CC BY
8оценка спаечного процесса при экссудативных плевритах
ОЦЕНКА СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРИТАХ
Казакбаев А.Т., Чынгышпаев Ш.М., Тогочуев А.А., Абиров К.Э., Субанов А.А. Отделение торакальной хирургии Национального госпиталя при министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, Международная Высшая Школа медицины Международного Университета Кыргызстана.
Evalution of adhesion process of exudativ pleuritis
Kazakbaev A.T., Chyngyshpaev Sh.M, Togochuev A.A., Abirov K.E., Subanov A.A. Department of thoracic surgery of national hospital of ministry public health KG International School of Medicine. Bishkek, Kyrgyz Republic
Abstract: The fibrothoracs model has been determined. Based on abovementioned, the method of mathematic objectification (formula) of alternative treatment tactic of patients with aphasics pleurisy suggested by applied doctor.
В последние годы идет увеличение числа больных с ЭП за счет туберкулеза, опухолевых поражений. По данным В.А. Соколова (1998г.) удельный вес раковых плевритов достигает 15%, парапневмонических - 17,9% ,туберкулезных - 48,5% , среди всех больных с ЭП [1].
Другие данные приводят H. Hamm и R. Light (1997г) - примерно у 40% больных с пневмонией при длительном течении возникает парапневмо-нический плеврит, что сопровождается увеличением частоты осложнений и летальности [5].
А.Л. Ханин c соавторами (1999г) отмечают, что заболевания плевры выявляют в среднем через 2 недели после обращения больного за медицинской помощью, верифицируют причину и назначают адекватное лечение через 47 дней от начала заболевания [4].
По данным Н.А.Стоговой и Н.С.Тюхтина (2004г.), в учреждениях лечебной сети у больных с симптомами заболевания органов дыхания и окончательным диагнозом пневмония, осложненная экссудативным плевритом, воспалительные изменения в легких в течении 1-й недели выявляются лишь в 46,87% случаев, а парапневмоничес-кий ЭП - в 39,4%. В 48,7% случаев больные ТЭП переводятся в противотуберкулезный диспансер через 1 месяц и более от времени поступления в стационар, в том числе 38,6% из них лечатся по поводу пневмонии [2].
Длительный срок верификации при ЭП отмечают и другие авторы [3, 6, 7, 8, 9] . Причиной такого положения отмечают отсутствие четких диагностических критериев.
Дифференциальная диагностика при торакос-копической визуализации и гистологическом исследовании биоптата имеет максимальную чувствительность, сложен выбор тактики дальнейшего лечения по результатам визуальной оценки.
Поэтому объективизация выбора тактики лечения экссудативных плевритов явилось целью данной работы.
Задачи:
Определить статистическую закономерность распределений групп в зависимости от визуальной картины.
Создать математическую модель - формулу для решения задачи выбора врача.
Оценить и определить границы разброса коэффициента, для выработки тактики ведения больных.
Материал исследования - 314 больных поступивших в отделение торакальной хирургии с 2004 по 2006 г. с диагнозом экссудативный плеврит неясной этиологии. 253 больным произведены торакоскопии. Спаечный процесс в плевральной полости классифицирован по оригинальной эндоскопической градации фибротораксов используемой в нашем отделении (1).
Материал, взятый на гистологическое исследование, позволил установить диагноз:
при 0 степени у 34,1% - 107(98%) больных, при 1 степени у 40-12,7% - (96%) больных, при 2 степени у 48-15,3% - (74 %) больных, при 3 степени у 15-4,8% - (41,6%) больных. Выбор тактики лечения экссудативных плевритов при 0,1 и 3 степенях не представляет сложностей.
При 0 и 1 степенях это расправление легкого малоинвазивными методами (пункции, торакоскопия), при 3 степени плевроэктомия. Спорным и сложным остается дерево решения для практического врача при 2-ой степени. 15,3% больных в нашем наблюдении.
Для объективизации картины, что облегчает выбор хирурга, нами предложен способ оценки спаечной болезни при экссудативных плевритах
Формула расчета коэффициента: д
2,5Я + ЗШ 10 Где: К - коэффициент; К - рост в см.; О - рас-
МЕДИЦИНА
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
Таблица значений коэффициента:
S - толщина спаек на стенке в мм
D - распрямление легких, мм; 2 4 6 8
0 0,40 0,60 0,80 1,00
5 0,29 0,49 0,69 0,89
20 0,16 0,36 0,56 0,76
50 0,09 0,29 0,49 0,69
прямление легких в мм.; S - толщина фибринозного слоя на париетальной плевре в мм.
Показатель S - толщина фибринозного слоя на париетальной плевре. Измеряется и используется в мм. Данный показатель толщина панциря на париетальной плевре, легко измеряется при тора-коцентезе, оттянув стилет от точки проваливания в плевральную полость до мышечного слоя.
Показатель О - распрямление легких в мм; определяется 2 способами:
• Визуально, при торакоскопии замер от точки фиксации - первичная точка при нерасправ-ленном легком (при этом просим больного сделать максимальный вдох) и определяем точку расширения, при расправленной паренхиме разница, в миллиметрах, между ними показатель - D.
• Производится контрольная рентгенограмма. Разница в миллиметрах между нижними точками расправленного края легкого на контрольной и первичной рентгенограммах.
Показатель К - рост пациента в см. показатель определился в связи с тем, что размеры легкого зависят от длины тела человека, например у подростка ростом 120 см нормальная подвижность легкого до 3-х см., у взрослого человека ростом 180 см. подвижность краев легкого 4 - 6 см.
Опытным путем на 132 случаях определены границы коэффициента при различных тактиках (таблица)
• 0-0,36 пункционное терапевтическое ведение
• 0,37-0,48 тактика зависит от дополнительных факторов
• 0,49 -1,00 необходимо раннее хирургическое вмешательство
Расчет коэффициента автоматизирован. Границы коэффициента могут быть изменены в даль-
нейшем при сопоставлении данных апостериори.
Вывод: Таким образом, дерево решения при 2 степени фиброторакса охватывающее 15,3% больных при вычислении коэффициента сужает границы трудного выбора тактики дальнейшего лечения до 3,8%, что имеет большое значение для практического врача.
Литература:
1. Соколов В.А. Плевриты / В.А. Соколов - Екатеринбург: Баско, 1998.-237с.
2. Стогова Н.А. Особенности диагностики парапнемони-ческого и туберкулезного экссудативного плеврита /Н.А. Стогова, Н.С.Тюхтин //Пробл туб.- 2004. №5. С. 51-54.
3. Тогочуев А.А. Оптимизация диагностического алгоритма дифференциальной диагностики экссудативных плевритов / А.А. Тогочуев: Дис.канд. мед. наук. - Бишкек, 2009.
4. Ханин А.Л. Врачебные ошибки в ведении больных с заболеваниями плевры /А.Л. Ханин, А.А. Варин //Клиническая медицина.- 1999.- № 5.- С. 49-52.
5. Parapneumonic effusion and empyema /H. Hamm, R. W. Light //Eur. Respir. J. - 1997. №10 -Р.1150-1156.
6. La thoracoscopie sa plase dans le diagnostic des pleuresies chroniques / С. Boutin, P. Cargnino // Nouv. Presse Med. - 1978. Vol 7, № 40. - P. 364-366.
7. Medical thoracoscopy in the diagnosis ofunexplained pleural effusion /Respirology.- 1998. №3 -Р. 77-80.
8. Primary thoracoscopic evaluation of pleural effusion with local anesthesia: an alternative approach / S.J. Alrawi, R. Raju, A.J. Acinapura, J.N. Jr. Cunningham // JSLS. - 2002. №6 - Р.143-147.
9. Thoracoscopic biopsy under visual control /P.D. Kapsenberg //Poumon Coeur. - 1981. №37(5) -Р.313-316.
10. Thoracoscopic pleural biopsy for tuberculous pleurisy under local anesthesia /M. Sakuraba, K. Masuda, A. Hebisawa, Y. Sagara //Thorac Cardiovasc Surg.- 2006. № 12 (4) -Р.245-248.
