CC BY
48
Вестник Института экономики Российской академии наук
3/2021
ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ
О.А. КИСЛИЦЫНА
доктор экономических наук, главный научный сотрудник ФГБУН Институт экономики РАН
Т.В. ЧУБАРОВА
доктор экономических наук, руководитель Центра экономической теории социального сектора ФГБУН Институт экономики РАН
ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ: ОПЫТ ПОСТРОЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО РЕЙТИНГА1
На основе предварительно проведенного анализа литературы в статье предложена и апробирована методология измерения деятельности системы здравоохранения в России в региональном разрезе. Цель заключается в том, чтобы ранжировать регионы РФ по деятельности системы здравоохранения. Методология основана на построении композитного индекса - интегрального показателя, агрегирующего три основных аспекта деятельности системы здравоохранения (доступность, качество и результативность).
Ключевые слова: система здравоохранения, измерение деятельности системы
здравоохранения, композитные индексы, рейтинг, регионы России.
JEL: I14,115, C43, R58.
DOI: 10.52180/2073-6487_2021_3_35_71.
Введение
Вопросы состояния и перспектив системы здравоохранения в настоящее время находятся в центре внимания государства и общества. Такой особый интерес во многом связан с развитием пандемии, которая обострила восприятие проблем охраны здоровья граждан
1 Статья подготовлена по материалам доклада, представленного на Международном научном семинаре «Теоретическая экономика» Института экономики РАН и Новой экономической ассоциации: Кислицына О.А., Чубарова Т.В. Комплексная оценка деятельности системы здравоохранения в России: опыт построения индекса. М.: ИЭ РАН, 2019. inecon.org/publikaczii/nauchnye-doklady/kisliczyna-oa-chubarova-tv-kompleksnaya-oczenka-deyatelnosti-sistemy-zdravooxraneniya-v-rossii-opyt-postroeniya-indeksa.html.
и поставила на повестку для устойчивого развития необходимость формирования системы здравоохранения, способной гибко реагировать на сложные и масштабные эпидемиологические вызовы.
Одна из проблем в рассматриваемой области связана с необходимостью оценки работы системы здравоохранения. Тем более, что в последние годы в России проводились реформы с целью улучшения ее работы, повышения эффективности и качества. Это в свою очень требует оценить проводимые мероприятия с тем, чтобы получить возможность вносить изменения в проводимую политику, корректировать предлагаемые меры. Для этого, в свою очередь, необходимы определенные методологические подходы, которые позволят оценить - как количественно, так и качественно работу государства в области охраны здоровья населения.
Оценка деятельности системы здравоохранения представляет собой сложную задачу. Прежде всего, системность охраны здоровья подразумевает множественность целей и задач. Безусловно, результирующим показателем можно считать состояние здоровья населения, однако и здесь возможны варианты, можно использовать как статистические подходы, так и субъективные показатели самооценки здоровья. Вместе с тем, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) кроме улучшения состояния здоровья населения выдвигает такие цели системы здравоохранения, как соответствие ожиданиям граждан и обеспечение их финансовой защиты в случае наступления болезни. В этом контексте рассматриваются вопросы доступности, как наличие соответствующих организаций здравоохранения, так и отсутствие финансовых барьеров, а также качества и результативности. Поэтому для комплексной оценки деятельности системы здравоохранения необходим учет многих взаимосвязанных и взаимообусловленных аспектов.
В контексте поиска простых, понятных и практичных подходов к оценке доступности, качества и результативности системы здравоохранения в последнее время широкую популярность получили композитные индексы - интегральные показатели, объединяющие различные аспекты деятельности здравоохранения и позволяющие одновременно оценить работу по всем направлениям [2]. Один из главных аргументов в пользу такого подхода заключается в том, что он предлагает всестороннюю оценку деятельности с помощью одного индикатора и наглядно представляет «большую картину», облегчая понимание общей ситуации как для политиков, принимающих решения в области здравоохранительной политики, так и для широкой общественности [19].
В этой связи необходимо отметить такую важную роль индексов как возможность построения на их основе рейтингов. Они активно используются в стратегическом управлении, позволяя оценить позицию объекта наблюдения по отношению к другим объектам, в том
числе и в динамике. Это особенно актуально для России как федеративного государства, где субъекты федерации существенно различаются по уровню социально экономического развития, это относится и к сфере здравоохранения. Поэтому среднероссийские показатели зачастую скрывают значительные региональные различия в деятельности систем охраны здоровья населения. Вместе с тем, одна из основных задач государства состоит в том, чтобы обеспечить равный уровень развития здравоохранения в субъектах федерации и, соответственно, не просто декларацию, а реализацию равных прав граждан в области охраны здоровья на всей территории России. Рейтинг дает возможность отслеживать ситуацию в отдельных регионах, наглядно показывает состояние регионального здравоохранения, а это позволяет анализировать степень реализации общих задач здравоохранительной политики, выявлять те направления, где складываются неблагоприятные тенденции. Построение регионального рейтинга здравоохранения (в отличие от межстрановых) облегчается тем, что здравоохранение субъектов федерации в России построено на общих принципах.
На основе предварительно проведенного анализа существующих методологических подходов к построению индексов деятельности системы здравоохранения (например: [14; 17; 20; 23; 25; 27]) и предлагаемых на их основе рейтингов на международном (например: [13; 15; 22; 26; 28; 29]) и национальном (например, в США [21; 24; 30], Великобритании [10], Канаде [20], России [3; 6]) уровнях в данной статье представлена разработанная и апробированная авторами методология построения индекса деятельности системы здравоохранения, на основе которого был построен рейтинг регионов РФ.
Данные и методы
В качестве информационной базы исследования использованы не только объективные статистические данные (в основном это данные официальной статистики Росстата, данные Минздрава (ЦНИИОИЗ)), но и субъективные данные специальных обследований: Итоги выборочного наблюдения качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения Росстата, Комплексное наблюдение условий жизни населения Росстата.
Для измерения деятельности системы здравоохранения построен композитный индекс - интегральный показатель, который объединяет отдельные аспекты деятельности системы здравоохранения, выбранные на основе анализа международного опыта измерения деятельности системы здравоохранения; литературы, дающей представление о работе отрасли; данных, имеющихся в России (см. табл. 1).
Таблица 1
Основные аспекты и индикаторы, используемые для построения индекса деятельности здравоохранения в России
Аспекты Индикаторы Смысл* Источник
Доступность
Физическая Число больничных организаций Р Росстат
доступность (на 10 тыс. населения и площадь территории региона)
Число коек (на 10 тыс. населения) Р Росстат
Число амбулаторно-поликлини- Р Росстат
ческих организаций (на 10 тыс.
населения и площадь территории региона)
Численность врачей, в том числе Р ЦНИИОИЗ
педиатров и терапевтов (на 10 тыс. населения)
Численность среднего меди- Р ЦНИИОИЗ
цинского персонала (на 10 тыс. населения)
Доли выездов бригад скорой Р ЦНИИОИЗ
медицинской помощи, доезжаю-
щих до места вызова и ДТП за 20
мин. (%)
Материальная Доля денежных расходов домо- N Росстат
доступность хозяйств на здравоохранение в общих расходах (%)
Качество системы здравоохранения
Финансирование Расходы на территориальные Р Росстат
услуг здравоохранения и государ- программы государственных гарантий на одного жителя/
ственные приори- застрахованного (руб.)
теты
Отзывчивость Доли удовлетворенных работой Р Росстат
системы здраво- поликлиники (%) и диагностиче-
охранения/соот- ских служб в поликлинике (%)
ветствие ожида-
ниям населения
Результативность системы здравоохранения
Общая продолжительность жизни (ОПЖ) ОПЖ (лет) Р Росстат
Смертность населения в трудоспособном возрасте (на 100 тыс. N Росстат
населения соотв. возр.)
Смертность от злокачественных новообразований (на 100 тыс. населения) N ЦНИИОИЗ
Смертность от болезней системы кровообращение (на 100 тыс. населения) N ЦНИИОИЗ
Смертность от предотвратимых заболеваний (органов дыхания, пищеварения, инфекции) (на 100 тыс. населения) N ЦНИИОИЗ
Доля тех (15 +), кто оценивает здоровее как хорошее и очень хорошее (%) P Росстат
* Смысл индикатора: P - положительный (увеличение численного значения индикатора указывает на улучшение деятельности здравоохранения), N - отрицательный (увеличение численного значения индикатора указывает на ухудшение деятельности здравоохранения)
Источник: составлено авторами по: Итоги выборочного наблюдения качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения. М.: Росстат. 2017; Комплексное наблюдение условий жизни населения. М.: Росстат. 2018.
Индекс рассчитывается как невзвешенное среднее арифметическое под-индексов по всем аспектам. Под-индекс по каждому блоку показателей определяется как среднее арифметическое значение индексов всех входящих в блок базовых показателей, которые были перед этим преобразованы по методу Min-Max.
Индикаторы, используемые для построения индекса, имеют положительный (P) (т. е. увеличение численного значения индикатора указывает на улучшение деятельности здравоохранения) или отрицательный (N) (т. е. увеличение численного значения индикатора указывает на ухудшение деятельности здравоохранения) смысл (см. табл. 1), который оценивается, исходя из общечеловеческих ценностей (например, удовлетворенность системой здравоохранения имеет положительный смысл, а смертность - отрицательный).
Если показатель имеет положительный смысл, то значение индекса
X — X
рассчитывается по формуле: I =-mn-, где Xmin, Xmax - соответ-
Xmax Xmin
ственно наименьшее и наибольшее значения показателя среди всех исследуемых районов.
Если показатель имеет отрицательный смысл, то значение индекса
X — X
рассчитывается по формуле: I = 1 - --^ .
Таблица 2
Регионы РФ - лидеры и аутсайдеры по численности медицинского персонала на душу населения, 2017 г.
Терапевты Педиатры Врачи семейной практики Врачи, всего Средний медицинский персонал
Лидеры Аутсайдеры Лидеры Аутсайдеры Лидеры Аутсайдеры Лидеры Аутсайдеры Лидеры Аутсайдеры
Чукотский АО Пензенская область г. Санкт -Петербург Чеченская Республика Чувашская Республика Чеченская Республика Чукотский АО Курганская область Магаданская область Приморский край
Республика Ингушетия Вологодская область Ивановская область Кур- ганская область Воронежская область Республика Ингушетия г. Санкт -Петербург Чеченская Республика Ханты-Мансий-ский АО Ленинградская область
Республика Саха (Якутия) Республика Татарстан Ярославская область Республика Адыгея Пензенская область Республика Адыгея Республика Северная Осетия -Алания Владимирская область Чукотский АО Калининградская область
Республика Тыва Курганская область г. Москва Республика Бурятия Самарская область Волгоградская область Магаданская область Псковская область Республика Тыва Чеченская Республика
Республика Северная Осетия -Алания г. Москва Магаданская область Свердловская область г. Москва Иркутская область ХМАО Еврейская автономная область Ямало- Ненецкий АО Московская область
О £
р к
-К д;
Ж
Ьз
СЛ
о
Источник: составлено авторами по: данные ЦНИИОИЗ.
Результаты и обсуждение
Рейтинг доступности системы здравоохранения
Физическая доступность системы здравоохранения
Кадровая доступность системы здравоохранения
Наблюдаются существенные региональные различия в обеспеченности медицинскими кадрами (см. табл. 2): по числу терапевтов на душу населения лидирует Чукотский АО, меньше всего специалистов данного направления в Пензенской области; по числу педиатров на первом месте Санкт-Петербург, на последнем Чечня; больше всего врачей общей практики (семейных) в Чувашии, меньше всего в Чечне. Также сложились заметные региональные различия по обеспеченности средним медперсоналом: наибольший уровень обеспеченности наблюдается в Магаданской области, наименьший - в Приморском крае.
На основе данных о численности медицинского персонала был построен индекс обеспеченности регионов медицинскими кадрами (см. табл. 3). Лучше всего обеспечены медицинскими кадрами Чукотский АО, Магаданская область, ХМАО, Саха (Якутия), Тыва. Самый низкий уровень обеспеченности наблюдается в Чечне, Курганской, Калининградской, Ленинградской, Свердловской областях.
Таблица 3
10 самых обеспеченных и самых необеспеченных медицинскими кадрами регионов РФ, 2017 г.
Самые обеспеченные кадрами Самые необеспеченные кадрами
регион индекс регион индекс
Чукотский АО 0,762 Чеченская Республика 0,101
Магаданская область 0,639 Курганская область 0,144
Ханты-Мансийский АО 0,597 Калининградская область 0,157
Республика Саха (Якутия) 0,590 Ленинградская область 0,163
Республика Тыва 0,583 Свердловская область 0,173
Ямало-Ненецкий АО 0,548 Приморский край 0,177
Республика Северная Осетия - Алания 0,529 Псковская область 0,186
г. Санкт - Петербург 0,520 Калужская область 0,190
Республика Мордовия 0,519 Ростовская область 0,205
Чувашская Республика 0,502 Челябинская область 0,210
Источник: рассчитано авторами по: данные ЦНИИОИЗ.
Ресурсная доступность системы здравоохранения Обеспеченность больничными койками
Разница в уровне обеспеченности населения больничными койками между наиболее и наименее обеспеченными субъектами РФ (Чукотским АО и Ингушетией) достигала трех раз (табл.4). Наиболее неблагоприятная ситуация помимо Ингушетии сложилась в Чечне, Москве, Татарстане, Севастополе. Лучше всего обеспечены койками Чукотский АО, Магаданская, Сахалинская области, Тыва, Камчатский край.
Таблица 4
10 самых обеспеченных и самых необеспеченных медицинскими койками регионов РФ, 2017 г.
Самые необеспеченные койками Самые обеспеченные койками
регион к* регион к*
Республика Ингушетия 45,00 Чукотский АО 133,10
Чеченская Республика 55,60 Магаданская область 115,10
г. Москва 55,70 Сахалинская область 104,70
Республика Татарстан 56,70 Республика Тыва 101,90
г. Севастополь 59,40 Камчатский край 94,80
Ленинградская область 59,60 Ненецкий АО 92,50
Тюменская область без АО 60,00 Республика Саха (Якутия) 91,90
Калужская область 63,40 Республика Коми 90,70
Республика Дагестан 63,70 Костромская область 89,20
Московская область 65,20 Еврейская автономная область 88,80
* на 10 тыс. населения.
Источник: составлено авторами по: данные Росстат.
Обеспеченность медицинскими учреждениями (стационарными и амбулаторно-поликлиническими)
Обычно обеспеченность населения медучреждениями оценивается с помощью показателей численности стационаров и амбулаторно-поликлинических организаций в расчете на численность населения. Однако отличительной особенностью нашей страны является большая территория и крайняя неравномерность распределения населения. Поэтому при учете обеспеченности населения региона медучреждениями было принято решение учитывать не только численность
населения, но и размер территории региона. Индекс обеспеченности медучреждениями был вычислен как среднее арифметическое между обеспеченностью стационарами и амбулаторно-поликлиническими организациями. В свою очередь, обеспеченность амбулаториями/ стационарами была вычислена как среднее значение нормированных показателей и С2, где С - число амбулаторно-поликлинических организаций/стационаров на численность населения региона и С2 -число амбулаторно-поликлинических организаций/стационаров на площадь территории региона.
Выявлена существенная территориальная дифференциация по обеспеченности медучреждениями (см. табл. 5). Лучше всего ими обеспечены регионы с самой высокой (города федерального значения Москва и Санкт-Петербург) и с самой низкой плотностью населения (Чукотский АО и Магаданская область). Наиболее неблагоприятная ситуация с обеспеченностью медучреждениями наблюдается в Республиках Башкортостан и Чечня, Ставропольском и Краснодарском краях.
Таблица 5
10 самых обеспеченных и самых необеспеченных медицинскими учреждениями регионов РФ, 2017 г.
Самые необеспеченные Самые обеспеченные
учреждениями учреждениями
регион индекс регион индекс
Республика Башкортостан 0,035 г. Санкт - Петербург 0,563
Чеченская Республика 0,043 Чукотский АО 0,466
Ставропольский край 0,045 г. Москва 0,409
Краснодарский край 0,050 Магаданская область 0,388
Тюменская область без АО 0,082 Еврейская автономная область 0,284
Самарская область 0,083 Камчатский край 0,259
Ханты-Мансийский АО 0,084 Республика Калмыкия 0,215
Республика Дагестан 0,085 Республика Коми 0,208
Ростовская область 0,086 Республика Карелия 0,200
Новосибирская область 0,088 Республика Тыва 0,199
Источник: рассчитано авторами по: данные Росстата.
Обеспеченность службами скорой помощи
Обеспеченность службами скорой помощи была оценена с помощью двух индикаторов: доля выездов бригад скорой помощи, доезжающих за 20 минут до места вызова и места ДТП, по которым был
рассчитан средний показатель. Самая высокая доля бригад скорой помощи, в среднем доезжающих до места назначения за 20 минут, в Ингушетии, Чувашии, Москве, Чукотском АО, Кабардино-Балкарии (см. табл. 6). Хуже всего работает скорая помощь в таких регионах, как Тверская, Томская, Псковская, Самарская области, Республика Карелия, несмотря на компактность многих из этих регионов и высокую плотность населения. Возможные причины - сокращение станций скорой помощи, износ парка машин, низкая укомплектованность кадрами, необоснованные вызовы, связанные с тем, что людям стало сложнее получить поликлиническую помощь. Эксперты указывают и на возможность фальсификации статистики в некоторых регионах. Например, в Москве бригады скорой помощи работают с планшетами, показывающими время доезда к месту вызова, а диспетчер отмечает прибытие, даже если машина скорой помощи еще в пути [4].
Таблица 6
10 регионов РФ с самыми быстрыми и с самыми медленными бригадами скорой медицинской помощи, 2017 г.
С самыми медленными бригадами С самыми быстрыми бригадами
регионы индекс регионы индекс
Тверская область 0,000 Республика Ингушетия 1,000
Томская область 0,055 Чувашская Республика 0,985
Республика Карелия 0,059 г. Москва 0,979
Псковская область 0,105 Чукотский АО 0,970
Самарская область 0,124 Кабардино-Балкарская Республика 0,966
Тульская область 0,154 Ненецкий АО 0,958
Камчатский край 0,245 Карачаево-Черкесская Республика 0,909
Республика Тыва 0,266 Ханты-Мансийский АО 0,895
Ленинградская область 0,342 Тамбовская область 0,892
Вологодская область 0,361 Брянская область 0,888
Источник: рассчитано авторами по: данные ЦНИИОИЗ.
Материальная доступность системы здравоохранения
Материальная доступность системы здравоохранения была оценена с помощью доли расходов домохозяйств на здравоохранение. В 2016 г. в 48 регионах она оказалась выше среднероссийского уровня
(3,6%). При этом наблюдается существенная дифференциация между субъектами РФ (см. табл. 7). Наибольшая доля расходов домохозяйств на здравоохранение - в Псковской, Смоленской, Рязанской, Свердловской, Липецкой областях. Наименьшая была отмечена в Ингушетии, Магаданской области, Дагестане, Тыве, Крыму.
Таблица 7
10 регионов РФ с самой высокой и с самой низкой долей расходов домохозяйств на здравоохранение, 2017 г.
С самой высокой долей расходов С самой низкой долей расходов
регион % регион %
Псковская область 5,6 Республика Ингушетия 0,7
Смоленская область 5,3 Магаданская область 1,5
Рязанская область 5,3 Республика Дагестан 1,5
Свердловская область 5,3 Республика Тыва 2,0
Липецкая область 5,2 Республика Крым 2,4
Хабаровский край 5,0 Тульская область 2,4
Амурская область 4,7 Ненецкий АО 2,5
Саратовская область 4,6 Республика Калмыкия 2,6
Белгородская область 4,6 Кабардино-Балкарская Республика 2,7
Карачаево-Черкесская Республика 4,6 Ханты-Мансийский АО 2,7
Источник: составлено авторами по: данные Росстата.
Итоговое распределение российских регионов по доступности системы здравоохранение представлено на рис. 1. В топ-10 субъектов РФ с самой доступной системой здравоохранения вошли Чукотский, Ненецкий, Ханты-Мансийский АО, Санкт-Петербург, Москва Магаданская и Сахалинская области, Ингушетия, Тыва, Калмыкия. Менее всего доступны услуги системы здравоохранения в Псковской, Ленинградской, Самарской, Свердловской, Тверской, Вологодской, Омской, Томской областях, Республиках Чечня и Карелия (см. табл. 8).
Рассмотренные показатели являются традиционными для оценки доступа и охвата медпомощью, однако, доступ к медобслуживанию является сложной и многоплановой концепцией, в самом узком смысле он относится к географической доступности. Исследования
Источник: рассчитано авторами.
Рис. 1. Распределение регионов РФ по доступности системы здравоохранения (0 - самый низкий результат, 1 - самый высокий)., 2017 г.
свидетельствуют о том, что плотность населения положительно влияет на доступность медпомощи [9; 11; 12; 16; 18]. Регионы могут иметь сопоставимое количество поставщиков медуслуг на душу населения, но в некоторых регионах эти поставщики распределены редко, и для населения получение необходимых услуг может быть чрезвычайно затруднительно, что негативно сказывается на здоровье. Проведенное нами исследование показало (не представлено в статье), что основные показатели результативности деятельности системы здравоохранения (ОПЖ, смертность) тесно связаны с распределением медучреждений с учетом размера территории региона. Уменьшение последствий такого регионального дисбаланса потребует больше усилий, чем просто добавление медработников в существующие учреждения, поскольку многие из них сами по себе недоступны для населения. Максимизация пространственного доступа к медучреждениям требует переписи поставщиков и их местоположений. К сожалению, на сегодняшний день не существует ни одной всеобъемлющей базы данных государственных учреждений здравоохранения в России с географической привязкой несмотря на то, что странам рекомендовано составлять реестры основных учреждений здравоохранения и переписи предоставления услуг [31; 32].
Таблица 8
Рейтинг регионов РФ по доступности системы здравоохранения*, 2017 г.
Кадры Койки Медицинские учреждения Служба скорой помощи Расходы домохозяйств на услуги здравоохранения Индекс доступности
Регионы с самой низкой доступностью
Псковская область 0,186 0,331 0,116 0,105 0,000 0,148
Ленинградская область 0,163 0,166 0,095 0,342 0,310 0,215
Самарская область 0,316 0,251 0,083 0,124 0,369 0,229
Свердловская область 0,173 0,305 0,098 0,563 0,073 0,243
Тверская область 0,350 0,421 0,139 0,000 0,342 0,250
Чеченская республика 0,101 0,120 0,043 0,534 0,514 0,262
Вологодская область 0,269 0,316 0,141 0,361 0,269 0,271
Республика Карелия 0,409 0,253 0,200 0,059 0,504 0,285
Омская область 0,360 0,297 0,088 0,437 0,263 0,289
Томская область 0,375 0,469 0,126 0,055 0,436 0,292
Регионы с самой высокой доступностью
Республика Калмыкия 0,433 0,330 0,215 0,808 0,603 0,433
Республика Тыва 0,583 0,646 0,199 0,266 0,730 0,583
Сахалинская область 0,473 0,678 0,190 0,618 0,476 0,473
г. Москва 0,370 0,121 0,409 0,979 0,573 0,370
ХМАО 0,597 0,330 0,084 0,895 0,586 0,597
Республика Ингушетия 0,399 0,000 0,095 1,000 1,000 0,399
г. Санкт-Петербург 0,520 0,300 0,563 0,743 0,398 0,520
Ненецкий АО 0,403 0,539 0,182 0,958 0,639 0,403
Магаданская область 0,639 0,796 0,388 0,597 0,833 0,639
Чукотский АО 0,762 1,000 0,466 0,970 0,259 0,762
* Значения в ячейках более темного цвета соответствуют более высокой степени доступности.
Источник: рассчитано авторами.
Рейтинг качества системы здравоохранения
Рейтинг качества системы здравоохранения был построен на основе данных об отзывчивости системы здравоохранения (измеряемой посредством удовлетворенности населения работой системы здравоохранения) и финансирования системы здравоохранения (измеряемой посредством расходов на территориальную программу государственных гарантий (ТПГГ) бесплатного оказания медицинской помощи на одного жителя/застрахованного.
Отзывчивость системы здравоохранения
В рамках Выборочного наблюдения качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения, проведенного Росстатом в 2017 г., россиян спросили о нескольких аспектах удовлетворенности работой системы здравоохранения [7]. В связи с отсутствием данных по аспектам, касающимся работы стационарных медучреждений, в некоторых регионах, оценка удовлетворенности работой системы здравоохранения была получена на основе данных об удовлетворенности работой поликлиники и диагностических служб в поликлинике (полностью удовлетворен/не в полной мере удовлетворен) (см. табл. 9).
Таблица 9
10 регионов РФ с самой высокой и с самой низкой долей удовлетворенных работой системы здравоохранения, 2017 г.
С самой маленькой долей удовлетворенных С самой большой долей удовлетворенных
регион индекс регион индекс
г. Севастополь 0,00 Республика Северная Осетия-Алания 1,00
Орловская область 0,24 Республика Мордовия 0,93
Ростовская область 0,31 Чувашская Республика 0,89
Хабаровский край 0,34 Чеченская Республика 0,88
Владимирская область 0,34 Ямало-Ненецкий АО 0,83
Сахалинская область 0,34 Курская область 0,82
Республика Хакасия 0,36 Республика Калмыкия 0,82
Тверская область 0,36 Республика Саха (Якутия) 0,81
Республика Крым 0,39 Республика Татарстан 0,80
Еврейская авт. область 0,40 Брянская область 0,78
Источник: рассчитано авторами по: данным Росстата.
Менее всего удовлетворено работой поликлиник население Севастополя, Орловской, Ростовской, Владимирской областей, Хабаровского края. Наиболее довольные работой поликлиник проживают в Северной Осетии-Алании, Мордовии, Чувашии, Чечне, Ямало-Ненецком АО.
Финансирование системы здравоохранения
В табл. 10 представлены регионы-лидеры и регионы-аутсайдеры по уровню расходов на территориальные программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощи (ТПГГ) на одного жителя/застрахованного. Региональная дифференциация по этому показателю составляет 7 раз: от максимальных в Чукотском АО (52625 руб.) до минимальных в Ингушетии (7672 руб.) (для сравнения среднее значение по России - 13885 руб.). Только в 23 субъектах РФ расходы на ТПГГ на одного жителя превосходят среднероссийский уровень.
Регионы с самыми высокими подушевыми расходами на ТПГГ представляют северные нефтедобывающие, богатые полезными ископаемыми регионы (см. табл. 10). Менее всего тратят на одного застрахованного, в основном, в северо-кавказских регионах.
Таблица 10
10 регионов РФ с самыми низкими и с самыми высокими расходами на ТПГГ на одного человека, 2017 г.
С самыми низкими расходами С самыми высокими расходами
регион руб. регион руб.
Республика Ингушетия 7672 Чукотский АО 52625
Карачаево-Черкесская Республика 7765 Ненецкий АО 50013
Республика Дагестан 7949 Магаданская область 44355
Кабардино-Балкарская Республика 8768 Ямало-Ненецкий АО 41543
Республика Калмыкия 8794 Ханты-Мансийский АО-Югра 37217
Чеченская Республика 8849 Сахалинская область 37054
Республика Адыгея 8997 Камчатский край 35649
Республика Марий Эл 9318 Республика Саха (Якутия) 31780
Брянская область 9518 г. Москва 23497
Ставропольский край 9659 Тюменская область 22370
Источник: составлено авторами по: данные Росстата.
Итоговое распределение субъектов РФ по качеству системы здравоохранения представлено на рис. 2. Среди лидеров можно выделить такие регионы, как Ненецкий, Чукотский, Ямало-Ненецкий, Ханты-Мансийский АО, Магаданская, область, Республика Саха (Якутия). В этих регионах самый высокий уровень расходов на ТПГГ в расчете на одного жителя/застрахованного и большое число удовлетворенных работой поликлиник. Самое низкое качество системы здравоохранения наблюдается в регионах Центрального ФО (7 регионов, особенно в Орловской, Владимирской, Тверской, Ивановской, Тульской областях), Южного ФО (7), Приволжского ФО (5), СевероЗападного ФО (3), в некоторых регионах юга Сибири (Республика Хакасия, Алтайский край, Кемеровская область) и Дальнего Востока (Еврейская автономная область, Приморский и Хабаровский края) (см. табл. 11).
Источник: рассчитано авторами.
Рис. 2. Распределение регионов РФ по качеству системы здравоохранения (0 - самое низкое качество, 1 - самое высокое), 2017 г.
Таблица 11
Рейтинг регионов РФ по качеству системы здравоохранения, 2017 г.*
Удовлетворенность Расходы на ТПГГ на одного застрахованного Качество
Регионы с самым низким качеством
Орловская область 0,243 0,065 0,154
Ростовская область 0,314 0,053 0,184
Владимирская область 0,339 0,084 0,211
Республика Адыгея 0,411 0,029 0,220
Тверская область 0,364 0,087 0,225
Ивановская область 0,408 0,044 0,226
Республика Крым** 0,393 0,074 0,233
Республика Хакасия 0,357 0,127 0,242
Тульская область 0,436 0,093 0,265
Еврейская автономная область 0,400 0,162 0,281
Регионы с самым высоким качеством
Республика Тыва 0,765 0,246 0,505
Северная Осетия-Алания 1,000 0,055 0,527
Тюменская область 0,766 0,327 0,547
Камчатский край 0,499 0,622 0,561
ХМАО 0,605 0,657 0,631
Республика Саха (Якутия) 0,812 0,536 0,674
Магаданская область 0,733 0,816 0,774
Ямало-Ненецкий АО 0,832 0,753 0,793
Чукотский АО 0,619 1,000 0,810
Ненецкий АО 0,738 0,942 0,840
* Значения в ячейках более темного цвета соответствуют более высокому качеству; ** кроме г. Севастополь. Источник: рассчитано авторами.
Рейтинг результативности системы здравоохранения
Для оценки результативности системы здравоохранения были использованы такие показатели, как ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), самооценка здоровья, смертность в трудоспособном возрасте, по причине злокачественных новообразований, болезней системы кровообращения, предотвратимых путем улучшения качества медицинской помощи болезней: органов дыханиях, системы пищеварения,
инфекций и паразитов). Для более объективной оценки смертности, исключающей влияние возрастной структуры населения в регионах, были использованы стандартизированные коэффициенты смертности.
Ожидаемая продолжительность ^жизни
Отмечается огромный разрыв в ОПЖ между регионами - 15,5 лет. Значение показателя ОПЖ варьировалось от 66,1 в Чукотском АО до 81,6 в Ингушетии при медианном значении 71,8 и среднем по России 72,7 ОПЖ превышала средний по России уровень только в 29 регионах (см. табл. 12).
Первые три региона с наилучшими показателями ОПЖ - Ингушетия, Москва и Дагестан - существенно отличаются от основной массы субъектов Российской Федерации), где ОПЖ в основном не достигает и 75 лет. Еще только в 4 регионах - Карачаево-Черкессии, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии-Алании, Санкт-Петербурге - она превышает этот порог. Исследователи полагают, что в определенной степени это может быть связано с завышением численности населения в ходе Всероссийской переписи 2010 г., и, соответственно, занижением коэффициентов смертности [1,5]. Более низкие значения ОПЖ фиксируются в Дальневосточном и Сибирском ФО. Меньше всего продолжительность жизни в Чукотском АО и в Тыве.
Таблица12
10 регионов РФ с самым низким и самым высоким показателем ОПЖ, 2017 г.
С самой низкой ОПЖ С самой высокой ОПЖ
регион ОПЖ, лет регион ОПЖ, лет
Чукотский АО 66,10 Республика Ингушетия 81,59
Республика Тыва 66,29 г. Москва 77,87
Еврейская автономная область 68,83 Республика Дагестан 77,79
Амурская область 69,06 Карачаево-Черкесская Республика 75,94
Иркутская область 69,19 Кабардино-Балкарская Республика 75,81
Кемеровская область 69,35 Республика Северная Осетия - Алания 75,51
Магаданская область 69,37 г. Санкт-Петербург 75,45
Забайкальский край 69,64 Чеченская Республика 74,84
Новгородская область 69,68 Республика Татарстан 74,20
Хабаровский край 69,74 Ставропольский край 74,19
Источник: составлено авторами по: данные Росстата.
Смертность населения в трудоспособном возрасте
Наблюдаются большие различия между субъектами РФ в смертности населения в трудоспособном возрасте, достигающие почти 6 раз (на 100 тыс. населения: от 146,4 в Ингушетии до 883 в Чукотском АО) (см. табл. 13).
Таблица 13
10 регионов РФ с самой высокой и самой низкой смертностью населения в трудоспособном возрасте, 2017 г.
С самой высокой смертностью трудоспособных С самой низкой смертностью трудоспособных
регион смертность* регион смертность*
Чукотский АО 822,7 Республика Ингушетия 146,4
Республика Тыва 728,5 Республика Дагестан 173
Новгородская область 693,9 Чеченская Республика 185,6
Кемеровская область 682 Карачаево-Черкесская Республика 292
Магаданская область 674,5 Кабардино-Балкарская Республика 305
Иркутская область 659,6 г. Москва 307,6
Псковская область 656,9 Республика Северная Осетия - Алания 347,5
Республика Карелия 638 Ставропольский край 369,5
Тверская область 635,6 г. Санкт-Петербург 380,2
Амурская область 630,7 Ямало-Ненецкий АО 380,8
* на 100 тыс. населения соответствующего возраста. Источник: составлено авторами по: данные Росстата.
Смертность от болезней системы кровообращения (БСК)
Стандартизированный показатель смертности от БСК варьирует в расчете на 100 тыс. от 224,6 в Ингушетии до 703,5 в Еврейской автономной области (см. табл. 14). Высокие показатели отмечались также в Псковской, Новгородской областях, Камчатском крае. Помимо Ингушетии низкой смертностью от БСК отличаются Дагестан, Мордовия, Сахалинская область, Карачаево-Черкессия.
Таблица 14
10 регионов РФ с самой высокой и с самой низкой смертностью от болезней системы кровообращения, 2017 г.
С самой высокой смертностью от БСК С самой низкой смертностью от БСК
регион смертность* регион смертность*
Еврейская автономная область 703,5 Республика Ингушетия 224,6
Псковская область 679 Республика Дагестан 267,3
Камчатский край 620,2 Республика Мордовия 291,5
Новгородская область 620,1 Сахалинская область 302,3
Республика Крым 602,3 Карачаево-Черкесская Республика 318,1
Чукотский АО 595,4 г. Москва 332,9
Орловская область 583,1 Чувашская Республика 343,8
Республика Тыва 577,9 Воронежская область 364,3
Хабаровский край 572,1 Кабардино-Балкарская Республика 366,7
Мурманская область 567,9 Курганская область 369,7
* на 100 тыс. населения.
Источник: составлено авторами по: данные ЦНИИОИЗ.
Смертность от злокачественных новообразований (ЗНО)
Значение стандартизованного показателя смертности от ЗНО варьировалось в пересчете на 100 тыс. населения: от 76,4 в Ингушетии до 209,9 в Красноярском крае (см. табл. 15). Низкие показатели смертности от ЗНО наблюдались также в Дагестане. Далее с существенным отрывом следуют Карачаево-Черкессия, Северная Осетия-Алания, Тамбовская область. Регионы с наибольшими значениями смертности от ЗНО, кроме Красноярского края, - Сахалинская, Магаданская, области, Хакасия.
Смертность от болезней, предотвратимых путем улучшения качества медицинской помощи (органов дыхания, системы пищеварения, инфекционных и паразитарных болезней).
Болезни органов дыхания (БОД) стабильно занимают лидирующее место в структуре общей заболеваемости населения России. Самые высокие стандартизованные показатели смертности от БОД, в 2 раза превышающие среднее значение по России (33,3 на 100 тыс.), зарегистрированы в Чукотском АО, Забайкальском крае, Дагестане, Хакасии,
Таблица 15
Топ-10 регионов РФ с самой высокой и самой низкой смертностью от злокачественных новообразований, 2017 г.
С самой высокой смертностью от ЗНО С самой низкой смертностью от ЗНО
регион смертность* регион смертность*
Красноярский край 209,9 Республика Ингушетия 76,4
Сахалинская область 204,5 Республика Дагестан 102
Магаданская область 202,4 Карачаево-Черкесская Республика 116,4
Республика Хакасия 200,6 Республика Северная Осетия-Алания 122,4
Иркутская область 193,1 Тамбовская область 124,6
Кемеровская область 192,2 Чувашская Республика 124,7
Республика Коми 190,3 Республика Мордовия 127,1
Томская область 189 Тюменская область без АО 128,8
Еврейская автономная область 187,3 Воронежская область 130,9
Челябинская область 185,9 Кабардино-Балкарская Республика 131,6
* на 100 тыс. населения.
Источник: составлено авторами по: данные ЦНИИОИЗ.
Тыве. Реже всего умирают от БОД в Ингушетии, Чечне, Севастополе, Москве, Карачаево-Черкессии (см. табл. 16).
Регионы с высокими показателями смертности по причине болезней органов пищеварения (БОП): Сахалинская, Владимирская, Вологодская области, Тыва, Коми (см. табл. 14). Самые низкие показатели смертности от БОП зафиксированы в Ингушетии, Чечне, Москве, Дагестане, Тюменской области без автономий.
Высокими значениями смертности от некоторых инфекционных и паразитарных болезней отличаются Кемеровская, Иркутская, Новосибирская области, Тыва, Алтайский край (см. табл. 14). Благоприятнее всего обстоит дело в Липецкой, Белгородской, Орловской областях, Ненецком АО, Карачаево-Черкессии.
Итоговое распределение регионов лидеров и аутсайдеров по смертности от предотвратимых причин представлено в табл. 17. Самая низкая смертность зафиксирована в Ингушетии, Чечне, Москве, Карачаево-Черкесии, самая высокая - в Тыве.
СП СТ\
Таблица 16
Регионы с самой высокой и низкой смертностью* от предотвратимых заболеваний, 2017 г.
Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Инфекционные и паразитарные болезни
с низкой с высокой с низкой с высокой с низкой с высокой
Республика Ингушетия 6,8 Чукотский АО 76,9 Республика Ингушетия 5,7 Сахалинская область 120 Липецкая область 4,3 Кемеровская область 72,7
Чеченская Республика 11,4 Забайкальский край 76,8 Чеченская Республика 20,1 Республика Тыва 107,5 Белгородская область 4,4 Иркутская область 66,3
г. Севастополь 15,1 Республика Дагестан 74,9 г. Москва 27,6 Владимирская область 89,2 Ненецкий АО 5 Республика Тыва 53,1
г. Москва 17,1 Республика Хакасия 72,2 Республика Дагестан 28,1 Вологодская область 80 Карачаево-Черкесская Республика 5,4 Алтайский край 52,7
Карачаево-Черкесская Республика 17,7 Республика Тыва 68,9 Тюменская область без автономий 33,3 Республика Коми 76,9 Орловская область 5,7 Новосибирская область 49,1
го р
И
а
я
и
Р
а
^
н в> ш я о в о £ а я а
|-а о п п
а а<
п я
=2 9 ю4 а<
« ю £ ^
Г) а
ел В 1
Я
* стандартизированный показатель смертности в расчете на 100 тыс. населения. Источник: составлено авторами по: данные ЦНИИОИЗ.
Таблица 17
10 регионов РФ с самой высокой и самой низкой смертностью от предотвратимых болезней, 2017 г.
С самой высокой смертностью С самой низкой смертностью
регион индекс регион индекс
Республика Тыва 0,170 Республика Ингушетия 0,978
Чукотский АО 0,291 Чеченская Республика 0,920
Кемеровская область 0,318 г. Москва 0,851
Сахалинская область 0,414 Карачаево-Черкесская Республика 0,850
Иркутская область 0,415 Кабардино-Балкарская Республика 0,807
Курганская область 0,423 Воронежская область 0,798
Красноярский край 0,441 Белгородская область 0,796
Республика Хакасия 0,450 Ставропольский край 0,785
Забайкальский край 0,452 Республика Калмыкия 0,774
Еврейская автономная область 0,474 Республика Мордовия 0,766
Источник: рассчитано авторами по: данные ЦНИИОИЗ.
Доля населения с оценками здоровья «хорошее» и очень хорошее»
В ходе Комплексного наблюдения условий жизни населения, проведенного Росстатом в 2018 г., россиянам было предложено оценить свое здоровье [8]. Наблюдается дифференциация регионов в оценке населением своего здоровья (см. табл. 18). С большим отрывом лидирует Чечня, где 78,3% считают свое здоровье хорошим и очень хорошим. Наибольшая доля тех, кто положительно оценивает свое здоровье, также наблюдается в Ямало-Ненецком АО, Ингушетии, Дагестане, Кабардино-Балкарии, Астраханской области, ХМАО, г. Санкт-Петербург и даже в анти-лидерах по показателям смертности - Чукотском АО и Магаданской области. Меньше всего довольных состоянием здоровья в Орловской, Кировской, Омской областях, Алтайском крае, Коми.
Итоговое распределение регионов по результативности системы здравоохранения, представлено на рис. 3. В число субъектов РФ с самыми плохими результатами системы здравоохранения вошли регионы Дальнего Востока (Еврейская автономная область, Чукотский АО, Сахалинская область) и Сибири (Тыва, Кемеровская область, Хакасия, Иркутская область, Красноярский и Забайкальский края), а также Псковская область. Самые высокие результаты системы здравоохранения наблюдаются, в основном, в регионах Северного Кавказа (Ингушетия, Чечня, Карачаево-Черкессия, Кабардино-Балкария, Даге-
Таблица 18
Топ-10 регионов РФ с самой высокой и самой низкой долей населения, оценившего свое здоровье, как хорошее и очень хорошее, 2018 г.
С самой низкой долей С самой высокой долей
регион % регион %
Орловская область 28,2 Чеченская Республика 78,3
Кировская область 28,6 Ямало-Ненецкий АО 64,0
Алтайский край 29,9 Республика Ингушетия 62,1
Республика Коми 31,0 Чукотский АО 60,4
Омская область 31,5 Республика Дагестан 59,7
Республика Хакасия 32,4 Кабардино-Балкарская Республика 57,1
Белгородская область 33,0 Астраханская область 56,7
Псковская область 33,0 Магаданская область 56,2
Кемеровская область 33,1 Ханты-Мансийский АО -Югра 54,1
Курская область 33,8 г. Санкт-Петербург 54,0
Источник: составлено авторами по: данные Росстата.
стан, Северная Осетия-Алания), а также в Москве, Санкт-Петербурге, Мордовии, Воронежской области, Ямало-Ненецком АО (см. табл. 19).
с 2017 От Ч До
0,0 0,2
0,2 0,4
■ 0,4 0,6
0,6 0,8 0,8 0,9
V. У
Источник: рассчитано авторами.
Рис. 3. Распределение регионов РФ по результативности системы здравоохранения (0 - самый низкий результат, 1 - самый высокий), 2017 г.
Таблица 19
Рейтинг регионов РФ по результативности системы здравоохранения, 2017 г.*
2 « о 3
Смертность от злокачественны новообразован! Смертность от болезней систем кровообращени Смертность от предотвратимы болезней Самооценка здоровья Смертность трудоспособно: населения ОПЖ Индекс результативнос
Регионы с самой низкой результативностью
Республика Тыва 0,185 0,262 0,170 0,179 0,139 0,012 0,164
Еврейская автономная область 0,169 0,000 0,474 0,162 0,337 0,176 0,276
Кемеровская область 0,133 0,543 0,318 0,098 0,208 0,210 0,277
Чукотский АО 0,307 0,226 0,291 0,642 0,000 0,000 0,293
Республика Хакасия 0,070 0,354 0,450 0,084 0,356 0,265 0,303
Иркутская область 0,126 0,339 0,415 0,298 0,241 0,199 0,315
Красноярский край 0,000 0,428 0,441 0,264 0,369 0,291 0,330
Псковская область 0,300 0,051 0,554 0,097 0,245 0,249 0,337
Забайкальский край 0,193 0,470 0,452 0,196 0,384 0,229 0,349
Сахалинская область 0,040 0,838 0,414 0,294 0,334 0,264 0,383
Регионы с самой высокой результативностью
Ямало-Ненецкий АО 0,366 0,571 0,708 0,714 0,653 0,480 0,608
Воронежская область 0,592 0,708 0,798 0,224 0,506 0,447 0,624
Северная Осетия-Алания 0,655 0,581 0,738 0,318 0,703 0,607 0,625
Республика Мордовия 0,620 0,860 0,766 0,146 0,561 0,471 0,628
Республика Дагестан 0,808 0,911 0,603 0,629 0,961 0,755 0,702
Кабардино-Балкарская республика 0,587 0,703 0,807 0,576 0,765 0,627 0,702
г. Москва 0,461 0,774 0,851 0,384 0,762 0,760 0,704
Карачаево-Черкесская республика 0,700 0,805 0,850 0,312 0,785 0,635 0,715
Чеченская республика 0,423 0,330 0,920 1,000 0,942 0,564 0,725
Республика Ингушетия 1,000 1,000 0,978 0,676 1,000 1,000 0,944
* Значения в ячейках более темного цвета соответствуют более высокой результативности.
Источник: рассчитано авторами.
Рейтинг деятельности системы здравоохранения
Общий индекс деятельности системы здравоохранения в регионах РФ как результирующая трех описанных выше подиндексов, представлен на рис. 4 и в табл. 20.
Ранжирование регионов России по деятельности системы здравоохранения позволило выявить регионы-лидеры и регионы-аутсайдеры. Первые 10 мест в рейтинге заняли Ненецкий, Ямало-Ненецкий, Ханты-Мансийский АО, Москва, такие республики Северного Кавказа как Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкария, а также Магаданская область, Чукотский АО, Республика Саха (Якутия). Самыми проблемными регионами оказались Псковская, Тверская, Орловская, Кемеровская, Владимирская, Иркутская, Свердловская, Тульская, Еврейская автономная области, Республика Хакасия.
с 2017 От Ч До
0,0 0,2
0,2 0,4
■ 0,4 0,6
0,6 0,8 0,8 0,9
V, У
Источник: рассчитано авторами.
Рис. 4. Распределение регионов РФ по деятельности системы здравоохранения (0 - самый низкий результат, 1 - самый высокий), 2017 г.
Таблица 20
Рейтинг регионов РФ по деятельности системы здравоохранения, 2017 г.*
Доступность Качество Результативность Деятельность
индекс место в рейтинге индекс место в рейтинге индекс место в рейтинге индекс место в рейтинге
Псковская область 0,148 84 0,325 56 0,337 77 0,270 84
Тверская область 0,250 80 0,225 80 0,384 74 0,286 83
Республика Хакасия 0,364 46 0,242 77 0,303 80 0,303 82
Орловская область 0,340 57 0,154 84 0,416 63 0,303 81
Кемеровская область 0,324 63 0,316 57 0,277 82 0,306 80
Еврейская автономная область 0,369 44 0,281 75 0,276 83 0,309 79
Владимирская область 0,319 67 0,211 82 0,434 58 0,322 78
Иркутская область 0,301 73 0,357 47 0,315 79 0,324 77
Свердловская область 0,243 81 0,356 48 0,390 70 0,329 76
Тульская область 0,304 71 0,265 76 0,450 52 0,340 75
Хабаровский край 0,321 65 0,295 71 0,416 62 0,344 74
Приморский край 0,355 51 0,289 73 0,389 71 0,344 73
Республика Адыгея 0,303 72 0,220 81 0,516 33 0,347 72
Самарская область 0,229 82 0,288 74 0,524 31 0,347 71
Курганская область 0,348 55 0,300 64 0,393 68 0,347 70
Республика Крым** 0,384 31 0,233 78 0,450 51 0,356 69
Красноярский край 0,364 45 0,378 41 0,330 78 0,357 68
Алтайский край 0,380 36 0,310 60 0,386 72 0,359 67
Челябинская область 0,317 68 0,337 53 0,435 57 0,363 66
Вологодская область 0,271 78 0,384 38 0,436 56 0,364 65
Пермский край 0,323 64 0,366 45 0,405 66 0,365 64
Ростовская область 0,346 56 0,184 83 0,566 22 0,365 63
Новгородская область 0,352 53 0,325 55 0,431 60 0,369 62
Омская область 0,289 76 0,368 42 0,461 48 0,373 61
Забайкальский край 0,383 33 0,392 34 0,349 76 0,374 60
Калужская область 0,293 74 0,400 28 0,444 54 0,379 59
Продолжение табл. 20
Доступность Качество Результативность Деятельность
индекс место в рейтинге индекс место в рейтинге индекс место в рейтинге индекс место в рейтинге
Калининградская область 0,320 66 0,295 70 0,529 27 0,381 58
Ленинградская область 0,215 83 0,423 22 0,513 35 0,384 57
Республика Тыва 0,485 9 0,505 10 0,164 84 0,385 56
Новосибирская область 0,362 48 0,394 31 0,402 67 0,386 55
Республика Карелия 0,285 77 0,419 24 0,454 50 0,386 54
Томская область 0,292 75 0,466 15 0,411 65 0,390 53
Ивановская область 0,457 15 0,226 79 0,490 43 0,391 52
Саратовская область 0,354 52 0,297 67 0,524 30 0,392 51
Рязанская область 0,334 60 0,303 63 0,543 25 0,393 50
Оренбургская область 0,411 24 0,349 50 0,429 61 0,397 49
Ульяновская область 0,407 25 0,298 66 0,496 40 0,400 48
Костромская область 0,442 16 0,291 72 0,482 45 0,405 47
Смоленская область 0,336 59 0,382 39 0,500 39 0,406 46
Волгоградская область 0,386 30 0,295 69 0,539 26 0,407 45
Нижегородская область 0,373 42 0,304 62 0,550 24 0,409 44
Мурманская область 0,330 62 0,381 40 0,519 32 0,410 43
Республика Башкортостан 0,418 21 0,357 46 0,461 47 0,412 42
Амурская область 0,391 29 0,367 43 0,486 44 0,415 41
Ярославская область 0,383 32 0,341 52 0,527 29 0,417 40
Краснодарский край 0,350 54 0,299 65 0,602 12 0,417 39
Белгородская область 0,311 69 0,386 36 0,556 23 0,418 38
Республика Бурятия 0,377 38 0,466 14 0,412 64 0,418 37
Ставропольский край 0,331 61 0,332 54 0,594 15 0,419 36
Кировская область 0,377 37 0,392 33 0,495 41 0,421 35
Пензенская область 0,372 43 0,311 58 0,587 18 0,423 34
Продолжение табл. 20
Доступность Качество Результативность Деятельность
индекс место в рейтинге индекс место в рейтинге индекс место в рейтинге индекс место в рейтинге
Республика Марий Эл 0,373 41 0,385 37 0,513 34 0,424 33
Липецкая область 0,308 70 0,395 30 0,569 21 0,424 32
Республика Коми 0,434 18 0,453 17 0,385 73 0,424 31
Тамбовская область 0,374 40 0,310 59 0,589 17 0,424 30
Республика Удмуртия 0,380 35 0,407 27 0,493 42 0,427 29
Астраханская область 0,401 28 0,295 68 0,585 19 0,427 28
Брянская область 0,438 17 0,412 25 0,436 55 0,429 27
Архангельская область 0,412 23 0,428 20 0,461 46 0,433 26
Курская область 0,417 22 0,437 19 0,447 53 0,434 25
Республика Алтай 0,426 19 0,424 21 0,455 49 0,435 24
Московская область 0,355 50 0,387 35 0,580 20 0,441 23
Сахалинская область 0,487 8 0,498 12 0,383 75 0,456 22
Республика Татарстан 0,339 58 0,437 18 0,594 14 0,456 21
Карачаево-Черкесская республика 0,374 39 0,308 61 0,715 3 0,466 20
Камчатский край 0,406 26 0,561 7 0,431 59 0,466 19
Республика Дагестан 0,357 49 0,341 51 0,702 6 0,467 18
Воронежская область 0,401 27 0,392 32 0,624 9 0,472 17
Тюменская область 0,381 34 0,547 8 0,504 38 0,477 16
Чеченская республика 0,262 79 0,454 16 0,725 2 0,481 15
г. Санкт-Петербург 0,505 4 0,355 49 0,597 13 0,485 14
Республика Чувашия 0,461 14 0,483 13 0,528 28 0,491 13
Республика Калмыкия 0,478 10 0,420 23 0,592 16 0,497 12
Республика Мордовия 0,363 47 0,503 11 0,628 7 0,498 11
Кабардино-Балкарская республика 0,469 12 0,396 29 0,702 5 0,522 10
г. Москва 0,490 7 0,410 26 0,704 4 0,535 9
Северная Осетия-Алания 0,471 11 0,527 9 0,625 8 0,541 8
Окончание табл. 20
Доступность Качество Результативность Деятельность
индекс место в рейтинге индекс место в рейтинге индекс место в рейтинге индекс место в рейтинге
Республика Саха (Якутия) 0,468 13 0,674 5 0,512 36 0,552 7
ХМАО 0,498 6 0,631 6 0,602 11 0,577 6
Чукотский АО 0,691 1 0,810 2 0,293 81 0,598 5
Республика Ингушетия 0,499 5 0,366 44 0,944 1 0,603 4
Магаданская область 0,651 2 0,774 4 0,392 69 0,606 3
Ямало-Ненецкий АО 0,420 20 0,793 3 0,608 10 0,607 2
Ненецкий АО 0,544 3 0,840 1 0,504 37 0,629 1
* Значения в ячейках более темного цвета соответствуют более высокому результату; ** кроме г. Севастополь. Источник: рассчитано авторами.
Выводы
Ранжирование регионов России по деятельности системы здравоохранения позволило выявить регионы-лидеры в этой области, которые можно разделить на три группы. Первую ожидаемо составили субъекты РФ с высоким уровнем социально-экономического развития (Ненецкий и Ямало-Ненецкий, Ханты-Мансийский АО, Москва), которые устойчиво возглавляют список регионов-доноров.
Вторую группу образуют три из шести республик, входящих в состав Северо-Кавказского федерального округа: Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкария), которые при не очень высоком качестве системы здравоохранения (низкие государственные расходы на здравоохранение, но при этом высокая удовлетворенность работой системы здравоохранения) отличаются высокой результативностью, связанной с национальными особенностями состояния здоровья населения (высокой ОПЖ и самооценкой здоровья и низкими показателями смертности). Следует отметить, что остальные три республики - Чечня, Дагестан и Карачаево-Черкесия - также занимают высокие места в рейтинге.
Третью группу представляют богатые природными ископаемыми дальневосточные регионы (Магаданская область, Чукотский АО, Саха (Якутия)), для которых характерны очень высокие показатели доступности и качества при невысокой результативности системы здравоохранения, что, скорее всего, объясняется сложными природно-климатическими условиями и другими социально-экономическими факторами (во всех этих регионах наблюдается высокий уровень разводов, при этом в Магаданской области - высокий уровень убийств и покушений на убийства, в Якутии - низкое качество воды, Чукотском автономном округе - плохие показатели здорового образа жизни).
Несмотря на то, что самые проблемные регионы заметно различаются по уровню своего экономического развития, их общими чертами являются низкие показатели по всем трем составляющим индекса деятельности системы здравоохранения: плохая доступность, низкое качество и низкая результативность регионального здравоохранения.
Обращают на себя внимание два очень низких показателя (единственные показатели в рейтинге ниже 0,2): уровень доступности здравоохранения в Псковской области и уровень качества здравоохранения - в Орловской области, где отмечается самая низкая удовлетворенность работой системой здравоохранения.
Предложенный рейтинг показал, что ситуация в области здравоохранения в российских регионах достаточно пестрая, и при этом неоднозначная. Например, в Республике Тыва при относительно высоких показателях доступности и качества самая низкая результативность здравоохранения (0,164) что, в том числе, связано с одной из самых низких ОПЖ в России (66,29 лет) и во много обусловлено неблагоприятным воздействием социально-экономических факторов. В итоге она заняла в рейтинге деятельности системы здравоохранения 56 место.
Таким образом, рейтинг дает как федеральным, так и региональным властям отправную информацию для анализа регионального здравоохранения, прежде всего с точки зрения выявления проблемных зон, требующих особого внимания. В этом плане, как представляется, оправдала себя разработка отдельных подиндексов, которые позволяют конкретизировать общую картину.
Проведенное исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, оно, возможно, использует не все индикаторы, которые могут характеризовать деятельность системы здравоохранения, в том числе и в силу их отсутствия в отечественной статистике. Во-вторых, полученные результаты в значительной степени зависят от качества как официальных статистических данных, так и субъективных, полученных на основе опросов населения. В-третьих, авторы отдают себе отчет в том, что раз-
работать идеальную, удовлетворяющую всех, методологию оценки деятельности системы здравоохранения и ранжирования регионов по деятельности системы здравоохранения невозможно. Методика открыта для обсуждения и корректив.
Несмотря на эти ограничения, включая то, что индексы деятельности системы здравоохранения могут рассматриваться как противоречивые (поскольку нет консенсуса по поводу того, что ее в принципе можно количественно оценить и сравнить в международном или региональном контексте), их построение имеет значительное влияние, так как может быть использовано для общей оценки направления развития системы здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев Е.М. О точности результатов российских переписей населения и степени доверия к разным источникам информации // Вопросы статистики. 2012. № 11. С. 26-34.
2. Кислицына О.А., Чубарова Т.В. Использование композитных индексов для измерения деятельности системы здравоохранения: международный опыт // Проблемы современной экономики. 2020. № 2 (74). С. 100-104.
3. Медвестник. Рейтинг эффективности здравоохранения регионов РФ. 19.04.2018. medvestnik.ru/content/articles/Reiting-effektivnosti-zdravoohraneniya-regionov-RF.html (дата обращения 10 июня 2021).
4. Нодельман В. Нескорая помощь: каждый десятый россиянин ждет медиков больше 40 минут. Дольше всего к пациентам врачи едут в небольших селах
и крупных городах / Известия. 4.04.2019. iz.ru/864213/valeriia-nodelman/neskoraia-pomoshch-kazhdyi-desiatyi-rossiianin-zhdet-medikov-bolshe-40-minut (дата обращения 10 июня 2021).
5. Щербакова Е. Демографические итоги I полугодия 2018 года в России. Часть II / Демоскоп Weekly. 2018. № 781-782. www.demoscope.ru/weekly/2018/0781/ barometer781.pdf (дата обращения 10 июня 2021).
6. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б. Эффективность систем здравоохранения регионов России, 2019. Росконгресс. 26.02.2021. roscongress.org/materials/effektivnost-sistem-zdravookhraneniya-regionov-rossii-2019 (дата обращения 10 июня 2021).
7. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Итоги выборочного наблюдения качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения 2017. gks.ru/free_doc/new_site/quality17/index.html (дата обращения 10 июня 2021).
8. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Комплексное наблюдение условий жизни населения 2018. gks.ru/free_doc/new_site/KOUZ18/ index.html (дата обращения 10 июня 2021).
9. Alegana V.A., Wright J.A., Pentrina U., Noor A.M., Snow R.W., Atkinson P.M. Spatial modeling of healthcare utilization for treatment of fever in Namibia // Int J Health Geogr. 2012. № 11. P. 6-10.
10. Appleby J., Mulligan J. How well is the NHS performing? A composite performance indicator based on public consultation. London: King's Fund, 2000.
11. Astell-Burt T., Flowerdew R., Boyle P.J., Dillon J.F. Does geographic access to primary healthcare influence the detection of hepatitis C? // Soc Sci Med. 2011. № 72(9).
P. 1472-1481.
12. Bem A, Ucieklak-Jez P., Pr^dkiewicz P. Measurement of health care system efficiency // Management Theory and Studies for Rural Business and Infrastructure Development. 2014. № 36(1). P. 25-33.
13. Bjornberg A., Phang A.Y. Euro Health Consumer Index. Health Consumer Powerhouse. 25.02.2019. healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf (дата обращения 10 Июня 2021).
14. Dolan P., Gudex C, Kind P., Williams A. (1996) Valuing health states: A comparison of methods // Journal of Health Economics. 1996. №15. P. 209-231.
15. Evans D.B., Tandon A, Murray C.J., Lauer J.A. The comparative efficiency of national health systems in producing health:an analysis of 191 countries. Geneva: World Health Organization, 2000. https://www.who.int/healthinfo/paper29.pdf (дата обращения
10 июня 2021).
16. Gabrysch S., Cousens S., Cox J., Campbell O.M. The influence of distance and level of care on delivery place in rural Zambia: a study of linked national data in a geographic information system // PLoS Med. 2011. №8(1): e1000394.
17. Goddard M., Jacobs R. Using composite indicators to measure performance in health care. In: Smith P., Mossialos E., Papanicolas I., Leatherman S. (Eds.) Performance Measurement for Health System Improvement: Experiences, Challenges and Prospects (Health Economics, Policy and Management. Pp. 339-368). Cambridge: Cambridge University Press, 2010.
18. Hanlon M., Burstein R., Masters S.H., Zhang R. Exploring the relationship between population density and maternal health coverage // BMC Health Services Research.2012. № 12: 416.
19. Jacobs R., Goddard M., Smith P. C. Public services: are composite measures a robust reflection of performance in the public sector? Working papers 016cherp. Centre for Health Economics. University of York, 2006.
20. Jacobs R., Smith P., Goddard M. Measuring performance: An examination of composite performance indicators. CHE Technical Paper Series 29, 2004. www.york.ac.uk/che/ pdf/tp29.pdf (дата обращения 10 июня 2021).
21. Jencks S.F., Cuerdon T., Burwen D.R., Fleming B., Houck P.M., Kussmaul A.E., Nilasena D.S., Ordin D.L., Arday D.R. Quality of medical care delivered to Medicare beneficiaries: A profile at state and national levels // Journal of the American Medical Association. 2000. № 284(13). P. 1670-1676.
22. Miller L.J., Lu W. These Are the World's Healthiest Nations. Bloomberg 24.02.2019. www.bloomberg.com/news/articles/2019-02-24/spain-tops-italy-as-world-s-healthiest-nation-while-u-s-slips (дата обращения 10 июня 2021).
23. OECD. Handbook on Constructing Composite Indicators. Methodology and user guide, 2008. www.oecd.org/std/42495745.pdf (дата обращения 10 июня 2021).
24. Robert Wood Johnson Foundation and the University of Wisconsin Population Health Institute. 2018 County Health Rankings Key Findings Report. 2018. www. countyhealthrankings.org/explore-health-rankings/measures-data-sources (дата обращения 10 июня 2021).
25. Ryan M, Farrar S. Using conjoint analysis to elicit preferences for health care // British Medical Journal. 2000. № 320(7248). P. 1530-1533.
26. SchneiderE.C. et al. Mirror, Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Health Care. Commonwealth Fund, 2017. www.
commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/_media_files_publications_
fund_report_2017_jul_schneider_mirror_mirror_2017.pdf (дата обращения 10 июня 2021).
27. Smith P. Developing composite indicators for assessing health system efficiency. In: Smith P.C. (ed.) Measuring up: Improving the performance of health systems in OECD countries, Paris: OECD, 2002.
28. Stebbins S., Sauter M.B. The Most (and Least) Healthy Countries in the World. The Wall St. 11.04.2018. 247wallst.com/special-report/2018/04/11/the-most-and-least-healthy-countries-in-the-world (дата обращения 10 июня 2021).
29. Tandon A, Murray C.J., Lauer J.A., Evans D. Measuring overall health system performance for 191 countries. World Health Organization. Geneva: WHO, 2000. www.who.int/healthinfo/paper30.pdf (дата обращения 10 июня 2021).
30. United Health Foundation. America's Health Rankings Annual Report 2018. assets.americashealthrankings.org/app/uploads/2018ahrannual_020419.pdf (дата обращения 10 июня 2021).
31. World Health Organization. Creating a Master Health Facility List. Geneva: World Health Organization, 2013.
32. World Health Organization. Master Facility List Resource Package: guidance for countries wanting to strengthen their Master Facility List. Geneva: World Health Organization, 2017.
REFERENCES
1. Andreev E.M. On the accuracy of the results of Russian population censuses and the degree of trust in different sources of information // Voprosy statistiki. 2012. No. 11. Pp. 26-34. (In Russ.).
2. Kislitsyna O.A., Chubarova T.V. Using composite indices to measure the health care system: international experience // Problemy sovremennoj ekonomiki. 2020. No. 2 (74). P. 100-104. (In Russ.).
3. Medvestnik. Rating of the effectiveness of healthcare in the regions of the Russian Federation. 19.04.2018. medvestnik.ru/content/articles/Reiting-effektivnosti-zdravoohraneniya-regionov-RF.html (accessed 10.06.2021). (In Russ.).
4. Nodelman V. Ambulance: every tenth Russian waits for doctors for more than
40 minutes. Doctors go to their patients for the longest time in small villages and large cities. Izvestiya. 4.04.2019. iz.ru/864213/valeriia-nodelman/neskoraia-pomoshch-kazhdyi-desiatyi-rossiianin-zhdet-medikov-bolshe-40-minut (accessed 10.06.2021). (In Russ.).
5. Shcherbakova E. Demographic results of the first half of 2018 in Russia. Part II // Demoscope Weekly. 2018. No. 781-782. www.demoscope.ru/weekly/2018/0781/ barometer781.pdf (accessed 10.06.2021). (In Russ.).
6. Ulumbekova G.E., Ginoyan A.B. Efficiency of healthcare systems in Russian regions, 2019. Roscongress. 26.02.2021. roscongress.org/materials/effektivnost-sistem-zdravookhraneniya-regionov-rossii-2019 (accessed 10.06.2021). (In Russ.).
7. Federal State Statistics Service (Rosstat). Results of selective observation of the quality and availability of services in the spheres of education, health care and social services, promoting employment of the population 2017. gks.ru/free_doc/new_site/quality17/ index.html (accessed 10.06.2021). (In Russ.).
8. Federal State Statistics Service (Rosstat). Comprehensive observation of the living conditions of the population in 2018. gks.ru/free_doc/new_site/KOUZ18/index.html (accessed 10.06.2021). (In Russ.).
9. Alegana V.A., Wright J.A., Pentrina U., Noor A.M., Snow R.W., Atkinson P.M. Spatial modeling of healthcare utilization for treatment of fever in Namibia // Int J Health Geogr. 2012. No. 11. Pp. 6-10.
10. Appleby J., Mulligan J. How well is the NHS performing? A composite performance indicator based on public consultation. London: King's Fund, 2000.
11. Astell-Burt T., Flowerdew R., Boyle P.J., Dillon J.F. Does geographic access to primary healthcare influence the detection of hepatitis C? // Soc Sci Med. 2011. No. 72(9). Pp. 1472-1481.
12. Bem A, Ucieklak-Jez P., Pr^dkiewicz P. Measurement of health care system efficiency // Management Theory and Studies for Rural Business and Infrastructure Development. 2014. No. 36 (1). Pp. 25-33.
13. Bjornberg A., Phang A.Y. Euro Health Consumer Index. Health Consumer Powerhouse. 25.02.2019. healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf (accessed 10.06.2021).
14. Dolan P., Gudex C, Kind P., Williams A. Valuing health states: A comparison of methods // Journal of Health Economics. 1996. № 15. Pp. 209-231.
15. Evans D.B., Tandon A, Murray C.J., Lauer J.A. The comparative efficiency of national health systems in producing health: an analysis of 191 countries. Geneva: World Health Organization, 2000. www.who.int/healthinfo/paper29.pdf (accessed 10.06.2021).
16. Gabrysch S., Cousens S., Cox J., Campbell O.M. The influence of distance and level of care on delivery place in rural Zambia: a study of linked national data in a geographic information system // PLoS Med. 2011. No. 8(1): e1000394.
17. Goddard M., Jacobs R. Using composite indicators to measure performance in health care. In P. Smith, E. Mossialos, I. Papanicolas, & S. Leatherman (Eds.) Performance Measurement for Health System Improvement: Experiences, Challenges and Prospects (Health Economics, Policy and Management. Pp. 339-368). Cambridge: Cambridge University Press, 2010.
18. Hanlon M., Burstein R., Masters S.H., Zhang R. Exploring the relationship between population density and maternal health coverage // BMC Health Services Research. 2012. No. 12: 416.
19. Jacobs R., Goddard M., Smith P. C. Public services: are composite measures a robust reflection of performance in the public sector? Working papers 016cherp. Centre for Health Economics. University of York, 2006.
20. Jacobs R., Smith P., Goddard M. Measuring performance: An examination of composite performance indicators. CHE Technical Paper Series 29, 2004. www.york.ac.uk/che/ pdf/tp29.pdf (accessed 10.06.2021).
21. Jencks S.F., Cuerdon T., Burwen D.R., Fleming B., Houck P.M., Kussmaul A.E., Nilasena D.S., Ordin D.L., Arday D.R. Quality of medical care delivered to Medicare
beneficiaries: A profile at state and national levels // Journal of the American Medical Association. 2000. No. 284(13). Pp. 1670-1676.
22. Miller L.J., Lu W. These Are the World's Healthiest Nations. Bloomberg 24.02.2019. www.bloomberg.com/news/articles/2019-02-24/spain-tops-italy-as-world-s-healthiest-nation-while-u-s-slips (accessed 10.06.2021).
23. OECD. Handbook on Constructing Composite Indicators. Methodology and user guide, 2008. www.oecd.org/std/42495745.pdf (accessed 10.06.2021).
24. Robert Wood Johnson Foundation and the University of Wisconsin Population Health Institute. 2018 County Health Rankings Key Findings Report. 2018. www. countyhealthrankings.org/explore-health-rankings/measures-data-sources (accessed 10.06.2021).
25. Ryan M., Farrar S. Using conjoint analysis to elicit preferences for health care // British Medical Journal. 2000. No. 320(7248). Pp. 1530-1533.
26. SchneiderE.C. et al. Mirror, Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Health Care. Commonwealth Fund, 2017. www.
commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/_media_files_publications_
fund_report_2017_jul_schneider_mirror_mirror_2017.pdf (accessed 10.06.2021).
27. Smith P. Developing composite indicators for assessing health system efficiency. In: Smith P.C. (ed.) Measuring up: Improving the performance of health systems in OECD countries, Paris: OECD, 2002.
28. Stebbins S., Sauter M.B. The Most (and Least) Healthy Countries in the World. The Wall St. 11.04.2018. 247wallst.com/special-report/2018/04/11/the-most-and-least-healthy-countries-in-the-world (accessed 10.06.2021).
29. Tandon A, Murray C.J., Lauer J.A., Evans D. Measuring overall health system performance for 191 countries. World Health Organization. Geneva: WHO, 2000. www.who.int/healthinfo/paper30.pdf (accessed 10.06.2021).
30. United Health Foundation. America's Health Rankings Annual Report 2018. assets. americashealthrankings.org/app/uploads/2018ahrannual_020419.pdf (accessed 10.06.2021).
31. World Health Organization. Creating a Master Health Facility List. Geneva: World Health Organization, 2013.
32. World Health Organization. Master Facility List Resource Package: guidance for countries wanting to strengthen their Master Facility List. Geneva: World Health Organization, 2017.
ABOUT THE AUTHORS
Kislitsyna Olga Anatolievna - Doctor of Economic Sciences, Chief Scientific Associate of the Federal State Budgetary Institution of Science - the Institute of Economics of the Russian Academy of Sciences (the RAS), Moscow, Russia olga.kislitsyna@gmail.com
Chubarova Tatiana Vladimirovna - Doctor of Economic Sciences, Professor, Chief Scientific Associate, Head of the Center of the Economic Theory of the Social Sector of the Federal State Budgetary Institution of Science - the Institute of Economics of the Russian Academy of Sciences (the RAS), Moscow, Russia t_chubarova@mail.ru
ESTIMATION OF THE HEALTHCARE SYSTEM IN RUSSIA: EXPERIENCE IN BUILDING A REGIONAL RATING
Based on the previous analysis of the literature, the article proposed and tested a methodology for measuring the performance of the healthcare system in Russia in a regional context. The goal was to rank the regions of the Russian Federation by the performance of the health care system. The methodology was based on the construction of a composite index that is an integral indicator that aggregated three main aspects of the health care system (availability, quality and effectiveness).
Keywords: health care system, health system performance measurement, composite indices, ranking, regions of Russia. JEL: I14, I15, C43, R58.
