CC BY
28
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ К САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2
П.А. Воробьев, И.В.Тюрина1
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Проанализированы основные причины, связанные с несоблюдением больными сахарным диабетом типа 2 врачебных рекомендаций. Выявлены факторы, влияющие на степень приверженности больных сахарным диабетом к назначенному лечению. Показано, что с вероятностью 95% пациенты, строго соблюдающие рекомендации и находящиеся на комбинированной терапии двумя препаратами, достигают хорошего уровня контроля гликемии (до 6,0 ммоль/л) чаще, чем соблюдающие рекомендации и получающие комбинированный пероральный сахароснижающий препарат (глибенкламид 2,5мг + метфор-мина гидрохлорид 400 мг). При этом статистически значимых различий между группами не выявлено.
Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, комплаентность, приверженность к терапии, пероральные сахароснижающие препараты
Достижение наибольшего «согласия» между пациентом и врачом является сегодня важной проблемой медицины. Проблема невыполнения врачебных рекомендаций остается в центре внимания как исследователей, так и работников практического здравоохранения. Отрицательные последствия этого явления как клинические, так и экономические ни у кого не вызывают сомнений. Всемирная организация здравоохранения констатирует, что недостаточная комплаен-тность — «мировая проблема огромной значимости» [1]. Очевидно, что никакие даже самые современные методы лечения не окажут должного эффекта, если пациент не будет четко следовать врачебным рекомендациям или само лечение окажется недоступным для больного.
1 Тюрина Ирина Вячеславовна — старший научный сотрудник лаборатории стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением; 119021, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1; тел. 8 (499) 245-33-83; e-mail: [email protected].
По данным американских медиков, ежегодно из-за последствий низкой комплаентности погибает 125 000 пациентов с различными заболеваниями. Около 10% всех случаев госпитализации связано с тем, что больной не соблюдал указаний своего лечащего врача по приему лекарственных препаратов. Значительная доля расходов, связанных с лечением в больницах, необходимостью госпитализации, также обусловлена последствиями низкой комплаентности. Суммарные ежегодные затраты в мире, связанные с низкой комплаентностью, составляют около 80—100 млрд долл.
Проблема недостаточной приверженности больных лечению особенно актуальна при хронических заболеваниях, которые требуют длительной, а иногда пожизненной терапии. Так, до 50% пациентов с артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, эпилепсией и другими заболеваниями самостоятельно прерывают лечение, назначенное врачом (И.В. Наупеэ). Если у пациента не наблюдает-
ся ответа на назначаемую терапию, врачу необходимо определить, является ли больной действительно резистентным к терапии или он недостаточно комплаентен. Кроме определения комплаентности, у больных с хроническими заболеваниями важно оценивать устойчивость терапии, т. е. период времени в течение которого пациент принимает лекарственные препараты. По данным S. Кегре1-Ргошш, самый высокий пик снижения устойчивости происходит через 2 месяца от начала приема лекарственных препаратов, второй — через 6 месяцев и третий через 12 месяцев, а те пациенты, которые остаются, продолжают принимать лекарственные препараты регулярно. Известно, что спустя 6 месяцев с момента начала амбулаторного лечения лишь 30—80% пациентов продолжают принимать назначенные лекарства [2].
Считается, что низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение.
Цель исследования: оценить степень соблюдения медицинских рекомендаций (комплаент-ность терапии) у больных сахарным диабетом типа 2 при приеме различных пероральных саха-роснижающих препаратов и диеты.
Данное исследование является частью исследования, посвященного оценке клинико-эконо-мической целесообразности применения различных пероральных сахароснижающих схем лечения сахарного диабета типа 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено анкетирование 388 больных сахарным диабетом типа 2. В анкету были включены вопросы, направленные на выявление отношения пациентов к рекомендациям врача и степень их соблюдения.
Основная группа (группа Г; п = 222) была сформирована из пациентов, получающих лечение одним комбинированным пероральным сахароснижающим препаратом (ПСП) (глибенкламид 2,5 мг + метфор-мина гидрохлорид 400 мг). Группы сравнения формировались случайным методом в муниципальных поликлиниках Москвы из числа пациентов, состоящих на диспансерном учете у эндокринолога по поводу СД типа 2 и посетивших врача в период иссле-
дования. Пациенты группы сравнения получали пе-роральную сахароснижающую терапию либо одним препаратом (монотерапии; группа М; п = 88), либо комбинированную терапию (группа К; п = 78). Исследуемые группы больных характеризовались вариациями в тактике лечения. В группе М назначали 6 препаратов, представляющих все основные группы ( производные сульфанилмочевины, аминокислот, бигуаниды, глитазоны). В группе К имели место 11 вариантов комбинаций. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ Ехе1 и ВЮЯТАТ. Рассчитывались относительные показатели, средние величины и критерии разнообразия, 95% доверительные интервалы для средней и для доли; оценка достоверности различий проводилась при помощи критериев Стъюдента и хи-квадрат.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Три исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, семейному положению и наличию семейной поддержки, доле работающих и пенсионеров, однако имелись значимые различия между группами по уровню образования (р = 0,000). Так, доля лиц с высшим образованием была выше в группе К, чем в двух других (50 против 38,6% в группе М и 32% в группе Г). Доля лиц с низким образованием (неполное среднее) была максимальна в группе М (13,6 по сравнению с 3,8% в группе К и 4,9% в группе Г).
При исследовании комплаентности терапии статистически значимых различий между группами выявлено не было (хи-квадрат 6,485; р = 0,166) (табл. 1). Пациентов, строго соблюдающих рекомендации врача по приему саха-роснижающих препаратов, оказалось несколько
Таблица 1
Частота соблюдения приема лекарственных средств, рекомендованных лечащим врачом, больными сахарным диабетом типа 2
Варианты ответов Количество пациентов, %
группа Г группа М группа К
Да, всегда 63,5 60,2 76,9
Стараюсь, но не всегда получается 30,6 35,2 21,8
Нет, часто не выполняю рекомендации 5,9 4,6 1,3
Итого 100 100 100
Таблица 2
Частота пропуска приема сахароснижающих препаратов пациентами с сахарным диабетом типа 2
больше в группе получавших комбинированную терапию, чем в двух других (76,9% в группе К против 60,2 и 63,5 % в группе М и группе Г соответственно. Частота несоблюдения рекомендаций (вариант ответа «часто не выполняю рекомендации») была немного ниже в группе получавших комбинированную терапию, чем в группе Г получавших комбинированный ПСП (глибенкламид 2,5 мг + метформина гидрохлорид 400 мг) (1,3 по сравнению с 5,9%). Частота нарушения рекомендаций в группе М (4,6%) была ниже, чем в группе Г (5,9%) и выше, чем в группе К (1,3%).
Основной причиной, которая мешает выполнять рекомендации врача по приему препаратов, во всех 3 группах, является забывчивость и невнимательность пациентов — от 19 до 29,5 % всех больных. На втором месте среди причин находится ошибочное предположение пациентов о том, что периодический пропуск приема саха-роснижающих препаратов не может значительно
ухудшить показатели сахара крови. Третьей по частоте в группе монотерапии и комбинированной терапии названа причина неудобного режима приема препарата, в группе получавших комбинированный препарат — побочные эффекты, которые развились, по данным опроса, у 2,2%.
Данные табл. 2 позволяют определить среднюю частоту пропуска приема препаратов пациентами.
Среди пациентов в группе М и К больше пациентов, пропускающих прием препаратов очень часто (3—5 раз в неделю), чем в группе Г. В группе К пациентов, очень редко пропускающих прием лекарств (1—2 раза в месяц), больше, чем в двух других. Группы статистически значимо различались между собой (хи-квадрат 14,274; р = 0,006 при анализе распределения по числу пропущенных таблеток). Следует отметить, что среди больных, получающих комбинированную терапию двумя препаратами, меньше людей, считающих, что пропуск приема лекарства не влияет на контроль гликемии. Таких в группе К было всего 1,3%, в то время как в группах М и Г — 6,8 и 7,2%. Тем не менее различия оказались статистически незначимы.
Таким образом, можно предположить, что с вероятностью 95% среди пациентов, принимающих один комбинированный препарат (группа Г), доля лиц, часто пропускающих прием лекарств, меньше, чем среди получающих монотерапию и комбинированную терапию двумя препаратами.
Анализа данных табл. 3 показал, что в группах М и Г чаще других используется метод оценки пропуска лекарства по количеству оставшихся в упаковке в конце недели или месяца (56,8 и 51,3% соответственно). Фиксируют ежедневно в дневнике самоконтроля или отмечают в кален-
Таблица 3
Используемые методы оценки пропусков приема лекарства и количество не принятых таблеток
Варианты ответов Количество пациентов, %
группа Г группа М группа К
По количеству оставшихся в упаковке в конце недели или месяца 51,3 56,8 37,2
Фиксирую ежедневно в дневнике самоконтроля, отмечаю в календаре, делаю специальные пометки 43,7 21,6 44,9
Не указано 0 15,6 10,2
Со слов родных 13,0 8,0 9,0
Варианты ответов Количество пациентов, %
группа Г группа М группа К
Практически не пропускаю 9,7 8,3 5,3
Очень редко (1 —2 раза в мес) 50,0 36,1 57,9
1 —2 раза в неделю 39,1 36,1 26,3
3—5 раз в неделю 1,2 19,5 10,5
Итого 100 100 100
даре, делают специальные пометки чаще других пациенты, получавшие комбинированную терапию двумя или одним препаратом (44,9 и 43,7% соответственно). Около 13% опрошенных не указали, как они оценивают пропуск приема саха-роснижающих препаратов. Возможно, эти пациенты вообще не следят за количеством пропущенных приемов препаратов и количеством не принятых таблеток.
Если рекомендациям врача по приему саха-роснижающих препаратов всегда следуют около 60% опрошенных (см. табл. 1), то в среднем только 32,6% больных СД 2 типа строго придерживаются рекомендуемой диеты.
Основными причинами несоблюдения рекомендаций является то, что в семьях больных готовятся блюда, которые не вполне соответствуют рекомендациям врача (в 32% случаев), несовпадение рекомендаций по питанию с привычным стилем и характером питания (в 18% случаев), недостаток времени на выполнение рекомендаций по правильному питанию (в 17% случаев), среди прочих причин были названы материальные трудности и недостаток воли, на который приходится 9%.
При анализе зависимости эффективности лечения от степени соблюдения рекомендаций между исследуемыми группами было обнаружено, что при строгом соблюдении рекомендаций по лекарственной терапии и диете в группе К пациенты достоверно чаще достигают хорошего контроля гликемии (до 6,0 ммоль/л) (хи-квад-рат 7,962; р = 0,019). Однако при объединении хорошего и удовлетворительного уровня контроля в одну подгруппу с достигнутым эффектом достоверных различий между группами не наблюдалось (хи-квадрат 0,772; р = 0,379).
Таким образом, с вероятностью 99% у больных, получающих комбинированную терапию (двумя препаратами или одним комбинированным препаратом (глибенкламид 2,5 мг + мет-формина гидрохлорид 400 мг)), имеется зависимость между степенью соблюдения рекомендаций по лекарственной терапии и эффективностью лечения. С вероятностью 95% пациенты, строго соблюдающие рекомендации и находящиеся на комбинированной терапии двумя препаратами достигают хорошего уровня контроля гликемии (до 6,0 ммоль/л) чаще, чем соблюдающие реко-
мендации и получающие один комбинированный препарат. Полученные результаты опровергают нашу гипотезу и не подтверждают данные литературы [3—6] о том, что между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью существует обратная зависимость, т. е. чем больше число одновременно принимаемых препаратов, тем ниже комплаентность у больных сахарным диабетом типа 2.
При этом показания к применению комбинированного препарата (глибенкламид 2,5 мг + мет-формина гидрохлорид 400 мг) не предполагают меньшую тяжесть состояния, чем показания к применению комбинированной терапии двумя препаратами. Кроме того, установленный факт, возможно, связан с тем, что у больных, получающих комбинированную терапию двумя препаратами лучше сформирован мотивационный компонент для лечения, они полностью понимают свою болезнь и ее последствия.
При изучении влияния медико-социальных факторов на степень соблюдения врачебных рекомендаций были получены следующие результаты. Женщины достоверно чаще и строже, чем мужчины, следуют рекомендациям по приему лекарственных препаратов и диеты (хи-квадрат 19,251; р = 0,000). Пациенты до 60 лет достоверно чаще соблюдают рекомендации как по приему сахароснижающих препаратов, так и по диете, чем пациенты старше 60 лет (хи-квадрат 25,793; р = 0,000). Пациенты, имеющие высшее образование, достоверно чаще следуют врачебным назначениям как по приему лекарственных средств, так и соблюдению диеты (хи-квадрат 61,267; р = 0,000). Пациенты, не имеющие инвалидности, достоверно чаще и строже следуют медицинским рекомендациям (хи-квадрат 10,221; р = 0,021). Семейное положение также влияет на степень соблюдение рекомендаций. Так, женатые (замужние) пациенты достоверно чаще соблюдают и режим приема лекарственных средств, и диету (хи-квадрат 23,034; р = 0,000). Проживание с родственниками или одиноко достоверно не влияло на степень соблюдения медицинских рекомендаций. Таким образом, группами риска по комплаентности являются мужчины старше 60 лет, одинокие, с низким уровнем образования, инвалиды.
ВЫВОДЫ
1. Группа пациентов, получающих комбинированную терапию двумя препаратами, отличалась несколько большей долей лиц, строго соблюдающих рекомендации по фармакотерапии (76,9 против 60,2 % и 63,5% в группе монотерапии и группе пациентов, получавших комбинированный препарат соответственно) и меньшей долей лиц, часто нарушающих рекомендации (1,3 % по сравнению с 4,6 и 5,9 % в группе монотерапии и группе пациентов, получающих комбинированный препарат соответственно), тем не менее статистически значимых различий между группами не было (хи-квадрат 6,485; р = 0,166); основной причиной несоблюдения рекомендаций во всех трех группах является невнимательность, забывчивость пациентов.
2. Степень соблюдения диеты максимальна в группе больных, получающих комбинированный препарат — 41%, при этом имели место статистически значимые различия между тремя группами (хи-квадрат 13,183; р = 0,01); основными причинами нарушения диеты было несовпадение рекомендаций врача с привычным стилем и характером питания пациентов и со стилем питания семьи.
3. С вероятностью 99% у больных, получающих комбинированную терапию (одним или двумя препаратами), имеется зависимость между степенью соблюдения рекомендаций по лекарственной терапии и эффективностью лечения. С вероятностью 95% пациенты, строго соблю-
дающие рекомендации и находящиеся на комбинированной терапии двумя препаратами достигают хорошего уровня контроля гликемии (до 6,0 ммоль/л) чаще, чем соблюдающие рекомендации и получающие один комбинированный препарат.
4. Медико-социальные характеристики больных влияют на степень выполнения врачебных рекомендаций и качество жизни: чаще выполняют рекомендации женщины, пациенты до 60 лет, с высшим образованием, женатые (замужние), не имеющие инвалидности; эти же пациенты характеризуются более высоким качеством жизни, связанным со здоровьем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Adherence to long-term therapies: evidence for action. WHO, 2003. URL: http://www.who.int/chp/knowledge/ publications/adherence_introduction.pdf (дата обращения 03.12.2012).
2. Kerpel-Fronius S. Adherence of patients to drug treatment programs. // Adherdrug03 // 6th European ISPOR meeting (2003).
3. Waeber B. Treatment strategy to control blood pressure optimally in hypertensive patients // Blood pressure. 2001. V. 10. Р. 62—73.
4. Claxton A.J., Cramer J., Pierce C. A Systematic review of the associations between dose regimen and medication compliance. // Clin. Ther. 2001. Aug. V. 23 (8). Р. 1296—310.
5. Eisen S.A., Miller D.K. et al. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance. // Arch. Intern. Med. Jul. V. 151 (6). Р. 1236—7.
6. Greenberg R.N. Overview of patient compliance with medication dosing: a literature review. // Clin. Ther. 1984. V. 6 (5). Р. 592—9.
