CC BY
56
Раздел - лучевая терапия
Морфологические изменения в невриномах слухового нерва после радиологического лечения: опыт ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии» им. акад. Н.Н. Бурденко Шиманский В. Н., Одаманов Д.А., Рыжова М. В., Таняшин С. В., Голанов А. В., Шевченко К. В., Пошатаев В. К., Карнаухов В.В.
ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16
Информация об авторах
Шиманский Вадим Николаевич, д.м.н. профессор, зав. отделением парастволовых опухолей ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Одаманов Джемиль Ахметович, аспирант отделения парастволовых опухолей ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
Таняшин Сергей Владимирович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения парастволовых опухолей ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Рыжова Марина Владимировна Рыжова, д.м.н., зав. отд.. патологоанатомическим ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
Голанов Андрей Владимирович, д.м.н. профессор., член-корр. РАН, зав. отделением
радиологии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
Пошатаев Владимир Кириллович, к.м.н. научный сотрудник отделения парастволовых
опухолей ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
Шевченко Кирилл Викторович, аспирант отделения парастволовых опухолей ФГАУ
НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
Карнаухов Василий Витальевич, к.м.н. научный сотрудник отделения парастволовых
опухолей ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
Автор, ответственный за переписку с редакцией: Одаманов Джемиль Ахметович,
ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16, Москва, Россия, 125047 e-mail: dodamanov@nsi.ru, тел: +7 985 434 06 69 Аннотация
Введение. Радиорезистентные невриномы слухового нерва требуют хирургического вмешательства, однако их микрохирургическое удаление после лучевого лечения часто сопряжено с худшим функциональным исходом, чем при удалении первичных неврином слухового нерва.
Материал и методы. С 2007 по 2017 гг. в Институте нейрохирургии оперировано 39 пациентов с невриномами слухового нерва после лучевого лечения.
Результаты. Представлена серия наблюдений пациентов с невриномами слухового нерва, которым было выполнено хирургическое удаление опухоли после лучевого лечения. Проведен анализ морфологических изменений в невриномах слухового нерва после радиологического лечения.
Заключение. В связи с развитием обширных пострадиационных изменений, которые проявляются реакцией сосудисто-нервных образований на облучение, повышается хирургическая морбидность и ухудшается качество жизни пациента после операции. Ключевые слова: невринома слухового нерва, радиологическое лечение, фиброз стромы
Morphological changes in vestibular schwannoma after radiological treatment: experience of the "N. N. Burdenko NSPCN" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Shimansky V.N., Odamanov D.A., Ryzhova M.V., Tanayshin S.V., Golanov A.V., Schevchenko K.V., Poshataev V.K., Karnaukhov V.V.
Federal State Autonomous Institute "N. N. Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 125047, Moscow, 4-ya Tverskaya-Yamskaya st., 16 Summary
Introduction. Radioresistant acoustic neuroma should be removed surgically, however, their microsurgical removal after radialogical treatment is often associated with worse functional outcome than after surgery of primary acoustic neurinomas.
Material and methods. In the Institute of neurosurgery, from 2007 to 2017, 39 patients with neurinomas of the auditory nerve were operated after radiological treatment. Results. A series of observations of patients with neurinomas of the auditory nerve who underwent surgical removal of the tumor after radialogical treatment is described. The analysis of morphological changes in neurinomas of the auditory nerve after radiological treatment is presented.
Conclusion. Due to the development of extensive post-radiation changes in neurovascular units, surgical morbidity increases and the quality of life of the patient after surgery worsens. Keywords: vestibular schwannoma, radiological treatment, fibrosis of the stroma
Введение
Односторонние невриномы слухового нерва составляют около 6-8 % всех первичных интракраниальных опухолей и 80% новообразований мосто-мозжечкового угла [1, 19, 26]; 8% всех опухолей основания черепа и 80% опухолей задней черепной ямки. В 1969 г. Leksell впервые применил стереотаксическую радиохирургию у больного с невриномой слухового нерва [12]. С тех пор этот метод стал применяться как альтернатива хирургическому лечению, а также при комбинированном лечении [16]. Несмотря на высокую эффективность лучевого лечения, у 2% - 10% пациентов
выявляются радиорезистентные опухоли, которые требуют хирургического вмешательства [12, 17, 20, 25]. Микрохирургическое удаление ранее облученных неврином слухового нерва представляет собой сложную задачу в связи с развитием обширных пострадиационных изменений, которые проявляются реакцией сосудисто-нервных образований на облучение [11, 20, 22]. Основная трудность встречается во время диссекции опухоли от черепных нервов или ствола мозга и вызвана наличием фиброза, рубцовых изменений, выраженной спаянности черепных нервов с капсулой или отсутствием четкой плоскости арахноидальной оболочки. В облученных опухолях уничтожается нормальная паутинная оболочка, в основном из-за ее обширных рубцов. После предшествующего облучения изменяется анатомия, отношение опухоли к нервно-сосудистым структурам мостомозжечкового угла. Нервные структуры становятся более чувствительными к хирургическим манипуляциям, что связано с сочетанным эффектом 2-х различных типов повреждения ткани (ионизирующей радиации и механической травмы). После облучения кровеносные сосуды часто становятся более хрупкими и легко повреждаются при хирургических манипуляциях [6, 7, 12, 18, 22, 23]. Таким образом, микрохирургическое удаление неврином слухового нерва после лучевого лечения сопряжено с худшим функциональным исходом, чем при удалении первичных неврином слухового нерва. Материалы и методы
В НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко за 10-ти летний период хирургическое удаление ранее облученных неврином слухового нерва проведено 39 пациентам. Из них, 22-му больному удаление опухоли выполнено после ранее проведенного комбинированного хирургического и лучевого лечения (1-ая группа), а 17-ти пациентам удаление опухоли произведено после предшествующего в анамнезе стереотаксического радиологического лечения (П-ая группа). Средний возраст пациентов
составил 46,6 лет (диапазон 28 - 66 лет). Размер опухоли варьировал от 22 до 55 мм. Согласно Ганноверской классификации неврином слухового нерва, предложенной M. Samii, у 18 больных была стадия Т4а - опухоль компримировала ствол головного мозга, но не вызывала смещения IV желудочка, у 21 пациентов - Т4Ь, при которой опухоль компримировала ствол головного мозга и деформировала IV желудочек. Период между радиологическим и хирургическим лечением составил от 9 до 77 месяцев. Четырнадцати пациентам проведено радиохирургическое лечение на установке Гамма-нож, 9-и больным - на аппарате Кибер-нож, 16 пациентов подверглись радиотерапии на установке Новалис. Результаты хирургического лечения
Хирургическое удаление ВШ сопряжено с высоким риском развития дисфункций черепных нервов, нарастания мозжечковой и стволовой симптоматики. Нами был оценен неврологический статус всех 39 пациентов.
Степень резекции опухоли. В 1-ой группе тотальное удаление опухоли было достигнуто у 4 (18%) пациентов, почти тотальное - у 1 (5%) пациента, субтотальное удаление - у 15 (68%) пациентов, частичное удаление - у 2 (9%) пациентов. Во 11-ой группе тотальное удаление осуществлено в 1 (6%) случае, почти тотальное - в 2 (12%) случаях, субтотальная резекция - в 13(76%) случаях, частичное удаление выполнено в 1 (6%) случае.
Функция тройничного нерва в раннем послеоперационном периоде. В 1-ой группе дисфункции тройничного нерва не отмечалось у 1 (5%) пациента, снижение роговичного рефлекса было у 7 (32%) пациентов, гипестезия на лице сохранялась у 14 пациентов (63%). У пациентки, у которой была тригеминальная невралгия, отмечался полный регресс болевого синдрома. Во 11-ой группе снижение роговичного рефлекса определялось у 4 (24%) пациентов, гипестезия сохранялась на лице у 13 (76%) пациентов.
Функция отводящего нерва в раннем послеоперационном периоде. В 1-ой группе возникновение пареза 6-ого черепного нерва было выявлено у 12 (55%) пациентов. Нормальная функция отводящего нерва сохранена у 10 (45%) пациентов. В П-ой группе функция отводящего нерва после хирургического вмешательства не изменилась. Функция лицевого нерва. Сохранение анатомической целостности лицевого нерва, несомненно, является сложной задачей. Высокая степень дисфункции может быть обусловлена большими размерами опухоли, наличием выраженных рубцовых сращений капсулы опухоли с лицевым нервом, отсутствием четкой плоскости диссекции, а также исходным состоянием нервного волокна (нарушение трофики, скудность васкуляризации) вследствие предыдущих хирургического и/или лучевого лечения. В 1-ой группе у 10% пациентов целостность нерва сохранить не удалось, а у 5% нарушение целостности нерва присутствовало после предыдущей операции. При оценке функции лицевого нерва в Ьой группе нормальная функция лицевого нерва (1-2 балла по шкале ХБ) отмечена у 27 % пациентов, среднетяжелая степень дисфункции лицевого нерва (3 -4 балла по шкале ХБ) -у 27% пациентов. Тяжелая степень дисфункции (5-6 баллов по шкале ХБ) - у 46% пациентов. Во П-ой группе нормальная функция лицевого нерва (1-2 балла по шкале ХБ) отмечена у 36 % больных, среднетяжелая степень дисфункции лицевого нерва (3-4 балла по шкале ХБ) - у 58% больных, тяжелая степень дисфункции (5-6 баллов по шкале ХБ) - у 6% больных.
Функция вестибулокохлеарного нерва в раннем послеоперационном периоде. У всех пациентов в послеоперационном периоде какой-либо динамики не отмечалось, у всех сохранялась глухота на стороне операции.
Бульбарные нарушения в раннем послеоперационном периоде. В 1-ой группе нормальная функция IX и X черепных нервов была сохранена у 11 (50%) пациентов, нарастание бульбарных нарушений было выявлено у 4 (18%) пациентов, бульбарные
нарушения сохранялись у 7 (32%) пациентов. Во II-ой группе нормальная функция глотания была отмечена в 11 (64%) случаях, сохранилась - в 4 (24%) случаях, нарастание симптомов было зарегистрировано в 2 (12%) случаях.
Мозжечковая симптоматика в раннем послеоперационном периоде. В I-ой группе частичный регресс координаторных нарушений отмечался в 8 (36%) случаях. Симптомы сохранились в 13 (59%) случаях, не было нарушений координации в 1 (5%) случае. Во II-ой группе частичный регресс отмечен у 9 (53%) пациентов, координаторные нарушения сохранялись у 6 (35%) пациентов, не отмечено симптомов у 2 (12%) пациентов. Таким образом, к моменту выписки у большинства пациентов отмечалась отчетливая положительная динамика.
Ниже приведен клинический пример пациентки, у которой после радиологического лечения отмечена прогрессия опухоли с кистообразованием. После удаления опухоли сохранена нормальная функция лицевого нерва.
Пациентка С. с 2010 г. страдает снижением слуха на правое ухо, в связи с чем наблюдалась у ЛОР врача. В сентябре 2011 г. после подъема артериального давления обратилась к неврологу, была направлена на МРТ головного мозга, на которой была обнаружена вестибулярная шваннома справа, размерами 38*33*37 мм. От хирургического лечения воздержалась, с 24.10.2011 по 14.12.2011 г. проведена протонная лучевая терапия на установке «Novalis». Через несколько месяцев после облучения пациентка стала отмечать онемение правой половины лица и снижение вкуса на языке. Сохранялись координаторные нарушения. Через год присоединилось двоение предметов, а в январе 2013 г. - онемение левых конечностей. На МР снимке от 05.06.2012 г. отмечалось уменьшение размеров опухоли до 25*25*32 мм; однако на МР снимке от 14.06.2013 г. наблюдались признаки увеличения размеров опухоли до 31*27*36 мм (Рис. 1а), а также отмечалось увеличение кистозного компонента. Пациентка была консультирована и
обследована в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, и 21.08.2013 г. было выполнено хирургическое удаление опухоли. Пациентка оперирована в положении полусидя на операционном столе при помощи ретросигмовидного доступа. После вскрытия твердой мозговой оболочки опорожнена большая затылочная цистерна и несколько арахноидальных кист на задней поверхности опухоли. Напряжение мозжечка значительно уменьшилось. Осуществлен подход к правому мостомозжечковому углу путем рассечения арахноидальных сращений между задней поверхностью пирамиды височной кости и гемисферой мозжечка. При его осмотре обнаружена опухоль -невринома, на ее заднем полюсе располагалось еще несколько арахноидальных кист. Они вскрыты путем рассечения арахноидальной оболочки (Рис. 1б). После предварительной коагуляции рассечена задняя поверхность капсулы опухоли. Начато ее удаление: опухоль мягкой консистенции, кистозно-перерожденная, легко аспирировалась вакуумным и ультразвуковым аспиратором (Рис. 1в). Местами опухоль имела плотную консистенцию, также определялись очаги бывших кровоизлияний. Опухоль удалена интракапсулярно. В медиальной части опухоли обнаружено несколько кист, внедрявшихся в ствол головного мозга. После уменьшения объема опухоли было начато удаление капсулы опухоли. В первую очередь под контролем нейростимуляции NIM 3.0 произведено иссечение орального полюса опухоли. Здесь от опухоли были отделены корешки тройничного нерва, чуть выше - верхняя мозжечковая артерия (Рис. 1г). Далее произведено иссечение и удаление каудального полюса капсулы опухоли, от которого отделены корешки каудальной группы нервов, задняя нижняя мозжечковая артерия (Рис. 1д). После этого уменьшен объем околостволовой части опухоли. Обращали на себя внимание гипертрофированные вены (Рис. 1е), располагавшиеся на медиальной поверхности капсулы опухоли, а также истонченность лицевого нерва до состояния тонкой пленки. Стимуляция (осуществлялся нейрофизиологический контроль) показывала постоянную
функциональную сохранность лицевого нерва. Далее произведено вскрытие заднего края внутреннего слухового прохода и удаление внутриканальной части опухоли, от которой был отделен истонченный лицевой нерв. В последнюю очередь удалена опухоль вдоль лицевого нерва в мосто-мозжечковой цистерне, однако часть капсулы оставлена на лицевом нерве из-за ее интимной спаянности с последним (Рис. 1ж). Ответ от лицевого нерва получен на всем протяжении от ствола мозга до внутреннего слухового прохода. Таким образом, опухоль - кистозно-перерожденная невринома слухового нерва справа -удалена субтотально (Рис. 2з). В послеоперационном периоде у пациентки отмечался парез лицевого нерва 2 балла по шкале ХБ.
Рис. 1а. МРТ головного мозга до операции Рис. 1б. Этап удаления вестибулярной
перед первой операцией: вестибулярная шваннома слева с кистообразованием.
шванномы: Вскрытие арахноидальных кист на задней поверхности опухоли.
Рис. 1в. Этап удаления вестибулярной шванномы: интракапсулярное удаление опухоли.
Рис. 1д. Этап удаления вестибулярной шванномы: иссечение задне-нижнего участка опухоли.
Рис. 1г. Этап удаления вестибулярной шванномы: резецирован оральный полюс опухоли, видны верхняя мозжечковая артерия и блоковый нерв.
Рис. 1е. Этап удаления вестибулярной шванномы: иссечение опухоли от ствола головного мозга, плоскость диссекции неравномерная.
Рис. 1ж. Этап удаления опухоли: остаток опухоли вдоль лицевого нерва.
Рис. 1з. МРТ головного мозга через 4 месяца после операции: субтотальное удаление опухоли.
Морфологическое исследование гистологических препаратов
Была изучена и сравнена между собой гистологическая картина 39 неврином слухового нерва после стереотаксического лучевого лечения. Большинство неврином были оперированы повторно в сроки от 3 до 4 лет, за исключением шести случаев, оперированных повторно в сроки от 6 до 12 лет. Основным морфологическим изменением, возникающим в облученных невриномах, явилось фиброзирование стромы опухоли и потеря опухолью очагов плотного расположения клеток, то есть опухоли становились более «спокойными» - малоклеточными фиброзированными невриномами. Картина невриномы определялась во всех случаях, в отличие от глиом, которые после лучевого лечения могут приобретать черты, резко отличающие их от первичных опухолей.
Сравнивая первичные и облученные невриномы, в большинстве случаев (независимо от срока рецидивирования), мы наблюдали, что первичные опухоли имеют гиперхромные ядра по сравнению с облученными опухолями, в большей степени теряют палисадные структуры (тельца Верокаи) и имеют выраженный полиморфизм ядер, в редких случаях в облученной опухоли увеличивается количество толстостенных гиалинизированных сосудов.
Рисунок 2. Типичная картина первичной невриномы, в центре очаг ангиоматоза (скопление толстостенных сосудов), окруженный участком плотного расположения клеток, справа вверху сетчатые структуры (ксантоматоз) и справа внизу - очаг дистрофии. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х100.
Рисунок 3. Слева - та же невринома, показан участок ангиоматоза. Справа - повторно оперированная спустя три года облученная невринома. Очаг ангиоматоза, фиброз стромы и потеря клеточности. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение слева Х200, справа
Х100.
Рисунок 4. Слева первичная невринома, справа - облученная невринома, оперирована через три года. В облученной невриноме отмечается выраженный полиморфизм (возникает и при рецидивах необлученных опухолей), увеличение ксантоматоза и сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х100.
Рисунок 5. Первичная опухоль, в которой встречаются участки плотного расположения клеток (слева) и очаги дистрофии (справа). Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х100.
Рисунок 6. Опухоль после облучения (рис. 4 - первичная невринома), разница по времени между первой и второй операциями - 4 года. Отмечается нарастание полиморфизма и увеличение количества сетчатых структур, но в то же время имеется потеря клеточности, облученная опухоль выглядит более спокойной по сравнению с первичной невриномой. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение слева Х200, справа Х100.
Обсуждение
Основной задачей радиологического лечения является контроль роста опухоли, а не ее удаление. С течением времени ожидаемым эффектом лечения является уменьшение размеров опухоли. Недостатком радиотерапии неврином слухового нерва как метода лечения является то, что опухоль не исчезает, и до тех пор, пока она еще присутствует, всегда возможен ее рост. Облучение приводит к повреждениям ДНК в ядрах опухолевых клеток и к патологическим изменениям в клеточных мембранах; кроме того, в стенках кровеносных сосудов происходит гиалиноз, что приводит к сужению их просвета, что сопряжено с апоптозом и замедлением роста опухоли [2, 14, 23].
Szeifert G.T.[25] в своей работе провел анализ морфологических изменений в 17 невриномах слухового нерва после лечения на Гамма-ноже. Основное выявленное изменение - появление зоны некроза, окружённой внешней капсулой. Внутреннее ядро опухоли было представлено распавшимися апоптическими опухолевыми клетками с узким ободком цитоплазмы и темным базофильным ядром без видимого ядрышка. Сосудистые изменения в этой зоне отсутствовали. Данная гистологическая картина была характерна для коагуляционного некроза. Переходная зона опухоли между внутренним ядром и наружной капсулой и внутренним некротическим ядром имела бесструктурное строение. Клетки в этой области стали меньше с более компактным ядром без ядрышка. Эта область была инфильтрирована грануляционной тканью. Таким образом, по данным автора, ионизирущая радиация вызывает коагуляционный некроз.
Scheller C. [21] описал гистологическое строение неврином слухового нерва после радиохирургии и продемонстрировал пролиферацию веретеновидных клеток с фибрилярной цитоплазмой и формирование ядерных полисадов (компонент Антони-А). На МРТ данная картина выглядела как зона некроза. Опухолевые клетки формировали узлы, разделенные плотными фиброзными пучками. Клеточные структуры чередовались с
бесструктурными миксоидными и кистозными зонами. Автор утверждает, что областей, которые рентгенологически описываются как зона некроза, в исследуемом образце обнаружено не было.
Ali Liu [15] подтвердил влияние радиации на опухоли различной гистологической природы, в том числе и на шванномы. Ответная реакция на лучевое лечение развилась спустя несколько месяцев во всех образцах опухолей. На это указывали гомогенные очаги коагуляционного некроза со следами апоптоза и распространенными по всей зоне некроза оболочками погибших клеток. Автором наблюдались нечеткие границы в зоне лучевого некроза. Через несколько лет зоны некроза становились более выряженными. Коллаген и гиалин подвергались дегенерации и становились рубцовой тканью, которая замещала основную часть опухоли. В случае рецидива опухолевые клетки сосуществовали с зонами радиационного некроза. Воспалительные изменения наблюдались на разных стадиях после радиохирургического лечения. Область коагуляционного некроза была окружена фагоцитами и лимфоцитами. Спустя 2-3 месяца после радиохирругии аваскуляризация опухоли определялась дегенерацией эндотелия и фибриноидным некрозом, который приводил к гиалинизации, тромбозу с последующим стенозом и облитерацией просвета сосудов. Через несколько лет к окклюзированным сосудам присоединялась и дегенерация цитоплазмы. Вторичные изменения в опухоли - микрогеморрагическая и микрокистозная дегенерация - были зафиксированы в большинстве шванном.
Lee C.C. [10] изучил гистопатоморфологические особенности удаленных неврином слухового нерва после облучения. При световой микроскопии обнаружены жизнеспособные клетки во всех случаях. Все клетки демонстрировали плеоморфизм различной степени, с ядерной гиперхромазией и сосудистой гиалинизацией с окружающим гемосидерином. В образцах гистологических препаратов не обнаружено зон некроза, быстрого увеличения рубца или любых других доказательств злокачественного
преобразования. Отсутствие значительных дегенеративных изменений в опухоли можно объяснить радиорезистентностью субпопуляции опухолевых клеток (с последующим размножением устойчивых клонов), или недостаточной дозой излучения.
Исследователи Каролинского института оценили отношение доза-реакция в облученной ткани невриномы слухового нерва. Доза 30 Гр (источник гамма-излучения кобальт-60) вызывала гибель клеток, однако много клеток оставалось интактными даже после дозируемых 150 Гр [4]. Широкий спектр радиочувствительности шванном может быть связан с изначально низким индексом пролиферации [14].Такие факторы, как размер опухоли и гипоксия, вызванная недостаточным сосудистым питанием, могут также играть роль в невосприимчивости опухоли к радиации.
В результате прямого токсического действия излучения могут произойти острые и хронические осложнения в виде спаечно-рубцовых изменений в опухоли, васкулита, нейропатии и даже демиелинизация черепно-мозговых нервов. В частности, из-за лучевого поражения нейроанатомических структур, прилегающих к опухоли, может развиваться нарушение функции лицевого нерва, снижение слуха или потеря равновесия и баланса, гидроцефалия, отек мозга и другие черепные невропатии [3, 5, 6, 9, 10, 13, 16, 18, 21, 24].
Таким образом, наиболее серьезными проблемами, с которыми сталкиваются хирурги во время удаления облученной невриномы слухового нерва, являются отсутствие арахноидальной плоскости для диссекции, фиброз, утолщение арахноидальной оболочки, наличие рубцовых изменений, а также плотная спаянность кровеносных сосудов с опухолью. Вышеперечисленные факторы повышают хирургическую морбидность, тем самым ухудшают качество жизни пациента после операции [8, 11, 18, 22].
Список литературы
1. Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Шевченко К.В., Одаманов Д.А. Хирургическое лечение неврином слухового нерва (вестибулярных шванном). Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2017. Т. 81. № 3. P. 66-76.
2. Andrews D. W., Suarez O., Goldman H. W., et al. Stereotactic radiosurgery and fractionated stereotactic radiotherapy for the treatment of acoustic schwannomas: comparative observations of 125 patients treated at one institution. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. V. 50. No. 5. P. 1265-1278.
3. AnnikoM., Arndt J., Noren G. The human acoustic neurinoma in organ culture: II. Tissue changes after gamma irradiation. Acta Otolaryngol. 1981. V. 91. No. 3-4. P. 223-235.
4. Chung W.- Y., Liu K.-D., Shiau C.-Y., et al. Gamma knife surgery for vestibular schwannoma: 10-year experience of 195 cases. J Neurosurg. 2005. V. 102. Suppl. P. 87-96.
5. Friedman R.A., Berliner K.I., Bassim M., et al. A paradigm shift in salvage surgery for radiated vestibular schwannoma. Otol Neurotol. 2011. V. 32. No. 8. P. 1322-1328. doi: 10.1097/MAO.0b013e31822e5b76.
6. Gerganov V.M., GiordanoM., Samii A., SamiiM. Surgical treatment of patients with vestibular schwannomas after failed previous radiosurgery. J Neurosurg. 2012. V. 116. No. 4. P. 713-720. doi: 10.3171/2011.12.JNS111682.
7. Husseini S. T., Piccirillo E., Taibah A., et al. Salvage surgery of vestibular schwannoma after failed radiotherapy: the Gruppo Otologico experience and review of the literature. Am J Otolaryngol. 2013. V. 34. No. 2. P. 107-114.
8. Ito K., Shin M., MatsuzakiM., et al. Risk factors for neurological complications after acoustic neuroma radiosurgery: refinement from futher experiences. Int. J Radiation Oncology Biol Phys. 2000. V. 48. No. 1. P. 75-80.
9. Kondziolka D., Subach B.R., LunsfordL.D., et al. Outcomes after gamma knife radiosurgery in solitary acoustic tumors and. neurofibromatosis Type 2. Neurosurg Focus. 1998. V. 5. No. 3. E2.
10. Lee C.C., Yen Y.S., Pan D.H., et al. Delayed microsurgery for vestibular schwannoma after gamma knife radiosurgery. J Neurooncol. 2010. V. 98. No. 2. P. 203-212.
doi: 10.1007/s11060-010-0178-9.
11. Lee D.J., Westra W.H., Staecker H. Clinical and histopathologic features of recurrent vestibular schwannoma (acoustic neuroma) after stereotactic radiosurgery. Otol Neurotol. 2003. V. 24. No. 4. P. 650-660.
12. LeksellL. A note on the treatment of acoustic tumors. Acta Chir Scand. 1971. V. 137. No. 8. P. 763-765.
13. Linskey M.E. Stereotactic radiosurgery versus stereotactic radiotherapy for patients with vestibular schwannoma: a Leksell Gamma Knife Society 2000 debate. J Neurosurg. 2000. V. 93. (Suppl 3). P. 90-95.
14. Liscak R., Vladyka V., Urgosik D., et al. Repeated treatment of vestibular schwannomas after gamma knife radiosurgery. Acta Neurochir (Wien). 2009. V. 151. No. 4. P. 317-324. doi: 10.1007/s00701-009-0254-0.
15. Liu A., Wang J.M., Li G.L., et al. Clinical and pathological analysis of benign brain tumors resected after Gamma Knife surgery. J Neurosurg. 2014. V. 121. Suppl. P. 179-187.
16. Myrseth E., M0ller P., Pedersen P.H., Lund-Johansen M. Vestibular schwannoma: surgery or gamma knife radiosurgery? A prospective, nonrandomized study. Neurosurgery. 2009. V. 64. No. 4. P. 654-661. doi: 10.1227/01.NEU.0000340684.60443.55.
17. Pollock B.E. Management of vestibular schwannomas that enlarge after stereotactic radiosurgery treatment recommendations based on a 15 year experience. Neurosurgery. 2006. V. 58. No. 2. P. 241-246.
18. PollockB.E., LunsfordL.D., Flickinger J.C., et al. Vestibular schwannoma management. Part I. Failed microsurgery and the role of delayed stereotactic radiosurgery. J Neurosurg. 1998. V. 89. No. 6. P. 944-948.
19. Propp J.M., McCarthy B.J., Davis F.G., Preston-Martin S. Descriptive epidemiology of vestibular schwannomas. Neuro Oncol. 2006. V. 8. No. 1. P. 1-11.
doi: 10.1215/S1522851704001097
20. Roche P.H., NoudelR., Régis J. Management of radiation/radiosurgical complications and failures. Otolaryngol Clin North Am. 2012. V. 45. No. 2. P. 367-374.
doi: 10.1016/j.otc.2011.12.007.
21. Scheller C., Rampp S., Rachinger J., et al. Contrast enhancement and histopathological findings in vestibular schwannoma. Cent Eur Neurosurg. 2010. V. 71. No. 1. P. 35-38.
22. Shin Y.J., Lapeyre-Mestre M., Gafsi I., et al. Neurootological complications after radiosurgery versus conservative management in acoustic neruomas: a systematic review-based study. Acta Otolaryng. 2003. V. 123. No. l. P. 59-64.
23. Shuto T., Inomori S., Matsunaga S., Fujino H. Microsurgery for vestibular schwannoma after gamma knife radiosurgery. Acta Neurochir (Wien). 2008. V. 150. No. 3. P. 229-234. doi: 10.1007/s00701-007-1486-5.
24. Slattery W.H. Microsurgery after radiosurgery or radiotherapy for vestibular schwannomas. Otolaryngol Clin North Am. 2009. V. 42. No. 4. P. 707-715.
doi: 10.1016/j.otc.2009.04.007.
25. Szeifert G.T., Figarella-Branger D., Roche P.H. Histopathological observations on vestibular schwannomas after Gamma- Knife radiosurgery: the Marseille experience. Neurochirurgie. 2004. V. 50. No. 2-3. Pt. 2. P. 327-337.
26. Whitmore R.G., Urban C., Church E., et al. Decision analysis of treatment options for vestibular schwannoma. J Neurosurg. 2011. V. 114. No. 2. P. 400-413.
