CC BY
15Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
УДК 616.283.1-089.843+534.773.2
^^ =
КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ И СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСТЛИНГВАЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ СЛУХА
Я. Л. Щербакова
COCHLEAR IMPLANTATION AND HEARING AIDS OF POSTLINGUAL PATIENTS WITH ASYMMETRIC HEARING LOSS
Y. L. Shcherbakova
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи»
Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Данная статья посвящена актуальной теме современной отиатрии - реабилитации пациентов с асимметричным снижением слуха.
При хорошем «остаточном слухе» на неимплантируемом ухе, целесообразным является ношение оптимально подобранного и адекватно настроенного слухового аппарата. Одновременное протезирование кохлеарным имплантом и слуховым аппаратом улучшает разборчивость речи, особенно в шуме, способность к локализации звука, и тем самым повышается эффективность реабилитации пациентов после КИ.
Ключевые слова: кохлеарная имплантация, слухопротезирование, асимметричное снижение слуха, «остаточный слух», тиннитус.
Библиография: 17 источников.
This article is devoted to an actual theme of a modern otology - rehabilitation of patients with asymmetric hearing loss.
Carrying optimally chosen and adequately adjusted hearing aids is expedient in patients with significant residual hearing on not implanted ear. Simultaneous prosthetics by a cochlear implant and the hearing aid improves legibility of speech, especially in noise, ability to sound localization and by that increases efficiency of a reabilitition of patients after CI.
Key words: cochlear implantation, hearing aids, asymmetric hearing loss, residual hearing, tinnitus.
Bibliography: 17 sources.
Снижение слуха на современном этапе развития общества является актуальной и социально значимой проблемой, волнующей не только ведущих специалистов в данной области, но и общество в целом, что предопределило поиск эффективных средств реабилитации данной группы пациентов. Наиболее эффективным способом коррекции тяжелых нарушений слуховой функции считается метод кохлеарной имплантации (КИ).
КИ - это хирургический метод реабилитации больных с нарушениями слуха периферического типа, способный полностью заместить функцию органа чувств [2, 3, 7, 10].
Как отмечают отечественные и зарубежные специалисты, наиболее перспективной группой для КИ являются постлингвальные пациенты (позднооглохшие), потерявшие слух уже после овладения речью. Правильная организация реабилитации этой группы позволяет достичь высоких результатов за непродолжительное время в связи с тем, что данные пациенты владеют языковой системой, обладают сформированными центральными механизмами анализа речевой информации, механизмами порождения и образования речи [6]. Постлингвальная глухота подразделяется на несколько возрастных групп:
взрослые (18 лет и старше), «позднее» детство (7-18 лет) и раннее детство (3-7 лет) [12].
В России основной критерий отбора пациентов для КИ - это крайне выраженная двусторонняя потеря слуха с порогами восприятия, соответствующими IV степени тугоухости или глухоте [4, 9]. Как известно, степень тугоухости высчитыва-ется как среднее значение порогов звукового восприятия на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. При крайне выраженном снижении слуха пороги слышимости повышаются от 90 до 120 дБ с обеих сторон, при тотальной глухоте - от 120 дБ и более. Относительно часто бывают случаи, когда имеется невыраженное асимметричное снижение слуха при среднем значении порогов восприятия на речевых частотах с одной стороны свыше 90 дБ и с так называемым «остаточным слухом» на противоположной (до 90 дБ) во всем частотном диапазоне [8, 14, 16].
Обследование пациентов с бинауральным асимметричным снижением слуха (соответствующим III и IV степеням тугоухости соответственно), использующих оптимально подобранные и адекватно настроенные слуховые аппараты, выявило проблемы неудовлетворительной разборчивости речи, но с наличием способности к ло-
: 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
кализации звука. В данной ситуации, по нашему многолетнему опыту и по опыту коллег, целесообразно сочетание КИ с коррекцией слуха на не-имплантированном ухе при помощи слухопротезирования [13, 17].
Цель исследования. Повышение эффективности реабилитации пациентов после КИ при асимметричном снижении слуха.
Пациенты и методы исследования. Для исследования были сформированы две группы пациентов в возрасте от 19 до 53 лет с постлинг-вальным асимметричным снижением слуха, соответствующим III степени на одном ухе и IV степени - на противоположном, различной этиологии (грипп, ЧМТ, инъекции аниноглозидов, менингит, невыясненная причина) с опытом использования оптимально подобранных слуховых аппаратов при их неэффективности (разборчивость речи менее 50%) и длительностью глухоты не более 5 лет при отсутствии сопутствующей соматической патологии.
До операции пациентам было произведено полное комплексное обследование: клиническое, оториноларингологическое, аудиологическое, рентгенологическое, электрофизиологическое и сурдопедагогическое. Противопоказаний для проведения кохлеарной имплантации выявлено не было.
Хирургический этап с полным введением электродов выполнен успешно, послеоперационный период прошел без осложнений во всех случаях. Подключение кохлеарного импланта и первый курс настроек проводились в срок спустя 1 месяц после операции.
Тестирование пациентов проводилось по стандартной методике в свободном звуковом поле в тишине и шуме (в качестве маскера использовался белый шум, а отношение сигнал/шум составляло 0 дБ) с расположением динамиков звуковых колонок [спереди (азимут 0°), слева и справа под углом 90°] на расстоянии 1 м относительно центра головы обследуемого [1, 5, 15].
Проводимые исследования были следующими:
- тональная аудиометрия в свободном звуковом поле (восприятие «чистых» тонов в частотном диапазоне от 250 до 8000 Гц) в тишине и шуме;
- речевая аудиометрия при закрытом выборе [определение разборчивости односложных слов (ОС), гласных (ГФ) и согласных (СФ) фонем] в свободном звуковом поле в тишине и шуме;
- речевая аудиометрия при открытом выборе, т.е. при предъявлении неизвестного материала (разборчивость односложных слов, записанных на пленке многосложных слов из сбалансированных речевых таблиц Л. Р. Зиндера и Г. И. Гринберга при интенсивности предъявления 65-70 дБ, предложений), в свободном звуковом поле в тишине и шуме [4, 5, 10].
При оценке результатов подсчитывали процент правильно воспроизведенных слов. За правильный ответ принималось только точное воспроизведение испытуемым всех фонем услышанного слова. Любое изменение в повторении слова (например, замена единственного числа множественным) расценивалось как неправильный ответ [1, 5].
Помимо речевой аудиометрии в свободном звуковом поле, пациентам проводили сурдопедагогическое тестирование в целях оценки эффективности слухопротезирования и КИ [5].
Результаты и обсуждения. В результате обследования пороги восприятия «чистых» тонов в свободном звуковом поле после настроечных сессий, как правило, колебались от 20 до 45 дБ при предъявлении в тишине и шуме.
Восприятие и анализ чистых тонов является простым заданием для центров коры головного мозга, в то время как восприятие и анализ речи - сложный процесс. Память, ассоциация, мышление, словарный запас играют ведущую роль в понимании речи [12]. Речевая аудиометрия по праву считается основным и важнейшим тестом выявления социальной адекватности слуховой функции, решения задач профпатологии и слуховой экспертизы, а также оценки эффективности реабилитации пациентов с тугоухостью [11].
С момента установления диагноза всем больным была проведена электроакустическая коррекция слуха, однако по результатам обследования (акуметрия, речевая аудиометрия и сурдопедагогическое обследование) и согласно мнению самих пациентов отмечалась ее низкая эффективность (плохое различение речи).
Данные речевой аудиометрии в оптимально подобранных и адекватно настроенных слуховых аппаратах до операции приведены в табл. 1.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что наибольшие затруднения возникают у пациентов в открытом выборе, а при проведении исследования в шуме разборчивость также затруднена и в закрытом выборе.
Результаты речевой аудиометрии через 1 месяц после подключения и первого курса настроек, а также через 3, 6, и 12 месяцев представлены для двух групп пациентов графически (рис. 1-4).
Анализ полученных результатов выявил следующее: разборчивость речи у пациентов с одновременным использованием кохлеарного им-планта и оптимально подобранного и адекватно настроенного слухового аппарата на неимплан-тированном ухе улучшается на 5-10%, а в шуме улучшение достигает 25% [13].
Группа постлингвальных пациентов первой подгруппы (взрослые) была выбрана нами не случайно в связи с тем, что больные имеют сформированные слуховые образы и могут адекватно
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
Т а б л и ц а 1
Данные речевой аудиометрии у пациентов с постлингвальным асимметричным снижением слуха
в предоперационном периоде
Пациент Закрытый выбор (%) Открытый выбор (%)
ОС Гл. Согл. ОС МС Предл.
М.К. 15 30 20 0 0 5
А.Н. 35 30 30 5 10 0
М.А. 15 5 25 5 5 0
О.Ф. 25 10 10 0 0 0
К.П. 5 20 10 0 0 0
С.К. 40 15 35 10 15 10
В.П. 10 15 25 0 0 5
Ж.С. 15 30 10 0 0 0
Рис. 1. Результаты речевой аудиометрии в закрытом выборе: распознавание односложных слов у постлинг-вальных пациентов с асимметрией слуха при монолатеральной КИ.
Рис. 2. Результаты речевой аудиометрии в открытом выборе: распознавание односложных слов, у постлинг-вальных пациентов с асимметрией слуха при монолатеральной КИ.
Рис. Э. Результаты речевой аудиометрии в закрытом выборе: распознавание односложных слов.
оценить и описать свое состояние. При опросе пациенты отмечали, что ношение слухового аппарата одновременно с имплантом улучшает разборчивость речи в шуме (что также подтверждается методом речевой аудиометрии в свободном звуковом поле в шуме и при сурдопедагогическом обследовании), звук становится объемнее, на-
Рис. 4. Результаты речевой аудиометрии в открытом выборе: распознавание односложных слов у постлинг-вальных пациентов с асимметрией слуха при монолатеральной КИ в сочетании со СА на неимплантирован-ном ухе.
сыщеннее, полнее. Немаловажное значение для пациентов имеет и способность к локализации звука, что достигается только бинауральным протезированием, при котором вновь приобретается эффект «тени головы» [15].
61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии» Выводы
Одновременное протезирование кохлеарным имплантом и оптимально подобранным и адекватно настроенным слуховым аппаратом улучшает разборчивость речи, способность к локализации звука и тем самым повышает эффективность реабилитации пациентов после КИ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобошко М. Ю. Речевая аудиометрия: учеб. пособие. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2012. - 64 с.
2. Богомильский М. Р., Ремизов А. Н. Кохлеарная имплантация. - М.: Медицина, 1986. - 176 с.
3. Дайхес Н. А., Мухамедов И. Т. Кохлеарная имплантация - метод хирургической реабилитации слуха при выраженной форме тугоухости и глухоте // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 2007. - № 3. - С. 80-81.
4. Королева И. В. Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию. Диагностическое обследование и оценка перспективности использования кохлеарного импланта. - СПб., 2008. - 98 с.
5. Королева И. В. Введение в аудиологию и слухопротезирование. - СПб.: КАРО, 2012. - 400 с.
6. Королева И. В., Пудов В. И., Зонтова О. В. Послеоперационная реабилитация постлингвальных пациентов с кохлеарными имплантами // Нов. оторинолар. и логопатол. - 2001. - № 3 (27). - С. 57-61.
7. Ланцов А. А., Петров С. М., Пудов В. И. Краткое введение в проблему кохлеарной имплантации // Вестн. оторинолар. - 1998. - № 2. - С. 9-11.
8. Масюнин А. М. Использование остатков слуха глухонемых школьников при устранении дефектов произношения фразы // Спец. школа. - 1960. - № 3. - С. 28-35.
9. Показания к кохлеарной имплантации / Г. А. Таварткиладзе [и др.]: метод. рек. - М., 1995. - 24 с.
10. Таварткиладзе Г. А. Кохлеарная имплантация: учеб. пособ. - М., 2004. - 81 с.
11. Тугоухость / Н. А. Преображенский [и др.]. - М.: Медицина, 1978. - 440 с.
12. Шарманжинова Т. Д. Динамика слухового восприятия у больных, использующих кохлеарный имплант: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 16 с.
13. Francart T., McDermott H. Speech perception and localisation with SCORE bimodal: a loudness normalisation strategy for combined cochlear implant and hearing aid stimulation // PLoS ONE. - Vol. 7, is. 10. - e45385. doi:10.1371
14. Cochlear implants for children with significant residual hearing / S. J. Dettman [et al.] // Arch. otolar. head neck surg. - 2004. - Vol. 130 - P. 612-618.
15. Cochlear Implantation in adults with asymmetric hearing loss / Jill B. Firszt [ et al.] // Ear Hear. - 2012. - Vol. 33. -N 4. - P. 521-533.
16. Cochlear implantation in patients with substantial residual hearing / R. D. Cullen [et al.] // Laryngoscope. - 2004. -Vol. 114. - P. 2218-2223.
17. Post-lingual deafness: benefits of cochlear implants vs. conventional hearing aids / A. G. Bittencourt [et al.] // Braz. J. Otorhinolaryngol. - 2012. - Vol. 78. - N 2. - P. 124-127.
Щербакова Яна Леонидовна - сурдолог-оториноларинголог НИИЛОР. Россия, 190013, Санкт-Петербург,
ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812)316-45-79, 8-931-359-18-33, e-mail: shcherbakova_ya@mail.ru
