CC BY
32
Колесников Виталий Петрович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог, e-mail: [email protected]
Мачехин Владимир Александрович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, главный научный консультант; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных и нервных болезней, e-mail: [email protected]
UDC 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21 -6-2254-2258
EVALUATION OF THE OCULAR BLOOD FLOW STATUS USING COLOR ULTRASOUND DOPPLEROGRAPHY IN PATIENTS WITH GLAUCOMA FOLLOWED COMBINED TREATMENT
© V.P. Kolesnikov1), V.A. Machekhin1,2
^ Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch of Ministry of Health of Russia 1 Rasskazovskoe shosse, Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: [email protected] 2) Tambov State University named after G.R. Derzhavin 33 Internatsionaljnaya St., Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: [email protected]
Purpose: to study the indices of the eye ball vessels hemodynamics before and after non-penetrating deep sclerectomy (NPDS) combined with vasoreconstructive surgery (VRS) in patients with glaucoma. Material and methods: 29 patients (36 eyes) with POAG of the II and III degree were examined. The age was from 54 to 72 years old, 10 male, 19 female.
Results: it was noted that the following NPDS the increase in maximum systolic and minimum diastolic blood flow speed in all examined vessels by 25 % and the decrease in the resistant index by 5 % occurred. In combined treatment the increase in blood flow in all examined vessels, especially in ocular artery, central retinal artery and short posterior ciliary artery up to 40 % and more, the decrease of index by 8-10 % of the eye was observed. Also we noted the significant improvement of the ocular functional indices.
Conclusion: the method of ultrasound color dopplerography allows assessing accurately enough the blood flow status in the vessels that feed the eyeball. Following NPDS we note the improvement of the blood flow in all examined vessels, and in combination with VRS the most positive effect is observed. Key words: glaucoma; ultrasound color dopplerography; ocular artery; non-penetrating deep sclerectomy; vasoreconstructive surgery
REFERENCES
1. Vlazneva I.N., Machekhin V.A., Kolesnikov V.P. Izuchenie sostoyaniya gemodinamiki glaza metodom tsvetnoy ul'tra-zvukovoy dopplerografii pri kombinirovannom lechenii glaukomy [The study of ocular hemodynamics by method of colour ultrasonic dopplerography in combined treatment of glaucoma]. Prakticheskaya meditsina - Practical medicine, 2012, no. 4 (59), pp. 81-83. (In Russian).
2. Kolesnikov V.P., Vlazneva I.N. Otsenka effektivnosti vazorekonstruktivnoy operatsii u bol'nykh glaukomoy metodom ul'trazvukovoy tsvetnoy dopplerografii [Estimation of efficiency of vasoreconstructive surgery (VRS) among people with glaucoma by method of ultrasonic color dopplerography]. Sbornik tezisov po materialam 9 Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem «Fedorovskie chteniya-2011» [A collection of theses according to materials of 9 All-Russian scientific-practical conference with international participation "Fedorov's readings - 2011"]. Moscow, "Oftal'mologiya" Publ., 2011, pp. 310-311. (In Russian).
3. Machekhin V.A., Vlazneva I.N. Otsenka krovoobrashcheniya sosudov glaza i orbity posle NGSE [Estimation of blood circulation of eye vessels and orbital cavity after NGSE]. Sbornik tezisov po materialam 8 Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem «Fedorovskie chteniya-2009» [A collection of theses according to materials of 8th All-Russian scientific-practical conference with international participation "Fedorov's readings - 2009"]. Moscow, "Oftal'mologiya" Publ., 2009, pp. 255-256. (In Russian).
4. Machekhin V.A., Vlazneva I.N. Issledovanie krovosnabzheniya glaza s pomoshch'yu tsvetnoy ul'trazvukovoy dopplero-grafii [Analysis of ocular blood supply with color ultrasound dopplerography]. Byulleten' SO RAMN - The Bulletin ofSiberian Branch ofRussian Academy of Medical Sciences, 2009, no. 4 (138), pp. 100-103. (In Russian).
2257
5. Machekhin V.A., Vlazneva I.N. Sostoyanie krovotoka v sosudakh, pitayushchikh glaznoe yabloko u patsientov s oftal'mo-gipertenziey [State of flow of blood in vessels, delivering eye-ball among patients with ocular hypertension]. Sbornik tezisov dokladov 9 s "ezda oftal'mologovRossii [A collection of theses of 9th session of Russian ophthalmologists]. Moscow, "Oftal'mologiya" Publ., 2010, p. 158. (In Russian).
6. Machekhin V.A., Fabrikantov O.L. K voprosu o rannem vyyavlenii i dispanserizatsii bol'nykh glaukomoy [With regard to early detection and medical examination of patients with glaucoma]. Prakticheskaya meditsina -Practical medicine, 2013, no. 1-3 (70), Oftal'mologiya, pp. 44-48. (In Russian).
Received 24 May 2016
Kolesnikov Vitaliy Petrovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist, e-mail: [email protected]
Machekhin Vladimir Aleksandrovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Main Scientific Consultant; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor of Eye and Nervous Diseases Department, e-mail: [email protected]
Информация для цитирования:
Колесников В.П., Мачехин В.А. Оценка состояния кровообращения глаза методом цветной ультразвуковой допплерографии у пациентов с глаукомой после проведения комбинированного лечения // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2016. Т. 21. Вып. 6. С. 2254-2258. DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-6-2254-2258
Kolesnikov V.P., Machekhin V.A. Otsenka sostoyaniya krovoobrashcheniya glaza metodom tsvetnoy ul'trazvukovoy dopplerografii u patsientov s glaukomoy posle provedeniya kombinirovannogo lecheniya [Evaluation of the ocular blood flow status using color ultrasound dopplerography in patients with glaucoma followed combined treatment]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i
2258
tekhnicheskie nauki — Tambov University Review. Series: Natural and Technical Sciences, 2016, vol. 21, no. 6, pp. 2254-2258. DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-6-2254-2258 (In Russian).
2259
УДК 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21 -6-2259-2263
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА. ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ
© И.В. Иволгина1'2*
1) Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, 1 2) Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Интернациональная, 33 E-mail: [email protected]
Цель: изучить эффективность различных методов хирургического лечения птоза верхнего века. Материал и методы: проанализированы результаты хирургического лечения с 2001 по 2016 г. 249 пациентов (из них 90 детей). Всем пациентам проведено стандартное исследование, в т. ч. определение степени птоза, ширина глазной щели, измерение функции леватора.
Результаты и обсуждение: во всех случаях достигнуто устранение птоза верхнего века. Критерием для оценки эффективности результата хирургического лечения служил уровень высоты края верхнего века по отношению к зрачку. А при двустороннем птозе - симметричное положение век.
Выводы: выбор метода оперативного лечения птоза должен основываться на патогенетических принципах. Использование дифференцированного патогенетически обоснованного способа лечения позволяет получить хороший косметический эффект и хороший функциональный результат, позволяет уменьшить возможность возникновения послеоперационных осложнений. Ключевые слова: птоз; верхнее веко; хирургическое лечение
АКТУАЛЬНОСТЬ
Птоз (опущение) верхнего века встречается у 1522 % пациентов [1], является не только косметическим дефектом, но и остается важным фактором, который препятствует нормальному функциональному развитию органа зрения у детей. Наличие птоза может привести к развитию обскурационной амблиопии.
Существует множество причин, приводящих к развитию птоза верхнего века, как врожденных, так и приобретенных. Наиболее распространена классификация Брэка и Бертмана, основанная на этиологии птоза [1].
Врожденный птоз:
- дистрофический - связан со слабостью и дистрофией мышцы, поднимающей верхнее веко;
- паралитический - связан с парезом или параличом мышцы, поднимающей верхнее веко, парезом или параличом верхней прямой мышцы, иногда сочетается с патологией других экстраокулярных мышц;
- врожденный птоз и блефарофимоз - пальпеб-ральный синдром, часто сочетается с обратным эпи-кантусом;
- синкенетический - синдром Маркуса-Гунна, феномен патологической иннервационной связи жевательной мускулатуры и леватора верхнего века.
Приобретенный птоз:
- травматический - в результате внешних воздействий, повреждений леватора верхнего века;
- нейрогенный - после черепно-мозговой травмы, бактериального, вирусного воздействия, вследствие
чего происходит травматическое или токсическое повреждение глазодвигательного нерва;
- миастенический - офтальмологическая форма миастении, вследствие поражения мионеврального синапса леватора верхнего века;
- онкогенный - вследствие развития новообразования в верхнем сегменте орбиты оказывается механическое давление на леватор верхнего века;
- рубцовый - образование рубцовой ткани в области тарзальной пластины, без повреждения леватора верхнего века;
- механический - при избытке кожи верхнего века или при параличе лобной ветви лицевого нерва.
Апоневротический птоз:
- послеоперационный - после проведения ранее глазной операции, при воздействии блефаростата на апоневтоз леватора верхнего века;
- старческий - равномерное симметричное опущение при общей мышечной слабости, растяжение апоневроза леватора верхнего века у пожилых людей, без признаков миастении.
Псевдоптоз:
- конституционный - «взгляд с поволокой», двустороннее, симметричное опущение верхнего века с рождения, без признаков миастении;
- при одностороннем эндокринном экзофтальме на стороне здорового глаза.
Анофтальмический птоз - при отсутствии глазного яблока или при выраженной субатрофии, верхнее веко теряет механическую опору, вследствие чего опускается, хотя функционально вполне состоятельно [2].
2259
По степени опущения верхнего века (расстояние маргинального края верхнего века от маргинального края нижнего века - Marginal Reflex Distance, ширина глазной щели) птоз подразделяют на [3].
Частичный птоз:
- слабой степени - 5-7 мм;
- средней степени - 3-4 мм;
- тяжелой степени - 1-2 мм.
Полный птоз.
Причина, приведшая к развитию птоза, определяет наличие (ограничение) или отсутствие экскурсии верхнего века, степень его опущения. Наиболее тяжелые формы птоза сопровождаются гипоплазией круговой мышцы верхнего века, сухожилия (апоневроза) левато-ра с минимально выраженной или отсутствующей пальпебральной складкой верхнего века (что также говорит о низкой степени или отсутствующей подвижности леватора) [4]. Также нередко (особенно при врожденном птозе) у пациентов наблюдаются нарушения рефракции, амблиопия, косоглазия и глазной торти-коллиз (чаще всего обратный эпикантус) [5].
Лечение птоза верхнего века только хирургическое, но оно является одной из наиболее сложных проблем, с которой сталкивается офтальмолог. Частота повторных операций устранения птоза верхнего века по данным разных авторов составляет от 5 до 35 % случаев [1]. Принципиальным является правильный выбор патогенетически обоснованного метода оперативного лечения. Консервативное лечение (УВЧ-терапия, электро-форезы местно, миостимуляции) эффекта практически не дает.
Цель работы: изучить эффективность различных методов хирургического лечения птоза верхнего века. Анализ осложнений, развившихся после хирургического лечения птоза верхнего века.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ клинического материала за последние 15 лет. За период с 2001 по 2016 г. было прооперировано 249 пациентов (259 глаз). Возраст пациентов варьировал от 4 до 72 лет (средний возраст 15,6-5,4 лет). Среди пациентов 34,75 % были дети от 4 до 18 лет (90 человек). Все пациенты предъявляли жалобы на опущение верхнего века.
Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование: рефрактометрия, кератомет-рия, визометрия, биометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия глазного дна и определение пробы Ширмера. Взрослым пациентам дополнительно проводилась тонометрия. В т. ч. для оценки функции верхнего века использовались: определение степени птоза, ширина глазной щели, измерение функции леватора. Для измерения функции леватора определяли амплитуду дви-
жения верхнего века в мм, с фиксацией лобной мышцы и без нее линейными методами.
Пациенты разделены на три группы:
I группа - 56 пациентов со слабой функцией леватора (1-3 мм) или ее отсутствием, из них: 46 детей с врожденным дистрофическим птозом; 5 детей с врожденным птозом и блефарофимозом и 5 - пациенты с приобретенным миастеническим птозом;
II группа - 145 пациентов с умеренной (5-7 мм) функцией леватора;
III группа - 58 пациентов с хорошей (8-10 мм и выше) функцией леватора (табл. 1).
Для хирургического лечения птоза верхнего века в основном используются три патогенетические методики [6]:
1) резекция леватора;
2) дубликатура леватора;
3) подвешивание верхнего века к брови (Frontalis sling).
При определении оптимального возраста для соответствующего хирургического лечения детей с врожденным птозом учитывались степень птоза и наличие амблиопии [7].
Пациентам I группы (со слабой или отсутствующей функцией леватора) выполнялась операция фронтального подвешивания с использованием полосок мерси-леновой сетки, с наложением функции леватора на лобную мышцу [8]. Подвешивающая операция не лишена недостатков: гипокоррекция [9], неправильный контур века, шовная гранулема [10]. Ход операции: имплант - мерсиленовая сетка - подшивался к тарзаль-ной пластине тремя швами. Формировались два подкожно-мышечных туннеля, по которым проводился имплант до разрезов над бровью. Правильное положение верхнего века формировалось путем продвижения его по туннелям. В области разрезов над бровью мер-силеновая сетка фиксировалась погружными швами.
Пациентам II группы (с умеренной функцией лева-тора) произведена патогенетически обоснованная операция - резекция леватора верхнего века [11]. Производилась иммобилизация мышцы, поднимающей верхнее веко, дозированная ее резекция, мышца подшивалась к тарзальной пластинке тремя швами, транскутан-ным доступом. Дозирование проводилось соответственно функции леватора и положению края верхнего века по отношению к лимбу на операционном столе [12].
При рубцовом птозе вначале производилась ревизия и иссечение рубцов, а затем дозированная резекция леватора верхнего века [13].
Пациентам III группы (с хорошей функцией лева-тора и маленькой степенью птоза) произведена патогенетически обоснованная операция - дубликатура лева-тора [12]. Производилась также иммобилизация мышцы, поднимающей верхнее веко, без ее резекции, с наложением швов между мышцей и тарзальной пластин-
Таблица 1
Данные обследования пациентов с птозом
Группы Количество пациентов Ширина глазной щели, мм Функция леватора, мм
I 56 1-3 2-4 мм и полное отсутствие
II 145 4-7 5-8 мм и выше
III 58 6-8 10 мм и выше
2260
кой. Дозирование проводилось также соответственно функции леватора и положению края верхнего века по отношению к лимбу на операционном столе [12].
Во всех случаях, в I, II и в III группах, операция завершалась формированием пальпебральной складки верхнего века [14]. При подвешивающей операции и при наличии лагофтальма на нижнее веко накладывался шов Фроста [6], для предупреждения развития ксе-роза роговицы [15].
У детей с двусторонним врожденным птозом и с синдромом блефарофимоза предварительно производилось устранение обратного эпикантуса (методом перемещения лоскутов кожи) [8].
У пациентов с приобретенным миастеническим птозом наблюдалась также частичная офтальмоплегия. Учитывая ее наличие, не стремились добиться максимального поднятия верхнего века, т. к. в сочетании с офтальмоплегией высока степень риска развития ксе-роза роговицы [16].
Послеоперационное лечение у данных пациентов было стандартным и включало инстилляции антисептиков и антибиотиков, обработка швов раствором бриллиантовой зелени или спиртом, с обязательным применением корнеопротекторов в виде мази на ночь.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
После проведенного хирургического лечения во всех случаях отмечено улучшение, достигнуто устранение птоза. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов наблюдался лагофтальм в пределах 12-3 мм [17]. Складки верхних век были выражены и симметричны.
В послеоперационном периоде критерием для оценки эффективности результата хирургического лечения служил уровень высоты края верхнего века по отношению к зрачку.
При одностороннем птозе результат считался хорошим, если ширина глазной щели становилась симметричной (равная на обоих глазах) [14]. Результат считался удовлетворительным, если различие в ширине глазной щели составляло до 1,0-1,5 мм. При двустороннем птозе результат считался хорошим, если верхнее веко располагалось на уровне верхнего лимба или выше верхнего края зрачка, и ширина глазной щели на обоих глазах была симметричной [18]. Результат считался удовлетворительным, если верхнее веко располагалось на уровне верхнего края зрачка.
У пациентов I группы хороший результат отмечен у 73 пациентов, 65,18 % случаев, из них с двусторонним птозом было 2 пациента, удовлетворительный результат - у 39 пациентов, в 34,82 % случаев. Удовлетворительный результат был связан с отсутствующей функцией леватора, подвижностью 0 мм, прогнозируемым лагофтальмом и наличием частичной офтальмоплегии. В III группе ширина глазной щели увеличилась до 6-9 мм, экскурсия верхнего века зафиксирована в пределах 5-7 мм (в среднем увеличилась на 2-3 мм). Послеоперационный лагофтальм сохранялся до 1,5-2 месяцев, также отмечалось наличие разного положения верхних век при взгляде вниз (при одностороннем птозе). При данной операции предполагалось более длительное применение корнеопротекторов и слезозаме-нителей.
У пациентов II группы хороший результат был получен у 109 человек, 75,17 % случаев. Удовлетвори-
тельный результат - 36 пациентов, 24,83 % случаев. У 3 пациентов потребовалось дополнительное вмешательство с целью устранения асимметрии глазных щелей (в позднем послеоперационном периоде, через 3-4 месяца после операции). Остальные были удовлетворены полученным результатом.
У 53 пациентов III группы отмечался хороший результат, в 91,36 % случаев, удовлетворительный результат получен у 5 пациентов, в 8,64 % случаев, что потребовало дополнительного вмешательства для устранения асимметрии ширины глазной щели (в позднем послеоперационном периоде).
Также в III и во II группе отмечалось увеличение ширины глазной щели до 10-13 мм, симметрично здоровому глазу. Отмечалось усиление функции леватора, экскурсия верхнего века улучшилась до 10-15 мм (в среднем увеличилась на 3-4 мм). Послеоперационный лагофтальм, в данной группе, устранялся в течение 1 месяца. У пациентов с приобретенным рубцовым птозом сохранялись рубчики века, но форма века приняла более естественный вид, и его движение стало значительно лучше.
У пациентов II и III группы осложнений не отмечалось.
У двух пациентов I группы с приобретенным миа-стеническим птозом (с частичной офтальмоплегией, отсутствием функции леватора, подвижностью 0 мм), в послеоперационном периоде, несмотря на применение корнеопротекторов и слезозаменителей, на дозированное поднятие верхнего века (на уровне верхнего края зрачка, лагофтальм 3 мм), отмечалось развитие ксероза роговицы, которое не купировалось применением медикаментозных средств. Учитывая наличие данного осложнения, была произведена реоперация, заключавшаяся в удалении подвешивающего материала. После реоперации состояние роговицы улучшилось.
У двух пациентов I группы с врожденным птозом и блефарофимозом в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось наличие гранулемы в области рубца. Пациентам произведена ревизия рубца с иссечением гранулемы и противовоспалительная терапия.
ВЫВОДЫ
1. Выбор метода оперативного лечения птоза должен основываться на патогенетических принципах - степени опущения верхнего века и функции лева-тора:
- при сохранной или сниженной функции левато-ра (3-4 мм) следует выполнять его резекцию;
- при минимальном птозе и сохранной или частично сниженной функции леватора возможно выполнение дубликатуры леватора;
- при значительно сниженной функции леватора (3-4 мм и ниже), а также при ее отсутствии следует выполнять подвешивание верхнего века к брови современными материалами.
2. Использование дифференцированного патогенетически обоснованного способа лечения птоза верхнего века позволяет получить хороший косметический эффект, а также хороший функциональный результат (увеличение подвижности верхнего века и отсутствие лагофтальма).
3. Соблюдение дифференцированного патогенетически обоснованного подхода к лечению птоза с учетом причины его возникновения позволяет умень-
2261
