CC BY
11МЕДИЦИНА
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
эндоскопическая классификация фибротораксов
Казакбаев А.Т., Чынгышпаев Ш.М., Тогочуев А.А., Субанов А.А.
Отделение торакальной хирургии Национального госпиталя Министерства здравоохранения КР, Международная Высшая Школа медицины Международного Университета Кыргызстана,
г. Бишкек, Кыргызская Республика
Endoscopic classifikation of fibrotorax
Kazakbaev А.Т., Chyngyshpaev Sh.M, Togochuev А.А., Subanov A.A.
Department of thoracal surgery of national hospital of ministry public health KG, International higher School of Medicine
Abstract: The goal of the given research is to evaluate the efficiency of toracoscopic visualization of pleural cavity and histological analyses of the taken material, depending on duration of effusion pleuritis disease. The fibertoraks gradation is proposed by endoscopes picture. Material taken for histological analyses allows defining diagnosis on 0 degree to 98%, on 1 degree to 96%, on 2 degree to 74%, on 3 degree to 41,6%, occasions.
В этиологической структуре плевральных выпотов одно из первых мест занимает туберкулезный плеврит и составляет 30,0%-69,6% случаев [3, 4, 5, 6]. Необходимость своевременного уточнения этиологии процесса чрезвычайно высока, так как у 22,4-50% больных, перенесших экссудативные плевриты, в течение 3-5 последующих лет может развиться туберкулез легких [2, 5, 6, 7].
Временной промежуток от момента обнаружения выпота в плевральной полости до установления этиологии плеврита определяет эффективность лечения основной патологии. Являясь лишь осложнением, при длительном течении плеврит нередко занимает центральное место в клинической картине, определяя жалобы и объективную симптоматику. Обретается некая клиническая самостоятельность [2].
Основной задачей во время торакоскопии является визуальная оценка эндоскопической картины и взятие достаточного объема гистологического материала. При длительном воспалении плевр превалирует продуктивная фаза воспаления с образованием плевральных спаек и это снижает информативность визуальной оценки во время торакоскопии [1].
Объект исследования: 314 больных, поступивших с диагнозом экссудативный плеврит в период с 2003 по 2006 гг. в отделение торакальной хирургии НГМЗ КР (таблица 1).
Произведено 253 торакоскопии, остальным 61 больным диагноз застойной транссудации установлен до торакоскопии (таблица 2).
Свободный доступ в гемиторакс при проведении торакоскопии был более свойственен пациентам с опухолевыми плевритами в 95,7%, у больных с неспецифическими плевритами - в 72,8% случаев.
При туберкулезных плевритах свободный доступ в плевральную полость отмечен в 61,3%, а
сложность поиска точки торакоцентеза при выраженности фибринозного процесса имел место в 38,7%. При неспецифических выпотах - в 27,2%, при опухолевых плевритах - у одного больного. Уже при проведении торакоцентеза определилось, что проявляемость фибринозной реакции более характерно для ТЭП.
Проанализировав результативность гистологического исследования в зависимости от длительности течения экссудативного плеврита и выраженности спаечного процесса, нами предложена эндоскопическая классификация фибринозных изменений в плевральной полости при ЭП.
0 степень - спаек нет. Через плевру четко проступают элементы грудной клетки, сосудистый рисунок четко проявляется. Видны специфические образования. При туберкулезе плевры - просо-видные бугорки находящиеся раздельно друг от друга, при мезотелиоме плевры бугорки разного диаметра, сливающиеся в неправильные бугристые образования. Висцеральная плевра гладкая, тусклая. Паренхима в ателектазе, легко расправляется.
1 степень - рыхлые спайки, легко разрушаемые тупым способом, они не кровоточат. Спайки имеют плоский парусообразный вид до 3 мм в толщину. На поверхности легкого нежный слой фибрина, не ограничивающий экскурсию паренхимы. Париетальная плевра инфильтрирована, покрыта фибринозной пленкой легко отделяемой от поверхности. Сосудистого рисунка не видно. Контуры ребер не проявляются.
2 степень - плевральные сращения имеют вид не гладкой поверхности, а различной толщины на протяжении из-за оседания рыхлых фибриновых масс, при тупом разделении возможны повреждения плевры, паренхимы легкого. Плоскостные плевральные сращения образуют многокамерные объемы с экссудатом, фиксируя легкое на значительном протяжении, умеренно уменьшают
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРОТОРАКСОВ
Таблица 1
Структура заболеваний у исследованных больных
Виды плевритов Абс.число %
Туберкулезные плевриты 157 50,0%
Неспецифические плевриты 138 43,9%
Опухолевые плевриты 19 6,1%
Всего 314 100,0%
Таблица 2
Доступность плевральной полости при торакоскопии у больных экссудативными плевритами
Доступность плевральной полости Туберкулезный плеврит Опухолевые плевриты Неспецифические плевриты
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Свободный доступ 95 61,3 18 95,7 59 72,8
Ограниченный доступ 60 38,7 1 4,3 22 27,2
Всего 155 100,0% 19 100,0% 81 100,0%
Таблица 3
Визуальная оценка эндоскопической картины
Градация 0 степень 1 степень 2 степень 3 степень
Продолжительность заболевания 4 - 21 дней 18 -40 дней 31 - 60 дней 60 -120 дней
Полное совпадение диагнозов 61 55,5% 18 42,9% 7 10,8% 4 11,1%
Подозрение на туберкулез плевры 35 31,8% 16 38,1% 36 55,4% 7 19,4%
Сомнительная оценка картины 3 2,7% 5 11,9% 19 29,2% 24 66,7%
Полная ошибка 11 10,0% 3 7,1% 3 4,6% 1 2,8%
Всего 110 100,0 42 100,0 65 100,0 36 100,0
его дыхательную экскурсию. Паренхима еще способна к расправлению.
3 степень - панцирное легкое, весь объем остаточной полости заполнен фиброзными перегородками, при их тупом разъединении определяются поверхности остаточной полости, на ограниченном участке при инструментальной пальпации легкое ригидное, толщина париетальной плевры от 5 мм.
Площадь плевральной полости, образованная спайками, на протяжении, несомненно, имеет практическую значимость в виде показателя, нарушающего функцию легкого. Но мы не ставили целью разграничивать фиброторакс по данному показателю, т.к. считаем, что для техники выполнения диагностической торакоскопии объем образованной полости играет меньшую роль, чем выраженность спаек. И объем полости напрямую зависит от интимного прилегания паренхимы к париетальной плевре (таблица 3).
Подробно изучив проявление экссудативных плевритов, мы пришли к выводу, что выраженность фибринозно-фиброзного процесса зависит от стадии течения туберкулезного плеврита и практически не встречается при опухолевых плевритах. Однако наличие фибринозной реакции не является патог-номоничным, потому что нередко сопровождает и неспецифические экссудативные плевриты.
Одной из основных задач данного исследования, было доказательство оптимальности распределения степеней фиброторакса по предложенной нами классификации. Определены показатели рассеивания изучаемых признаков внутри групп градации. Группировка признана статистически достоверной коэффициенты вариаций были в пределах от 20% до 30 %.
Выводы:
1. Длительный воспалительный процесс в плевре при экссудативных плевритах, более 3 не-
МЕДИЦИНА
ежемесячный научно-практическии медицинскии журнал
дель способствует проявлению спаечных изменений. Выраженный спаечный процесс более характерен для туберкулезного и парапневмонического плевритов.
2. Низкая информативность гистологического исследования при 2 степени в 74 %, при 3 степени в 41,6% зависит от наличия ткани плевры в объеме биоптата. Плотные спайки ограничивают возможность взятия ткани плевры.
3. Эндоскопическая градация фиброторакса основанная на визуальной картине имеет высокую корреляцию с продолжительностью заболевания экссудативным плевритом.
4. Для улучшения диагностической ценности малоинвазивных методов исследования необходимо выполнение торакоскопии в ранние сроки диагностики.
литература:
1. Агафонов А.Н. Стандартизация и кодирование фибро-
тораксов в торакальной хирургии / А.Н.Агафонов, В.Ф.Федосеев //Бюллетень СГМУ. - 2005. - № 2. - С.7 - 8.
2. Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия / В.Г. Гетьман -Москва: Медицина,1995.-227с.
3. Маскелл Н.А. Рекомендации Британского Торакального общества (BTS) по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом / Н.А. Маскелл, Р.Дж.А.Бутланд //Пульмонология.- 2006. -№2. -С.13-26
4. Папков А.В. Результативность плевробиопсии в диагностике плевритов /А.В. Папков, В. Г. Добкин, В. Л. Добин // Пробл. туберкулеза -2003.-№11. С.14-16.
5. Результаты дифференциальной диагностики плевритов/
B.C. Стародубцев, В.Е. Громова //Пробл туб.- 1997. №5.
C. 33-34.
6. Струков А.И. Морфология туберкулеза в современных условиях / А.И. Струков, И.П. Соловьева. - Москва. Медицина 1986; - 232с.
7. Фомина А.С. Плевриты / А.С. Фомина-Л.: Медицина, 1977.-208 с.
становление и развитие здравоохранения в кыргызстане: вклад и.к.ахунбаева в ликвидацию эндемического зоба
Чынгышпаев Ш.М., Шаназаров А.С., Чынгышпаев Д.Ш. МВШМ УНПК «МУК»
Establishment and development of public health in Kyrgyzstan: contribution to liquida-tion of endemic goiter by I.K.Akhunbaev
SH.M. Chyngyshpaev, Shanazarov.A.S, D.SH Chyngyshpaev International higher School of Medicine
В сентябре 2008 года в нашей стране состоялось знаменательное событие: 100-летие со дня рождения академика И.К.Ахунбаева - первого президента Национальной Академии наук, выдающегося ученого и общественного деятеля, педагога и гуманиста. На состоявшихся, посвященной этой дате, конференциях и торжественных собраниях говорилось о личности юбиляра, его профессионализме и патриотизме, гражданской позиции и взглядах на многие медицинские и общественные проблемы, о вкладе в развитие системы здравоохранения в республике. Именно эти научные доклады и воспоминания учеников великого хирурга и гражданина заставили нас задуматься о быстротечности времени, о великих умах человечества, не затерявшихся во времени, их идеях, продвигающих научный прогресс. Несомненно, в числе этих людей и академик И.К.Ахунбаев, чье имя останется на века в памяти кыргызского народа, его творческое наследие, которое необходимо сохранить для последующих поколений. Ибо уроки и опыт прошлого, осмысления пройденного это стратегическая основа поступательного дви-
жения к новым знаниям, новым технологиям, научному прогнозированию. Вот как об этом сказал А.И.Герцен из ярчайших мыслителей прошлого: «полнее осознавая прошедшее, мы уясняем современное; глубже опускаясь в смысл былого, раскрываем смысл будущего; глядя назад, шагаем вперед».
Исходя из вышеизложенного, влиянию научных идей и профессиональных разработок И.К.Ахунбаева на развитие медицины и здравоохранения в Кыргызской Республики посвящена эта, а в будущем и серия других публикаций
Эндемический зоб - широко распространенная краевая патология в Кыргызстане в 40-50-х годах прошлого века. Систематическое исследование эндемического зоба в Кыргызстане началось в 1947 году, после того как Совет Министров Киргизской ССР, осознавая важность и серьезность этой проблемы, внес соответствующее решение по изучению зобной эндемии в республике. Возглавил эту работу И.К.Ахунбаев, который еще в 1941 году на совещании зобной комиссии Нар-комздрава СССР ставил вопрос о необходимости
