CC BY
14УДК: 616.28-072.7-053.2 + 616.-008.14
ОЦЕНКА РЕЧЕВОЙ РАЗБОРЧИВОСТИ У ДЕТЕЙ С ГЛУБОКИМИ ФОРМАМИ ТУГОУХОСТИ
С. М. Соколова, К. А. Беличева, Ю. С. Кибалова, Н. В. Мороз
EVALUATION OF SPEECH PERCEPTION
IN CHILDREN WITH PROFOUND HEARING LOSS FORMS
S. M. Sokolova, K. A. Belicheva, U. S. Kibalova, N. V. Moroz
ГОБУ ВПО « Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова»
( Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
В целях оценки эффективности слухопротезирования было обследовано 42 учащихся коррекцион-ной школы-интерната № 33 Санкт-Петербурга в возрасте от 7 до 15 лет с тяжелой степенью тугоухости: 19 пользователей кохлеарных имплантов и 23 - слуховых аппаратов. По данным речевой аудиометрии наиболее высокие показатели разборчивости оказались при предъявлении многосложных слов в тишине женским голосом. У всех детей установлена высоко значимая отрицательная связь между средним порогом слуха в зоне речевых частот и разборчивостью многосложных слов (р < 0,05), указывающая на необходимость регулярной корректировки параметров настройки слуховых аппаратов и речевых процессоров кохлеарных имплантов.
Ключевые слова: прелингвальная тугоухость, слухопротезирование, речевая аудиометрия.
Библиография: 17 источников
In aim to reveal the effectiveness of hearing aids 42 pupils of St Petersburg boarding school № 33 at the age between 7 and 15 years old with a severe hearing loss were surveyed: 19 users of cochlear implants and 23 - of hearing aids. According to the speech audiometry the highest rates of speech were shown in the presentation of polysyllabic words in silence with a female voice. All the children set a highly significant negative correlation between the average hearing thresholds in the area of speech perception and distinguishing of polysyllabic words (p < 0,05), that shows a necessity of regular adjustment of settings for hearing aids and cochlear implant speech processors.
Key words: prelingual hearing loss, hearing aids, speech audiometry.
Bibliography: 17 sources.
Наиболее показательным критерием эффективности слухопротезирования является разборчивость речи. [5]. Под речевой разборчивостью понимается степень, с которой слушатели могут идентифицировать фразы, слова, слоги и фонемы. В соответствии с этим различают: фонемную, слоговую, словесную, фразовую разборчивость [6]. Речевая разборчивость зависит: от дифференциальных порогов по частоте, уровню звукового давления, временному интервалу; уровню предъявления речевого сигнала, что связано с зависимостью дифференциальных порогов от интенсивности; монаурального (бинаурального) слушания; наличия фонового шума и его характеристик; соотношения интенсивностей речевого сигнала и шума; наличия реверберации при прослушивании в свободном звуковом поле [4].
Одним из наиболее информативных методов оценки эффективности слухопротезирования, в том числе имплантационного, является речевая аудиометрия. Речевая аудиометрия, изучающая слух синтетически в отличие от аналитического исследования слуха при помощи тональной аудиометрии, позволяет выявить социальную адекватность слуха у данного больного. Кроме того, этот метод представляет ценность для диа-
гностики центральных поражений слухового анализатора. Однако эта методика у детей с глубокими формами прелингвальной тугоухости имеет ряд сложностей, связанных с нарушением не только слуховой, но и речевой функции, а нередко и наличием сопутствующей патологии [13].
Достижение высоких показателей разборчивости речи определяется не только своевременным проведением кохлеарной имплантации, но и последующей длительной реабилитацией детей с участием сурдологов, сурдопедагогов, логопедов, педагогов и родителей.
Цель работы. Оценка речевой разборчивости пользователей кохлеарными имплантами (КИ) и слуховыми аппаратами (СА), обучающихся в школе для слабослышащих детей.
Пациенты и методы. Обследовано 42 учащихся коррекционной школы-интерната № 33 Санкт-Петербурга в возрасте от 7 до 15 лет с тяжелой степенью тугоухости: 19 детей - пользователей КИ (давность операции 1-8 лет) и 23 ребенка, использующих СА. Критериями включения было наличие тяжелой степени прелингвальной тугоухости, использование КИ или СА; критерием невключения - наличие острой патологии ЛОРорганов.
Российская оториноларингология № 1 (62) 2013
^^ =
Данные анамнеза систематизировались с помощью специально разработанных анкет, заполнявшихся на основании опроса родителей и сведений из медицинских карт учащихся. Всем детям проводились эндоскопическое исследование ЛОРорганов, тимпанометрия, тональная пороговая аудиометрия в свободном звуковом поле с предъявлением тонов 500, 1000, 2000, 4000 Гц и модулированного тона, а также речевая аудиоме-трия в свободном звуковом поле. Использовались таблицы одно- и многосложных слов, сформированных на основе фонематически сбалансированного речевого теста А. И. Лопотко (1999) и А. М. Ошеровича (1965) [3, 5]. Слова предъявлялись в тишине и на фоне широкополосного шума с отношением сигнал/шум +6 дБ. При этом два динамика располагались перед испытуемым под углом 45° относительно сагиттальной плоскости на расстоянии 1 м от центра головы ребенка. Интенсивность стимуляции контролировалась с помощью шумомера и составляла 60 дБ. В группе пользователей КИ речевая аудиометрия выполнялась с предъявлением слов, произносимых мужским и женским голосом.
Обследование проводилось с использованием следующего оборудования: импедансометр, двухканальный аудиометр, головные телефоны, звуковые колонки, аудиоплеер, диски с записью фонетического материала. Возможность последующей дополнительной корректировки результатов обеспечивалась проведением видеозаписи в процессе речевой аудиометрии.
При статистическом анализе использовалась программа Statistica 6.0, рассчитывался коэффициент Стьюдента для непарных выборок и коэффициент корреляции Спирмена.
Результаты. По данным тональной пороговой аудиометрии в свободном звуковом поле (табл. 1) средние пороги слуха у детей с КИ составили 44,4±1,7 дБ, а у детей со СА - 44,9±0,71 дБ.
При обработке результатов речевой аудиоме-трии не учитывались случаи, когда дети не справлялись с заданием (разборчивость была менее 10%): таких детей было 5 (2 - с КИ и 3 - со СА). Установлено, что уровень разборчивости при предъявлении фонетического материала мужским голосом в тишине был достоверно выше,
чем на фоне шума (р < 0,05). При этом разборчивость многосложных слов у пользователей СА (56,3±30,8%) оказалась несколько лучше, чем у детей с КИ (45,0±30,4%). Разборчивость односложных слов была достоверно хуже, чем многосложных, как у пользователей СА (34,7±25,3%), так и у детей с КИ (21,8±24,2%), при этом выявлен значительный разброс данных, не позволяющий проводить их качественный статистический анализ. В табл. 2 представлены результаты речевой аудиометрии в тишине у детей разных возрастных групп с КИ и СА. Наиболее высокую разборчивость многосложных слов в тишине (76,4±14,9%) продемонстрировали пользователи С А 14-15 лет (п = 8), а односложных слов (46,0±27,0%) - пользователи СА 12-13 лет (п = 9).
При предъявлении фонетического материала мужским голосом на фоне шума отмечено достоверное ухудшение разборчивости многосложных слов: у пользователей СА и КИ она была равна 24,0±23,9 и 18,1 ±16,1% соответственно (табл. 3). Данные по разборчивости односложных слов в шуме менее информативны, так как многие дети не справились с этим заданием и показали очень низкие результаты.
Процент пользователей СА с хорошей и удовлетворительной разборчивостью многосложных слов в тишине (50-100%) оказался больше, чем аналогичный процент пользователей КИ - 38,1% против 23,8%. Практически одинаковое количество пользователей СА и КИ имели неудовлетворительную разборчивость (10-49%) - 16,7 и 14,3% соответственно. Следует отметить, что пользователей КИ, у которых речевая разборчивость составила менее 10%, было в 2 раза больше, чем пользователей СА (рис. 1). При анализе результатов речевой аудиометрии в шуме выяснилось, что наибольшее количество детей имело неудовлетворительную разборчивость (10-49%). Высокую разборчивость многосложных слов в шуме показали лишь 11,9% детей с КИ и 14,3% детей с СА. У 19% детей (9,5% детей с КИ и 9,5% - с СА) данный показатель был менее 10% (рис. 1).
В группе пользователей КИ проведено сравнение результатов речевой аудиометрии при предъявлении слов мужским и женским голосом. Установлено, что и в тишине, и в шуме разборчи-
Т а б л и ц а 1
Пороги слуха по данным тональной пороговой аудиометрии в свободном звуковом поле (М±т)*
Группа сравнения Пороги по воздушной проводимости, дБ, при частоте, Гц Среднее значение
250 500 1000 2000 4000
Дети с КИ (п = 19) 40,6±5,9 43,3±6,7 45,0±6,8 46,94±10,3 46,4±7,7 44,4±1,7
Дети с СА (п = 23) *М - среднее арифметичес 40,8±7,7 кое, т - среднее 44,0±8,1 квадратичное от 45,0±8,4 клонение. 46,67±7,1 47,9±9,02 44,9±0,71
Т а б л и ц а 2
Разборчивость одно- и многосложных слов в тишине у детей разных возрастных групп (М±т)*
Группа сравнения Возраст, лет Количество детей Разборчивость односложных слов, % Разборчивость многосложных слов, %
Дети с КИ 7-11 6 20,0±7,1 50,0±31,2
12-13 7 36,0±29,0 64,1±28,9
14-15 3 20,0±15,4 38,3±23,6
Дети с СА * М- средне 7-11 4 21,7±20,2 23,8±21,4
12-13 9 46,0±27,0 64,4±22,9
14-15 е арифметическое, т 8 - среднее квадратичное 40,0±26,2 отклонение. 76,4±14,9
Т а б л и ц а 3
Разборчивость одно- и многосложных слов в тишине и в шуме (М±т)*
Разборчивость в тишине, % Разборчивость в шуме, %
Односложные слова Многосложные слова Односложные слова Многосложные слова
Дети с КИ (п = 17) 21,8±24,2 45,0±30,4 27,0±10,4 18,1±16,1
Дети с СА (п = 20) * М - среднее арифметичес 34,7±25,3 <ое, т - среднее квадратично 56,3±30,8 отклонение. 35,0±14,4 24,0±23,9
вость многосложных слов, произносимых женским голосом, у детей всех возрастных групп достоверно выше, чем мужским (р < 0,05)(рис. 2). В частности, для детей 12-13 лет с КИ (п = 7) разборчивость многосложных слов, произносимых женским голосом, в тишине составила 71,5±20,3%, а на фоне шума - 35,6±14,4% (для мужского голоса эти показатели были соответственно равны 64,1±28,9 и 28,75±17,0%).
По давности выполнения операции кохле-арной имплантации пользователи КИ были разделены на две подгруппы: 8 (42,1%) детей прооперированы больше 5 лет назад и 11 (57,9%) детей - меньше 5 лет назад. Выявлены достовер-
Рис. 2. Разборчивость речи в тишине и в шуме при подаче фонетического материала мужским и женским голосом, %.
Рис. 1. Процентное соотношение детей с различными Рис. 3. Разборчивость разного фонетического мате-уровнями разборчивости многосложных слов в тишине и риала в тишине и шуме по данным речевой аудиоме-в шуме. трии в зависимости от слухового опыта, %.
-€1955-
ные различия в результатах речевой аудиометрии в этих подгруппах (рис. 3). У детей со слуховым опытом более 5 лет разборчивость многосложных слов в шуме оказалась самой высокой -72,1±16,8%.
Обсуждение. За последние годы в России все шире применяется кохлеарная имплантация в качестве альтернативы протезированию слуховыми аппаратами. В этой связи становится еще более актуальной проблема адекватной оценки эффективности слухопротезирования, которая может быть решена широким использованием различных методов речевой аудиометрии.
В результате проведенного нами исследования установлено, что разборчивость речи у большинства детей, обучающихся в коррекционной школе для детей с ограниченными возможностями по слуху, недостаточно высокая. Причинами этого служат многие факторы, как медицинские (наличие сопутствующих заболеваний, в частности неврологической патологии; позднее слухопротезирование и выполнение операции кохлеар-ной имплантации; несвоевременное проведение настроек СА и речевых процессоров КИ и др.), так и социальные (пребывание некоторых детей в детском доме, низкий образовательный уровень семьи и пр.). В дополнение к вышесказанному следует отметить недостаточную сформирован-ность у детей проводящих путей слухового анализатора [11, 12], что, в свою очередь, может быть вызвано такими причинами, как наличие отягощенного анамнеза (патология беременности и родов, задержка внутриутробного развития, внутриутробные инфекции и др.).
Известно, что результаты речевой аудиоме-трии зависят от интенсивности предъявляемых сигналов, наличия фонового шума, а также от используемого фонетического материала. Чем выше информационная избыточность предъявляемых речевых стимулов, тем выше их разборчивость, что четко прослеживается по результатам нашего исследования. Уровень разборчивости многосложных слов в тишине был достоверно выше, чем односложных. В зарубежной практике для оценки эффективности слухопротезирования распространены фразовые тесты. Например, в США, Канаде, Бразилии и многих других странах активно используется тест HINT (Hearing in Noise Test, тест слушания в шуме), в котором оценивается способность человека распознавать речь в тишине и на фоне шума в условиях бинаурально-го слушания [8, 14, 16]. В Германии разработан Ольденбургский детский фразовый тест (OLSA, Oldenburger Kinder-Satztest), речевой материал в котором представлен синтаксически однородными, но семантически непредсказуемыми предложениями, состоящими из трех слов, предъявляемых в тишине и на фоне шума [7, 10, 17]. Данный
тест уже апробирован для немецкого, английского и французского языков. В последние годы фразовые таблицы проходят апробацию и в России, в частности, для оценки эффективности кохлеар-ной имплантации [1] и других видов слухопротезирования.
В процессе оценки результатов нашего исследования иногда возникали сложности с интерпретацией ответов ребенка из-за выраженного нарушения звукопроизношения. В таких случаях целесообразно использовать тесты, не требующие словесного ответа, внедряемые в наши дни за рубежом. Примером такой методики может служить адаптивный слуховой тест распознавания речи (AAST), в котором испытуемому предъявляют одно из многосложных слов, представленных в виде картинок на экране компьютера. Услышав слово, испытуемый должен выбрать соответствующий рисунок на экране монитора. Слова могут подаваться в тишине или в шуме, интенсивность сигнала и отношение сигнал/шум регулируются автоматически, в зависимости от правильности выбора ребенка. Преимуществом данного теста является то, что его результаты не зависят от словарного запаса ребенка и дефектов звукопроиз-ношения [15].
При сопоставлении результатов речевой аудио-метрии с использованием мужского и женского голоса нами было установлено, что разборчивость женского голоса у пользователей КИ достоверно выше, чем мужского. По отзывам детей, проходивших обследование, распознавание слов, произносимых диктором-мужчиной, было для них трудным. Возможно, это связано с тем, что дети более адаптированы к женскому голосу, поскольку большинство педагогов - женщины и в семье дети обычно больше общаются с матерью или бабушкой. Следует отметить, что в зарубежной практике для речевых тестов, как правило, используется женский голос.
Согласно большинству исследователей кохле-арная имплантация наиболее эффективна при ее проведении в возрасте до 3 лет [2], однако в исследуемой группе детей нам не удалось установить четкую корреляцию между возрастом имплантации и разборчивостью речи. Вместе с тем в результате исследования нами была выявлена связь между разборчивостью речи и слуховым опытом. Носители КИ и СА со слуховым опытом более 5 лет показали лучшие результаты разборчивости речи, чем дети, имеющие слуховой опыт менее 5 лет, что соответствует литературным данным. Как указывают некоторые авторы, обычно только через 5 лет после операции начинает заметно прогрессировать разборчивость устной речи [9].
Таким образом, на основании полученных результатов нами был предложен алгоритм проведения речевой аудиометрии в свободном звуковом
поле. Детям, слухопротезированным различными способами, предъявляется фонетический материал в следующем порядке: многосложные слова в тишине женским голосом, многосложные слова в тишине мужским голосом, затем односложные слова в тишине женским голосом, односложные слова в тишине мужским голосом. Следующим
этапом является предъявление фонетического материала на фоне шума (отношение сигнал/ шум = 6 дБ) в том же порядке. В перспективе целесообразно распространение стандартных словесных и фразовых речевых тестов, аналогичных упомянутым выше HINT, OLSA, AAST, на русском языке.
Выводы
Эффективность слухопротезирования зависит от медицинских и социальных факторов, таких как: своевременное выявление тугоухости; раннее проведение слухопротезирования; длительная последующая реабилитация детей с участием сурдологов, сурдопедагогов, логопедов и родителей. При этом необходимо проведение регулярного аудиологического обследования с настройкой речевых процессоров КИ и СА
Наиболее высокие показатели речевой разборчивости речи у детей с кохлеарными имплантами выявлены при предъявлении многосложных слов женским голосом в тишине.
Для объективной оценки разборчивости речи у детей с различными уровнями развития (речевого, физического, интеллектуального) необходимо внедрение стандартных речевых тестов на русском языке.
ЛИТЕРАТУРА
1. Королева И. В. Кохлеарная имплантация глухих детей и взрослых (электродное протезирование слуха). -СПб.: КАРО, 2009. - 752 с.
2. Ланцов А. А., Королева И. В. , Пудов В. И. Реабилитация и оценка слухоречевого развития детей с кохлеарными имплантами // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 3. - С. 6-12.
3. Лопотко А. И. Сенсибилизированная речевая аудиометрия: пособие для врачей. - СПб.: СПбГМУ, 1999. - 44 с.
4. Практическое руководство по сурдологии / А. И. Лопотко [и др.]; под общ. ред. А. И. Лопотко. - СПб.: Диалог, 2008. - 274 с.
5. Речевая аудиометрия в оценке эффективности слухопротезирования детей с глубокими формами прелинг-вальной тугоухости / М. Ю. Бобошко [и др.] // 4-й Нац. конгресс аудиологов, 8-й Международ. симп: тез. докл. - М., 2011. - С. 45-46.
6. Руленкова Л. И., Смирнова О. И. Аудиология и слухопротезирование. - М.: Академия, 2003. - 208 с.
7. Comparison of three types of French speech-in-noise tests: A multi-center study / S. Jansen [et al.] // Int. J. of Audiol. - 2012. - Vol. 51. - P. 164-173.
8. Establishment of Age-Specific Normative Data for the Canadian French Version of the Hearing in Noise Test for Children / V. Vaillancourt [et al.] // Ear Hear. - 2008. - Vol. 29, N 3. - P. 453-466.
9. Geers A., Brenner C., Davidson L. Factors associated with development of speech perception skills in children implanted by age five // Ear Hear. - 2003. - Vol. 24. - Р. 24S-35S.
10. Investigation of the individual hearing ability in noise using the matrix test / N.Wardenga [et al.] // Proceedings XXXI World Congress of Audiology, Russia. - Moscow, 2012. - P. 63.
11. O'Donoghue G. M., Nikolopoulos T. P., Archbold S. M. / Determination of speech perception in children after cochlear implantation // Lancet. - 2000. - Vol. 356. - P. 466-468.
12. Rehabilitation factors contributing to implant benefit in children / A. Geers [et al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl. - 2002. - Vol. 189: 127[1]/30.
13. Relationships among speech perception, production, language, hearing loss and age in children with impaired hearing / P. J. Blamey [et al.] // J. Speech Lang. Hear.1 Res. - 2001. - Vol. 44. - P. 264-285.
14. Taylor B. Speech-in-noise tests: How and why to include them in your basic test battery // Hear. J. - 2003. - Vol. 56, N 1. - P. 40-43.
15. The Adaptive Auditory Speech Test (AAST) - development of the Polish version // F. Coninx [et al.] Proceedings 8th Congress of the European Federation of Audiological Societies EFAS, 10th Annual Congress of the German Society of Audiology DGA. 2007.
16. The Brazilian Portuguese Hearing In Noise Test (HINT) / M. C. Bevilacqua [et al.] // Int. J. Audiol. - 2008. - Vol. 47. -N 6. - P. 364-365.
17. Wagener K. C., Josvassen J. L., Ardenkjar R. Design, optimization and evaluation of a Danish sentence test in noise // Int. J. Audiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 10-17.
Соколова Софья Модестовна - клинический ординатор Северо-Западного ГМУ им. И. И. Мечникова. 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; тел.: 8-921-316-68-33, e-mail: almaarot@mail.ru
Беличева Кристина Александровна - студентка 6-го курса СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8; тел.: 8-921-381-32-93, e-mail: belicheva.kristina@gmail.com
Кибалова Юлия Сергеевна - сурдопедагог лаборатории слуха и речи СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8; тел.: 8-905- 252-63-58, e-mail: julya@list.ru
Мороз Николай Владимирович - врач-ординатор ЛОР-отделения ГБ№3 им. Св. Преподобномученицы Елизаветы. 195257, Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, д. 14; тел.: 8-911-092-09-19, e-mail: mnv_ea@mail.ru
.¿£1975'
