic risks and vitamin D levels with the degree of obesity. Turk Pediatri Ars. 2019; 54 (4): 256-63.
26. Mellati A., Sharifi F., Faghihzadeh S., et al. Vitamin D status and its associations with components of metabolic syndrome in healthy children. J Pediatr Endocrinol Metab. 2015; 28 (5-6): 641-8. DOI: https://doi.org/10.1515/jpem-2013-0495
27. Ertugrul D., Yavuz B., Cil H., et al. STATIN-D Study: comparison of the influences of rosuvastatin and fluvastatin treatment on the levels of 25 hydroxyvitamin D. Cardiovasc Ther. 2011; 29 (2): 146-52. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1755-5922.2010.00141.x
28. Song Y., Wang L., Pittas A., et al. Blood 25-hydroxy vitamin D levels and incident type 2 diabetes: a metaanalysis of prospective studies. Diabetes Care. 2013; 36 (5): 1422-8. DOI: https://doi. org/10.2337/dc12-0962
29. Durá-Travé T., Gallinas-Victoriano F., Peñafiel Freire D., et al. Hypovitaminosis D and cardiometabolic risk factors in adolescents with severe obesity. Children (Basel). 2020; 7 (2): 1-11. DOI: https://doi.org/10.3390/children7020010
