CC BY
95
АКТУАЛЬНО СЕГОДНЯ
Чему нас учит рейтинг эффективности систем здравоохранения регионов РФ
Г.Э. Улумбекова1, А.Б. Гиноян1, А.В. Калашникова1, Е.А. Чабан2, 3
1 Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), Москва
2 ФГБУ «Российская академия наук», Москва
3 ФГБУН «Институт биохимической физики
им. Н.М. Эмануэля » РАН, Москва
На примере разных стран показана зависимость ожидаемой продолжительности жизни при рождении (ОПЖ) от уровня валового внутреннего продукта (ВВП) и государственных расходов на здравоохранение на душу населения. С использованием панельных данных была проведена количественная оценка относительного влияния на ОПЖ расходов на здравоохранение в регионах РФ за 2007-2013 гг.
На основе зарубежного опыта оценки эффективности систем здравоохранения стран мира авторы разработали новую методику для составления рейтинга эффективности систем здравоохранения регионов РФ. В основу методики положена оценка результатов деятельности системы здравоохранения, оцененных через ОПЖ, и затраченных средств на достижение этого результата (государственные расходы на здравоохранение на душу населения и валовой региональный продукт на душу населения как косвенный показатель уровня социально-экономического развития региона). По этой методике составлен рейтинг эффективности здравоохранения 83 субъектов РФ за 2014 г. Сделаны выводы о том, что у регионов Приволжского федерального округа есть существенные резервы повышения эффективности.
Ключевые слова:
ожидаемая
продолжительность
жизни при рождении,
рейтинг систем
здравоохранения
регионов РФ,
государственные
расходы на
здравоохранение,
эффективность
системы
здравоохранения,
детерминанты
здоровья
What can we learn from efficiency rating of Russian regional health systems
G.E. Ulumbekova1, 1 High School Organization and Management A.B. Ginoyan1, of Health, Moscow
Â.V. Kalashnikova1, 2 Russian Academy of Sciences, Moscow E.A. Chaban2 3 Institute of Biochemical Physics named
after N.M. Emanuel, Russian Academy of Sciences, Moscow
Dependence of Life expectancy at birth (LEB) from the Level of gross domestic product (GDP) and government health expenditure per capita is shown on the example of different countries. Also quantitative estimation of the relative influence of healthcare expenditures on LEB was carried out using panel data in Russian regions in 2007-2013.
On the basis of foreign experience of an estimation of healthcare efficiency in other countries in the world, the authors developed a new method to rank the healthcare effectiveness for the RF regions. The methodology - evaluation of the healthcare system performance, estimated using LEB, and spendings to achieve this result (state expenditure on health per capita and gross regional product per capita, as indirect indicator of the socio-economic development of the region). According to this method, was made the ranking of the healthcare systems effectiveness for the 83 RF regions in 2014. It was concluded that there are significant reserves for increasing healthcare efficiency in the Volga regions.
Keywords:
life expectancy at birth, ranking of healthcare systems for the RF regions, public expenditures on health, healthcare efficiency, the health determinants
1. Влияние на ожидаемую продолжительность жизни валового внутреннего продукта и государственных расходов на здравоохранение на примере разных стран
Оценка эффективности здравоохранения на макроуровне (т.е. деятельности всей системы здравоохранения) подразумевает оценку результатов и затраченных средств. Большинство исследователей оценивают результаты деятельности системы здравоохранения по ожидаемой продолжительности жизни при рождении (ОПЖ) [5, 7]. Затраты, соответственно, измеряются в расходах государства и населения на систему здравоохранения.
Анализ зависимостей между ОПЖ и валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения, который проводил S. Preston [8], является хорошей отправной точкой для изучения влияния на ОПЖ расходов на здравоохранение, поскольку эти расходы во многом зависят от уровня ВВП.
S. Preston графически изображал продолжительность жизни в зависимости от ВВП на душу населения в разные периоды времени (линия Престона). Ему удалось показать, что влияние ВВП на душу населения на ОПЖ относительно стабильно, но изменения в разные периоды времени происходят с различной скоростью. При этом степень влияния ВВП на ОПЖ зависит от самих значений ВВП. S. Preston выделил две основные зоны: страны с относительно низким ВВП на душу населения и страны с высоким значением этого показателя. В первой зоне небольшие изменения ВВП на душу населения приводили к значительному росту ОПЖ, во второй это влияние было незначительно.
На рис. 1 показана линия Престона для 55 стран мира, вошедших в рейтинг наиболее эффективных стран в сфере здравоохранения, по данным агентства Bloomberg за 2014 г. Вертикальная ось показывает продолжительность жизни, горизонтальная ось - ВВП на душу населения в долларах паритета покупательной
1 Паритет покупательной способности (ППС) (Райзберг Б.А. и др., 2007) - соотношение двух или нескольких денежных единиц, валют разных стран, устанавливаемое по их покупательной способности применительно к определенному набору товаров и услуг. ППС может быть общим, устанавливаемым по всему ВВП в целом, и частным, устанавливаемым по определенной группе товаров. Например, если один и тот же набор потребительских товаров, скажем, потребительская корзина, стоит 600 руб. в России и 100 долл. в США, то 1 долл. ППС = 6 руб. по данной потребительской корзине.
ВВП на душу населения (долл. США, по ППС)
Рис. 1. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении и валовый внутренний продукт на душу населения в странах, входящих в рейтинг агентства Bloomberg за 2014 г. (World Health Organization, WHO World Health Statistics; World Bank, World Development Indicators)
способности (ППС)1. Каждая страна представлена кругом, диаметр которого пропорционален численности ее населения. Линии показывают зависимость ОПЖ для разных значений ВВП на душу населения.
В левой части графика находятся беднейшие страны, в которых небольшие изменения в ВВП ассоциируются с более значительным увеличением продолжительности жизни. В правой части графика, среди богатых стран, увеличение в доходах ассоциируется с меньшим, но по-прежнему положительным увеличением продолжительности жизни. На графике видно, что наихудшее положение занимают Казахстан и Россия. Это связано с очень низкими значениями ОПЖ в Российской Федерации. ОПЖ в РФ на 9 лет меньше, чем в Греции и Чили при сопоставимом ВВП на душу населения.
На рис. 2 показано влияние подушевых государственных расходов на здравоохранение на ОПЖ. На нем видна высокая корреляция между этими показателями в диапазоне от 500 до 1800 долларов ППС. Однако в странах, где государ-
ственные расходы на здравоохранение выше 1800 долларов ППС, их влияние на ОПЖ не существенно, значение имеют другие факторы.
2. Государственные расходы на здравоохранение - важнейший фактор, определяющий ожидаемую продолжительность жизни в РФ
За последние 25 лет были разработаны разные теоретические модели, определяющие факторы, влияющие на здоровье населения [1, 2, 4]. Эмпирические исследования на агрегированном (макро-) уровне проводятся редко из-за трудности получения сопоставимых данных в разных странах или регионах. Кроме того, среди нескольких агрегированных исследований можно найти противоречивые результаты, касающиеся влияния различных факторов на состояние здоровья населения: расходы на здравоохранение или ВВП на душу населения - в зависимости от выбора эконометрических моделей, используемых показателей, периода времени и т.д. [3, 6].
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 5500 6000 6500
Подушевые общественные расходы на здравоохранение (международных долл. США в постоянных ценах 2011 г., по ППС)
Рис. 2. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении и подушевые государственные расходы на здравоохранение в странах, входящих в рейтинг агентства Bloomberg, за 2014 г. (World Health Organization, WHO World Health Statistics; World Bank, World Development Indicators)
В самом широком смысле на здоровье населения влияют комбинации медицинских и немедицинских факторов. Процесс «производства здоровья» зависит, в частности, от вклада системы здравоохранения и ее ресурсной базы, а также от немедицинских факторов (социально-экономических, демографических, экологических, образа жизни). Общая формула производственной функции здоровья может быть определена следующим образом:
H = f (Y, S),
(1)
(53, 52... 5т) = 5, а п и т - это количество переменных в каждой подгруппе переменных соответственно.
Используя данные 83 регионов РФ за 20072013 гг., мы попытались оценить производственную функцию здоровья с помощью метода наименьших квадратов (МНК) с фиксированными эффектами (ФЭ). Ключевыми зависимыми переменными были подушевые государственные расходы на здравоохранение и валовый региональный продукт (ВРП) на душу населения.
Уравнение регрессии имеет следующий вид:
где Y - вектор медицинских переменных, 5 - вектор социально-экономических, демографических, экологических переменных и переменных образа жизни. Уравнение (1) можно переписать в виде:
H = f (У1, У2-У„ si, V- О
ОПЖ = ß0 + ß!Bpn.t + ß2pB.t + ?it + 8„
(3)
(2)
где Н - мера состояния здоровья населения, замененная на показатель ОПЖ (у., у... у) = Y;
где ^ - это ненаблюдаемый фиксированный эффект региона, е№ - остаточный член. Полученные результаты показывают, что расходы на здравоохранение представляют статистически значимый фактор (детерминант), влияющий на здоровье населения. При увеличении подушевых государственных расходов на здравоохра-
Таблица 1. Ожидаемая продолжительность жизни, государственные расходы на здравоохранение и валовый региональный продукт на душу населения
I Зависимая переменная: 1 ОПЖ при рождении 1
Независимые переменные МНК (ФЭ)
ВРП на душу населения 0,057*** (0,006)
Подушевые государственные расходы на здравоохранение 0,054*** (0,006)
Постоянная 3,009*** (0,057)
Коэффициент соответствия ^-квадрат) 0,93
Число наблюдений 581
Примечание. В скобках указаны устойчивые стандартные погрешности; * - имеет значение при 10%; ** - имеет значение при 5%; *** - имеет значение при 1%.
нение на 10%, ОПЖ увеличивается на 0,54%, что составляет 0,38 года. А 10% увеличение ВРП на душу населения приводит к росту ОПЖ на 0,57%, что составляет 0,41 года (табл. 1).
3. Методология оценки эффективности систем здравоохранения агентства Bloomberg
Международная методика агентства Bloomberg оценивает 3 показателя: ОПЖ, финансирование здравоохранения (ФЗ), включая государственные и частные расходы в долларах США на душу населения, и ФЗ в доле ВВП. В расчет баллов берутся показатели определенного года, например 2014 г., и их динамика по сравнению с предыдущим годом. Самые высокие баллы получают страны с самой высокой ОПЖ и самым низким ФЗ. Другими словами, наивысший балл получают те, кто смог добиться высокой ОПЖ (лучших результатов) при небольших расходах на здравоохранение.
Аналитики агентства Bloomberg ранжировали только страны с населением более 5 млн человек, ОПЖ более 70 лет и с ВВП по меньшей мере 5000 долларов США, всего 55 стран2.
Первое место в рейтинге занимает Гонконг, за ним следуют Сингапур и Израиль. Россия занимает 54-е место, опережая только Бразилию. Такое неудовлетворительное положение в рей-
тинге связано с тем, что при небольших расходах на здравоохранение РФ в 2014 г. имела очень низкую ОПЖ - 71,07 года. Ее обогнали Болгария, Республика Беларусь и Азербайджан (рис. 3).
Важно отметить, что это только интегральный анализ эффективности, который не учитывает влияние других факторов, например экологических и географических условий.
4. Оценка эффективности систем здравоохранения регионов РФ
В целях оценки и сопоставления систем здравоохранения регионов РФ и определения задач в области здравоохранения на базе методологии агентства Bloomberg авторы разработали новую концепцию этой методики.
Для того чтобы выявить дополнительные факторы, влияющие на показатели здоровья населения регионов РФ, в методологию был добавлен показатель ВРП на душу населения, который позволяет оценить влияние социально-экономических условий.
Оценку эффективности систем здравоохранения субъектов РФ проводили по 3 критериям: ОПЖ (взвешенное 60%), подушевые госрасходы на здравоохранение (30%) и ВРП на душу населения (10%). В рамках каждого критерия 80% присваивалось значению показателя за 2014 г., а 20% - изменениям значения этого показателя
2 http://www.crainswealth.com/article/20151201/WEALTH/151209992/how-u-s-health-care-costs-stack-up-against-the-rest-of-the-world.
Первые 10 стран
Гонконг Сингапур Израиль Испания Южная Корея Италия Япония Австралия ОАЭ Тайвань
Болгария Беларусь Колумбия Иордания США Азербайджан Алжир Сербия
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0
Бразилия 0 90,0 0,0
Последние 10 стран
34,3
34,1
33,9
3391
32,6
32,0 31,5 30,6
29,6
19,7
5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0
Рис. 3. Первая и последняя десятки стран мира в рейтинге агентства Bloomberg за 2014 г.
1. Кабардино-Балкарская Республика
2. Республика Дагестан
3. Республика Калмыкия
4. Республика Мордовия
5. Ставропольский край
6. Карачаево-Черкесская Республика
7. Кировская область
8. Республика Ингушетия
9. Рязанская область
10. Томская область
74. Пермский край
75.Еврейская автономная область
76. Хабаровский край
77. Республика Коми
78. Оренбургская область
79. Иркутская область
80. Камчатский край
81. Чукотский автономный округ
82. Сахалинская область
83. Магаданская область
Рис. 4. Первая и последняя десятки регионов РФ, 2014 г.
по сравнению с предыдущим годом. Результаты оценок представлены в табл. 2.
В первую десятку рейтинга входит большинство регионов Северо-Кавказского федерального округа (СКФО), а также Республика Калмыкия (Южный федеральный округ), Республика Мордовия и Кировская область (Приволжский федеральный округ - ПФО) (рис. 4). Следует отметить, что Москва - самый богатый регион РФ -оказалась на 21-м месте среди всех субъектов РФ. Такие результаты свидетельствуют о том, что у регионов РФ есть существенные резервы повышения эффективности, т.е. повышения ОПЖ при имеющемся уровне государственного финансирования здравоохранения.
Регионы СКФО имеют наиболее высокие показатели ОПЖ благодаря тому, что их население ведет здоровый образ жизни. Для того
чтобы в регионах СКФО оценить влияние на ОПЖ других факторов (ВРП и собственно деятельности системы здравоохранения), были проведены сравнения 5 мусульманских республик СКФО (Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Дагестан, Республика Ингушетия, Чеченская Республика) среди 23 стран мира, где население мусульманского вероисповедания составляет большинство (не менее 70%). Республики СКФО среди этих стран заняли 6-е место и находятся практически на уровне Саудовской Аравии. В рейтинге они опередили все страны постсоветского пространства: Азербайджан, Казахстан, Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан и Узбекистан. Это свидетельствует о том, что нахождение 5 мусульманских республик СКФО в составе РФ не только позволило им улучшить свое социально-экономическое положение, получая поддержку из федерального бюджета, но и привело к достижению заметных результатов в сфере здравоохранения (рис. 5).
5. Анализ эффективности систем здравоохранения регионов Приволжского федерального округа
Для сопоставления эффективности систем здравоохранения по федеральным округам (без Крымского федерального округа) авторы рассчитали средневзвешенные коэффициенты для каждого из них с учетом доли населения каждого региона в соответствующем федеральном округе.
■дЛс) 'вин -эуээвн ЛтМ/ ен ус1а эинэнэ1л1еи
о 00
го ю
со со 00
ю
00 00 "
со О) О) со
I4- о
00 ю
ю со го и
VI
V-!
VI
V-!
00
V-!
СО ГО
^ VI
О) VI го ю со го 01 ю п ® ю и ю
ГО С^ 00 О VI VI Г^ VI
■дЛс) 'хенэГ1 Х1яннэ\/ -эаис!и а эинэнвс! -хооаесИе вн ао\/ -oxэвdэoJ хтаэтМ/
VI
со Й
00
00 VI
со го го о
00 "
о " со 00
го
ю со ГО 00
о го ю ю 00
го го 00 VI со
го " ю со о
СО СП О) о
VI VI
-ои эинэнэ1л1еи
"жио эинэнэиеи
■дЛс! 'кинэуээ -вн ЛтМ/ вн Uda
ю о 00 о
с^ со 00 с^
о о" о"
^ 00 го го
го 00 ю 00
00 со 00 ^
о го о го
го 00 со го
го о о"
О)
го
VI
ГО 00 СО ^ Д
00 Ю о го -о" о" СЗ о" ?
Ю 00 О)
^ О И
г^ г^ о
VI ГО
со СП
С^ ГО
о
VI
о го 00 го "
о"
го
О) О) О) Й
VI СО Ю ГО 00
СО СП ГО VI
' "" ' о
£ VI
О) со го со 00 I4-
г^ с^ г^
ю ю го г^
го го
сосо§ — -
ю
02 Го
о о
ГО Г^ 00 го г^
£
о сч
^■дЛс) 'хвнэГ1 хганнэУэаисЯи а эинэнес!хооаес1№ вн lqVoxэвdэoJ этаэтМ/оу
VI
со го
VI
о о
VI VI
VI ^
го о
С^ VI
го го г^
VI VI VI
VI
го со го
VI
ГО Ю 00 го со
Г^ ГО О VI
Ю 00 00 00
ю с^ с^ го
VI VI VI VI
со
VI
со ю со го
VI
гоосогогог^гогосо
ГО Г^ ГО VI го со со
го ю г^ го го
VI VI VI
о
го г^ го
VI VI VI
© о.
в о
е р
"жио
СО ГО ГО 00 ю
^ оо о оо г-
i4- i4- i4- i4- i4-
VI
го 00
О) ^ О N О
Ю ^ 00 со о
о" го" о" о" оо
I4- I4- I4- I4- I4-
г^ с^оюю^оо^-г^о
00 СОГОГОС^ОС^ГОСОГ-
ОО тЧ~ о" с^" г^ с^" о" о" со"
Г— Г— I— Г— Г— Г— I— I— I—
а р
х о о в
а р
д
-ашхэффе вхнэ^о
VI VI тЧ
го
VI Ю с^
СО, О, [Д 00,
I4-" Г^ тЧ о"
00 00 00 00
го
VI
ю"
Ю Ю О ^ VI
ю сэ сч о о
С^" тЧ~ I4-
I4-
i4-
го
СО
о"
^г^г^-сог^ооосого июю^моноасо
о
гооооооо^-^гого сосососососососо
к е
о
а ц
и
л б а
^ ртог а 01ээ1л1
етог а 01ээ1л1
сд м ^ 1Я «о
со о
И ^ Ю 03
о н сд
НИН
м ^ н н
■л (С оо т н н н н н
о н еч еч
ю
Г^ ГО VI
VI
^ VI
о^г^го^-гог^оо
Место в 2013 г. Место в 2014 г. Субъект РФ Оценка эффективности ОПЖ, годы
11 22 Тамбовская область 61,81 71,11
23 23 Санкт-Петербург 60.10 74,57
9 24 Пензенская область 60,05 71,63
38 25 Ямало-Ненецкий автономный округ 58,27 71,92
56 26 Костромская область 57.33 70,05
19 27 Ивановская область 56,46 69,88
30 27 Новосибирская область 56,46 70,28
20 29 Алтайский край 56,14 70,01
53 30 Смоленская область 56,00 69,44
55 31 Омская область 55,95 70,13
21 32 Республика Татарстан 54,89 72,17
54 33 Удмуртская Республика 54,70 70,03
42 34 Республика Марий Эл 54,34 69,42
26 35 Астраханская область 54,10 70,76
49 36 Вологодская область 53,61 69,74
43 37 Ярославская область 52.99 70,64
33 38 Воронежская область 52,58 70,82
35 39 Челябинская область 51,71 69,71
28 40 Курская область 51,30 70,11
66 41 Самарская область 50,89 69,63
83 42 Ненецкий автономный округ 50,87 70,65
48 43 Владимирская область 50,02 69,25
Продолжение табл. 2
Подушевые госрасходы на здравоохранение в приведенных ценах, руб.* ВРП на душу населения, руб. Изменение ОПЖ, годы Изменение подушевых госрасходов на здравоохранение в приведенных ценах, руб. Изменение ВРП на душу населения, руб.
13 758 258 822 0,18 3299 38 430
18 630 513 782 0,35 3076 23 342
14 253 219 182 0,09 2288 21005
18 442 2 985 311 0,69 579 440 413
13 790 223 243 0,19 646 11860
12 990 145 235 0,04 2301 -6029
13 307 326 868 0,09 1500 26 345
13 574 187 587 0,24 1855 13 824
13 189 242 907 0,54 1219 10 404
13 961 303 089 0,39 1283 23 578
14 571 434 509 0,05 2127 29 439
13 539 291 288 0,11 589 24 295
12 396 209 488 0,12 1487 26 824
14 097 283 591 -0,58 937 13 770
13 229 325 789 0,39 1324 36 007
14 991 305 211 0,19 1267 19 879
14 243 304 314 -0,07 1503 41 736
13 217 284 191 0,19 1499 31202
13 392 266 008 -0,03 1891 23 362
13 253 358 649 0,23 744 32 227
22 815 4 252 408 4,89 229 216 465
13 098 232 631 0,12 1175 16 310
■gAd 'вин -эуээвн AmAW ен Uda ЭИНЭНЭ1Л1ЕИ 45 437 26 124 17 651 20 477 93 605 3931 -778 69 558 35 159 -82 934 20 640 45 340 29 285 17 254 20 939 29 304 28 207 57 288 41 251
■gAd 'xBHati хтннэ^ -эаис!и а эинэнвс! -xooaedVE вн aoV -oxoBdooj xiqaamAW -OU ЭИНЭНЭ1Л1ЕИ 1662 2 ю 9 1941 1849 1056 1598 1223 1649 1628 1129 1353 6 го 1 1311 1460 2 7 1819 2240 4 cn 5 2043
iqVoj ">KUO эинэнэиЕИ 0,04 0,42 0,16 -0,33 0,68 0,48 0,27 -0,06 0,55 0,18 0,13 0,74 0,11 -0,08 -0,34 -0,23 -0,07 0,17 0,22
■gAd 'винэуээ -вн AmAW вн uda 1 761 159 184 011 376 699 196 342 690 643 193 434 209 003 341 455 332 383 521 987 306 771 331 842 310 866 403 431 234 157 316 999 311 471 498 372 269 177
^■gAd 'хвнэГ! Х1яннэйэаис1и а эинэнес!хооаес1№ вн iqVoxoBdooj aiqaamAVou 21 718 12 661 17 522 12 436 13 973 13 381 12 517 14 280 13 218 18 418 14 072 13 575 13 793 15 101 14 443 14 782 14 505 13 558 14 504
iqVoj "жио 72,27 67,76 70,94 69,42 69,81 68,75 67,38 70,60 68,74 70,32 69,76 68,41 69,53 70,28 69,88 70,28 70,20 69,23 69,63
и1э0н -ашхэффе BXHatiQ 49,33 48,99 48,77 48,41 48,36 48,34 47,23 46,05 44,65 44,53 44,07 42,58 42,07 41,83 41,33 41,28 41,16 41,06 39,40
Субъект РФ Ханты-Мансийский автономный округ -Югра Республика Алтай Московская область Брянская область Республика Саха (Якутия) Курганская область Забайкальский край Липецкая область Приморский край Тюменская область Республика Башкортостан Новгородская область Нижегородская область Ленинградская область Орловская область Калининградская область Архангельская область Красноярский край Тульская область
,J PTOZ a 01ээ|Л| 1Л Ф 00 а> о 1Л н 1Л еч 1Л п 1Л 1Л 1Л 1Л Ф 1Л 1Л 00 1Л а> 1Л о Ф н Ф еч ф
'J STOZ а 01ЭЭ|Л| сп го 05 ю 7 1 cd го cd о ю 5 2 cn cd ю vH cd о 00 1 5 cd го го t го со 4 4
Gi Ю
Окончание табл. 2
ЪУ
/\ <
"О X
ш
>
> >
а
X
го =1 "О
го
"О
сг ш
I
о
го >
X
п
о о
СП "О
ш ш
0 ш ш
1
Место в 2013 г. Место в 2014 г. Субъект РФ Оценка эффективности 0ПЖ, годы Подушевые госрасходы на здравоохранение в приведенных ценах, руб.* ВРП на душу населения, руб. Изменение ОПЖ, годы Изменение подушевых госрасходов на здравоохранение в приведенных ценах, руб. Изменение ВРП на душу населения, руб.
32 63 Республика Карелия 38,87 69,36 13 858 293 054 0,17 2443 12 033
75 64 Тверская область 38,14 68,43 14 267 232 833 0,30 726 8211
52 65 Кемеровская область 38,02 67,80 13 110 273 825 0,08 1125 29 893
31 66 Мурманская область 36,77 69,97 14 148 416 662 -0,49 1941 21448
58 67 Республика Хакасия 36,31 68,83 14 106 299 913 0,26 1675 34 053
72 68 Республика Тыва 35,47 61,79 13 240 149 335 0,00 657 16 589
46 69 Калужская область 35,40 69,93 15 282 322 517 -0,09 1623 31152
68 70 Псковская область 34,39 68,07 15 405 185 526 0,25 573 11 519
70 71 Свердловская область 33,95 69,76 16 120 384 228 -0,05 717 20 967
65 72 Республика Бурятия 33,76 68,54 15 811 189 326 0,87 3217 7 498
70 73 Амурская область 32,65 67,00 14 051 290 398 0,62 1307 31 581
76 74 Пермский край 31,88 69,04 15 800 367 087 0,29 1120 33 059
79 75 Еврейская автономная область 28,36 65,20 14 948 246 449 0,26 -2107 22 406
60 76 Хабаровский край 27,54 68,01 13 829 410 190 0,09 1733 38 775
69 77 Республика Коми 26,22 69,05 15 541 553 836 -0,22 437 3450
74 78 Оренбургская область 22,46 68,73 14 926 364 762 -0,17 2237 8450
77 79 Иркутская область 21,73 66,87 14 175 375 482 0,15 1728 42 781
73 80 Камчатский край 20,65 68,06 15 128 456 482 0,08 1537 39 989
81 81 Чукотский автономный округ 16,75 62,32 20 545 1118 862 0,21 -1988 241 249
78 82 Сахалинская область 13,66 67,89 24 054 1 620 313 0,19 4861 255 438
82 83 Магаданская область 12,67 67,19 21 004 650 273 0,07 1433 62 796
*В приведенных ценах - без учета коэффициента дифференциации. Данные о подушевых государственных расходах на здравоохранение включают расходы консолидированного бюджета субъекта РФ и территориального государственного внебюджетного фонда (Федеральное казначейство: http:// www.roskazna.ru, Федеральная служба государственной статистики: http://www.gks.ru).
Оценка эффективности систем здравоохранения
5 республик СКФО: Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Дагестан, Ингушетия, Чеченская.
Источник: WHO World Health Statistics; World Bank, World Development Indicators; Минздрав РФ, Доклад о реализации ПГГ в 2013 г.
Рис. 5. Рейтинг эффективности систем здравоохранения 5 регионов Северо-Кавказского федерального округа (СКФО) и мусульманских стран мира
Среди федеральных округов ПФО занимает 4-е место, уступая СКФО, Южному и Центральному федеральным округам по эффективности систем здравоохранения, за ним следуют СевероЗападный, Сибирский, Уральский и Дальневосточный федеральные округа (рис. 6).
В рейтинге эффективности систем здравоохранения регионов ПФО (рис. 7) Республика Мордовия, Кировская и Саратовская области занимают первые 3 позиции среди субъектов ПФО. Худшими в рейтинге оказались Оренбургская область, Пермский край и Нижегородская область. При этом Республика Татарстан, наиболее развитый регион ПФО, оказалась на 7-м месте.
Эти результаты оценки эффективности систем здравоохранения регионов ПФО свидетельствуют о том, что у большинства из них имеются
существенные резервы повышения эффективности систем здравоохранения до уровня лучших регионов. Следует отметить, что при составлении рейтинга не учитывали такие факторы, как образ жизни населения, демографические, экологические условия и т.д. Однако уже сейчас важно изучить состояние и деятельность систем здравоохранения лучших регионов в рейтинге, чтобы понимать, какие именно факторы позволили им при меньшем финансировании здравоохранения добиться лучших показателей здоровья населения. Для этого необходимо изучить смертность и заболеваемость населения по группам заболеваний, обеспеченность кадровыми и материально-техническими ресурсами, соотношение расходов на медицинскую помощь в амбулаторных и стационар-
ь
Северо-Кавказский ФО Южный ФО Центральный ФО
(^Приволжский ФО Среднее по РФ
Северо-Западный ФО Сибирский ФО Уральский ФО Дальневосточный ФО
1
ь
2 67,8
3 55,0
4 51,1
47,9
| 45,3 44,3
_| 34,9
С
0 10 20 30 40 50 60 Оценка эффективности
81,0
70
90
Рис. 6. Рейтинг эффективности систем здравоохранения федеральных округов (ФО) РФ
еспублика Мордовия 4 Кировская область 7 Саратовская область! Ульяновская область 19 Чувашская Республика 20 Пензенская область 24 Республика Татарстан 32 Удмуртская Республика 33 Республика Марий Эл 34 Средневзвешенное по ФО Самарская область 41 Среднее по РФ Республика Башкортостан 54 иЖеГородская область 51 Пермский край 74 „Оренбургская область 78
0
I 60,0
■ 54,9
■ 54,7 | 54,3
■ 51,1 150,9 I 50,1
44,1
I 42,1
131,9
10
Ш 22,5 20 30
■ 81,6
74,6
| 68,7
I 64,1 63,9
40 50 Оценка эффективности
60
70
Рис. 7. Рейтинг эффективности систем здравоохранения регионов Приволжского федерального округа
5
6
7
ных условиях, эффективность расходования государственных средств (стоимость закупки расходных материалов, медицинских изделий и лекарств, ремонта и строительства 1 м2 площадей медицинских объектов), а также показатели качества медицинской помощи.
Авторы провели предварительный анализ (по средневзвешенному показателю) состояния и деятельности трех лучших регионов ПФО (Республика Мордовия, Кировская и Саратовская области) в сравнении с тремя худшими (Оренбургская область, Пермский край
и Нижегородская область) и РФ в среднем. По сравнению с РФ в среднем можно выделить следующие отличия трех лучших регионов ПФО по сравнению с тремя худшими:
1. Показатели ВРП на душу населения в 2014 г. у трех лучших регионов ПФО в среднем были на 38% ниже по сравнению с тремя худшими регионами и на 48% ниже, чем в РФ (соответственно 213 тыс., 343 тыс. и 409 тыс. руб. на душу населения). Это свидетельствует о том, что при низком ВРП малообеспеченным регионам (3 лучшим) сложнее предусмотреть дополнительные ресурсы на здравоохранение, и, видимо, имеющиеся ограниченные средства они тратят более бережливо и целенаправленно (на приоритеты), чем более богатые регионы.
2. Средний возраст населения на 1 января 2015 г. в трех лучших регионов ПФО в среднем был на 1,3 года выше, чем у трех худших, и на 1,5 года выше, чем в РФ (соответственно 41,0; 39,7 и 39,5 года). Это означает, что лучшим регионам было сложнее добиться снижения смертности населения по сравнению с регионами, где проживает более молодое население.
3. Подушевые государственные расходы на здравоохранение в 2014 г. (приведенные цены) в трех лучших регионах ПФО в среднем были на 11% ниже, чем в трех худших и в РФ (соответственно 13,07 тыс., 14,75 тыс. и 14,70 тыс. руб. на душу населения).
4. ОПЖ при рождении в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО в среднем была на 1,8 года выше, чем в трех худших, и на уровне РФ (соответственно 70,9; 69,1 и 70,9 года). Именно более высокие значения ОПЖ в лучших регионах ПФО в сочетании с более низкими расходами на здравоохранение обусловили их высокое положение в рейтинге.
5. Смертность от туберкулеза (12 мес
2015 г.) в трех лучших регионах ПФО была на 38% ниже, чем в трех худших, и на 35% ниже, чем в РФ (соответственно 5,8; 9,3 и 9,0 случая на 100 тыс. населения).
6. Смертность в трудоспособном возрасте (12 мес 2015 г.) в трех лучших регионах ПФО была на 14% ниже, чем в трех худших, и практически на уровне РФ (соответственно 548, 638
и 538 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста).
7. Младенческая смертность (12 мес 2015 г.) в трех лучших регионах ПФО была на 12% ниже, чем в трех худших и в РФ (соответственно 5,7; 6,5 и 6,5 случая на 1 тыс. родившихся живыми).
8. Вероятность умереть в возрасте до 5 лет в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО была на 23% ниже, чем в трех худших, и на 17% ниже, чем в РФ (соответственно 7,6; 9,8 и 9,1 случая на 1 тыс. родившихся живыми).
9. Обеспеченность всеми врачами в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО была на 6% выше, чем в трех худших, и на 3% выше, чем в РФ (соответственно 3,9; 3,7 и 3,8 врача на 1 тыс. населения).
10. Обеспеченность врачами участковой службы в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО была на 2% выше, чем в трех худших, и на 5% выше, чем в РФ (соответственно 0,52; 0,51 и 0,50 врача на 1 тыс. населения).
11. Среднемесячная заработная плата врачей (12 мес 2015 г.) в трех лучших регионах ПФО была на 13% ниже, чем в трех худших, и на 31% ниже, чем в РФ (соответственно 33,1 тыс., 38,2 тыс. и 47,9 тыс. руб.).
12. Обеспеченность койками в стационарах в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО была практически на уровне трех худших и на 6% выше, чем в РФ (соответственно 7,8; 7,9 и 7,4 койки на 1 тыс. населения).
13. Объемы медицинской помощи в амбулаторных условиях в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО были на уровне таковой в трех худших и РФ (соответственно 9,0; 9,0 и 9,1 посещения на 1 тыс. населения).
14. Объемы госпитализаций в стационары в трех лучших регионах ПФО были на 8% выше, чем в трех худших, и на 17% выше, чем в РФ (соответственно 23,9; 22,1 и 20,5 госпитализации на 1 тыс. населения).
15. Показатель внутрибольничной летальности в трех лучших регионах ПФО был на 20% ниже, чем в 3-х худших, и на 17% ниже, чем в РФ (соответственно 1,33; 1,66 и 1,60%).
Таким образом, анализ трех лучших регионов ПФО (Республика Мордовия, Кировская и Сара-
товская области) в сравнении с тремя худшими (Оренбургская область, Пермский край и Нижегородская область) и с РФ в среднем показал, что лучшие регионы ПФО в менее выгодных условиях (низкий ВРП на душу населения, более высокий средний возраст населения, низкие расходы на здравоохранение) смогли добиться значительного улучшения здоровья населения практически по всем показателям (ОПЖ, младенческая и детская смертность, смертность от туберкулеза и смертность в трудоспособном возрасте). При этом обеспеченность врачами участковой службы и стационарными койками в лучших регионах была выше, чем в худших по ПФО и в РФ в среднем. Объемы помощи в амбулаторных условиях были на уровне, а объемы стационарной помощи даже выше, чем в худших регионах и РФ. Показатели качества медицинской помощи - вну-трибольничная летальность - в лучших регионах ПФО были на 20% ниже, чем в худших и в РФ в среднем. Все это свидетельствует о том, что 3 лучших региона ПФО тратили средства исключительно на основные приоритеты - оказание медицинской помощи пациентам, не распыляя ограниченные ресурсы на закупку дорогостоящего медицинского оборудования и капитальное строительство и, вероятнее всего, с меньшими коррупционными и другими неэффективными издержками. Это требует дополнительного анализа.
Выводы
1. Анализ эффективности систем здравоохранения регионов РФ показал, что на ОПЖ влияют следующие факторы:
■ ведение населением здорового образа жизни (показано на примере регионов СКФО);
■ эффективность деятельности системы здравоохранения (показано на примере регионов ПФО);
■ увеличение ВРП (показано на примере всех регионов РФ в динамике);
■ увеличение государственного финансирования здравоохранения (показано на примере всех регионов РФ в динамике).
2. В 2016-2017 гг. ВРП субъектов РФ расти не будет, поэтому для стабилизации и увеличения ОПЖ усилия федерального и региональных правительств необходимо немедленно сосредоточить:
■ на изыскании резервов для сохранения государственного финансирования здравоохранения на уровне 2014 г. в сопоставимых ценах (для справки: по РФ в среднем в 2016 г. по сравнению с 2014 г. оно снижается на 15% в сопоставимых ценах);
■ на разработке и внедрении профилактических программ, в том числе по повышению мотивации населения к ведению здорового образа жизни и созданию условий для этого;
■ на повышении эффективности деятельности систем здравоохранения, в том числе на разработке соответствующих краткосрочных программ и среднесрочной Стратегии эффективного развития здравоохранения региона.
3. К резервам повышения эффективности систем здравоохранения РФ и регионов относятся:
■ резкое снижение коррупции при закупке за государственный счет оборудования, расходных материалов и лекарств;
■ приведение оплаты труда главных врачей лечебных учреждений и практикующих врачей к соотношению 3:1;
■ повышение качества и безопасности медицинской помощи;
■ эффективное использование ресурсов стационаров (операционных, рациональное распределение потоков пациентов и др.);
■ жесткая экономия и контроль над использованием всех ресурсов здравоохранения.
4. Для повышения эффективности деятельности систем здравоохранения необходимо немедленно приступить к обучению руководящих кадров в соответствии с лучшими мировыми стандартами.
5. Анализ эффективности систем здравоохранения регионов ПФО показал, что сохранение обеспеченности медицинскими кадрами и стационарными койками выше, чем в среднем по РФ, и выше, чем в худших регионах ПФО,
является важнейшим условием для обеспечения доступности и качества медицинской помощи. Из этого следует, что все действия, предусмотренные дорожными картами, по сокращению числа врачей и стационарных коек должны быть прекращены.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Улумбекова Гузель Эрнстовна - доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), ответственный секретарь Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья, руководитель комиссии по непрерывному медицинскому образованию Национальной медицинской палаты (Москва) Е-таН: nmo@asmok.ru
Гиноян Аргишти Багратович - аспирант Института государственной службы и управления РАНХиГС при Президенте РФ, старший научный сотрудник Научно-исследовательского центра по анализу деятельности системы здравоохранения Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) (Москва) Е-таН: agrio1q89@hotmaiL.com
Калашникова Александра Владимировна - научный сотрудник Научно-исследовательского центра по анализу деятельности системы здравоохранения Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) (Москва) Е^аН: divine8585@maiL.ru
Чабан Екатерина Александровна - заместитель начальника Научно-организационного управления ФГБУ «Российская академия наук», старший научный сотрудник ФГБУН «Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля» РАН (Москва) E-maiL: eachaban@gmaiL.com
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Cremieux P.-.Y, Ouellette P., Pilon C. Health care spending as determinants of health outcomes. Health Econ. 1999; Vol. 8: 627-39.
2. Evans R., Stoddart G.C. Producing health, consuming health care. Soc Sci Med. 1990; Vol. 33: 1347-63.
3. Fayissa B. Gutema P. Department of economics and finance, Working Paper Series, 2008: 1-21.
4. Fayissa B., Traian A. Estimation of a health production function; Evidence from East-European countries. Working Papers, Middle Tennessee State University, Department of economics and finance, 2011.
5. Ginsburg J.A., Doherty R.B., et al. Achieving a High Performance Health Care System with Universal
Access: What the United States can learn from other countries. Ann Intern Med. 2008; Vol. 148 (N 1): 55-75.
6. Leu R.E. The public-private mix and international health care costs. In: Culyer A.J., Jonsson B. (eds). Public and private health services. Blackwell Basil: Oxford, 1986: 41-63.
7. Murray C.J.L., Frenk J. A framework for assessing the performance of health system. Theme Papers. Bull. World Health Organ. 2000; Vol. 78: 717-24.
8. Preston S.H. The changing relation between mortality and level of economic development. Popul. Stud. 1975; Vol. 29 (N 2): 231-48.
