CC BY
13УДК 616.284-006.488-006.332-089.87;615.849.5
doi: 10.18692/1810-4800-2017-4-102-111
оценка результатов стереотаксического облучения гломусных опухолей
по КлИНИКО-РЕНТгЕНОАОгичЕСКИМ ДАННЫМ
Шелеско Е. В., Золотова С. В., Голанов А. В., Пронин И. Н., Капитанов Д. Н., Щурова И. Н., Зинкевич Д. Н., Черникова Н. А.
ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия (Директор - академик РАН А. А. Потапов)
ASSESSMENT OF THE RESULTS OF STEREOTACTIC RADIATION OF GLOMUS TUMORS ACCORDING TO CLINICAL AND RADIOGRAPHIC INFORMATION
Shelesko E. V., Zolotova S. V., Golanov A. V., Pronin I. N., Kapitanov D. N., Shchurova I. N., Zinkevich D. N., Chernikova N. A.
Federal State Autonomous Institution National Scientific and Practical Center of Neurosurgery named after N. N. Burdenko of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia
Гломусные опухоли - наиболее встречающиеся опухоли среднего уха, стоят на втором месте среди опухолей височной кости после шванномы вестибуло-кохлеарного нерва. Ткань яремного гломуса представляет собой переплетение капилляров с включением эпителиоидных клеток. Цитологически это доброкачественные новообразования, однако их клиническое течение можно охарактеризовать как агрессивное, что обусловлено их инфильтрирующим ростом и деструкцией окружающей костной ткани. Для лечения гломусных опухолей применяются микрохирургическая резекция, эмболизация сосудистой стромы опухоли, различные виды лучевой терапии и комбинации этих методов. В ФГАУ ННПЦН им. академика Н. Н. Бурденко МЗ РФ большинство пациентов направляются в отделение радиологии и радиохирургии для стереотаксического облучения. В данном исследовании проводятся обобщение и анализ результатов стереотаксического лечения пациентов с гломусными опухолями, как впервые выявленными, так и после микрохирургического удаления с эмболизацией за весь период применения данного метода.
Ключевые слова: отоневрологическое обследование, гломусные опухоли, параганглиомы, стерео-таксическая радиохирургия, «гамма-нож».
Библиография: 23 источника.
Glomus tumors are the most common tumors of the middle ear, occupying the second position among the temporal bone tumors after vestibulo-cochlear nerve neurilemmoma. The tissue of the jugular glomus is an interlacing of capillaries with the inclusion of epithelioid cells. Cytologically they are benign neoplasms, however, their clinical course can be described as aggressive due to their infiltrating growth and destruction of surrounding bone tissue. Such methods as microsurgical resection, embolization of the vascular stroma of the tumor, various types of radiotherapy and combinations of these methods are used for glomus tumors therapy. In FSAI NSPCN named after N. N. Burdenko most patients are sent to the Department of Radiology and Radiosurgery for stereotactic radiation. This study summarizes and analyzes the results of stereotactic treatment of patients with glomus tumors, both newly diagnosed and those after microsurgical excision with embolization for the entire period of this method application.
Key words: otoneurological examination, glomus tumors, paragangliomas, stereotactic radiosurgery, Gamma Knife radiosurgery.
Bibliography: 23 sources.
Гломусные опухоли (параганглиомы, или хе-модектомы) составляют 0,6% опухолей головы и шеи и 80% опухолей области яремного отверстия. Это наиболее часто встречающиеся опухоли среднего уха и стоят на втором месте среди опухолей височной кости после шванномы вестибулокох-леарного нерва.
Происходят они из параганглиозных клеток симпатической и парасимпатической нервных систем внутри адвентиции луковицы внутренней яремной вены и растут вдоль языкоглоточного и блуждающего нервов [1]. Наиболее правильным считается термин «параганглиома», так как он соответствует понятию о гистологическом стро-
ении данной опухоли и подразумевает общность патогенеза с гомологичными новообразованиями другой локализаций, также развивающимися из параганглионарной ткани, - параганглиомами легких, кожи, надпочечников (феохромоцитома). Ткань яремного гломуса представляет собой переплетение капилляров с включением эпителиоид-ных клеток. В состав гломусных опухолей также входят хромофинные клетки, что в 1% случаев сопровождается активной секрецией опухолью ка-техоламинов. Женщины болеют в 6 раз чаще мужчин, средний возраст пациентов от 50 до 60 лет.
В зависимости от локализации параганглио-мы принято делить: на опухоли в области бифуркации общей сонной артерии; новообразования яремного гломуса; тимпанические параганглио-мы [2].
Цитологически гломусные опухоли относятся к доброкачественным новообразованиям, однако их клиническое течение в большей степени можно охарактеризовать как агрессивное, что обусловлено их инфильтрирующим ростом и деструкцией окружающей костной ткани. Гломусные опухоли распространяются в височную кость и под основание черепа экстракраниально, реже возможно интракраниальное распространение. Степень инвазии опухолью окружающих структур основания черепа и связанная с этим тактика и радикальность их хирургического лечения были положены в основу современной классификации параганглиом основания черепа, разработанной U. Fisch и D. Mattox (1988) [3] и в дальнейшем модифицированной М. Sanna в 2006 г. [4]. Исходя из этой классификации параганглиомы делят на четыре основных типа:
- тип A - опухоль в пределах промонториума;
- тип B - опухоль распространяется в гипо-тимпанум, но не разрушает яремную ямку и не распространяется в инфралабиринтное пространство;
- тип C - опухоль с поражением инфралаби-ринтного пространства и распространением в верхушку пирамиды;
- тип D - опухоль с интракраниальным распространением (эпи- и интрадурально).
В связи с топографическими особенностями этих новообразований симптоматику делят:
- на симптомы, связанные с поражением пирамиды височной кости;
- симптомы, вызванные проникновением опухоли в яремную ямку и яремное отверстие;
- симптомы, обусловленные распространением опухоли в полость черепа.
Отоневрологическое обследование на сегодняшний день остается основным в диагностике поражений височной кости, в частности гломус-ных опухолей. Именно оно позволяет получить целостную картину клинических проявлений за
счет обнаружения поражения черепных нервов (VII-XII), определить направление роста опухоли и ее распространенность, наблюдать клиническую симптоматику в динамике и, таким образом, оценить результаты лечения [5].
Основными рентгенологическими методами диагностики гломусных опухолей являются МРТ, КТ и ангиография [6]. Фронтальная реформация из набора первичных КТ срезов улучшает визуализацию объема деструктивных изменений в костной ткани и позволяет точнее определить опухолевые массы интра- и экстракраниальной локализации. При этом внутривенное контрастное усиление является обязательным атрибутом первичной диагностики. Опухоль интенсивно и часто гетерогенно накапливает контрастный препарат. На фоне контрастного усиления часто хорошо идентифицируется твердая мозговая оболочка, разделяющая опухоль и интрадуральное пространство.
На МРТ гломусные опухоли характеризуются гетерогенно измененным сигналом и имеют «крапчатый» вид, что отражает обилие новообразованных сосудов, их разнокалиберность, раз-нонаправленность кровотока в них и частичное тромбирование [7, 8]. Опухоль интенсивно кон-трастируется при внутривенном введении контрастных препаратов, при этом можно с большей точностью оценить распространенность опухоли в полость черепа, степень деформации ствола и взаимоотношение с магистральными сосудами, в частности с венозными синусами. МР-ангиография в режимах 2D- и 3D-TO, несмотря на высокую информативность в отображении артериального и венозного компонентов параганглио-мы, в настоящее время служит лишь первичным диагностическим инструментом, позволяющим оценить в общих чертах степень кровоснабжения параганглиомы. Большие возможности в оценке опухолевого кровотока имеет метод болюсной МР-ангиографии, который позволяет увидеть не только артериальную, но и венозную составляющую в ходе выполнения одной диагностической процедуры. Однако прямая ангиография по-прежнему остается ведущим методом, позволяющим одновременно оценить характер и объем кровоснабжения опухоли - артериальные притоки и венозное дренирование, и провести селективную эмболизацию приводящих сосудов опухоли. Более того, до недавнего времени только данные церебральной ангиографии служили главным аргументом в пользу параганглиомы при проведении дифференциального диагноза между различными опухолевыми поражениями основания черепа [9].
Для лечения гломусных опухолей применяются:
- микрохирургическая резекция;
- эмболизация сосудистой стромы опухоли;
- различные виды лучевой терапии;
- комбинации этих методов [10].
Вследствие богатого кровоснабжения, глубинной локализации и комплексной анатомии удаление данных опухолей связано с высоким риском послеоперационных осложнений. Как показал M. E. Ivan с соавт. [11], в метаанализе литературных данных, обобщившем 46 публикаций о проведенном лечении 869 пациентов с гломус-ными опухолями, частота послеоперационных осложнений в виде поражения черепных нервов колеблется от 7 до 49%. Кроме того, в 8,3% случаев наблюдается послеоперационная ликворея, риск ишемических инсультов составляет в среднем 1,6%, менингитов - 2,1%, а смертность после хирургической операции может достигать 3% [10, 12]. Вследствие этого многими авторами хирургическое удаление опухоли в настоящее время рекомендуется только у пациентов с выраженной внутричерепной гипертензией и компрессией ствола мозга [13].
Эндоваскулярная эмболизация питающих опухоль сосудов сама по себе не предотвращает дальнейший рост параганглиомы и рассматривается как вспомогательная процедура, позволяющая уменьшить кровопотерю во время микрохирургической резекции и в ряде случаев уменьшить объем опухоли, что, в свою очередь, облегчает нейрохирургам визуализацию анатомических структур [14].
Для того чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, связанных с тотальным удалением гломусных опухолей, стали использовать фракционированную радиотерапию для облучения остатков опухоли после субтотальной резекции. Так, S. C. Springate и R. R. Weichselbaum [15], обобщив данные литературы за 1965-1988 гг., показали, что контроль опухолевого роста после микрохирургического удаления составил 86%, после субтотального удаления с последующим облучением - 90%, а после фракционированной радиотерапии у больных с впервые выявленными гломусными опухолями - 93%. Но конвенциональная лучевая терапия имела свои недостатки, связанные с использованием широких полей, когда в зону облучения, помимо самой опухоли, попадали многие критические структуры, расположенные вблизи яремного отверстия. Как следствие этого, у больных отмечались некрозы височной кости (1,7%), лучевые некрозы ткани головного мозга (0,84%) и радиоиндуцированная малигнизация (0,28%). Для того чтобы избежать подобных осложнений с прогрессивным усовершенствованием методик лучевого воздействия для лечения в том числе гломусных опухолей стали использовать 3D-конформную радиотерапию, радиотерапию с применением модуляции интенсивности и стереотаксическую радиохирургию.
В последнее время наблюдается увеличение количества публикаций, посвященных применению стереотаксической радиохирургии в лечении больных с гломусными опухолями, что связано с широким распространением данного метода и появлением новых аппаратов для его применения. Однако в них анализируется небольшое количество пациентов (обычно не более 20), в отличие от микрохирургических серий. Z. D. Guss соавт. (2011) [16] опубликовали литературный обзор с матаанализом 19 исследований (всего 335 пациентов) результатов стереотаксического лечения гломусных опухолей. Самое крупное исследование содержит 41 случай, средняя продолжительность наблюдения варьирует от 39 до 137 месяцев
[17]. Большой клинический материал (46 пациентов) приведен в статье R. Liscak с соавт. (2014), которые обобщили данные шести европейских центров «Гамма-нож». Период наблюдения составил от 12 до 217 месяцев (средний 118 месяцев)
[18]. Наибольшее число пациентов с гломусными опухолями (58 наблюденийя), пролеченными в одном центре на аппарате «Гамма-нож» за 18 лет, со средним сроком наблюдения 86,4 месяца, приведено в статье M. L. Gandía-González (2014) [19]. B. E. Pollock (2004) из клиники Майо (г. Рочестер, США) приводит свой опыт подобного лечения 42 пациентов за 13 лет [20]. S. G. Chun с соавт. описал результаты лечения 31 пациента на аппарате «Кибер-нож» со средним сроком наблюдения 24 месяца (2014) [21]. 46-летний опыт радиотерапии параганглиом представил P. С. Gilbo с соавт. (2014), он включает анализ лечения 131 пациента со средним периодом наблюдения 11,5 года [22]. S. E. Combs с соавт. докладывает о результатах подобного лечения 39 пациентов [23].
Поскольку в настоящее время в нашем институте практически не проводится микрохирургических операций удаления гломусных опухолей (лишь в целях верификации процесса), а эмбо-лизация питающих опухоль сосудов применяется лишь как предварительный этап для уменьшения кровотечения во время операции, практически все пациенты направляются в отделение радиологии и радиохирургии для стереотаксического облучения. Появление в ФГАУ ННПЦН им. академика Н. Н. Бурденко МЗ РФ аппарата «Кибер-нож» в 2009 г. расширило возможности конформного облучения комплексных опухолей основания черепа, в том числе - параганглиом.
Цель исследования. Обобщение и анализ результатов стереотаксического лечения пациентов с гломусными опухолями, как впервые выявленными, так и после микрохирургического удаления с эмболизацией за весь период применения данного метода в ННПЦН им. акад. Н. Н. Бурденко МЗ РФ.
Пациенты и методы исследования. За период с апреля 2009 г. по декабрь 2016 г. в отделении радиологии и радиохирургии ННПЦН им. акад. Н. Н. Бурденко МЗ РФ стереотаксическое облучение на аппаратах «Примус», «Новалис», «Кибер-нож», «Гамма-нож» проведено 185 пациентам с гломусными опухолями. (36 мужчин и 149 женщин, соотношение 1 : 4,1). Средний возраст составил 50 лет (диапазон от 15 до 75 лет). Чаще опухоль локализовалась справа (55% случаев).
Операции по удалению опухоли проведены 38 пациентам, из них 12 пациентов подверглись повторным хирургическим вмешательствам, 8 пациентам произведена предварительная эм-болизация питающих опухоль сосудов. Только эмболизация проведена 20 пациентам. Из них 5 - повторно. Биопсия опухоли через наружный слуховой проход проведена 6 пациентам.
Диагноз был верифицирован гистологически у 38 больных (20,5%), в остальных случаях диагноз гломусной опухоли был установлен на основании клинико-рентгенологических данных (147 пациентов, или 79,5%). У 4 пациентов диагноз звучал как гломус-ангиома.
Клиническую симптоматику оценивали на основании протоколов отоневрологического обследования до ив сроки 0-3, 3-6, 6-12, 12-24 месяцев после стереотаксического лечения. При этом выявлялись нарушения функции ЧМН, мозжечковая и вестибулярная стволовая симптоматика. Размеры гломусных опухолей оценивались по данным МРТ до и в сроки 0-6, 6-12, 12-24 месяцев после стереотаксического облучения.
Показаниями к проведению стереотаксиче-ского облучения являлись наличие у пациента гломусной опухоли (впервые выявленной или продолженного роста оперированной ранее) при условии отсутствия выраженной стволовой или гипертензионно-гидроцефальной симптоматики.
Методику облучения (стереотаксическая радиохирургия или гипофракционирование) выбирали в зависимости от размеров и распространенности опухоли, выраженности нарушений функции прилегающих черепных нервов и степени компрессии ствола мозга.
Результаты и обсуждение. Данные катамне-за в полном объеме (осмотры отоневролога до и после процедуры, контрольные МРТ с контрастным усилением и др.) удалось собрать в 133 случаях. Выявленная клиническая симптоматика по данным отоневрологического осмотра у пациентов исследуемой группы до и после лечения представлена в табл. 1 и 2.
Нарушение функции тройничного нерва на стороне поражения до начала стереотаксического облучения отмечалось у 47 пациентов (35%). Это проявлялось жалобами на преходящие парестезии или снижением чувствительности слизистой оболочки в полости рта, носа, роговицы на стороне поражения. В течение первых 6 месяцев после облучения у 16 пациентов (12%) наблюдалось нарастание уже имеющихся расстройств чувствительности в виде гипостезии различной степени выраженности и носило временный характер. В период от 6 до 24 месяцев стойкая нейропатия тройничного нерва в нашей серии развилась в 5 случаях (4%).
У 33 пациентов (25%) до облучения наблюдался периферический парез лицевого нерва (3-5 баллов по Хаусу-Брэкману), который сохранялся и после лечения. У 6 пациентов (5%) в различные сроки от 1 до 6 месяцев после облучения развился гемифациальный спазм с последующим регрессом. В 3 случаях развился стойкий парез VII нерва на стороне поражения.
Односторонние нарушения иннервации мышц глотки и гортани наблюдались до лечения у 60 пациентов (45%), при этом у 56 (42%) из них
Т а б л и ц а 1
Отоневрологическая симптоматика у пациентов с гломусными опухолями до и после стереотаксического
лечения
Симптомы До лечения 1-3 месяца 3-6 месяцев 6-12 месяцев 12-24 месяца
N % N % N % N % N %
V 47 35 47 35 47 35 48 36 52 39
VII 33 25 34 26 33 25 35 26 36 27
IX 60 45 61 46 64 48 66 50 68 51
X 56 42 59 44 60 45 61 46 63 47
XII 52 39 52 39 53 40 53 40 58 44
XIII 61 46 59 44 67 50 71 53 74 56
Вестибулярные нарушения 16 12 14 11 14 11 14 11 16 12
Мозжечковая симптоматика 44 33 40 30 39 29 42 32 44 33
Т а б л и ц а 2
Частота встречаемости слуховых нарушений до и после облучения
Норма Уровень слуха по классификации Гарднера-Робертсона Глухота Есть шум Нет шума
Слуховые нарушения I класс II класс III класс IV класс
N % N % N % N % N % N % N % N %
До 16 12 17 13 18 14 14 11 6 5 62 47 79 59 54 41
1-3 16 12 18 14 17 13 14 11 5 4 63 47 81 61 52 39
3-6 15 11 18 14 15 11 14 11 7 5 64 48 81 61 52 39
6-12 13 10 19 14 15 11 14 11 7 5 65 49 87 65 46 35
12-24 11 8 18 14 14 11 10 8 10 8 70 53 93 70 40 30
диагностировано одновременное поражение IX и X черепных нервов. После проведенного лечения к окончанию срока наблюдения (24 месяца) симптоматика наросла или возникла у 8 пациентов (6%). У одного пациента, 67 лет, с гломусной опухолью справа, распространявшейся экстракра-ниально до С2-позвонка, через 5 месяцев после стереотаксического облучения в режиме гипоф-ракционирования (7 фракций по 5 Гр) наблюдалось временное нарушение функции IX черепного нерва справа на фоне признаков выраженной внутричерепной гипертензии, подтвержденной люмбальной пункцией. Через 13 месяцев после облучения на аппарате «Кибер-нож» пациенту было проведено люмбоперитонеальное шунтирование. Нарушения иннервации мышц глотки и гортани у него полностью регрессировали. Нарушение функции XII черепного нерва до лечения наблюдалось у 52 пациентов (39% случаев). Его восстановление после лечения произошло в одном наблюдении у пациентки 39 лет с гломус-ной опухолью слева, распространявшейся экс-тракраниально до С3-позвонка и в медиальные отделы средней черепной ямки. Негрубые первоначальные нарушения функции XII левого черепного нерва в виде девиации языка полностью регрессировали через 2 месяца после стереотак-сического облучения на аппарате «Кибер-нож» в режиме гипофракционирования (7 фракций по 5 Гр). К 2 годам после облучения стойкое ухудшение функции 12н. развилось у 7 пациентов (5%).
Функция XIII черепного нерва до лечения была нарушена у 61 пациента (46%). Временные нарушения вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения наблюдались у 10 пациентов (8%) в различные сроки. Стойкое снижение вкуса в течение 2 лет наблюдения возникло у 13 больных (10%).
Вестибулярная стволовая симптоматика уровня задней черепной ямки в виде множественного спонтанного нистагма выявлялась у 16 пациентов (12%) с последующим ее регрессом после лечения у 2 пациентов (1,5%) и появлением у 2 пациентов (1,5%). Нарушения статики, походки и координации до проведения стереотаксическо-
го облучения имели место у 41 больного (33%). Стойкая отрицательная динамика развилась у 3 пациентов за весь период наблюдения (2%). У одной пациентки, 70 лет, с гломусной опухолью пирамиды правой височной кости мозжечковые симптомы появились через 5 месяцев после лечения и полностью регрессировали через 3 месяца на фоне стероидной терапии.
Наиболее частыми и стойкими клиническими проявлениями гломусных опухолей являются слуховые нарушения в виде снижения слуха различной степени и типа, а также характерный субъективный пульсирующий ушной шум на стороне поражения. В исследуемой нами группе до лечения 62 пациента (47%) были полностью глухими, 20 пациентов (15%) имели «неприемлемый» слух (III и IV ст. по Гарднеру-Робертсону), 35 (26%) - «приемлемый» (I и II ст.). Сохранность нормального и «приемлемого» слуха после облучения составила 69 и 91% соответственно. Причем в 3 случаях наблюдалось улучшение слуха за счет сокращения костно-воздушного разрыва (кондуктивного компонента), что было связано с регрессом сопутствующих явлений воспаления. В целом стойкое ухудшение слуха до глухоты за 2-летний период наблюдения отмечено у 8 пациентов (6%). Субъективный ушной шум до лечения наблюдался у 79 пациентов (59%), в том числе у 3 пациентов с нормальным слухом. У 17 пациентов (13%) к концу срока наблюдения шум усилился или впервые возник. Регресс шума после лечения у 3 пациентов (2%), вероятно, можно объяснить облитерацией сосудов стромы опухоли. В целом динамика отоневрологической симптоматики в различные сроки после облучения гломусных опухолей представлена в табл. 3 и на рис. 1.
При этом за отрицательную или положительную динамику мы принимали изменение одного и более симптомов в сторону ухудшения или улучшения соответственно. Из представленных таблицы и графика следует, что отоневрологи-ческая симптоматика остается относительно стабильной в течение всего срока наблюдения. Отрицательная динамика незначительна и на-
Т а б л и ц а 3
Динамика отоневрологической симптоматики у пациентов с гломусной опухолью в периоды наблюдения
после облучения
Динамика 1-3 месяца 3-6 месяцев 6-12 месяцев 12-24 месяца
N % N % N % N %
Отсутствует 129 97 108 81 115 87 114 86
Отрицательная 2 1,5 12 9 11 8 15 11
Положительная 8 6 5 4 4 3
Отрицательная с последующим восстановлением 2 1,5 5 4 2 1 " "
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Рис.
Без динамики
Отрицательная динамика
Положительная динамика
1-3
3-6 6-12
Месяцы
12-24
1. Динамика отоневрологической симптоматики у пациентов с гломусной опухолью в периоды наблюдения после облучения.
растает к его окончанию. У 9 пациентов (7%) отмечено временное ухудшение неврологической симптоматики в течение 6 месяцев после облучения с последующим полным ее регрессом. Таким образом, клинический контроль в нашей серии наблюдений составил 89%.
Ivan M. E. с соавт. (2011) провели мета-анализ, в котором обобщили данные 46 публикаций по поводу микрохирургического удаления и облучения гломусных опухолей [8] (в общей сложности у 869 больных со средним периодом ка-тамнестического наблюдения 2 года). Авторами было показано, что после тотального удаления гломусной опухоли дефицит IX черепного нерва отмечался в 38% случаев, нарушения функции X черепного нерва - у 26% больных, дисфункция XI черепного нерва встречалась в 40% наблюдений, а выпадение функции XII черепного нерва - у 18% пациентов. В то время как после проведения стереотаксической радиохирургии встречаемость нейропатий каудальной группы нервов была существенно ниже: IX черепного нерва - 9,7%, X черепного нерва - 9,7%, XI черепного нерва - 12% и XII черепного нерва - 8,7%. Это сопоставимо с полученными нами данными.
Основной задачей стереотаксического облучения вне зависимости от вида фракционирова-
ния является контроль опухолевого роста. Под ним следует понимать отсутствие увеличения или уменьшение объема опухоли в период после лечения. Он достигается как за счет прямого воздействия радиации на ДНК опухолевой клетки, так и путем облитерации мелких, питающих гло-мусную опухоль сосудов.
Динамика изменений размеров гломусных опухолей по данным МРТ в периоды после стерео-таксического лечения у нашей группы пациентов представлена в табл. 4 и на рис. 2.
Размеры оставались стабильными у большей части пациентов, но их число уменьшалось со временем наблюдения (с 72,7 до 45,5%). При этом к концу периода наблюдений возрастало количество пациентов с уменьшением первоначальных размеров опухоли (с 16,7 до 46,9%). При статистической обработке данных нами не было получено достоверной корреляции между динамикой клинических симптомов и изменением размеров опухоли.
В целом контроль опухолевого роста в нашей серии составил 92,4% к окончанию данной работы. Ни одному пациенту не потребовалось проведения какого-либо дополнительного лечения (микрохирургического удаления или повторного облучения). Однако мы прекрасно понимаем не-
Т а б л и ц а 4
Динамика размеров гломусных опухолей по данным МРТ в периоды наблюдения после
стереотаксического лечения
Динамика изменения размеров 0-6 месяцев 6-12 месяцев 12-24 месяца
N % N % N %
Стабильные 48 72,7 38 57,6 30 45,5
Уменьшение 11 16,7 23 34,8 31 46,9
Увеличение 7 10,6 5 7,6 5 7,6
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Стабильные Уменьшение Увеличение
0-6
6-12 Месяцы
12-24
Рис. 2. График динамики размеров гломусных опухолей по данным МРТ в периоды наблюдения после стереотаксического лечения.
Т а б л и ц а 5
Результаты стереотаксического лечения гломусных опухолей разных авторов по данным литературы
Авторы Количество наблюдений Контроль опухолевого роста, % Клинический контроль, % Уменьшение размеров опухоли, %
Leonie T. 276 79-100
Gilbo P. 131 96-99
Gandía-González M. L. 58 94,8 91,4 67,2
Liscak R. 46 96 77
Pollock B. E. 42 75-100 31
Combs S. E. 39 97 72
Chun S. G. 31 100 37,3
Данное исследование 133 92,4 89 46,9
достаточность периода катамнестического наблюдения для таких медленно растущих опухолей.
Полученные нами результаты коррелируют с недавно опубликованными данными подобных исследований. Так, по результатам метаанали-за 2. D. Guss [16] контроль опухолевого роста в 19 исследованиях 335 пациентов колеблется от 95 до 100%. У Р. Gilbo [22] (131 пациент) показатели контроля спустя 5 и 10 лет после радиотерапии составили 99 и 96% соответственно. ^ Liscak [18] (46 пациентов) наблюдал улучшение неврологической симптоматики в 42 % случаев и ухудшение - в 4%. Размер опухоли уменьшился в 77% наблюдений.
M. L. Gandía-González [19] (58 пациентов) сообщает о контроле за опухолью в 94,8% случаев, в 67,2% объем опухоли уменьшился в среднем на 40,1% от первоначального. Клинический контроль был достигнут у 91,4% пациентов. В исследовании B. E. Pollock [20] (42 пациента) контроль опухолевого роста в период от 3 до 7 лет после радиохирургии составляет 100%, через 10 лет - 75%. При этом уменьшение размеров опухоли наблюдалось в 31% случаев. Клинический контроль в течение 1-4 лет составил 86-81%. S. G. Chun [21] (31 пациент) достиг контроля роста 100%, а также уменьшения объема опухоли в 37,3% случаев в среднем на 49%. S. E. Combs [23] (39 пациен-
тов) докладывает о контроле опухолевого роста в 97% через 10 лет, положительная клиническая динамика отмечена у 46% пациентов, оставалась стабильной у 26% [13, 17-23]. Для наглядности данные приведены в табл. 5.
O. N. Gottfried с соавт. [12] в 2004 г. провели анализ 7 микрохирургических серий (в общей сложности 374 пациента) и 8 радиохирургических серий (142 больных) за 10 лет (с 1994 по 2004 г.)
и показали, что рецидивы после микрохирургического удаления гломусных опухолей встречались в 8% случаев в среднем через 83 месяца (диапазон от 25 до 273 месяцев), а после стереотак-сической радиохирургии - в 2% наблюдений в среднем через 39 месяцев (диапазон от 3 до 137 месяцев). Необходимо подчеркнуть, что смертность в микрохирургических сериях составила 1,3%.
Выводы
Стереотаксическая радиохирургия и гипофракционирование являются эффективным методом лечения гломусных опухолей как впервые выявленных, так и после микрохирургического удаления. Ни одному пациенту за период динамического наблюдения не потребовалось какого-либо дополнительного лечения по поводу продолженного роста облученной гломусной опухоли. Ни один пациент не скончался от связанных с опухолью причин.
Стереотаксическое облучение не только эффективно, но и безопасно для пациентов с параганглиомами, даже для пожилых и соматически отягощенных больных.
Нарастание отоневрологической симптоматики после облучения встречается крайне редко и носит в большинстве случаев преходящий характер.
В настоящее время стереотаксическая радиохирургия и радиотерапия являются методом выбора в лечении такой сложной нейрохирургической патологии, как гломусные опухоли.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bickerstaff E. R., Howell J. S. The neurological importance of tumours of the glomus jugulare //Brain. 1953. Vol. 76, N 4. P. 576-593.
2. Weber R., Draf W., Bachor E. Simultaneous occurrence of an acoustic neurinoma and a glomus tympanicum tumor in a patient: an unusual constellation an problematic surgical task [German] // HNO 1992. Vol. 40. P. 410-413.
3. Fisch U., Mattox D. Microsurgery of the Skull Base. New York: Thieme, 1988.
4. Sanna M., DeDonato G., Piazza P. Revision Glomus Tumor Surgery // Otolaryngol. Clin. N. Am. 2006. Vol. 39. P. 763782.
5. Благовещенская Н. С. Клиническая отоневрология при поражениях головного мозга. М.: Медицина, 1976. 392 с.
6. Богомильский М. Р., Турусов Д. А., Кушель Ю. В., Зелекович Е. И., Поляев Ю. А. Гломусные опухоли среднего уха у детей // Вестн. оториноларингологии. 2007. № 5. С. 1-8.
7. Rao A. B., Koeller K. K., Adair C. F. Paragangliomas of the head and neck: radiologic-pathologi correlation. RadioGraphics. 1999. N 19. P. 1605-1632.
8. Noujaim S. E., Wang M., Sanders W. P., Cacciarelli A., Pattekar M. A. Paraganglioma of the Temporal Bone: Role of Magnetic Resonance Imaging versus Computed Tomography // Topics in Magnetic Resonance Imaging. 2000. Vol. 11, N 2. P. 108-122.
9. Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Диагностическая нейрорадиология. М.: Антидор, 2008-2012. Т. 4. 170 с.
10. Bobra L. A. B., Araujo J. C., de Oliveira J. D., Giudicissi Filho M., Moro M. S., Tirapelli L. F., Colli B.O. Surgical management of glomus jugulare tumors: proposal for approach selection based on tumor relatonships with the facial nerve // Jurn. Neurosurg. 2010. Vol. 112, N 1. P. 88-98.
11. Ivan M. E., Sughrue M. E., Clark A. J., Kane A. J., Aranda D., Barani I. J., Parsa A. T. A meta-analysis of tumor control rates and treatment-related morbidity for patients with glomus jugulare tumors // Jurn. Neurosurg. 2011. Vol. 114, N 5. P. 1299-1305.
12. Gottfried O. N., Liu J. K., Couldwell W. T. Comparison of radiosurgery and conventional surgery for the treatment of glomus jugulare tumors // Neurosurg. Focus. 2004. Vol. 17, N 2. E4.
13. Lim M., Gibbs I. C., Adler J. R., Chang S. D. Efficacy and safety of stereotactic radiosurgery for glomus jugulare tumors // Neurosurg. Focus. 2004. Vol. 17, N 2. E. 11.
14. Kida Y., Kobayashi T., Tanaka T., Oyama H., Niwa M. A new strategy for the treatment of jugular foramen tumors using radiosurgery // No Shinkei Geka. 1995. N 23. P. 671-675.
15. Springate S. C., Weichselbaum R. R. Radiation or surgery for chemodectoma of the temporal bone: a review of local control and complications // Head Neck. 1990. Jul-Aug. Vol. 12, N 4. P. 303-307.
16. Guss Z. D., Batra S., Limb C. J., Li G., Sughrue M. E., Redmond K., Rigamonti D., Parsa A. T., Chang S., Kleinberg L., Lim M. Radiosurgery of glomus jugulare tumors: a meta-analysis / j.ijrobp.2011.05.006. Epub 2011 Jun 22.
17. Van Hulsteijn L. T., Corssmit E. P., Coremans I. E., Smit J. W., Jansen J. C., Dekkers O. M. Regression and local control rates after radiotherapy for jugulotympanic paragangliomas: systematic review and meta-analysis // Radiother Oncol. 2013. Feb. Vol. 106, N 2. P. 161-168.
4109^
Российская оториноларингология № 4 (89) 2017
18. Liscak R., Urgosik D., Chytka T., Simonova G., Novotny J. Jr., Vymazal J., Guseynova K., Vladyka V. Leksell of the jugulotympanic glomus tumor: long-term results // Jurn. Neurosurg. 2014. Dec. Vol. 121, suppl. P. 198-202.
19. Gandía-González M. L., Kusak M. E., Moreno N. M., Sárraga J. G., Rey G., Alvarez R. M. Jugulotympanic paragangliomas treated with Gamma Knife radiosurgery: a single-center review of 58 cases // Jurn. Neurosurg. 2014. Nov. Vol. 121, N 5. P. 1158-1165.
20. Pollock B. E. Stereotactic radiosurgery in patients with glomus jugulare tumors // Neurosurg. Focus. 2004. Vol. 17, N 2. E10.
21. Chun S. G., NedziL. A., Choe K. S., Abdulrahman R. E., Chen S. A., Yordy J. S., Timmerman R. D., Kutz J. W., Isaacson B. A retrospective analysis of tumor volumetric responses to five-fraction stereotactic radiotherapy for paragangliomas of the head and neck (glomus tumors) // Stereotact. Funct. Neurosurg. 2014. Vol. 92, N 3. P. 153-159.
22. Gilbo P., Morris C. G., Amdur R. J., Werning J. W., Dziegielewski P. T., Kirwan J., Mendenhall W. M. Radiotherapy for benign head and neck paragangliomas: a 45-years experience // Cancer. 2014. Dec. Vol. 120, N 23. P. 3738-3743.
23. Combs S. E., Salehi-Allameh B., Habermehl D., Kessel K. A., Welzel T., Debus J. Clinical response and tumor control based on long-term follow-up and patient-reported outcomes in patients with chemodectomas of the skull base and head and neck region treated with highly conformal radiation therapy // Head Neck. 2014. Jan. Vol. 36, N 1. P. 22-27.
Шелеско Елизавета Владимировна - канд. мед. наук, научный сотрудник группы отоневрологии Национального научно-практического центра нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16; тел. 8-926-923-29-91, e-mail: eshelesko@gmail.com
Золотова Светлана Вячеславовна - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения радиологии и радиохирургии Национального научно-практического центра нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16; тел. +7 (499) 250-30-43, e-mail: szolotova@nsi.ru
Голанов Андрей Владимирович - профессор, заведующий отделением радиологии и радиохирургии Национального научно-практического центра нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16; тел. +7 (499) 251-80-35, e-mail: agolanov@nsi.ru
Пронин Игорь Николаевич - профессор, ведущий научный сотрудник отделения нейрорентгенологии Национального научно-практического центра нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16; тел. + 7 (499) 972-85-55, e-mail: pronin@nsi.ru
Капитанов Дмитрий Николаевич - профессор, руководитель группы отоневрологии Национального научно-практического центра нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16; тел. +7 (499) 972-85-4, e-mail: dkapitanov@nsi.ru
Щурова Ирина Николаевна - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения нейрорентгенологии Национального научно-практического центра нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16; тел. + 7 (903) 741-91-71, e-mail: irinashurova@mail.ru
Зинкевич Д. Н. - аспирант группы отоневрологии Национального научно-практического центра нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16; тел., + 7 (499) 972-85-47, e-mail: dzinkevich@nsi.ru
Черникова Н. А. - ординатор группы отоневрологии Национального научно-практического центра нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16; тел. 8-965-420-87-19, e-mail: chernikhope@gmail.com
REFERENCES
1. Bickerstaff E. R., Howell J. S. The neurological importance of tumours of the glomus jugulare. Brain. 1953; 76; 4: 576-593.
2. Weber R., Draf W., Bachor E. Simultaneous occurrence of an acoustic neurinoma and a glomus tympanicum tumor in a patient: an unusual constellation an problematic surgical task [German]. HNO 1992;40:410-413
3. Fisch U., Mattox D. Microsurgery of the Skull Base. New York: Thieme, 1988.
4. Sanna M., DeDonato G., Piazza P. Revision Glomus Tumor Surgery. Otolaryngol Clin N Am. 2006; 39: 763-782.
5. Blagoveshchenskaya N. S. Klinicheskaya otonevrologiya pri porazheniyakh golovnogo mozga [Clinical otoneurology in brain lesions]. M.: Meditsina, 1976. 392 (in Russian).
6. Bogomil'skii M. R., Turusov D. A., Kushel' Yu. V., Zelekovich E. I., Polyaev Yu. A. Glomusnye opukholi srednego ukha u detei [Glomus tumors of the middle ear in children]. Vestnik otorinolaringologii. 2007; 5: 1-8 (in Russian).
7. Rao A. B., Koeller K. K., Adair C. F. Paragangliomas of the head and neck: radiologic-pathologi correlation. RadioGraphics. 1999; 19: 1605-1632.
8. Noujaim S. E., Wang M., Sanders W. P., Cacciarelli A., Pattekar M. A. Paraganglioma of the Temporal Bone: Role of Magnetic Resonance Imaging versus Computed Tomography. Topics in Magnetic Resonance Imaging. 2000; 2 (11): 108-122.
9. Kornienko V. N., Pronin I. N. Diagnosticheskaya neiroradiologiya [Diagnostic Neuroradiology]. M: Antidor, 2008-2012; 4. 170 (in Russian).
10. Bobra L. A. B., Araujo J. C., de Oliveira J. D., Giudicissi Filho M., Moro M. S., Tirapelli L. F., Colli B.O. Surgical management of glomus jugulare tumors: proposal for approach selection based on tumor relatonships with the facial nerve. Jurn. Neurosurg. 2010; 112; 1: 88-98.
11. Ivan M. E., Sughrue M. E., Clark A. J., Kane A. J., Aranda D., Barani I. J., Parsa A. T. A meta-analysis of tumor control rates and treatment-related morbidity for patients with glomus jugulare tumors. Jurn. Neurosurg. 2011; 114; 5: 1299-1305.
12. Gottfried O. N., Liu J. K., Couldwell W. T. Comparison of radiosurgery and conventional surgery for the treatment of glomus jugulare tumors. Neurosurg. Focus. 2004; 17; 2: E4.
13. Lim M., Gibbs I. C., Adler J. R., Chang S. D. Efficacy and safety of stereotactic radiosurgery for glomus jugulare tumors. Neurosurg. Focus. 2004; 17; 2: E11.
Научные статьи
14. Kida Y., Kobayashi T., Tanaka T., Oyama H., Niwa M. A new strategy for the treatment of jugular foramen tumors using radiosurgery. No Shinkei Geka. 1995. 23: 671-675 (Jpn).
15. Springate S. C., Weichselbaum R. R. Radiation or surgery for chemodectoma of the temporal bone: a review of local control and complications. Head Neck. 1990. Jul-Aug; 12(4): 303-307. Review
16. Guss Z. D., Batra S., Limb C. J., Li G., Sughrue M. E., Redmond K., Rigamonti D., Parsa A. T., Chang S., Kleinberg L., Lim M. / Radiosurgery of glomus jugulare tumors: a meta-analysis./ j.ijrobp.2011.05.006. Epub 2011 Jun 22.
17. van Hulsteijn L. T., Corssmit E. P., Coremans I. E., Smit J. W., Jansen J. C., Dekkers O. M. Regression and local control rates after radiotherapy for jugulotympanic paragangliomas: systematic review and meta-analysis. Radiother Oncol. 2013. Feb; 106(2): 161168.
18. Liscak R., Urgosik D., Chytka T., Simonova G., Novotny J. Jr., Vymazal J., Guseynova K., Vladyka V. Leksell of the jugulotympanic glomus tumor: long-term results. Jurn. Neurosurg. 2014. Dec; 121 Suppl: 198-202.
19. Gandía-González M. L., Kusak M. E., Moreno N. M., Sárraga J. G., Rey G., Álvarez R. M. Jugulotympanic paragangliomas treated with Gamma Knife radiosurgery: a single-center review of 58 cases. Jurn. Neurosurg. 2014 Nov; 121(5): 1158-1165.
20. Pollock B.E. Stereotactic radiosurgery in patients with glomus jugulare tumors. Neurosurg. Focus. 2004; 17; 2: E10.
21. Chun S. G., Nedzi L. A., Choe K. S., Abdulrahman R. E., Chen S. A., Yordy J. S., Timmerman R. D., Kutz J. W., Isaacson B. A retrospective analysis of tumor volumetric responses to five-fraction stereotactic radiotherapy for paragangliomas of the head and neck (glomus tumors). StereotactFunctNeurosurg. 2014; 92(3): 153-159.
22. Gilbo P., Morris C. G., Amdur R. J., Werning J. W., Dziegielewski P. T., Kirwan J., Mendenhall W. M. Radiotherapy for benign head and neck paragangliomas: a 45-years experience. Cancer. 2014. Dec1; 120(23): 3738-3743.
23. Combs S. E., Salehi-Allameh B., Habermehl D., Kessel K. A., Welzel T., Debus J. Clinical response and tumor control based on long-term follow-up and patient-reported outcomes in patients with chemodectomas of the skull base and head and neck region treated with highly conformal radiation therapy. Head Neck. 2014. Jan; 36(1): 22-27.
Shelesko Elizaveta Vladimirovna - MD Candidate, research associate of the Group of Otoneurology of Scientific and Practical Center of Neurosurgery named after N. N. Burdenko of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 125047, Moscow, 16, 4th Tverskaia-Yamskaia str., tel.: 8-926-923-29-91, e-mail: eshelesko@gmail.com
Zolotova Svetlana Vyacheslavovna - MD Candidate, research associate of the Department of Radiology and Radiosurgery of Scientific and Practical Center of Neurosurgery named after N. N. Burdenko of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 125047, Moscow, 16, 4th Tverskaia-Yamskaia str., tel.: +7 (499) 250-30-43, e-mail: szolotova@nsi.ru
Golanov Andrei Vladimirovich - Professor, Head of the Department of Radiology and Radiosurgery of Scientific and Practical Center of Neurosurgery named after N. N. Burdenko of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 125047, Moscow, 16, 4th Tverskaia-Yamskaia str., tel.: +7 (499) 251-80-35, e-mail: agolanov@nsi.ru
Pronin Igor' Nikolaevich - Professor, leading research associate of the Department of Neuroradiology of Scientific and Practical Center of Neurosurgery named after N. N. Burdenko of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 125047, Moscow, 16, 4th Tverskaia-Yamskaia str., tel.:. + 7 (499) 972-85-55, e-mail: pronin@nsi.ru
Kapitanov Dmitrii Nikolaevich - Professor, Head of the Group of Otoneurology of Scientific and Practical Center of Neurosurgery named after N. N. Burdenko of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 125047, Moscow, 16, 4th Tverskaia-Yamskaia str., tel.: +7 (499) 972-85-4, e-mail: dkapitanov@nsi.ru
Shchurova Irina Nikolaevna - MD Candidate, research associate of the Department of Neuroradiology of Scientific and Practical Center of Neurosurgery named after N. N. Burdenko of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 125047, Moscow, 16, 4th Tverskaia-Yamskaia str., tel.: +7 (903) 741-91-71, e-mail: irinashurova@mail.ru
Zinkevich D. N. - post-graduate student of the Group of Otoneurology of Scientific and Practical Center of Neurosurgery named after N. N. Burdenko of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 125047, Moscow, 16, 4th Tverskaia-Yamskaia str., tel.: +7 (499) 972-85-47, e-mail: dzinkevich@nsi.ru
Chernikova N. A. - resident physician of the Group of Otoneurology of Scientific and Practical Center of Neurosurgery named after N. N. Burdenko of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 125047, Moscow, 16, 4th Tverskaia-Yamskaia str., tel.: 8-965-420-87-19, e-mail: chernikhope@gmail.com
