CC BY
34
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.34-089.84:617.55-001.31
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ
ЭКСТРАПЕРИТОНИЗАЦИ И КИШЕЧНЫХ ШВОВ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА
К. В. Атаманов, В. В. Атаманов, Я. А. Верятин
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Проведена сравнительная оценка результатов лечения у 28-ми пациентов с разрывом тонкой кишки в условиях гнойного перитонита. В первую группу было включено 16 пациентов с экстраперитонизацией кишечных швов в подкожную жировую клетчатку. У 6-ти из них была резекция кишки, у 10-ти человек — ушивание дефекта стенки кишки. Во второй группе из 12-ти пациентов была выполнена экстраперитонизация кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки (патент РФ № 2250754). Резекция кишки выполнена у 5-ти пациентов, у 7-ми — ушивание стенки тонкой кишки. В первой группе несостоятельность кишечных швов наступила у 13-ти пациентов (81,2 %). Во второй группе у всех пациентов швы были состоятельными (р < 0,001).
Ключевые слова: закрытые повреждения живота, экстраперитонизация кишечных швов, гнойный перитонит.
Атаманов Константин Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44, e-mail: [email protected]
Атаманов Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44
Верятин Яков Альбертович — ассистент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-38-22
Актуальность. Гнойный перитонит при повреждениях живота и несостоятельность кишечных швов являются основной причиной летальных исходов и образования несформированных кишечных свищей [1, 2]. Развитие продолжающегося перитонита, кишечных свищей с потерями кишечного содержимого делает излечение пациентов
трудно решаемой проблемой. Фактор времени играет существенную роль в развитии патологических процессов [5]. Важным моментом операции является техническое решение, которое позволяет закончить операцию в условиях гнойного перитонита. Часто ушивание дефекта кишки или резекция её сегмента заканчивается оставлением в брюшной полости участка кишки со швами, что в случае несостоятельности кишечных швов способствует развитию продолжающегося перитонита, неблагоприятные исходы которого хорошо известны. В условиях высокого риска несостоятельности тонкокишечных швов есть сторонники выведения сегмента тонкой кишки в виде илеостомы [4]. Наложение илеостомы чревато неуправляемыми кишечными потерями с выделением до 1,5 л кишечного содержимого [3].
Цель исследования: разработать эффективный способ профилактики несостоятельности кишечных швов в условиях распространенного гнойного перитонита.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 28 пациентов с закрытыми повреждениями живота, разрывом тонкой кишки. У всех пациентов после лапаротомии, санации брюшной полости, ушивания дефекта стенки кишки двурядным швом и дренирования выполняли экстраперитонизацию сегмента кишки со швами. В зависимости от способа выполнения операции все наблюдения разделены на две группы. В первой группе из 16-ти пациентов выполняли экстраперитонизацию кишечных швов в подкожную жировую клетчатку.
Во второй группе у 12-ти пациентов экстраперитонизация кишечных швов осуществлялась в мышечные слои передней брюшной стенки (патент РФ № 2250754).
В первой группе из 16-ти пациентов было 13 мужчин и 3 женщины в возрасте от 29 до 63 лет. Средний возрастной показатель равен 43 (9,6) года. Уровень повреждения был различным: начиная с 20 см от дуоденоеюнального изгиба и заканчивая подвздошной кишкой. У 6-ти человек была выполнена резекция кишки и у 10-ти — ушивание дефекта стенки кишки.
Сроки повреждения удалось установить у 11-ти человек. Они равнялись в среднем 18 (4,4) часам с колебаниями от 10 до 24 часов. У 4-х человек определить сроки давности повреждения не представилось возможным. У одной пациентки травма была получена 15 суток назад, но она в больницу не обращалась. У нее сформировались инфильтраты в брюшной полости, и наступила перфорация стенки кишки с распространенным гнойно-фибринозным перитонитом.
Во второй группе наблюдений была выполнена экстраперитонизация в мышечные слои брюшной стенки. В нее вошли 12 человек: 11 мужчин и 1 женщина. В группе были закрытые повреждения живота с повреждением тонкой кишки. Уровни повреждения: начиная с 40 см от дуоденоеюнального изгиба и до подвздошной кишки. Средний возрастной показатель в этой группе был равен 40 (15,9) лет с колебаниями от 17 до 69 лет. У пациентов с закрытой травмой живота были различные сроки повреждения тонкой кишки — от 8 часов до 5 суток. В среднем срок с момента травмы до операции составил 39 (33,3) часов. Резекция кишки выполнена у 5-ти пациентов, у 7-ми человек произведено ушивание дефекта стенки кишки. У 10-ти пациентов операции выполняли в условиях распространенного гнойно-фибринозного перитонита с экссудатом в количестве до 2,5 л. Только у 2-х пациентов был серозно-фибринозный перитонит с давность от момента травмы от 6 до 8 часов.
Результаты. Несостоятельность кишечных швов наблюдалась у 13-ти пациентов из 16-ти с экстраперитонизацией кишечных швов в подкожную клетчатку передней брюшной
стенки (81,25 %). У 11-ти из них была выполнена обтурация дефекта стенки кишки (в 84,6 % случаев). Через 3-4 недели от начала обтурации кишечных свищей после заживления раны вокруг свищевого хода больные с обтуратором выписывались на амбулаторное наблюдение. Операция по закрытию кишечного свища выполнялась через 6 месяцев с момента возникновения свища. Все пациенты живы.
У пациентов с экстраперитонизацией в мышечные слои передней брюшной стенки во всех 12-ти случаях швы были состоятельные (р < 0,001). Все пациенты выздоровели.
Обсуждение результатов. Обращают на себя внимание различные исходы по несостоятельности кишечных швов при экстраперитонизации в подкожную клетчатку и в мышечные слои передней брюшной стенки. Так, при экстраперитонизации кишечных швов в подкожную клетчатку в 81,2 % случаев наступила несостоятельность кишечных швов. Состоятельными швы были в 18,8 % случаев. При экстраперитонизации в мышечные слои передней брюшной стенки все швы были состоятельны в 100 % случаев. Причем как в первой, так и во второй группе отсутствовали случаи продолжающегося перитонита за счет надежной изоляции кишечных швов от свободной брюшной полости. Отсутствие несостоятельности кишечных швов в мышечных слоях можно объяснить хорошими репаративными возможностями тканей, прилегающих к мышцам, и созданием опоры на мышечный слой брюшной стенки по противобрыжеечному участку тонкой кишки, которая ограничивает нагрузку на кишечную стенку во время пассажа кишечного содержимого, в отличие от экстраперитонизации кишечных швов в подкожную жировую клетчатку.
Выводы
1. Способ экстраперитонизации кишечных швов в подкожную жировую клетчатку часто сопровождается несостоятельностью экстраперитонизированных кишечных швов
в 81,2 % случаев и требует в 84,6 % случаев обтурации несформированных кишечных свищей.
2. Экстраперитонизация кишечных швов предупреждает развитие продолжающегося перитонита в случае несостоятелности кишечных швов.
3. Способ экстраперитонизации тонкокишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки предупреждает кишечные швы от несостоятельности в условиях посттравматического гнойного перитонита.
Список литературы
1. Абдоминальный хирургический сепсис / С. Ф. Багненко, С. А. Шляпников, А. Ю. Корольков, И. С. Ефимова // В кн. Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии, Ростов н/Д, 5-7 октября, 2005. — Ростов н/Д, 2005. — С. 48.
2. Белоконев В. И. Диагностика и лечение свищей желудочно-кишечного тракта / В. И. Белоконев, Е. П. Измайлов. — Самара, 2005. — 238 с.
3. Временная илеостома в лечении послеоперационного разлитого перитонита / Г. Б. Исаев, С. А. Гусейнов, А. М. Рагимова, Э. А. Алиева // Хирургия. —2000. — № 1. — С. 25-27.
4. Каншин Н. Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение) / Н. Н. Каншин. — М. : Профиль, 2007. — 160 с.
5. The effect of peritoneal contamination on wound strength of small bowel and colonic anastomoses / M. D. Orlando, A. Chendrasekhar, S. Bundz [et al.] // Am. Surg. — 1999. — Jul. — Vol. 65 (7). — Р. 673-5.
COMPARATIVE ASSESSMENT OF EXTRAPERITONIZATION METHODS OF INTESTINAL SEAMS AT STOMACH
CLOSED INJURIES
К. V. Atamanov, V. V. Atamanov, Y. А. Veryatin
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
The comparative assessment of results of treatment at 28 patients with rupture of small bowel at purulent peritonitis is carried out. The first group included 16 patients with extraperitonization of intestinal seams in hypodermic fatty tissue. 6 of them had bowel resection, 10 people have sealing of defect in wall of intestine. Extraperitonization of intestinal seams in muscular layers of forward abdominal wall (patent Russian Federation № 2250754) was executed in the second group of 12 patients. The bowel resection is executed at 5 patients, at the 7 — sealing walls of small bowel. In the first group the incompetence of intestinal seams was registeres at 13 patients (81,2%). In the second group all patients had well-founded seams fr < 0,001).
Keywords: closed injuries of stomach, extraperitonization of intestinal seams, purulent peritonitis.
About authors:
Veryatin Yakov Albertovich — assistant of faculty surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 355-38-22
Atamanov Konstantin Viktorovich — candidate of medical science, head of faculty surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 355-39-44, e-mail: [email protected]
Atamanov Victor Vasilyevich — doctor of medical science, professor of faculty surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 355-39-44
List of the Literature:
1. Abdominal surgical sepsis / S. F. Bagnenko, S. A. Shlyapnikov, A. Y. Korolkov, I. S. Yefimova // In book «International surgical congress. New technologies in surgeries», Rostov-on-Don, on October 5-7, 2005. — Rostov-on-Don, 2005. — P. 48.
2. Belokonev V. I. Diagnostics and treatment of fistulas of digestive tract / V. I. Belokonev, E. P. Izmaylov. — Samara, 2005. — 238 P.
3. Temporary ileostoma in treatment of postoperative diffuse peritonitis / G. B. Isaev, S. A. Guseynov, A. M. Ragimova, E. A. Aliyeva // Surgery. —2000. — № 1. — P. 25-27.
4. Kanshin N. N. Non-created intestinal fistulas and purulent peritonitis (surgical treatment) / N. N. Kanshin. — M.: Profile, 2007. — 160 P.
5. The effect of peritoneal contamination on wound strength of small bowel and colonic
anastomoses / M. D. Orlando, A. Chendrasekhar, S. Bundz [et al.] // Am. Surg. — 1999. — Jul. - Vol. 65 (7). — P. 673-5.
