Ультразвуковая цветная допплерография в дифференциальной диагностике передней и задней оптической нейропатии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.7

DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1477-1481

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЦВЕТНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

© И.Н. Влазнева

Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, 1 E-mail: [email protected]

Цель работы: оценить состояние кровотока в магистральных сосудах глазного яблока при передней и задней оптической нейропатии глаза.

Материал и методы: проведен анализ 35 пациентов с передней и задней оптической нейропатией с применением цветного доплеровского картирования на аппарате LOGIC E датчиком 10 МГц.

Результаты: выявлены достоверно значимые параметры изменения кровотока магистральных сосудов глаза, что позволило провести дифференциальную диагностику между передней и задней оптической нейропатией. В ходе исследования выявлено, что при передней оптической нейропатии значимое достоверное уменьшение кровотока наблюдалось в задней короткой цилиарной артерии, а при задней оптической нейропатии значительное уменьшение кровотока наблюдалось в глазничной артерии.

Выводы: таким образом, ультразвуковая цветная допплерография является одним из методов в дифференциальной диагностике данной патологии. При передней и задней оптической нейропатии выявлено достоверно стойкое снижение кровотока соответственно в ЗКЦА и в ГА.

Ключевые слова: передняя и задняя оптическая нейропатия; гемодинамика; ультразвуковая цветная допплеро-графия; магистральные сосуды глаза; индекс периферического сопротивления; картирование

АКТУАЛЬНОСТЬ

Патология диска зрительного нерва ишемического и воспалительного генеза является главной причиной слепоты и слабовидения и ставит изучение этой проблемы в ряд важнейших задач клинической офтальмологии. Высокая до 21 % частоты развития частичной атрофии диска зрительного нерва, приводящая к необратимым изменениям зрительных функций, и значительное распространение заболеваний зрительного нерва среди работоспособной части населения объясняет высокую значимость этой проблемы [1-3]. Причины сосудистой патологии разнообразны. Наиболее частыми заболеваниями, обусловливающими нарушение кровообращения в зрительном нерве, являются атеросклероз, гипертоническая болезнь. Нарушения кровообращения в сосудах зрительного нерва развиваются при окклюзирующих поражениях сонных артерий, на фоне сахарного диабета и другой эндокринной патологии. Возможна сосудистая патология сосудистого нерва при системных заболеваниях, васкулитах, нарушениях мозгового кровообращения, при глаукоме [3-5]. В зависимости от этиологии заболевания клиническое течение ишемических нейропатий имеет свои особенности, что позволяет подобрать адекватное лечение. Терминология сосудистых заболеваний зрительного нерва отличается большим многообразием, однако, большинство авторов считают наиболее приемлемым термин ишемическая оптическая нейропатия, которая по локализации поражения подразделяется на переднюю (поражение диска зрительного нерва) и заднюю (поражение постламинарной части зрительного

нерва) [6-10]. Передняя ишемическая оптическая ней-ропатия может быть двусторонним процессом, характеризующимся острым снижением зрительных функций и быстрым развитием атрофии диска зрительного нерва. Причинами задней оптической нейропатии являются коллагенозы, системные васкулиты, сахарный диабет, артериальная гипотония и анемия, гемодиализ. Потеря зрения, как правило, возникает рано утром, после сна и может привести к полной потере зрения до светопроекции. При этом на глазном дне мы не увидим никаких изменений.

Цель: оценить состояние кровообращения в магистральных сосудах глаза (глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задней короткой цилиарной артерии (ЗКЦА), задней длинной цилиарной артерии (ЗДЦА) при передней и задней оптической нейропатии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находилось 35 человек (35 глаз). Возраст пациентов составил от 55 до 69 лет, женщин 26, мужчин 9; с передней оптической нейропатией 23 человека, с задней оптической нейропатией 12 человек.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, кераторефрактометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, офтальмоскопию и биомикроскопию. Состояние региональной гемодинамики глаза исследовали методом цветного допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии на многоцелевой ультразвуковой диагностической системе экспертного

класса LOGIC E(США). Исследования проводили контактным транспапельбральным способом с помощью мультичастотного линейного датчика (10 Мгц) (рис. 1).

В начале обследования в В-режиме серой шкалы визуализировали глазное яблоко, зрительный нерв и ретробульбарное пространство. Далее проводили цветовое допплеровское картирование ГА, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) и задних длинных цилиарных артерий. В указанных сосудах регистрировали спектр доппле-ровского сдвига частот (СДСЧ) и определяли доппле-ровские параметры кровотока: максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax), минимальную скорость кровотока (Vmin), в см/с, и индекс резистентности (RI).

Статистическая обработка экспериментальных данных осуществлялась с помощью программы «Statistica»10.0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (p) принимался равным 0,04.

Рис. 1. Аппарат Logiq E

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Для передней оптической нейропатии было характерно внезапное снижение остроты зрения, появление центральной скотомы, выпадение нижней половины поля зрения. Острота зрения в среднем понижалась до 0,02-0,06. При биомикроскопии у всех пациентов отмечалось снижение зрачковой реакции на стороне поражения. На глазном дне визуализировали в 87 % случаев симптом Салюса-Гунна 2-3 степени, наличие кровоизлияний штрихообразной формы в 41 %, отек и проминенцию на 1-2 мм диска зрительного нерва в 83 %, ватообразные очаги в 65 %.

Для задней оптической нейропатии отмечалось также внезапное снижение остроты зрения на одном глазу до светопроекции. Изменения в поле зрения проявлялись в виде концентрического сужения и отсутствия изменений на глазном дне.

Анализируя показатели кровотока у пациентов с передней и задней оптической нейропатией, выявили достоверно значимое расхождение в гемодинамике магистральных сосудов глаза (табл. 1).

При передней оптической нейропатии изменение кровотока наблюдалось и было более выражено в снижении max и min скорости кровотока в задней короткой цилиарной артерии.

Уменьшение скорости кровотока наблюдалось и в центральной артерии сетчатки, но было менее выражено, чем в задней короткой цилиарной артерии. Отмечалось статистически достоверное увеличение индекса периферического сопротивления (RI). При анализе показателей у пациентов с задней оптической нейропа-тией изменение гемодинамики статистически достоверно было отмечено в глазничной артерии (значительное уменьшение max и min скоростей кровотока), а также увеличение RI. В центральной артерии сетчатки также отмечалось снижение скоростных показателей и увеличение RI, но выражено в меньшей степени.

Таблица 1

Анализ показателей глазного кровотока у пациентов с передней и задней оптической нейропатией

Показатели кровотока Передняя оптическая нейропатия Задняя оптическая нейропатия Норма

Глазничная артерия

Vmax, см/с 38,9 ± 1,21 25,49 ± 2,32 40,21 ± 0,86

Vmin, см/с 9,5 ± 0,6 6,75 ± 0,26 10,88 ± 0,86

RI 0,71 ± 0,02 0,80 ± 0,02 0,73 ± 0,02

Задние короткие цилиарные артерии

Vmax, см/с 5,68 ± 1,28 12,5 ± 0,48 13,99 ± 0,64

Vmin, см/с 2,67 ± 0,37 4,2 ± 0,21 4,54 ± 0,29

RI 0,76 ± 0,05 0,65 ± 0,02 0,67 ± 0,03

Задние длинные цилиарные артерии

Vmax, см/с 15,9 ± 0,54 15,5 ± 0,59 16,8 ± 0,7

Vmin, см/с 4,9 ± 0,57 5,1 ± 0,55 5,2 ± 0,6

R 0,66 ± 0,02 0,67 ± 0,02 0,69 ± 0,03

Центральная артерия сетчатки

Vmax, см/с 7,73 ± 0,21 8,1 ± 0,42 13,2 ± 0,77

Vmin, см/с 2,41 ± 0,15 2,54 ± 0,21 3,88 ± 0,48

RI 0,78 ± 0,02 0,80 ± 0,02 0,7 ± 0,03

Примечание: p < 0,04 - достоверно относительно показателей нормы.

Дуг»* МИТ* К шСН! »НТУПОвЛ М I ир>»'1 га.» :5 ММ ОШи-ШЕ

« I 1'«

Т ' '

3 Ж1ДЦ МП «МНИМОО ------ОНМЩК

»о« -иг — в н асДОго*

ЧКТ »'СИЛ и

1-»« и

■х- а ее

гл«е Иск

. О» СЮ

л» мм»

-СГ мет >01*«

АН

*С 1 Усат II

•л и» Ш

«а* ОС \

- я м» им

М <41 Н>

» от

к .

ГЦ [ГТ

М 17 31 и»

гГТг Е0 Ш|М

ТШМ (41 им

"1 Я 1»

« ит»

"КЗ 4 И

Ю МОС;4>1П*Ш№

4№У МХТК V ямСНФ АКГЮСЖА М <

Шн"> га по» км яшм «пк

•окег***«*! '•»*«: ОквЯнми коитям-1/

МП« Т1Г~ «яви 0СД9ТОЛ

част к 5 »ч Усах М

1-1» и

ящ* о се

ГпА Ос»

■ о» 'к

Гй и М4 Г4Ч •Знп О

4-СГ

•Чет |8»т >4»- I»

■ » ид т

<*». 'ОС N И» ИМ

_ МГ 141 На "К «Г ОГК

ИИ««*

ЩР •■•—■гщ

* 5

' п 651 ип

Е> 1Л1ЛА

[ я 100

■ а »

ги

опоек ими»

Рис. 2. Спектр допплеровского сдвига частот кровотока в ЗКЦА: А - в норме; Б - при передней оптической нейропатии (Ушах 6,61 см/с; Ушш 2,99 см/с; И 0,55)

ИПЮМА м од и-гжш

ВШ'4 10Ф73 •

щт

ш I (...7 н

«*тиш»|иикмги гаю» юн иегют

7Г ОЙ 1ТМО

М1.ь Т4 V ИЬыпГл

• ОТ гШ*««А1МЕг •..>!!

М1МИ1*«

_ 1>0119МП

*гт,г «ИТ» *вг •» 15 И

Чк( «в«*чх

1в

Кжт О ОС Г л* 41 ам

,.1*

чкг «ДУМ»

У(мя »« К*

Мви. МВЧа РИГ О «ХТ А* >41 М|

-СУ

чет «аунт

Утя •<

и> м

Л* 14« «1 V 0"«

»» 1

" ^ ■ м 22АТ шп 1Ип> и 1С «1 в*т 1 ГУ

1ч я

пш< аимилять

А

Б

Рис. 3. Спектр допплеровского сдвига частот кровотока в ГА: А - в норме; Б - (Ушах 22,97 см/с; Ушш 5,19 см/с; И 0,77)

При передней оптической нейропатии были выявлены изменения в поле зрения (центральные и пара-центральные скотомы, сектообразные выпадения поля зрения, преимущественно в нижней половине). Изменения на глазном дне заключались в наличии бледного ишемического отека диска зрительного нерва и пара-папилярной зоны, нередко с небольшими штрихооб-разными кровоизлияниями, а также расширение ретро-бульбарного пространства. При задней оптической нейропатии изменения в поле зрения были преимущественно в нижней половине, но преобладало концетри-ческое сужение полей зрения. На глазном дне диск зрительного нерва практически был не увеличен, отсутствовала его проминенция и расширение ретро-бульбарного пространства.

ВЫВОДЫ

1. Анализ пациентов с передней и задней оптической нейропатией показал, что высокочастотное дуплексное сканирование с цветным допплеровским кар-

тированием и спектральным допплеровским анализом потоков является эффективным методом обследования в дифференциальной диагностике данных заболеваний и позволяет в режиме реального времени судить о состоянии кровотока в магистральных сосудах глаза.

2. При передней оптической нейропатии при анализе результатов выявлено характерное стойкое снижение кровотока в центральной артерии сетчатки и задней короткой цилиарной артерии и увеличение периферического сосудистого сопротивления.

3. При задней оптической нейропатии выявлено достоверно стойкое снижение кровотока в глазничной артерии и в центральной артерии сетчатки, а также увеличение индекса периферического сопротивления.

4. Изменения в поле зрения при передней оптической нейропатии: сектообразное выпадение, а при задней - концентрические сужения полей зрения.

5. Ультразвуковая цветная допплерография позволяет оценить состояние увеального кровотока, определить показания к назначению сосудистой терапии и может служить методом контроля ее эффективности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Киселева Т.И. Цветное допплеровское картирование в офтальмологии // Вестник офтальмологии. 2001. № 6. С. 50-52.

2. Lix, Wang J., He S. Observation of the anterior ischemic optic neuropathy by color Doppler flow imaging // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 1999. V. 35 (2). P. 122-124.

3. Mariak Z., Obuchowska I., Ustymowicz A. Color Doppler ultrasonography in diagnosis of optic neuropathy // Klin. Oczna. 1999. V. 101 (2). P. 105-110.

4. Мачехин В.А., Влазнева И.Н. Исследование кровоснабжения глаза с помощью цветной ультразвуковой допплерографии // Бюллетень СО РАМН. 2009. № 4. С. 100-103.

5. Мачехин В.А., Влазнева И.Н. Ультразвуковая цветная доп-плерография сосудов глазного яблока в норме и при глаукоме // Материалы 5 Евроазиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2009. C. 141-142.

6. Мачехин В.А., Влазнева И.Н. Изучение состояния кровообращения глаза с помощью цветной ультразвуковой допплерографии при глаукоме // Актуальные вопросы практического здравоохранения:

материалы Междунар. науч.-практ. конф. Тамбов, 2010. С. 154160.

7. Файзуллина Х.Г. Особенности клинического течения передних ишемических оптических нейропатий // Восток-Запад: сб. науч. тр. Уфа, 2012. С. 300-301.

8. Kernstock C., Beisse F., Wiethoff S. et al. Assessment of functional and morphometric endpoints in patients with non- arteritic anterior ischem-ic optic neuropathy (NAION) // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2014. V. 252 (3). P. 515-521.

9. Влазнева И.Н., Пилягина А.А. Гемодинамика глаза при диабетической ретинопатии по данным цветового допплеровского картирования // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2015. Т. 20. Вып. 3. С. 535-538.

10. Влазнева И.Н., Мачехин В.А. Состояние кровотока в сосудах, питающих глазное яблоко у больных с нормотензивной глаукомой и у пациентов с офтальмогипертензией // Сборник тезисов докладов 9 Съезда офтальмологов России. М., 2010. С. 18.

Поступила в редакцию 24 мая 2016 г.

UDC 617.7

DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1477-1481

ULTRASOUND COLOR DOPPLEROGRAPHY IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ANTERIOR AND POSTERIOR OPTIC NEUROPATHY

© I.N. Vlazneva

Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch of Ministry of Health of Russia 1 Rasskazovskoe shosse, Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: [email protected]

Purpose: to assess the blood flow status in the magistral vessels of the eye ball in anterior and posterior ocular optic neuropathy.

Material and methods: 35 patients with anterior and posterior optic neuropathy were analyzed using color Doppler mapping on the device LOGIC E 10 MHz.

Results: we revealed the reliable significant alterations of the magistral vessels blood flow, allowing to perform the differential diagnosis of anterior and posterior optic neuropathy. It was revealed that in anterior optic neuropathy the reliable significant blood flow decrease was observed in the posterior short ciliary artery, and in posterior optic neuropathy the significant blood flow decrease was observed in the ophthalmic artery. Conclusion: thus, ultrasound color dopplerography is one of the methods in the differential diagnosis of this pathology. In anterior and posterior optic neuropathy, the reliable significant blood flow decrease was revealed in the posterior short ciliary artery and ophthalmic artery, respectively.

Key words: anterior and posterior optic neuropathy; hemodynamics; ultrasound color dopplerography; ocular magistral vessels; peripheral resistance index; mapping

REFERENCES

1. Kiseleva T.I. Tsvetnoe dopplerovskoe kartirovanie v oftal'mologii. Vestnik oftal'mologii, 2001, no. 6, pp. 50-52.

2. Lix, Wang J., He S. Observation of the anterior ischemic optic neuropathy by color Doppler flow imaging. Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 1999, vol. 35 (2), pp. 122-124.

4. Mariak Z., Obuchowska I., Ustymowicz A. Color Doppler ultrasonography in diagnosis of optic neuropathy. Klin. Oczna, 1999, vol. 101 (2), pp. 105-110.

5. Machekhin V.A., Vlazneva I.N. Issledovanie krovosnabzheniya glaza s pomoshch'yu tsvetnoy ul'trazvukovoy dopplerografii. Byulleten' SO RAMN — The Bulletin of Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences, 2009, no. 4, pp. 100-103.

6. Machekhin V.A., Vlazneva I.N. Ul'trazvukovaya tsvetnaya dopplerografiya sosudov glaznogo yabloka v norme i pri glaukome. Materia-ly 5 Evroaziatskoy konferentsii po oftal'mokhirurgii. Ekaterinburg, 2009, pp. 141-142.

7. Machekhin V.A., Vlazneva I.N. Izuchenie sostoyaniya krovoobrashcheniya glaza s pomoshch'yu tsvetnoy ul'trazvukovoy doplerografiey pri glaukome. Materialy Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii "Aktual'nye voprosy prakticheskogo zdravookhrane-niya". Tambov, 2010, pp. 154-160.

8. Fayzullina Kh.G. Osobennosti klinicheskogo techeniya perednikh ishemicheskikh opticheskikh neyropatiy. Sbornik nauchnykh trudov "Vostok-Zapad". Ufa, 2012, pp. 300-301.

9. Kernstock C., Beisse F., Wiethoff S. et al. Assessment of functional and morphometric endpoints in patients with non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION). GraefesArch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2014, vol. 252 (3), pp. 515-521.

10. Vlazneva I.N., Pilyagina A.A. Gemodinamika glaza pri diabeticheskoy retinopatii po dannym tsvetovogo dopplerovskogo kartirovaniya. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2015, vol. 20, no. 3. pp. 535-538.

11. Vlazneva I.N., Machekhin V.A. Sostoyanie krovotoka v sosudakh, pitayushchikh glaznoe yabloko u bol'nykh s normotenzivnoy glaukomoy i u patsientov s oftal'mogipertenziey. Sbornik tezisov dokladov 9 S"ezda oftal'mologov Rossii. Moscow, 2010. p. 18.

Received 24 May 2016

Влазнева Ирина Николаевна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. диагностическо-реабилитационным центром, е-mail: [email protected]

Vlazneva Irina Nikolaevna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Head of Diagnostic-Rehabilitation Centre, е-mail: [email protected]