CC BY
42
№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.381-002:616.34-089.84
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ЭКСТРАПЕРИТОНИЗАЦИИ КИШЕЧНЫХ ШВОВ В УСЛОВИЯХ ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
К. В. Атаманов, В. В. Атаманов
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
В условиях распространенного гнойного перитонита высока вероятность несостоятельности кишечных швов и возникновения несформированных кишечных свищей. В эксперименте на лабораторных крысах в условиях гнойного перитонита давностью 24 часа путем применения способа экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки удалось снизить вероятность развития несостоятельности кишечных швов и избежать возникновения несформированных кишечных свищей.
Ключевые слова: кишечный шов, несостоятельность кишечных швов, экстраперитонизация, распространенный гнойный перитонит.
Атаманов Константин Викторович — кандидат медицинских наук, и.о. заведующего кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44, e-mail: k_atamanov@hotmail.com
Атаманов Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44
Распространенный гнойный перитонит является одним из факторов риска возникновения несостоятельности кишечных швов [3, 5]. Несостоятельность кишечных швов считается ведущей причиной образования несформированных кишечных свищей [2]. Несостоятельность швов кишечного анастомоза при операциях в условиях гнойного перитонита в клинике осложняет течение послеоперационного периода. Летальность при этом достигает 73,9 % [1, 4].
Целью исследования явилась оценка возможности экстраперитонизации кишечных швов
в мышечные слои передней брюшной стенки, в том числе с морфологических позиций, как способа профилактики несостоятельности кишечных швов в условиях высокого риска их несостоятельности.
Материал и методы. Для эксперимента были взяты самки крыс линии Вистар массой 200-250 г. Исследование проводилось с учетом положения Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (Страсбург, 1986). Модель распространенного гнойного перитонита давностью 24 часа создавали следующим образом: в условиях эфирного наркоза выполняли срединную лапаротомию, дистальный отдел тонкой кишки в 4-5 см от места впадения в толстую кишку рассекали на 1/3 окружности по противобрыжеечному краю. Кишечное содержимое из рассеченной кишки с помощью пластикового зонда наносили на кишечные петли и париетальную брюшину. Для увеличения диссеминации кишечного содержимого в брюшную полость заливали 3 мл физиологического раствора. Брюшную полость ушивали наглухо. Через 24 часа в условиях эфирного наркоза выполняли релапаротомию.
У всех животных были признаки распространенного гнойно-фибринозного перитонита: в брюшной полости гнойный экссудат во всех отделах, кишечные петли тонкой и толстой кишки дилатированы, отечные, с участками фибринозного налета, париетальная, висцеральная брюшина и большой сальник гиперемированы.
После ревизии брюшной полости для удаления гнойного экссудата и уменьшения интоксикации брюшную полость осушивали марлевым шариком. Дефект кишечной стенки ушивали непрерывным обвивным швом через все слои кишечной стенки шелковой нитью 8/0. Далее в контрольной группе ушитую кишку оставляли в брюшной полости, накладывали швы на брюшную стенку. В исследуемой группе кишечную петлю со швами экстраперитонизировали в мышечные слои передней брюшной стенки: после ушивания кишки в мезогастральной области слева, отступя латерально 1 см от срединной линии, со стороны брюшной полости выполняли разрез передней брюшной стенки. Мышечный слой передней брюшной стенки рассекали послойно с постепенным уменьшением длины раны по направлению к коже от 1 см до 4-5 мм. Диаметр кожной апертуры также составлял 4-5 мм. Кишечную петлю со швами укладывали в образованную рану брюшной стенки. Рассеченные края брюшной стенки со стороны брюшной полости подшивали непрерывным обвивным швом нитью пролен 8/0 к серозно-мышечной оболочке кишки. Лапаротомную рану ушивали непрерывным обвивным швом через все слои брюшной стенки полипропиленовой нитью на атравматичной игле 3/0. В послеоперационном периоде медикаментозная терапия не проводилась.
Животных выводили из эксперимента на 6-е сутки после релапаротомии и ушивания дефекта кишечной стенки. Контрольная группа — 31 животное. Экстраперитонизацию в мышечные слои брюшной стенки выполняли у 17-ти животных. Статистическая обработка результатов исследования выполнена в программе STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA) с учетом рекомендаций, изложенных в руководстве О. Ю. Ребровой [6].
Результаты. В контрольной группе умерло 14 животных (45,1 %). В 5-ти случаях смерть наступила из-за несостоятельности кишечных швов, 1 случай смерти от непроходимости анастомоза, в 8-ми случаях смерть наступила от продолжающегося перитонита до развития признаков несостоятельности кишечных швов. В группе с экстраперитонизацией анастомоза в мышечные слои брюшной стенки летальность составила 11,7 % (2 случая). Несостоятельность кишечных швов в контрольной группе возникла в 11-ти случаях (35,4 %). В исследуемой группе несостоятельность возникла
в 1-м случае (5,8 %), р < 0,03.
Для изучения особенностей протекания репаративных процессов в области кишечного анастомоза в условиях распространенного гнойного перитонита с применением экстраперитонизации и без неё было решено провести основные морфологические исследования. Для этого исследовали количество фибробластов и фиброцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и макрофагов в группах животных. Изучали объемную плотность мышечных волокон, относительную площадь интерстициальных пространств мышечной оболочки кишечной стенки, относительную площадь кровеносных и лимфатических сосудов слизистой и мышечной оболочек тонкокишечной стенки в зоне анастомоза в контрольной и исследуемой группах.
Численная плотность клеточных элементов соединительной ткани — фибробластов и фиброцитов собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки у животных при экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки составила 23,17 (5,7) против 14,19 (2,7) в группе с погружением участка кишки со швами в брюшную полость, что больше на 63,2 % (р < 0,01).
Сравнительная оценка морфологических изменений в слизистой оболочке кишечной стенки в контрольной и исследуемой группах по численной плотности лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и макрофагов представлена в табл. 1.
Таблица 1
Оценка морфологических изменений в слизистой оболочке кишечной стенки в группах по численной плотности (на 105 мкм2 площади среза) лимфоцитов,
нейтрофилов, моноцитов и макрофагов
Группы Кол-во набл. МЫ, p* Лимфоциты MeJ (LQ; UQ)Í р* Моноциты и макрофаги Нейтрофилы
Контрольная группа 14 М ы 34,1 (7,3) Ме ао; ио) 24,3 (17,8; 30,0) 48,3 (33,7; 51,0)
Исследуемая группа 13 М ы р 37,1 (7,6) > 0,05 Ме (Ю; иО) р 16,5 (15,0; 19,0) < 0,01 25,4 (22,0; 28,6) < 0,01
Примечание: * — р — критерий статистической значимости, рассчитанный непараметрическим методом Манна-Уитни
Численная плотность моноцитов и макрофагов в слизистой оболочке тонкой кишки в группе с ушиванием раны тонкой кишки без экстраперитонизации была больше относительно исследуемой группы на 47,2 % (р < 0,01), а численная плотность нейтрофилов больше на 90 % (р < 0,01).
Сравнительная оценка морфологических изменений в мышечной оболочке кишечной стенки в контрольной и исследуемой группах по численной плотности лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и макрофагов представлена в табл. 2.
Таблица 2
Оценка морфологических изменений в мышечной оболочке кишечной стенки в контрольной и исследуемой группах по численной плотности (на 105 мкм2 площади среза) лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и макрофагов
Группы Кол-во набл. М^), р* Лимфоциты Ме, (LQ; Щ), р* Моноциты и макрофаги Нейтрофилы
Контрольная группа 14 М Ы 34,3 (6,0) Ме, ао; ио) 28,1 (19,7; 30,4) 48,2 (40,4; 52,4)
Исследуемая группа 13 М Ы г 29,3 (8,0) < 0,05 Ме, (Ю; иО) Р 18,8 (15,6; 21,8) < 0,05 28,6 (20,8; 39) < 0,01
Примечание: * — p — критерий статистической значимости, рассчитанный непараметрическим методом Манна-Уитни
В мышечной оболочке кишечной стенки, аналогично изменениям в слизистой оболочке, отмечено значимое преобладание лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и нейтрофилов в контрольной группе, по сравнению с исследуемой группой.
Относительная площадь кровеносных сосудов слизистой оболочки кишечной стенки в исследуемой группе составила 16,4 (14,4; 18,9), что было меньше на 33,6 % по сравнению с контрольной группой — 24,7 (17,2; 26,7) при p < 0,05.
Относительная площадь кровеносных сосудов мышечной оболочки кишечной стенки в исследуемой группе составила 11,8 (9,4; 12,2), что было меньше на 29 % по сравнению с контрольной группой — 16,6 (12,8; 18,5) при p < 0,01.
В эксперименте изучали изменение показателя величины объемной плотности мышечных волокон, относительной площади интерстициальных пространств мышечной оболочки кишечной стенки в контрольной и исследуемой группах. Результаты представлены в табл. 3.
Таблица 3
Объемная плотность мышечных волокон и относительная площадь интерстициальных пространств в группах
Группы Количество наблюдений Показатели М р* Объемная плотность мышечных волокон Относительная площадь интерстициальных пространств
Контрольная группа 14 М Ы 62,3 (12,4) 26,1 (7,1)
Исследуемая группа 13 М Ы Р 74,2 (14,4) < 0,05 21,10 (7,7) > 0,05
Примечание: * — p — критерий статистической значимости, рассчитанный непараметрическим методом Манна-Уитни
Объемная плотность мышечных волокон в исследуемой группе составила 74,2 (14,4) %, в контрольной группе 62,3 (12,4) % (р < 0,05).
Обсуждение результатов. По показателям клеточного состава, объемной плотности мышечных волокон и объемной плотности кровеносных сосудов при экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки наблюдалось заметное снижение активности воспалительных изменений и улучшение репаративных процессов в области анастомоза, что повлияло на снижение числа случаев несостоятельности кишечных швов. При несостоятельности кишечных швов, экстраперитонизированных
в мышечные слои передней брюшной стенки, кишечное содержимое изливается через канал экстраперитонизации наружу, не затекая в брюшную полость, и хирургическая ситуация остается клинически управляемой.
Выводы
1. Применение способа экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки позволяет уменьшить частоту их несостоятельности в условиях распространенного гнойного перитонита давностью 24 часа в эксперименте.
2. Экстраперитонизация кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки
в условиях распространенного гнойного перитонита давностью 24 часа в эксперименте является эффективным способом профилактики возникновения несформированных кишечных свищей.
3. Экстраперитонизация кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки
в условиях распространенного гнойного перитонита давностью 24 часа в эксперименте способствует снижению активности воспалительных изменений и улучшению репаративных процессов в области анастомоза.
Список литературы
1. Абдоминальный хирургический сепсис / С. Ф. Багненко, С. А. Шляпников, А. Ю. Корольков [и др.] // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». — Ростов н/Д, 2005. — С. 48.
2. Белоконев В. И. Системный подход при формировании стом желудочно-кишечного тракта / В. И. Белоконев, А. И. Федорин, А. Г. Житлов // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии : материалы региональной научно-практической конференции хирургов Сибири, посвященной 100-летию со дня рождения основателя кафедры госпитальной хирурги АГАМУ профессора А. В. Овчинникова, Барнаул
28 сентября 2012 г.. — Барнаул, 2012. — С. 13-15.
3. ATIII attenuates endotoxemia induced healing impairment in the colon / R. Diller, U. Stratmann, E. Minin [et al.] // J. Surg. Res. — 2009. — Vol. 157, N 1. — P. 4-13.
4. Marjanovic G. Physiology of anastomotic healing / G. Marjanovic, U. T. Hopt // Chirurg. — 2011. — Jan. — Vol. 82 (1). — Р. 41-7.
5. Effect of the combination of fibrin glue and growth hormone on intestinal anastomoses
in a pig model of traumatic shock associated with peritonitis / P. Wang, J. Wang, W. Zhang [et al.] // World. J. Surg. — 2009. — Vol. 33, N 3. — Р. 567-576.
6. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. — М. : Медиа Сфера, 2006. — 312 с.
MORPHOLOGICAL JUSTIFICATION ON EFFICIENCY OF APPLICATION OF ESTRAPERITONIZATION OF INTESTINAL SEAMS AT PURULENT
PERITONITIS
К. V. Atamanov, V. V. Atamanov
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
The probability of incompetence of intestinal seams and emergence of non-formed intestinal fistulas is high at purulent peritonitis. The probability of incompetence development of intestinal seams was succeeded to lower and to avoid emergence of non-formed created intestinal fistulas at experiment on laboratory rats at purulent peritonitis not longer than 24 hours by application of extraperitonization of intestinal seams in muscular layers of forward abdominal wall.
Keywords: intestinal seam, incompetence of intestinal seams, extraperitonization, widespread purulent peritonitis.
About authors:
Atamanov Konstantin Viktorovich — candidate of medical science, acting head of faculty surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 355-39-44, e-mail: k_atamanov@hotmail.com
Atamanov Victor Vasilyevich — doctor of medical science, professor of chair of faculty surgery at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office number: 8 (383) 355-39-44
List of the Literature:
1. Abdominal surgical sepsis / S. F. Bagnenko, S. A. Shlyapnikov, A. Y. Korolkov [etc.] // Materials of the international surgical congress «New technologies in surgery».
— Rostov-on-Don, 2005. — P. 48.
2. Belokonev V. I. Systemic approach when forming ostomies of gastrointestinal tract / V. I. Belokonev, A. I. Fedorin, A. G. Zhitlov // Topical issues of abdominal and vascular surgery: materials of regional scientific and practical conference of surgeons of Siberia devoted
to the 100 anniversary since the birth of the founder of chair of hospital surgeons the ASAMA of professor of A. V. Ovchinnikov, Barnaul on September 28, 2012. — Barnaul, 2012.
— P. 13-15.
3. ATIII attenuates endotoxemia induced healing impairment in the colon / R. Diller, U. Stratmann, E. Minin [et al.] // J. Surg. Res. — 2009. — Vol. 157, N 1. — P. 4-13.
4. Marjanovic G. Physiology of anastomotic healing / G. Marjanovic, U. T. Hopt // Chirurg.
— 2011. — Jan. — Vol. 82 (1). — P. 41-7.
5. Effect of the combination of fibrin glue and growth hormone on intestinal anastomoses
in a pig model of traumatic shock associated with peritonitis / P. Wang, J. Wang, W. Zhang [et al.] // World. J. Surg. - 2009. - Vol. 33, N 3. - Р. 567-576.
6. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. — М. : Медиа Сфера, 2006. — 312 с.
