CC BY
46
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616-089.819.3+616-089.87:616.341-089.84
ОЦЕНКА СПОСОБОВ ЭКСТРАПЕРИТОНИЗАЦИИ И НАЗОЕЮНАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ В ЗАЩИТЕ ТОНКОКИШЕЧНЫХ ШВОВ
К. В. Атаманов, В. В. Атаманов
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава
России (г. Новосибирск)
Проведена оценка эффективности применения назоеюнальной интубации при лечении в 3-х группах пациентов с гнойным перитонитом и острой кишечной непроходимостью. В контрольной группе (17 случаев) сегмент кишки со швами размещали в брюшной полости. Во 2-й группе осуществляли экстраперитонизацию тонкокишечных швов в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки (16 случаев). В 3-й группе выполняли экстраперитонизацию кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки (21 случай). В контрольной группе во всех случаях наступила несостоятельность кишечных швов. При экстраперитонизации кишечных швов в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки несостоятельность тонкокишечных швов возникла в 50 % случаев. При экстраперитонизации в мышечные слои передней брюшной стенки во всех случаях кишечные швы были состоятельны.
Ключевые слова: гнойный перитонит, назоеюнальная интубация, несостоятельность тонкокишечных швов, экстраперитонизация.
Атаманов Константин Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44, e-mail: k_atamanov@hotmail.com
Атаманов Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44
Актуальность. Существуют различные точки зрения на эффективность применения интубации кишечника в защите кишечных швов. Так, А. И. Гузеев (2002) [1], C. Carrasquilla еt а1 (2006) [6] считают, что значительную роль в улучшении результатов лечения перитонита и профилактики несостоятельности кишечных швов сыграли различные методы разгрузки желудочно-кишечного тракта.
По мнению Ф. С. Жижина (2003) [2], адекватная, обоснованная показателями SAPS и ИПМ или совокупностью факторов риска декомпрессия области анастомоза через назоинтестинальный зонд показана для профилактики несостоятельности кишечного анастомоза.
А. Ш. Хубутия с соавт. (2010) [5] указывают на необходимость использования интраоперационной назоинтестинальной декомпрессии кишечника в условиях перитонита в комплексе мер, профилактирующих возникновение наружных кишечных свищей.
По мнению Н. Н. Каншина (2004) [3], ушивание дефекта кишечной стенки на петлях с нарушенной микроциркуляцией, несмотря на длительную назоеюнальную декомпрессию, может привести к несостоятельности кишечных швов, вызывающей развитие послеоперационного перитонита.
H. В. Наумов (1999) [4] считает, что ни один из известных способов декомпрессии кишечника не дает гарантии состоятельности анастомозов.
Цель исследования: оценить влияние назоеюнальной интубации на защиту кишечных швов в условиях повышенного риска их несостоятельности при гнойном перитоните и острой кишечной непроходимости значительных сроков давности:
I. с погружением кишки со швами в брюшную полость;
2. экстраперитонизацией кишечных швов в подкожную жировую клетчатку;
3. экстраперитонизацией кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки.
Материалы и методы. Назоеюнальная интубация одноканальными зондами была выполнена в 54-х случаях для защиты тонкокишечных швов: у 13-ти пациентов (17 случаев) в контрольной группе, когда сегмент кишки со швами, наложенными на различных участках кишечной стенки, размещали в брюшной полости, в 16-ти случаях у 16-ти пациентов при экстраперитонизации кишечных швов в подкожную жировую клетчатку и в 21-м случае у 18-ти пациентов при экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки (патент РФ № 2250754) у пациентов с гнойным перитонитом и острой кишечной непроходимости значительных сроков давности. Для оптимизации сравнительной оценки тяжести клинической ситуации в каждом случае использовали шкалу многофакторной балльной оценки угрозы развития несостоятельности кишечных швов.
Результаты исследования. В контрольной группе у всех пациентов во всех случаях наступила несостоятельность кишечных швов. У пациентов с экстраперитонизацией швов в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки в 8-ми случаях было отмечено заживление швов и в 8-ми случаях несостоятельность швов. В группе с экстраперитонизацией в мышечный слой передней брюшной стенки из 21-го случая наложения кишечных швов у всех 18-ти пациентов швы были состоятельными.
Показатель по балльной оценке в контрольной группе у пациентов с интубацией кишечника был равен 17,0 (14,0; 20,0) баллов.
При анализе показателей группы с экстраперитонизацией швов под кожу у той части пациентов, у которых швы были состоятельными, показатель балльной оценки составил 17,5 (15,0; 21,0) баллов. У пациентов с несостоятельными кишечными швами средний показатель балльной оценки был 21,5 (19,5; 27,5) балла (р < 0,02). У пациентов с экстраперитонизацией в подкожную жировую клетчатку с применением интубации кишечника в подгруппе с состоятельными и несостоятельными кишечными швами общий
показатель балльной оценки составил 20,5 (17,5; 22,0) баллов. Различие составило 4 балла, в подгруппе с несостоятельными швами риск несостоятельности по балльной оценке был выше на 22 % (р < 0,02).
В 21-м случае экстраперитонизаций в мышечные слои передней брюшной стенки c применением назоеюнальной интубации у всех 18-ти пациентов швы были состоятельными при показателе, равном 24,0 (20,0; 26,0) балла.
Результаты применения интубации кишечника у пациентов в контрольной группе и в группах с экстраперитонизацией кишечных швов в мышечные слои и в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки представлены на рисунке.
Результаты применения интубации кишечника у пациентов в контрольной группе и в группах с экстраперитонизацией кишечных швов в мышечные слои и в подкожную
жировую клетчатку
Обсуждение результатов. В группе сравнения у пациентов с размещением кишечных швов в брюшной полости при балльной оценке риска возникновения несостоятельности кишечных швов 17,0 (14,0; 20,0) баллов интубация кишечника не предотвратила возникновение несостоятельности кишечных швов, которая возникла во всех 17-ти случаях у 13-ти пациентов. При экстраперитонизации кишечных швов в подкожную жировую клетчатку швы оказались состоятельными при 17,5 (15,0; 21,0) баллах. В то время, как при балльной оценке 21,5 (19,5; 27,5) баллов швы оказались в этой группе несостоятельными (р < 0,02).
При экстраперитонизации кишечных швов в мышечный слой передней брюшной стенки все швы оказались состоятельными при балльной оценке риска развития несостоятельности, составившей 24,0 (20,0; 26,0) балла. При статистическом анализе значимости различий балльной оценки между показателями в группе с экстраперитонизацией в подкожную жировую клетчатку и в мышечные слои брюшной стенки p > 0,05.
Таким образом, интубация кишечника одноканальными зондами не является эффективным методом профилактики несостоятельности кишечных швов и несформированных кишечных свищей в условиях высокого риска их возникновения. Экстраперитонизация кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки
в сочетании с назоеюнальной интубацией более надежный способ их защиты от несостоятельности.
Выводы
1. Несостоятельность кишечных швов у пациентов с гнойным перитонитом и острой кишечной непроходимостью в случае расположения интубированного сегмента кишки со швами в свободной брюшной полости отмечена в 100 % наблюдений при оценке риска возникновения несостоятельности в 17,0 (14,0; 20,0) баллов, и в 50 % при экстраперитонизации кишечных швов в подкожную жировую клетчатку при балльной оценке 21,5 (19,5; 27,5) балла.
2. Экстраперитонизация кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки
с назоеюнальной интубацией позволила избежать несостоятельности кишечных швов в 100 % случаев при оценке риска её возникновения в 24, 0 (20,0; 26,0) балла.
Список литературы
1. Гузеев А. И. Интубация тонкой кишки в неотложной абдоминальной хирургии / А. И. Гузеев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 2002. — № 2. — С. 92-95.
2. Жижин Ф. С. Обоснование и выбор хирургической тактики при неотложной резекции кишки : дис. ... д-ра мед. наук / Ф. С. Жижин. — М., 2003. — 292 с.
3. Каншин Н. Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов / Н. Н. Каншин. — М. : ПРОФИЛЬ, 2004. — 64 с.
4. Наумов Н. В. Причина несостоятельности межкишечного анастомоза и методы профилактики / Н. В. Наумов. — Новосибирск : «Наука», 1999. — 91 с.
5. Профилактика и лечение наружных кишечных свищей / А. Ш. Хубутия, А. В. Жиганов, Г. В. Пахомова [и др.] // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. — 2010. — № 3. — С. 17-22.
6. Carrasquilla C. Safe intestinal decompression in fresh postoperative gastric bypass / С. Carrasquilla, M. Weiss, J. Gianos // Obes. Surg. — 2006 Sep. — Vol. 16 (9). — Р. 1256-60.
ASSESSMENT OF METHODS OF EXTRAPERITONIZATION AND NASOJEJUNAL INTUBATION IN PROTECTION OF ENTERIC SEAMS
К. V. Atamanov, V. V. Atamanov
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
The assessment of efficiency of nasojejunal intubation application at treatment in 3 groups of patients with purulent peritonitis and acute intestinal obstruction is carried out. In control group (17 cases) the intestine segment with seams was placed in an abdominal cavity. In the 2nd group extraperitonization of enteric seams in hypodermic fatty tissue of forward abdominal wall (16 cases) was performed. In the 3rd group carried out of intestinal seams in muscular layers of a forward abdominal wall (21 cases) was performed. In control group in all cases there came the incompetence of intestinal seams was registered. At extraperitonization of intestinal seams in a hypodermic fatty tissue of a forward abdominal wall the incompetence of enteric seams arose in 50% of cases. Intestinal seams were valid at extraperitonization in muscular layers of a forward abdominal wall in all cases.
Keywords: purulent peritonitis, nasojejunal intubation, incompetence of enteric seams, extraperitonization.
About authors:
Atamanov Konstantin Viktorovich — candidate of medical science, head of faculty surgery
chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone:
8 (383) 355-39-44, e-mail: k_atamanov@hotmail.com
Atamanov Victor Vasilyevich — doctor of medical science, professor of faculty surgery chair
at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383)
355-39-44
List of the Literature:
1. Guzeev A. I. Intubation of small bowel in urgent abdominal surgery / A. I. Guzeev//Vestn. surgeries of I.I. Grekov. — 2002. — № 2. — P. 92-95.
2. Zhizhin F. S. Justification and choice of surgical tactics at urgent bowel resection: dis. ... Dr. of medical sciences / F. S. Zhizhin. — M, 2003. — 292 P.
3. Kanshin N. N. Surgical treatment of postoperative peritonitis caused by incompetence of intestinal seams / N. N. Kanshin. — M.: PROFILE, 2004. — 64 P.
4. Naumov N. V. Reason of incompetence of interintestinal anastomosis and methods of prophylaxis / N. V. Naumov. — Novosibirsk: «Science», 1999. — 91 P.
5. Prophylaxis and treatment of external intestinal fistulas / A. S. Khubutiya, A. V. Zhiganov, G. V. Pakhomova [etc.] // Bulletin of surgical gastroenterology. — 2010. — № 3. — P. 17-22.
6. Carrasquilla C. Safe intestinal decompression in fresh postoperative gastric bypass / C.
Carrasquilla, M. Weiss, J. Gianos II Obes. Surg. - 2006 Sep. - Vol. 16 (9). - Р. 1256-60.
