CC BY
45
УДК 616.25-002-089
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ
Я. П. Сандаков, В. А. Черкасов
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Введение
Плеврит как самостоятельное воспалительное заболевание, а также синдром, сопровождающий другие болезни, до настоящего времени остается объектом постоянного внимания не только хирургов, но и исследователей других специальностей. Грудной дренаж был впервые применен в XIX веке и использовался в качестве единственного метода лечения заболевания, особенно широко этот метод стал использоваться во время эпидемии гриппа в 1917—1919 годах. Увеличение количества больных выпотным плевритом в настоящее время связано с широким распространением неспецифических заболеваний легких, туберкулеза, опухолей легких. Бактериальная пневмония в 40% случаев сопровождается плевральным выпотом, рак легкого — в 15—50%, рак молочной железы в поздних стадиях — в 48%. В структуре общей заболеваемости удельный вес плевритов составляет до 4% [2, 3]. Проблема оптимизации лечебных мероприятий становится очевидной в связи с возрастанием количества этих больных [1, 4]. В литературе публикуется большое количество работ, касающихся проблемы. Среди частных вопросов центральным остается уточнение этиологии процесса, однако расширение спектра диагностических и лечебных методик сделало очевидной и проблему оптимизации их при-20
менения [5, 6]. Традиционно в таких случаях вначале предпринимаются повторные пункции плевральной полости при рентгенологическом контроле ситуации в динамике, а при их безуспешности — дренирование плевральной полости без ее осмотра [7]. Однако в обоих случаях остается недоступной морфологическая оценка процесса, приведшего к накоплению жидкости в плевре, не устраняется дисбаланс между экссудацией и резорбцией, который является основным механизмом накопления жидкости в плевральной полости. Более чем у половины больных при этом сохраняются недрениро-ванные участки плевральной полости, ограниченные фибринными наложениями.
Цель работы — улучшение результатов лечения больных экссудативным плевритом на основе раннего применения торакоскопии с биопсией плевры и коррекции лечебной тактики по результатам оценки характеристик плеврального экссудата.
Материалы и методы
Обследовано 228 пациентов с выпотным плевритом различной этиологии, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии Пермской краевой клинической больницы в период с 2004 по 2007 год. Туберкулезная природа процесса была выявлена у 45 (19,7%) человек, плеврит, связанный
с пневмонией в различных ее стадиях,— у 65 (28,5%), посттравматический характер экссудата установлен у 59 (25,9%), выпот, осложнивший течение опухолевого процесса,— у 31 (13,6%), выпот в плевральной полости вследствие сердечной патологии — у 11 (4,8%), выпоты вследствие гепатопан-креатогенной недостаточности — у 6 (2,6%), ТЭЛА-ассоциированный плеврит у 4 (1,75%), плеврит невыясненной этиологии — у 7 (3,1%) больных. По гендерной принадлежности пациенты распределились следующим образом: пациентов мужского пола было 153 (67,1%), женского — 75 (32,89%). Для купирования экссудативного процесса независимо от его природы были использованы: плевральная пункция или их серия — у 42 (18,4%) больных, дренирование плевральной полости без осмотра — у 42 (18,4%), торакоскопия или видеоторакоскопия с полибиопсией плевры как начальный этап диагностики и лечения выполнена у 144 (63,2%) пациентов. Большинство больных было подвергнуто торакоскопии. В случаях, когда точный морфологический диагноз был известен при госпитализации, или в случае исходно тяжелого состояния пациентов (декомпенсированная сердечно-легочная недостаточность, обострение сопутствующей патологии) применялись пункционные методики или дренирование плевральной полости без осмотра. Длительность воспалительных изменений плевральных листков различной этиологии у большинства больных (39%) не превышала 20 суток. У 26,5% пациентов анамнез заболевания колебался от 20 до 40 суток, у 34,2% он был более продолжительным и превышал 40 дней. Эти сроки определили формирование трех групп больных плевритом. В зависимости от методов диагностики и лечения в каждой группе выделялись пациенты с плевральными пункциями, дренированием плевральной полости и прошедшие торакоскопию. Средняя про-
должительность госпитализации в общей группе обследованных больных (п=228) составила 13,1±6,1 дня. Наименьший срок госпитализации был зафиксирован в группе больных с туберкулезным процессом в плевре и в среднем составил 8,8±3,3 дня. Наибольшая продолжительность стационарного лечения была отмечена у больных с экссудативным процессом гепатопанкреа-тогенной природы — 19,66+9,56 дня и пациентов с ТЭЛА-ассоциированным плевритом — 18,75±5,67 дня. В остальных группах продолжительность стационарного курса лечения колебалась между 13,0+4,4 и 14,5+7,3 дня в среднем. Часть пациентов с воспалительными заболеваниями плевры были переведены в ПККБ из других стационаров Пермского края. Основу терапии всех больных составляли антибактериальные средства, в половине случаев выполнялись плевральные пункции (каждому пациенту как минимум 2 раза). Слепое дренирование плевральных полостей было предпринято каждому десятому больному.
Результаты и их обсуждение
Рентгенологическое исследование служило методом контроля эффективности лечебных мероприятий. Симптомами, имеющими определяющее значение, были регрессия гидроторакса, наличие остаточной жидкостной и воздушной фрагментации, вентиляция легкого, реэкспансия легкого. Применение эндоскопических методов лечения привело к тому, что остаточный гидроторакс на 5-е сутки выявлен лишь у 1,3% пациентов, а при выписке наблюдался только у 0,7% больных. Удаление экссудата при помощи плевральных пункций сопровождалось сохранением остаточного гидроторакса у 2,3% больных, а после слепого дренирования плевральной полости — у 4,7%. Та же тенденция была зафиксирована при изучении дина-
мики регрессии остаточной фрагментации воздуха и жидкости, а также образования спаек. Вместе с тем у больных после торакоскопии количество фрагментаций уменьшилось практически в 10 раз. Максимальное количество фрагментаций отмечено после серии плевральных пункций и составило 16,6%, что свидетельствует о их низкой эффективности. Сравнивая результаты использования трех различных методик эвакуации выпота по реэкспансии легкого, необходимо отметить, что наиболее эффективной оказалась торакоскопия, которая позволила добиться положительного эффекта во всех случаях, использование других методов не привело к подобному результату. Динамика исчезновения рентгенологических симптомов зависела от сроков начала лечения экссуда-тивного плеврита. Так, исчезновения рентгенологических симптомов на момент выписки удалось добиться у всех пациентов, поступивших в течение первых 20 дней заболевания. При этом результаты лечения были одинаковыми независимо от способа лечения. В случаях более позднего обращения признаки экссудативного плеврита на момент выписки сохранялись у 4% больных, а воздушная и жидкостная фрагментации — у 6,7% пациентов. Очевидно, что раннее хирургическое лечение плеврита наиболее эффективно.
Эндоскопические методы лечения экссу-дативного плеврита позволили улучшить эффективность лечения заболевания и в тех случаях, когда его продолжительность достигала 40 дней. При воспалении плевры, когда длительность заболевания была более 40 дней, гидроторакс сохранялся у 2% больных. Остаточная фрагментация воздуха после эндовмешательств выявлена у 1,8% больных, тогда как после пункций плевральной полости и ее дренирования этот симптом определялся в 13—15% случаев. Жидкостная фрагментация после эндовмешательств 22
исчезла, а после применения других методов лечения оставалась у 7,6% больных. Следовательно, применение торакоскопического пособия позволяет добиться снижения числа неудовлетворительных результатов лечения больных плевритом. Это служит еще одним аргументом в пользу более широкого использования щадящих и малотравматичных хирургических вмешательств. Следует согласиться с мнением некоторых хирургов, что торакоскопию нужно рассматривать не только как метод диагностики, но и как один из эффективных способов лечения заболеваний легких и плевры [27, 44, 68].
Спаечный процесс плевральной полости в различных формах выявлялся практически во всех случаях и носил наиболее тяжелый характер при длительных экссудативных процессах. Единичные спайки без фрагментации плевральной полости имели место в 47,2% случаях, а фрагментированный процесс — в 14,5%. Опыт показал, что в алгоритм обязательных мероприятий при эндоскопическом вмешательстве должны входить обязательное разрушение фрагментов, плевральных сращений, максимально возможная мобилизация легкого и, для верификации заболевания, полибиопсия плевры. При изучении морфологических изменений плевральных листков установлено, что все признаки поражения плевры можно разделить на три группы, общие для разных заболеваний (неспецифические, специфические и неопластические). Морфологические изменения плевры в большинстве случаев имели неспецифический характер (59,1%), несколько реже — специфический (28,5%). У 15,3% больных определялись опухолевые клетки. Для туберкулезного поражения плевры был характерен так называемый изолированный туберкулезный плеврит, и только в двух случаях он сочетался с активным туберкулезом легкого. Следует отметить, что при туберкулезном поражении явные изменения плевры
были визуализированы лишь в половине (51,2%) случаев, а при неопластической природе процесса изменения плевральных листков выявлялись у большинства (77,3%) больных. Специфические изменения при туберкулезе плевры чаще находили на ранних этапах развития заболевания, а в случаях длительно текущего процесса выявляемость маркеров заболевания снижалась в 2 раза. Это обстоятельство позволяет рекомендовать эндоскопические вмешательства на ранних этапах развития экссудативного процесса в плевральной полости как способ верификации заболевания.
С целью облитерации плевральной полости у больных со специфическим и опухолевым поражением плевры мы выполняли плевродез тальком. В дальнейшем у больных с патологической экссудацией дополнительно проводили инстилляции глюкозойодной смеси через плевральные дренажи. Эффективность данного метода ведения больных составила 69,4%.
Проведение торакоскопии с полибиопсией плевры позволяло быстро установить точный морфологический диагноз заболевания и назначить этиотропную терапию. В случаях применения плевродеза сокращалось время патологической экссудации и уменьшался период пребывания пациента в стационаре. Методика лечения сериями плевральных пункций, как правило, менее эффективна и, на наш взгляд, должна занимать место в диагностическом, а не лечебном алгоритме больных экссудативным плевритом. Слепое дренирование плевральной полости позволяет добиться быстрого удаления экссудата, но не способствует устранению фрагментированных процессов и менее результативно в лечении остаточных воздушных полостей.
Длительность экссудации из плевральной полости зависела от времени начала лечения и увеличивалась пропорционально длительности заболевания. Так, у больных с длитель-
ностью заболевания до 3 недель экссудация продолжалась в среднем 4,38+1,04 сут., при длительности от 20 до 40 дней достигала 4,84±1,7 сут., а более 40 дней — 5,64±1,18 сут. Наибольшее время экссудации отмечено у пациентов с постпневмоническим, гепато-панкреатогенным или ТЭЛА-ассоциирован-ным плевритом. Раньше всех экссудативный процесс прекращался у больных с опухолевыми и кардиогенными плевритами. По количеству эвакуированной при торакоцентезе жидкости лидировал плеврит опухолевой природы, а наименьший объем удалялся у пациентов с постпневмоническим плевритом. Во время эндоскопического лечения количество удаляемого экссудата превышало таковое при слепом дренировании на 20%, а продолжительность экссудации из плевральной полости при применении торако-скопических методик снижалась в 2 раза. Еще меньшее количество жидкости из плевральной полости удалялось во время плевральных пункций и было в 3,7 раза меньше такового при эндоскопическом лечении.
При оценке количества жидкости, полученной при первой пункции, мы установили, что количество экссудата нарастало прямо пропорционально длительности заболевания. Так, у больных с продолжительностью заболевания до 20 дней среднее количество экссудата было в 1,4 раза ниже, чем у пациентов с экссудативным плевритом, длительность которого превышала 40 дней. Плевральные пункции или их серии — наименее травматичные методы эвакуации жидкости и имеют важное диагностическое значение в определении характера выпота, но при этом обладают рядом недостатков. К ним относятся отсутствие точного морфологического диагноза, невозможность адекватного удаления жидкости из плевральной полости, высокое количество остаточных внутриплевраль-ных изменений и достаточно частое формирование частичного фиброторакса. На часть этих недостатков обращали внимание и дру-
гие исследователи, опуская при этом сравнение пункционных вмешательств с другими альтернативными методами лечения.
На основе проведенного исследования нами разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при экссудативном плеврите (рис.), в котором четко определены показания к применению того или иного метода хирургического лечения в зависимости от длительности заболевания и этиологии процесса. Проведение торакоскопии с полибиопсией плевры как ключевого лечебного мероприятия в наиболее ранние сроки от момента заболевания позволяет: 1) устано-
вить точный морфологический диагноз заболевания; 2) произвести адекватную санацию плевральной полости; 3) произвести дренирование в наиболее удобном для этого месте; 4) уменьшить патологическую экссудацию, произведя плевродез по показаниям; 5) рано начать этиотропную терапию.
Плевральные пункции остаются как метод получения плеврального содержимого для первичной его оценки. Показаниями для проведения торакоскопии являются наличие любого количества экссудата в плевральной полости при исключении системных факторов ее накопления, признаки фрагментации
Рис. Лечебно-диагностический алгоритм
в плевральной полости с известной этиологией плеврита. Показаниями для дренирования плевральной полости под контролем УЗИ являются системные нарушения, ведущие к накоплению жидкости в плевре, ранние сроки от начала заболевания (до 3 недель) и отсутствие признаков фрагментаций в выпоте.
Продолжительность госпитализации больных плевритами различной этиологии при помощи эндоскопических методов в 1,2 раза короче (р<0,05), чем при пункциях плевральной полости, и в 1,7 раза короче (р<0,05), чем при дренировании плевральной полости без ее осмотра (табл.).
Выводы
1. Торакоскопическая санация плевральной полости, выполненная в ранние сроки, в сравнении с пункционным методом и дренированием без осмотра ускоряет регрессию
рентгенологически определяемых изменений, сокращает период экссудации и длительность госпитального этапа лечения в 2 раза.
2. Торакоскопия с биопсией плевры, выполненная в сроки до 3 недель от выявления плеврита, обеспечивает установление точного морфологического диагноза у 100% больных. Диагностическая результативность метода с течением времени уменьшается и после 40 дней от начала заболевания составляет 86,5%.
3. Разработанный с учетом полученных данных алгоритм лечебно-диагностических мероприятий может быть рекомендован как универсальная модель для лечения больных экссудативным плевритом.
Библиографический список
1. Щемелев А А Видеоторакоскопия в комплексной диагностике и лечении экссуда-тивных плевритов неясной этиологии:
Метод лечения (п=228) Длительность заболевания Время госпитализации, дни
Плевральная пункция (п—42) Среднее значение 13,5±4,5*
До 20 суток 14,1+4,4 *
21—40 суток 13,1 ±3,7
Более 40 суток 14,1+4,3
Дренирование без осмотра (п—42) Среднее значение 19+3,81*
До 20 суток 19,8+6,7
21—40 суток 18,9+4,6
Более 40 суток 19,3+5,2
Торакоскопия (п—144) Среднее значение 11,2+3,6*
До 20 суток 10,2+3,4
21—40 суток 11,9+3,9
Более 40 суток 11,9+3,5
Примечание. * — достоверность при р<0,05.
Таблица
Сроки госпитализации (М±Sd) больных при различных способах лечения в разные сроки
от возникновения заболевания
автореф. дис. ... канд. мед. наук/А А. Щеме-лев.- СПб., 2007.- 22 с.
2. Эндоскопическая торакальная хирургия: руководство для врачей//А. М. Шулутко, А. А. Овчинников, О. О. Ясногородский, И. Я. Мотус— М.: Медицина, 2006.- 391 с.
3. Хирургическая тактика при туберкулезном плеврите/И. Я. Мотус, П. Ф. Гапонюк, С. Ю. Красноборова и др.//Проблемы туберкулеза.- 2002.- № 11.- С. 28-31.
4. Клименко В. Н. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/В. Н. Клименко.- СПб.,
2007.- 48 с.
5. Davies C. W. H. BTS guidelines for the management of pleural infection/ C. W. H. Davies, F. V. Gleeson, R J. O. Davies// Thorax.- 2003.- Vol. 58.- Suppl. II.-P. 1118-1128.
6. Azoulay E. Diagnosis and management of pleural effusions in patients/E. Azoulay// Rev. Mal. Respir.- 2005.- Vol. 22.- P. 7179.
7. Koegelenberg C. F. Parapneumonic pleural effusion and empyema/C. F. Koegelenberg, A. H. Diaconi, C. T. Bolligerit//Respiration.-
2008.- Vol. 75 (3).- P. 241-250.
Ya. P. Sandakov, V. A. Cherkasov
OPTIMIZATION OF SURGICAL TACTICS IN EXUDATIVE PLEURISY
Pleurisy, as an independent inflammatory disease, remains the object of constant attention of both surgeons and investigators of other specialties. The aim of the work was to improve the results of treatment of patients with
exudative pleurisy based on early use of thoracosopy combined with biopsy. Examination of 228 patients with exudative pleurisy of different etiology was fulfilled. The following surgical methods were used: pleural puncture or its series — in 42 (18,4%) patients, drainage of pleural cavity without inspection — in 42 (18,4%) and thoracoscopy with pleural polybiopsy — in 144 (63,2%). Endoscopic sanation of the pleural cavity performed at early terms compared to puncture method and drainage without inspection accelerates regression of roentgenologically determined changes, twofold reduces the period of exudation and duration of hospital stage of treatment. Thoracoscopy with biopsy of the pleura, performed at the terms up to 3 weeks from the moment of pleurisy detection, provides precise morphological diagnosis in 100% of patients. Diagnostic resultativity of the method is decreased in the course of time; 40 days from the onset of the disease it is 86,5%. The algorithm of medical and diagnostic measures can be recommended as a universal model for treatment of patients with exudative pleurisy.
Keywords: thoracoscopy, exudative pleurisy, pleural biopsy.
Контактная информация: Черкасов Владимир Аристархович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел. 8 (342) 239-29-30
Материал поступил в редакцию 10.02.2009
