CC BY
5
Литература
1. Иванов В. И. // Теоретические и прикладные проблемы медицинской генетики. — М., 1993. — 124 с.
2. Курбатов А. В., Вологодская И. А., Григорьева Е. С. // Радиац. биол. Радиоэкол. — 2002. — Т. 42, № 6. — С. 687-689.
3. Курбатов А. В., Вологодская И. А., Григорьева Е. С. Актуальные проблемы современной педиатрии: II науч.-практ. конференция педиатров, 8—10 октября 2002. - Саров, 2002. - С. 372-373.
4. Курбатов А. В., Вологодская И. А., Генкель А. В., Пономарева И. А. // Международ, журн. радиац. мед. — 2003. - Т. 5, № 3. - С. 73-74.
5. Курбатова О. Л. // Безопасность России. Правовые, социально-экономические и научно-технические аспекты. - М., 1998. - С. 311-335.
6. Репродуктивное здоровье женщины и потомство в регионах с радиоактивным загрязнением (последствия аварии на ЧАЭС) / Под ред. М. В. Федоровой и др. - М., 1997.
Поступила 26.03.04
Региональный мониторинг здоровья
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004 УДК 613.95-07(574)
Ш. Н. Хусаинова, Ф. И. Ингелъ, И. В. Петрова, Г. К. Косдаулетова, Г. М. Лещенко, X. Т. Шерьязднова, В. В. Кожанов, Л. М. Карсыбекова, А. М. Губинский, П. Икклъ, Л. Эрдингер
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПРИАРАЛЬЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОМПЛЕКСНОГО МЕДИЦИНСКОГО, БИОХИМИЧЕСКОГО И СОЦИОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Научный центр педиатрии и детской хирургии, Женский педагогический институт, Алматы, Казахстан; НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва; Институт генетики и общей биологии Университета Зальцбурга, Австрия; Отдел гигиены и медицинской микробиологии Университета Гейдельберга, Германия
Ранее сообщалось, что дети, живущие в регионе Аральского моря, отличаются от других популяций казахских детей высокой общей заболеваемостью, повышенным уровнем хронических болезней, отставанием в умственном и физическом развитии [6]. Также было установлено, что содержание полихлорированных бифени-лов в липидной фракции крови детей, живущих в При-аралье выше, чем у детей в Западной Европе [9]. Пробы крови детей Приаралья также отличались высоким содержанием гексахлорциклогексана и ДЦТ, концентрации которых превышали европейские уровни в 20 раз и более [9], а содержание полихлорированных бифенилов и ДЦТ в крови детей Приаралья коррелировало со снижением массы тела [12]. Кроме того, в моче детей, живущих в регионе Аральского моря, был выявлен высокий уровень других токсикантов, например ртути [2]. Некоторые авторы также отмечали чрезвычайно низкий уровень качества жизни людей в регионе Аральского моря [16, 17], в то время как в других публикациях этот регион характеризовали как зону самого большого экологического бедствия, вызванного антропогенным воздействием [13].
Поскольку все эти заключения были сделаны при анализе очень небольшого числа экспериментальных данных, весьма важным представлялось провести подробное исследование, которое позволило бы более детально изучить состояние здоровья детей, живущих в регионе Аральского моря, и выявить основные источники возможных негативных воздействий.
С этой целью в рамках международного проекта IN-TAS № 1005 было предпринято многопараметровое исследование, направленное на изучение физического и психического развития и состояния соматического здоровья детей, живущих в регионе Аральского моря, в комплексе с оценкой их иммунного статуса и определением содержания приоритетных токсикантов и некоторых их метаболитов в биосубстратах на фоне семейного социопсихологического анализа качества жизни.
В статье приводятся некоторые основные результаты этого исследования.
Для исследования были выбраны 2 района Казахстана: Аральск, построенный на берегу Аральского моря (в настоящее время море удалено от Аральска более чем на
100 км), и регион сравнения — пос. Акчи, находящийся в юго-восточном Казахстане недалеко от Алматы, где риск негативного влияния экологических факторов оценивался как минимальный.
Исследование проводили в марте—июне 2002 г.
Для медицинского обследования группы представляли собой рандомизированную выборку из всех семей с детьми, проживающих в этих населенных пунктах, полученную в результате компьютерного анализа населения. Всего 417 семей (835 детей) были обследованы в Араль-ске и 420 семей (802 ребенка) в пос. Акчи. Взрослые члены этих семей были проанкетированы для оценки социального статуса и степени выраженности стресса.
Для оценки иммунного статуса и анализа биосубстратов на содержание токсичных соединений из всех обследованных были отобраны дети в возрасте 5—8 лет (133 в Аральске и 78 в пос. Акчи). Затем у этих детей определяли выраженность стресса (см. ниже) с тем, чтобы по результатам этой оценки сформировать группы, равные по количеству мальчиков и девочек с нормальным уровнем адаптации и таких, которые находились в состоянии повышенной тревожности.
Медицинский блок исследования включал антропометрию, оценку уровня половой зрелости и стандартный медицинский осмотр для выявления хронических заболеваний. Полученные данные были использованы для оценки заболеваемости и определения структуры патологии.
Иммунный статус детей в возрасте 5—8 лет определяли по результатам анализа слюны, включавшего оценку 6 параметров [1]. Заключительный диагноз ставили, используя все аналитические данные.
Социальный статус семьи оценивали по индивидуальным ответам взрослых членов семьи на вопросы специально разработанной анкеты. Эта анкета включала как общие вопросы (национальность, пол, возраст, образование и пр.), так и вопросы, связанные с самооценкой качества жизни (социальный статус, доход, жилищные условия, количество живых и умерших детей, количество членов семьи, отношения в семье и пр.), условий работы, состояния здоровья (наличие наследственных и хронических заболеваний, состояние здоровья матери во время
беременности, патология родов и пр.). Употребление алкоголя, наркотиков и курение также учитывали.
Для статистического анализа все ответы кодировали в категориях 1—5 так, что категории 1 всегда соответствовало лучшее состояние или оценка (норма), а категории 5 — худшая. Сумму категорий всех ответов для каждой семьи определяли как социальный индекс и в корреляционном анализе учитывали как дополнительный показатель.
Психологический статус взрослых членов семьи определяли с помощью блока стандартных опросников [5], оценивающих в баллах степень выраженности психологической депрессии (шкала Холмса—Хея), тревожности (шкала Тейлор) и степень переутомления (шкала Эккл-за). Для статистического анализа, как и при социальном опроснике, полученные результаты для каждой шкалы в отдельности кодировали в категориях 1 —5 так, что категория 1 соответствовала диапазону нормы, а категория 5 — наихудшей оценке (дезадаптации). Индивидуальный психологический статус человека определяли как сумму категорий.
Одновременно с родителями детей в возрасте 5—8 лет тестировали по 8-цветному тесту Люшера [2, 8] для оценки уровня тревожности.
Результаты всех тестов, равно как и пробы для всех инструментальных методов исследования, перед проведением анализа шифровали. Расшифровку проводили перед началом статистического анализа только после получения всех данных.
Для статистического анализа использовали стандартные пакеты программ Statistica 5.0 и Excel 5.0.
Исследование показало, что рост, масса и физическое развитие детей всех возрастных групп как в Аральске, так и в пос. Акчи не выходили за границы региональных уровней. Однако было установлено, что и рост и масса детей в пос. Акчи были больше соответствующих показателей в Аральске (р < 0,05). Кроме того, в Аральске были отмечены значительные колебания в темпах роста детей, что косвенно свидетельствовало о большем влиянии внешних факторов на процессы роста. Эти эффекты не были выявлены в пос. Акчи (р < 0,01).
Результаты медицинского обследования показали, что общая заболеваемость детей всех возрастов была значительно выше в Аральске (3166,5 на 1000), чем в пос. Акчи (2371,6 на 1000). В Аральске ведущее место в структуре патологии занимали болезни системы органов дыхания — 23,4%, болезни крови и анемия — 22,2%, болезни желудочно-кишечного тракта — 16,9%. Реже встречались болезни глаз, сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, инфекционные болезни, болезни мочеполовой системы, кожи и уха. В структуре патологии в пос. Акчи 1-е место занимали также болезни системы органов дыхания, но их частота была значительно ниже, чем в Аральске, — 18,2% (р < 0.0 5). 2-е место занимали болезни органов пищеварения — 21,0%. Болезни крови (преимущественно, анемия) находились на 8-м месте.
В Аральске у детей в возрасте 5—8 лет частота анемии и болезней органов дыхания, равно как и общая заболеваемость, были значительно выше, чем в пос. Акчи, т. е. различия в структуре патологии, выявленные для детей всех возрастных групп, наблюдались и для 5—8-летних детей. Кроме того, выявленные различия указывают преимущественно на большую распространенность болезней, связанных со сниженной активностью иммунной системы.
При анализе данных морфометрии в сравнении с частотой гипотрофии и отставания в нервно-психическом развитии для детей в возрасте 5—8 лет, живущих в Аральске и пос. Акчи, было установлено, что маленькие дети в Аральске значимо отличались от детей в пос. Акчи по отношению роста к массе тела, что коррелировало с высокой долей детей с гипотрофией и отставанием в нервно-психическом развитии. Эти данные могут также сви-
детельствовать о большей недостаточности питания в Аральске, чем в пос. Акчи.
Таким образом, в целом результаты медицинского обследования выявили различия в структуре заболеваемости детей Аральска и пос. Акчи, которые могут быть связаны преимущественно со сниженной активностью иммунной системы и недостаточностью питания.
Результаты анализа слюны свидетельствуют о большей выраженности недостаточности иммунной системы в Аральске, чем в пос. Акчи, что подтверждают данные, полученные при медицинском обследовании.
Результаты социологического опроса, проведенного среди взрослых членов семей всех обследованных детей, показали, что в обоих поселках живут преимущественно бедные люди, чей месячный семейный доход составляет не более 5000 тенге (приблизительно 30 долларов США). Таких семей в Аральске было 94,5%, в пос. Акчи — 92,2%. Примерно одинаковым был и уровень безработицы отцов в этих семьях — 46,2% в Аральске и 46% в пос. Акчи. Семьи также не различались по суммарному социальному индексу (42,8 ± 1,06 в Аральске и 40,9 ± 1,2 в пос. Аети), социальному статусу родителей, их уровню образования, условиям труда, количеству живых и умерших детей, качеству отношений между членами семьи, а также по распространенности курения и алкоголизма среди взрослых и жилищным условиям. В то же время семьи с детьми в возрасте 5—8 лет существенно различались по месячному доходу на одного человека — 1327,3 ±213 тенге в Аральске и 8537,0 ± 804 тенге в пос. Акчи (р < 0,05).
Статистический анализ связи заболеваемости всех обследованных детей в возрасте 5—8 лет и результатов социологического тестирования позволил выявить следующие корреляции. Только 8 из всех изученных социальных факторов коррелировало с наличием хронических заболеваний у детей в возрасте 5—8 лет. Важно, что главным образом это были наиболее распространенные болезни — анемия, хронические респираторные заболевания и недостаточность иммунной системы, которые у обследованных детей, как выявил этот анализ, являлись болезнями бедности.
Оценка выраженности стресса у взрослых показала, что доля людей в состоянии психологической депрессии в Аральске была значительно выше, чем в пос. Акчи (51,6 и 14,5% соответственно). Но степень переутомления взрослых была несколько выше в пос. Акчи. В то же время поселки не различались по уровню тревожности взрослых. Степень выраженности стресса, определенная по среднему индивидуальному психологическому статусу взрослых, в пос. Акчи была несколько ниже, чем в Аральске {р < 0,1).
Для выявления возможной причины высокой частоты психологической депрессии среди взрослых был проведен корреляционный анализ связи результатов психологического и социологического тестирования. Оказалось, что только 2 параметра — месячный доход на 1 члена семьи и социальный статус отца — коррелировало отрицательно с выраженностью стресса (р < 0,05). Другие корреляции не выявлены. Таким образом, чем беднее семья и ниже социальный статус отца, тем более выражена психологическая депрессия у родителей.
Поскольку эмоциональное состояние маленьких детей часто меняется, выраженность тревожности у них (8-цветный тест Люшера) определяли дважды: при проведении медицинского обследования в марте—апреле 2002 г. и перед взятием проб биосубстратов в июне того же года. Задачей первого тестирования была сравнительная оценка уровня тревожности в Аральске и пос. Акчи и формирование по этим данным групп для проведения дальнейших инструментальных исследований.
Результаты первого психологического тестирования детей в возрасте 5—8 лет показали, что доля детей с высокой тревожностью была в 1,8 раза больше в Аральске (43,3% против 24,5% в пос. Акчи). Очень высокий уровень тревожности был выявлен у 11,3% обследованных
детей в пос. Акчи и у 21,6% в Аральске. Для детей в возрасте 5—8 лет, так же как и для взрослых, повышенная тревожность отрицательно коррелировала с доходом на 1 члена семьи и социальным статусом отца (р < 0,05).
Повторное психологическое тестирование детей, отобранных по результатам первого тестирования (44 в Аральске и 34 в пос. Акчи) показало, что в Аральске уровень тревожности был значимо выше, чем в пос. Акчи (р < 0,05). Эта закономерность наблюдалась как для детей, живущих в психологическом комфорте, так и для детей, находящихся в состоянии повышенной тревожности (дезаптации). Важно, что для повторного тестирования были сформированы группы с равной долей мальчиков и девочек, находящихся, по данным первого обследования, в состоянии психологического комфорта и повышенной тревожности.
Анализ связи уровня тревожности у детей в возрасте 5—8 лет с данными медицинского обследования для детей в состоянии адаптации и дезадаптации проводили отдельно, поскольку состояние дезадаптации само по себе уже является предрасположенностью к заболеванию. Результаты показали, что среди детей в нормальном (адаптивном) состоянии частота хронических респираторных и желудочно-кишечных заболеваний в Аральске и пос. Акчи не различалась, в то время как частота анемии и хронических заболеваний другой этиологии в пос. Акчи была в 2—5 раз меньше, чем в Аральске. Среди детей с высокой тревожностью в Аральске частота практически всех хронических заболеваний была в 2—10 раз выше, чем в пос. Акчи.
Исследования биосубстратов на содержание ртути и мышьяка (моча), а также ДЦТ и его метаболита ДЦЕ (кровь) показали, что в Аральске и пос. Акчи у детей был выявлен примерно равный уровень этих токсикантов и он не превышал концентраций, определенных в соответствующих средах у детей, живущих в г. Манхайм (Германия).
Анализ всех данных, полученных в этом сравнительном исследовании, показал, что: 1) заболеваемость детей в Аральске была выше и отличалась по структуре от таковой в пос. Акчи; 2) для детей в возрасте 5—8 лет частота основных нозологий — анемии и хронических заболеваний дыхательной системы была выше в Аральске; 3) 36% детей в возрасте 5—8 лет в Аральске на момент обследования находились в состоянии гипотрофии (в Акчи таких детей было 2,9%); 4) для детей в возрасте 5—8 лет частота анемии, хронических респираторных, инфекционных и сердечно-сосудистых заболеваний, а также частота дисфункции иммунной системы и общая заболеваемость коррелировали с месячным доходом и социальным статусом семьи; 5) с месячным доходом на 1 члена семьи и социальным статусом отца коррелировал уровень тревожности детей; 6) с уровнем тревожности детей коррелировала частота гипотрофии, анемии, хронических респираторных заболеваний и частота дисфункции иммунной системы; 7) среди детей в возрасте 5—8 лет наиболее тревожными были живущие в Аральске; 8) у детей из Аральска и пос. Акчи не было различий в содержании токсикантов и некоторых их метаболитов в биосубстратах, более того, выявленные концентрации не превышали уровни, обнаруженные у детей, живущих в Центральной Европе.
Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что состояние здоровья детей в Аральске было хуже, чем в пос. Акчи, причем высокая заболеваемость не может быть объяснена токсическими воздействиями. Корреляционный анализ показал, что одним из наиболее вероятных источников высокой заболеваемости детей в возрасте 5—8 лет являются бедность и низкий социальный статус семьи.
Цля выявления возможных источников повышенной тревожности у детей в возрасте 5—8 лет были проанализированы 2 варианта корреляций: 1) между морфометри-ческими показателями детей и уровнем их тревожности;
2) между степенью выраженности стресса у детей и их родителей.
Результаты показали, что между уровнем тревожности детей и соотношением роста и массы тела была выявлена отрицательная корреляция {р < 0,05). Тот же эффект наблюдали при оценке морфометрических показателей в центилях. Эта связь может стать более понятной, если принять во внимание, что была выявлена положительная корреляция между месячным доходом на 1 члена семьи и распространенностью гипотрофии среди детей в возрасте 5—8 лет, т. е. наиболее вероятными источниками гипотрофии и анемии, коррелирующей с ней по частоте, у детей в возрасте 5—8 лет являются бедность и недостаточность питания. Логично, что положительные корреляции были выявлены между уровнем тревожности у детей и гипотрофией, анемией и хроническими респираторными заболеваниями, с одной стороны, и отрицательная корреляция с доходом на 1 члена семьи — с другой. Следует отметить, что ранее связь между морфомет-рическими показателями, недостаточностью питания и высокой тревожностью детей была показана в работах [10, 14, 15].
Положительная корреляция (р < 0,05) между уровнем тревожности детей в возрасте 5—8 лет и степенью выраженности стресса у их родителей была выявлена как в Аральске, так и в пос. Акчи, равно как и при использовании всего массива данных. Такой эффект также известен [3, 4, 7, 11]. Связь между выраженностью стресса у детей и их родителей показывает, что еще одним серьезным источником высокой заболеваемости детей является неадаптивный стресс у их родителей.
Принимая во внимание отсутствие различий в содержании токсических соединений и их метаболитов в биосубстратах детей их Аральска и пос. Акчи, а также то, что выявленные уровни не превышали таковые для детей, живущих в Центральной Европе, все полученные данные позволяют заключить, что наиболее вероятным источником высокой заболеваемости детей Приаралья является бедность и недостаточность питания как следствие социальных потрясений, происшедших в результате экологических сдвигов в регионе высыхающего Аральского моря.
Это означает, что в регионе Аральского моря существует и развивается социальная катастрофа.
Мы выражаем нашу искреннюю благодарность родителям, принявшим участие в нашем обследовании и позволившим осмотреть их детей. А также докторам, медицинским сестрам и другому медицинскому персоналу, которые помогли в реализации этого исследования.
Исследование проведено при финансовой поддержке гранта INTAS № 1005.
Литература
1. Петрова И. В., Шинкаренко Н. И., Лещенко Г. М. и др. // Гиг. и сан. - 1993. - № 10. - С. 59-61.
2. Собчик Л. Н. Модифицированный восьмицветовой тестЛюшера. — М., 1999.
3. Cantani A., Gagliesi D. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sei. - 1998. - Vol. 2, N 3-4. - P. 115-125.
4. Fagerskiold A., Ek A. C. // Int. Nurs Rev. - 2003. -Vol. 50, N 2. - P. 119-128.
5. Ingel F., Platonova V., Katosova L. // Chemosphere. — 2001. - Vol. 43, N 4-7. - P. 989-998.
6. Jensen S., Mazhitova Z., Zetterstrom R. // Sei. Total Environ. - 1997. - Vol. 206, N 2-3. - P. 187-193.
7. Kurnat E. L., Moore С. M. // Pediatr. and Nurs. — 1999.
- Vol. 25, N 3. - P. 288-292.
8. Luscher M. // Environ. Qual. Saf. — 1975. — Vol. 4. -Suppl. 4. - P. 1-11.
9. Mazhitova Z., Jensen S., Ritsen M., Zetterstrom R. // Acta. Paediatr. - 1998. — Vol. 87, N 9. - P. 991-995.
10. Nygaard J. A. // Acta Psychiatr. Scand., Suppl. — 1990.
- Vol. 361. - Suppl. - P. 44-49.
11. Rodriguez C. M., Green A. J. // Child Abuse Neglect. — 1997. - Vol. 21, N 4. - P. 367-377.
12. Saiko T. S. // J. Arid Environ. - 1998. — Vol. 39, N 2. - P. 225-238.
13. Tanton T. W., Heaven S. // J. Water Res. - 1999. — Vol. 125, N 6. - P. 363-368.
14. Terra J. P. // Assignment Children. — 1979. — Vol. 47— 48. - P. 79-88.
15. Weinreb L., Wehler C., PerloffJ. et al. // Pediatrics. — 2002. - Vol. 110, N 4. - P. 41-44.
16. Wolf J., Mahmood S. // Water Engenering Management. - 1997. - Vol. 144, N 10. - P. 18-20.
17. Zetterstrom R. // Acta Paediatr. — 1999. - Vol. 88. — Suppl. 429. - P. 49-54.
Поступила 26.03.04
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004 УДК 614.7:616-007-053.1-053.2-07(470.54)
С. П. Сайченко, С. В. Кузьмин, Б. И. Никонов, В. Б. Гурвич, С. А. Воронин, Н. И. Кочнева
МОНИТОРИНГ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЙ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В ПРОМЫШЛЕННЫХ ЦЕНТРАХ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий МЗ и СР РФ, Центр Госсанэпиднадзора в Свердловской области
Социально-гигиенический мониторинг на основе регистра врожденных аномалий и пороков развития (ВПР) в промышленных центрах Свердловской области организован в 1994 г. в соответствии с приказом Главного управления здравоохранения и главного государственного санитарного врача на базе вновь созданного отдела социальной гигиены Центра Госсанэпиднадзора в Свердловской области. Целью создаваемой системы являлось выявление наиболее значимых в индивидуальном и по-пуляционном плане социально-демографических, медико-биологических, профессиональных и внешнесредо-вых факторов риска возникновения ВПР для принятия решений о проведении углубленных исследований и разработке мероприятий по снижению риска [8]. Поэтому на предшествующем этапе разработки системы мониторинга, кроме комплекса административно-организационных мероприятий, особое внимание было уделено научно обоснованной методологии мониторинга, позволяющей достичь поставленные цели.
Поставленные цели определяют следующие основные требования к системе мониторинга:
1. В рамках Госсанэпиднадзора мониторинг должен выполнять функции, близкие к "аларм-контролю", выявляя "горячие точки" в виде наиболее социально значимых факторов риска или их групп, что определяет необходимость оперативности получения информации, достаточной для принятия своевременных решений, адекватных сохраняющейся ситуации.
2. Учитывать большое количество возможных факторов риска ВПР, подлежащих управлению или способных помешать выделению действующего управляемого фактора, что необходимо для получения достаточно надежных рабочих гипотез о социально значимых действующих вредных факторах в масштабе популяций от городского до областного уровня.
3. Получаемые оценочные показатели факторов риска должны свидетельствовать о величине риска для индивида и популяции, т. е. о социальной значимости.
4. Алгоритм обработки данных должен быть достаточно прост и доступен врачу-гигиенисту.
5. Должны иметься данные о механизме происхождения ВПР — генеалогически отягощенная наследственность, мутагенез de novo в половых клетках, тератогенез генотоксический или механический.
6. О значительной части форм мониторируемой патологии должны иметься предварительные данные о возможном индуцировании их вредными факторами окружающей среды.
Очевидно, что первые два пункта изложенных требований предполагают для сбора первичной информации сроки (2—3 года) и массив данных, достаточный для оценки наиболее распространенных в популяции факторов риска. Приблизительно о величине этого массива можно судить по стандартным требованиям к выборкам для факторного анализа. Так, например, если для клас-
сического анализа 1 фактора в 2 градациях необходимо не менее 8 наблюдений, то для 2 факторов — уже 32, и так далее в геометрической прогрессии [12]. В целях мониторинга заложено 6 групп факторов (социальные, демографические, медицинские, биологические, профессиональные, внешнесредовые). Следовательно, для классического факторного анализа этих 6 обобщенных (в 2 градациях) групп факторов необходимо 8192 наблюдения. Реальное регистрируемое число всех (без ограничений форм) случаев ВПР около 10—20 на 1000 родов, или 150—180 на 1 млн населения в год, т. е. 450—540 за 3 года. Такого количества наблюдений было бы достаточно для классического анализа не менее 4 факторов. В городе с населением от 200 тыс. человек регистрируется около 25 случаев ВПР в год, что позволяет достаточно надежно и оперативно (1 раз в 3 года) контролировать 3 фактора. Большее количество факторов (до 5) можно контролировать на уровне области с населением около 5 млн человек. Приведенный расчет свидетельствует, что требование строгой научной доказательности в реальных условиях может быть выполнено только в отношении лишь относительно небольшого количества факторов. Кроме того, факторный анализ доступен только квалифицированным научным работникам и должен использоваться только по показаниям в отношении наиболее социально значимых факторов при наличии надежных рабочих гипотез. Поэтому необходимы приемы, позволяющие выделять такие факторы, причем достаточно информативные и простые в исполнении. Нами использованы широко применяемые в практической медицине и в научных эпидемиологических исследованиях показатели относительного (индивидуального) и привнесенного (атрибутивного, популяционного) риска. Первый из этих показателей отражает соотношение вероятностей проявления у индивида патологии при наличии фактора риска к вероятности проявления ее при отсутствии фактора. Статистическая значимость этого показателя оценивается по критерию х2- Показатель привнесенного (популяционного) риска интерпретируется как доля, на которую уменьшается вероятность присутствия в популяции нарушения при устранении фактора риска. Имеются аналоги этого показателя, позволяющие определить его стандартную ошибку, т. е. статистическую значимость [14]. Для получения таких показателей необходим параллельный сбор данных о "контрольной" группе детей, не имеющих ВПР, по анкете, аналогичной для детей с ВПР, приводимой в работе [8].
Главным условием, необходимым при сборе данных о "контрольной" группе, является определенный уровень рандомизации, т. е. случайности подбора. На уровне города и области, например, должен исключаться преднамеренный подбор контрольных случаев по принципу копия — пара со стандартизующим показателем места проживания, как этого иногда делается в работе [7]. Такой
