CC BY
21
EVALUATION OF THE EFFECT OF ANTIFIBRINOLYTIC DRUGS ON THROMBOELASTOMETRY AFTER CARDIOSURGICAL INTERVENTIONS Osipenko D.V.1, Borisenko M.S.2, Drigo S.A.3 (Republic of Belarus) Email: Osipenko564@scientifictext.ru
'Osipenko Dmitry Vasilyevich — Anesthesiologist-Resuscitator, Candidate of Medical Sciences; 2Borisenko Maria Sergeevna - Intern Doctor;
3Drigo Svetlana Alexandrovna — Intern Doctor, DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE, GOMEL REGIONAL CLINICAL CARDIOLOGICAL CENTER, GOMEL, REPUBLIC OF BELARUS
Abstract: this researching presents results of using antifibrinolytic drugs — aminocaproic and tranexamic acid. Their influence on thromboelastometry indices evaluating fibrinolysis after surgical interventions with cardiopulmonary bypass was evaluated. It was noted that the introduction of antifibrinolytic drugs -aminocaproic and tranexamic acids during cardiosurgical interventions with cardiopulmonary bypass did not effect the ROTEM® thromboelastometry indices which evaluate the intensity of fibrinolysis. Keywords: epsilon-aminocaproic acid, tranexamic acid, cardiac surgery, fibrinolysis, cardiopulmonary bypass, thromboelastometry.
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА ПОКАЗАТЕЛИ ТРОМБОЭЛАСТОМЕТРИИ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Осипенко Д.В.1, Борисенко М.С.2, Дриго С.А.3 (Республика Беларусь)
'Осипенко Дмитрий Васильевич — врач анестезиолог-реаниматолог, кандидат медицинских наук;
2Борисенко Мария Сергеевна — врач-интерн;
3Дриго Светлана Александровна — врач-интерн, отделение анестезиологии и реанимации, Гомельский областной клинический кардиологический центр, г. Гомель, Республика Беларусь
Аннотация: в данном исследовании представлены результаты применения антифибринолитических препаратов — аминокапроновой и транексамовой кислот. Произведена оценка их влияния на показатели тромбоэластометрии, оценивающие фибринолиз после оперативных вмешательств с искусственным кровообращением. Было отмечено, что введение антифибринолитических препаратов - аминокапроновой и транексамовой кислот при проведении кардиохирургических вмешательств с искусственным кровообращением не оказало влияния на показатели тромбоэластометрии ROTEM®, оценивающие интенсивность фибринолиза.
Ключевые слова: аминокапроновая кислота, транексамовая кислота, кардиохирургия, фибринолиз, искусственное кровообращение, тромбоэластометрия.
Введение:
Фибринолиз - одна из основных причин кровоточивости после проведения оперативных вмешательств в условиях искусственного кровообращения (ИК) [1]. Применение антифибринолитических препаратов (АФП) - аминокапроновой (АК) или транексамовой кислоты (ТК) снижает кровопотерю после операций на сердце [2]. В настоящий момент методика тромбоэластометрии позволяет оценить все звенья системы гемостаза, в том числе и систему фибринолиза [3]. Однако, возможности её в выявлении фибринолиза после кардиохирургических вмешательств с ИК, в том числе при применении различных АФП, все еще не определены.
Цель исследования:
Провести сравнительный анализ влияния аминокапроновой и транексамовой кислот на показатели тромбоэластометрии, оценивающие фибринолиз после оперативных вмешательств с искусственным кровообращением.
Материалы и методы исследования:
В проспективное, рандомизированное исследование включено 38 пациентов, которым выполняли операции на сердце через срединный стернотомический доступ в условиях общей многокомпонентной сбалансированной анестезии и нормотермического ИК. Сформированы три группы пациентов: 1-я группа (n=12) - пациентам после введения нефракционированного гепарина (НФГ) внутривенно
вводили нагрузочную дозу АК в дозировке 75 мг/кг с дальнейшим непрерывным титрованием её со скоростью 30 мг/кг/ч во время проведения ИК; 2-я группа (n=13) - пациентам после введения НФГ внутривенно вводили болюс ТК в дозировке 12,5 мг/кг с дальнейшим титрованием 6,5 мг/кг/ч во время проведения ИК; 3-я группа (n=13) - контрольная, антифибринолитические препараты не использовались.
Наличие фибринолиза у пациентов определяли через 30 минут после завершения ИК при помощи тромбоэластометра ROTEM®, в тесте Extem с оценкой: максимальной плотности сгустка (MCF) -представляет собой максимальную величину амплитуды формирования сгустка; индекса лизиса на 60 минуте (LI60) - характеризует степень лизиса сгустка через 60 минут от начала исследования.
Статистический анализ производили с помощью программы BioStat 6 (AnalystSoft Inc., США). Вычисляли: медиана (Me), первый (Q1) и третий квартиль (Q3); для сравнения трех независимых групп использовали критерий Краскела-Уоллиса, двух групп - критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты:
Пациенты групп при госпитализации не имели статистических различий по полу, антропометрическим параметрам, характеристикам операции (таблица 1).
Таблица 1. Общая характеристика пациентов групп (Me (Q1; Q3))
Показатель 1-я группа, n=12 2-я группа, n=13 3-я группа, n=13
Возраст, лет 57,0 (53,5; 63,5) 60,0 (59,0; 65,0) 58,0 (54,0;62,0)
Масса, кг 84,5 (80,0; 90,0) 82,0 (78,0; 84,0) 81,0 (79,0; 89,0)
Рост, см 174,5 (170,0; 179,5) 173,0 (166,0; 176,0) 169,5 (168,0; 178,0)
Пол, муж. / жен. 7/5 8/5 7/6
Тип операции (реваскуляризация миокарда/ протезирование клапанов), п 6/6 7/6 7/6
Длительность операции, мин 270,0 (227,5; 320,0) 300,0 (258,0; 330,5) 262,0 (250,0; 335,0)
Длительность ИК, мин 85,0 (72,0; 104;0) 97,0 (80,0; 120) 96,0 (75,0; 118,0)
После завершения ИК значения MCF для 1-й, 2-й и 3-й групп составили соответственно 61,5 (55,0; 62,5) мм, 63,0 (60,0; 65,0) мм и 59,0 (53,0; 63,0) мм, без статистически значимых различий (р=0,093; критерий Краскела-Уоллиса). Значения LI60 для 1-й, 2-й и 3-й групп составили соответственно 93,5 (93,0; 97,5)%, 96,0 (94,0; 96,0) % и 95,0 (93,0; 98,0)%, без статистически значимых различий (р=0,799; критерий Краскела-Уоллиса).
За первые 48 часов наблюдения в 1-й группе пациентов объем отделяемого по дренажной системе составил - 450 (410; 590) мл, во 2-й группе пациентов - 500 (450; 600) мл, в 3-й группе - 620 (550; 750) мл, данные различия были статистически значимы (р=0,025; критерий Краскела-Уоллиса). Объемы дренажного отделяемого в 1-й и 2-й группах пациентов были меньше в сравнении с пациентами 3-й группы, данные различия были статистически значимы (соответственно р = 0,013 и р = 0,040; критерий Манна-Уитни).
Обсуждение:
В нашем исследовании при использовании антифибринолитических препаратов наблюдался очевидный клинический эффект, заключающийся в снижении послеоперационных потерь по дренажной системе.
Эти данные согласуются с результатами ряда исследований. Так Greilich и соавт. зарегистрировали уменьшение объема дренажного отделяемого (на 26%) в группе пациентов с введением АКК в первые 24 часа после операций на сердце [4].
Picetti и соавт. в своём исследовании описали значительное уменьшение интенсивности фибринолиза при концентрации ТК 10 - 15 мг/л. При этом концентрация ТК в диапазоне - от 5 до 10 мг/л не обеспечивала существенного ингибирования фибринолиза [5].
Dirkmann и соавт. в экспериментальной работе invitro оценили эффект применения ТК в концентрации 0,33 мг/мл-1 на показатели тромбоэластометрии ROTEM®. Фибринолиз индуцировали в пробирках с добавлением тканевого активатора плазминогена рекомбинантного типа. Для контроля, в другую пробирку был добавлен такой же объём физиологического раствора NaCl. В исследовании авторов было зарегистрировано уменьшение степени фибринолиза в пробах с ТК, в сравнении с пробами в которые вводился физиологический раствор NaCl. (LI60 составил соответственно 90 (89; 92)% и 21 (7; 59)% [6].
В нашем исследовании показатели тромбоэластометрии ROTEM®, оценивающие интенсивность фибринолиза, после кардиохирургических вмешательств с ИК не выявили признаки повышенного лизиса сгустка, как в группе пациентов с применением АК или ТК, так и в контрольной группе. Данный факт может быть объяснен тем, что возможности данной методики позволяют зарегистрировать только значительно выраженный фибринолиз. Выводы:
Введение антифибринолитических препаратов (аминокапроновая кислота - болюс 75 мг/кг и титрование 30 мг/кг/ч во время ИК или транексамовая кислота - болюс 12,5 мг/кг и титрование 6,5 мг/кг/ч во время ИК) при проведении кардиохирургических вмешательств с искусственным кровообращением не влияет на показатели тромбоэластометрии ROTEM® оценивающие интенсивность фибринолиза.
Список литературы / References
1. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. В 4-х томах. Человек, 2015. 1666 p.
2. Pagano D., Milojevic M, Meesters M.I., Benedetto U., Bolliger D., von Heymann C. et al, 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg., 2018 Jan 1;53(1):79-111.
3. Lang T., Bauters A., Braun S.L., Putzsch B., von Pape K.W., Kolde H.J. et al. Multi-centre investigation on reference ranges for ROTEM thromboelastometry. Blood Coagul Fibrinolysis, 2005 Jun;16(4):301-10.
4. Greilich P.E., Jessen M.E., Satyanarayana N., Whitten C. W., Nuttall G.A., Beckham J.M. et al. The effect of epsilon-aminocaproic acid and aprotinin on fibrinolysis and blood loss in patients undergoing primary, isolated coronary artery bypass surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled, noninferiority trial. Anesth Analg., 2009 Jul;109(1):15-24.
5. Roberto Picettia, Haleema Shakur-Stilla, Robert L. Medcalfb, Joseph F. Standingc and Ian Robertsa. What concentration of tranexamic acid is needed to inhibit fibrinolysis? A systematic review of pharmacodynamics studies . Blood Coagulation and Fibrinolysis, 2019. Vol 30. № 1.
6. Dirkmann D., Gorlinger K., Gisbertz C., Dusse F., Peters J. Factor XIII and tranexamic acid but not recombinant factor VIIa attenuate tissue plasminogen activator-induced hyperfibrinolysis in human whole blood. Anesth Analg., 2012; 114:1182-1188. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://dx.doi.org/10.1213/ ANE.0b013e31823b6683/ (дата обращения: 20.11.2019).
