CC BY
34
УДК 616.43:616.008.9:616.39
ИНКРЕТИНОВАЯ ТЕРАПИЯ И САМОКОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ - ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КОМПЛАЕНТНОСТИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 В ПЕРИОД РЕЛИГИОЗНОГО ПОСТА
А.С. Аметов, Л.Л. Камынина
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва, Россия
Цель исследования. Показать важность использования инкретиновой терапии и проведения самоконтроля гликемии среди пожилых пациентов с сахарным диабетом типа 2 в период религиозного поста.
Материал и методы. В исследование включены 104 пациента (56 женщин, 48 мужчин) в возрасте 61—78 лет (медиана (Ме) — 69) с СД 2, соблюдавшие многодневные посты и наблюдавшиеся в Окружном эндокринологическом отделении Северного автономного округа Москвы. Информация о качестве гликемического контроля (уровень гликемии натощак (ГН), постпрандиальной гликемии (ППГ), вариабельности гликемии (ВГл) — показателе MAGEскг), суточной калорийности и квоте основных составляющих пищи основывалась на данных дневников самоконтроля гликемии (СКГ) и пищевых дневников, заполняемых пациентами не только в продолжение поста, но и в предшествующие и последующие посту периоды. Результаты. Данные исследования подтверждают положение о том, что при желании пациента с СД 2 соблюдать многодневные посты в большинстве случаев диабет не является противопоказанием к выполнению религиозных правил многодневных и однодневных постов. Обязательное условие выполнения религиозных предписаний — это прежде всего тщательный самоконтроль гликемии, рациональное по квоте углеводов и суточной калорийности питание, хороший длительный контроль гликемии. При необходимости должна быть своевременно проведена коррекция схемы сахароснижающей терапии. В период поста предпочтение следует отдавать использованию сахароснижающих препаратов с антигипергликемическим действием — метформина и иДПП-4 (ситаглиптин).
Заключение. Соблюдение пищевых ограничений религиозного поста пожилыми пациентами с СД 2 является безопасным при условии сохранения хорошего качества гликемического контроля и оказывает положительное влияние на повышение комп-лаентности пациента с СД 2.
Условиями повышения комплаентности и достижения активного управления СД 2 у пожилых пациентов являются использование инкретиновой терапии и самоконтроль гликемии.
Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, пожилые, инкретины, ситаглиптин, комплаентность, терапевтическое обучение
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов
THE INCRETIN THERAPY AND THE BLOOD GLUCOSE
SELF-MONITORING AS A WAYS TO INCREASING
OF THE COMPLIENCE OF AN ELDERLY WITH TYPE 2 DIABETES
MELLITUS AT THE RELIGIOUS FASTING
A.S. Ametov, L.L. Kamynina
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Chief of the Endocrinology and Diabetology Department
Objective. The paper discusses the importance of the incretin therapy and the blood glucose self-monitoring for the increasing of the compliance among elderly with type 2 diabetes mellitus at the religious fasting.
Subjects and methods. The study included 104 patients (56 women, 48 men) aged 61—78 years (median (Me) — 69) with type 2 diabetes who had multi-day fasts and were observed in the endocrinology department of the North District of the Autonomous District of Moscow. Information about the quality of glycemic control (level of fasting plasma glucose (FPG), postprandial glucose (PPG), variability of blood glucose — Score MAGEskg), daily caloric and quota main components of food based on data from the diaries of self-monitoring blood glucose (SAG) and the food diaries, filled patients not only during fasting, but in the preceding and subsequent post periods.
Results. These studies support the position that, if desired, a patient with type 2 diabetes to comply with multiday positions in most cases, diabetes is not a contraindication to the implementation of religious rules, and multi-day day fasts. Prerequisite implementation of religious prescriptions — is first of all a thorough self-monitoring blood glucose, quota management on carbohydrates and daily caloric food, a good long-term glycemic control. If necessary, it should be carried out promptly correction of glucose-lowering regimens. During the period of fasting preference should be given to the use of glucose-lowering drugs with antihyperglycemic effect — metformin and the PID-4 (sitagliptin). Conclusion. Compliance with food restrictions of religious fasting in elderly patients with type 2 diabetes is safe while maintaining a good quality of glycemic control and has a positive impact on improving patient noncompliance with type 2. The conditions improve compliance and achieve active control of type 2 diabetes in elderly patients is the use of incretin therapy and blood glucose self-monitoring.
Keywords: type 2 diabetes mellitus, elderly, incretins, sitagliptin, compliance, therapeutic education
Authors declare lack of the possible conflicts of interests
Сахарный диабет типа 2 (СД 2) — прогрессирующее неинфекционное социально-значимое заболевание, в настоящее время рассматривается в рамках и соматопсихической патологии, поскольку связан с тревожными и депрессивными состояниями. Так, сообщается, что данные состояния встречаются у 40% пациентов с впервые установленным диагнозом СД 2, что не позволяет достичь высокого уровня комплаентности и адекватного долгосрочного управления заболеванием [1]. При этом тяжелая форма депрессии, диагностируемая у пациентов с сахарным диабетом, по данным статистической оценки общей смертности, уже через 7 лет становится причиной смерти половины из них [2].
СД 2 и депрессия имеют общую патофизиологическую основу — это снижение действия инсулина, плохой гликемический контроль гипогликемии, окислительный стресс, гиперпродукция глюкокортикоидов и нарушение активности в гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системе. Эти изменения сопровождаются нейроанатоми-ческими и нейрохимическими нарушениями, электрофизиологическим дефицитом, дисбалансом процессов возбуждения и торможения в
структурах головного мозга, снижением когнитивных способностей. В экспериментальных условиях установлено, что материальным субстратом депрессии при СД 2 является дефицит нейро-пластичности на уровне префронтальной коры, гиппокампа и миндалевидных ядер [3]. Депрессия достоверно значимо ухудшает качество гли-кемического контроля (рис. 1), что обусловлено значительным снижением комплаентности, не-
И 7,5
6,5
8,6
7,5
СД2 + Депрессия
СД2 без депрессии
Рис. 1. Влияние депрессии на качество гликемичес-кого контроля у пациентов с сахарным диабетом типа 2 [4].
8
7
способностью посещать занятия в Школе сахарного диабета, недостаточным усвоением знаний, а также чередованием периодов избыточного и недостаточного питания.
Между тем СД 2 — заболевание, успех терапии которого обусловлен адекватным поведением пациента. В настоящее время предложена концепция «проблемного пациента» («challenging patient»), предполагающая учет психологических трудностей процесса обучения и низкий уровень обучаемости пациента. Даже «изолированная» комплаентность в отношении приема препарата (максимальная балльная оценка по анкете Мориски-Грина) без дополнительной адаптации и умения адекватно действовать в проблемных ситуациях не позволяет достичь эффективного гликемического контроля.
В исследовании, оценивающем комплаент-ность к приему препаратов у пациентов с хроническими заболеваниями, показано, что степень лекарственной комплаентности у пациентов с СД 2 составляет лишь 80% [5]. Общими причинами снижения комплаентности служат факторы, связанные как с пациентом, так и с режимом дозирования. К факторам, связанным с пациентом, относятся страх, в том числе — перед нововведениями, самореализация, вера в здоровье, депрессия, отсутствие доверия или неверие в пользу приема препарата, забывчивость в отношении приема адекватной дозы. С лекарственными средствами связаны комплексность действия, кратность приема, стоимость, побочные явления, влияние на образ жизни [6]. Проблемы, перечисленные выше, в значительной мере усугубляются у пожилых пациентов.
В настоящее время позиционируется индивидуализированный подход к установлению целевых значений гликемии и их возраст-ассоциированность [7,8]. Так, у пожилых пациентов с СД 2 целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c варьирует в диапазоне менее 7—8% в зависимости от возраста (ожидаемой продолжительности жизни), наличия тяжелых коморбид-ных состояний, риска гипогликемий. Между тем продолжительность жизни пациентов с СД 2 в РФ уже превышает общепопуляционную. Высокомотивированным пациентам, в том числе — настроенным на соблюдение пищевых предписаний религиозного поста, допускаются более жесткие целевые значения гликемического контроля.
Цель: исследовать гликемические и неглике-мические аспекты соблюдения многодневного религиозного поста у пожилых православных па-
циентов с СД 2 и определить значение в повышении комплаентности инкретиновой терапии и самоконтроля гликемии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В наблюдательное исследование включены 104 пациента (56 женщин, 48 мужчин) в возрасте 61 — 78 лет (медиана (Ме) — 69) с СД 2, соблюдавшие многодневные посты (Великий и Рождественский) и наблюдавшиеся в Окружном эндокринологическом отделении Северного автономного округа Москвы. Информация о качестве гликемического контроля (уровень гликемии натощак (ГН), постпрандиальной гликемии (ППГ), вариабельности гликемии (ВГл) — показателе МАОЕскг), суточной калорийности и квоте основных составляющих пищи основывалась на данных дневников самоконтроля гликемии (СКГ) и пищевых дневников, заполняемых пациентами не только в продолжение поста, но и в предшествующие и последующие посту периоды. Гипогликемия в зависимости от уровня зафиксированной гликемии классифицировалась как легкая, средней степени тяжести и тяжелая менее 4; 3,2 и 2,2 ммоль/л соответственно. Оценена также динамика антропометрических показателей — массы тела и окружности талии (ОТ). Терапию ингибиторами дипептидилпеп-тидазы-4 (иДПП-4 — ситаглиптин) получали 56 пациентов: 9 — в виде монотерапии, 24 — в комбинации с метформином (МФ), 23 — с МФ и препаратами сульфонил мочевины (ПСМ), 13 — с инсулином продленного действия (ИПД). Лекарственная комплаентность оценена методом анкетирования по Шкале комплаентности Мориски-Грина. Выраженность депрессии оценивалась с помощью шкалы Бека. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы Statistica6.0 для Microsoft for Windows методами параметрической и непараметрической статистики с оценкой критерия Стьюдента и Манна-Уитни (различия оценивались как достоверно значимые при p < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В продолжение всего периода поста пищевые предписания соблюдали большинство пожилых пациентов — 64,6% (49 женщин, 19 мужчин). При этом 14 пациентов — только на «самых строгих» 1, 4 и 7-й неделе Великого поста. Из-за плохого гликемического контроля не завершили пищевой пост 13 пациентов, у которых квота углеводов превышала рекомендуемую и соответствующий показатель вне периода поста. У 17 пациентов, принимающих препараты сульфонил-мочевины (ПСМ), отмечались более частые эпизоды легкой (не имеющей кинического значения) гипогликемии, что в 5 случаях предопределило снижение дозы глибенкламида, в 6 других —
необходимость переключения глибенкламида на глимепирид и в 6 наблюдениях — на иДПП-4. У пациентов на инсулинотерапии снижение суточной калорийности сопровождалось снижением суточной дозы инсулина в среднем на 8%. У пациентов, превысивших квоту углеводов в питании, был более высокий уровень постпранди-альной гликемии и вариабельности гликемии. После коррекции пищевого рациона по времени приема пищи, количеству и балансу ее основных компонентов (прежде всего углеводов) эпизоды постпрандиальной гипергликемии у них были устранены. Меньшее число гипогликемий (подтвержденных по данным СКГ и симптоматических) было отмечено у пациентов, получающих сахароснижающие препараты с антигиперглике-мическим действием (иДПП-4, метформин).
Монотерапия иДПП-4 (при непереносимости МФ или наличии почечных противопоказаний к его приему) и двойная комбинация «МФ + иДПП-4» у пожилых пациентов с СД 2 сопровождалась хорошим гликемическим контролем и минимизацией числа эпизодов гипогликемии (рис. 2а). Комбинация ситаглиптина и инсулина продленного действия в период религиозного поста также характеризовалась улучшением гликемического контроля. При этом увеличилось число легких гипогликемий в сравнении с пациентами контрольной группы, придерживающихся инсулинотерапии и не принимавших ситаглиптин (9,6 и 5,4% соответственно, p < 0,05). Необходимо отметить, что зафиксированные легкие гипогликемии не были клинически значимыми. При переключении на инкретины у пациентов, активно проводивших СКГ и соблюдавших правила рационального питания по времени приема пищи, соотношению ее основных компонентов и синхронизировавших схему саха-роснижающей терапии с уровнем физической активности, сохранилось или улучшилось качество гликемического контроля. Целевые значения НЬА1с варьировали в интервале 6,5—8,0%. Лучшие результаты достигнуты при активном самоконтроле гликемии (18 и 12 тест-полосок/нед в период и вне поста, p < 0,05). При этом более интенсивным СКГ отмечен в группе пожилых пациентов, использовавших инкретиновую терапию (рис. 2б). Применение иДПП-4 предопределило и снижение вариабельности гликемии, обусловливающей окислительный стресс (рис. 2, 3).
Следует отметить, что в профильной группе пациентов, соблюдающих религиозные посты, была отмечена меньшая величина балльной
s 0
р < 0,05
4 -
3 2
1 --
zs 80
(К
¡70
CQ
X
1 60 ф
2 50
0
1 40
§ 30 ^
о
è20 £
g 10 i-
0 ф
1 0
иДПП-4 иДПП-4 + ПСМ + иДПП-4 + (моно) МФ МФ Инсулин
а)
иДПП-4
Другие ПССП
б)
Рис. 2. Частота гипогликеми в зависимости от схемы сахароснижающей терапии (а) и интенсивность самоконтроля гликемии (б) в период многодневного поста.
» Начало поста м Конец
1 0,1 Ф
0 0
В -0,1
а
Ц-0,2
1 -0,3 Ц -0,4 Î! -0,5
4-0,6
иДПП-4
а)
Другие ПССП
иДПП-4
б)
Другие ПССП
Рис. 3. Динамика гликированного гемоглобина (а) и вариабельности гликемии (б) у пожилых пациентов с СД2, получавших инкретины и препараты сульфо-нилмочевины. Пунктиром выделена планка безопасного диапазона MAGE менее 3,5 ммоль/л.
оценки депрессии в сравнении с пожилыми пациентами с СД 2, не соблюдавшими религиозные предписания (12,4 и 7,6 баллов по шкале депрессии Бека, p < 0,05). При этом прослеживалась положительная корреляция средней силы между балльной оценкой депрессии и динамикой массы тела (г = 0,452).
Представленные данные подтверждают положение о том, что при желании пациента с СД 2 соблюдать многодневные посты в большинстве случаев диабет не является противопоказанием к выполнению религиозных правил многодневных и однодневных постов. Обязательное условие выполнения религиозных предписаний — это прежде всего тщательный самоконтроль гликемии,
рациональное по квоте углеводов и суточной калорийности питание, хороший длительный контроль гликемии. При необходимости должна быть своевременно проведена коррекция схемы саха-роснижающей терапии. В период поста предпочтение следует отдавать использованию саха-роснижающих препаратов с антигиперглике-мическим действием — метформина и иДПП-4 (ситаглиптин).
Необходимо индивидуализированно подходить к выбору путей повышения комплаентности у пациента с СД 2, развившимся на фоне висцерального ожирения [9]. Кроме того, необходимо акцентировать внимание на снижении массы тела, не сопровождаемой снижением процентного соотношения мышечной массы.
Следует отметить, что приоритетным направлением терапии у пожилых пациентов является устранение постпрандиальной гипергликемии [10] с минимальным риском гипогликемии, что в большинстве случаев достигается при инкре-тиновой терапии. Кроме того, использование иДПП-4 предполагает их прием в таблетирован-ной форме, что оказывает положительное влияние на повышение комплаентности пациента. Повышению комплаентности способствует также использование фиксированных комбинаций иДПП-4 и препарата первого выбора — метфор-мина. Кроме того, в нашем исследовании показано нейтральное влияние иДПП-4 на динамику массы тела в период религиозного поста (снижение на —0,4 кг у получавших иДПП-4 в сравнении с ее набором + 1,2 кг у использовавших ПСМ, p < 0,05).
Необходимо констатировать, что, с одной стороны, комплаентность пациента — это психосоциальный фактор, определяющий качество гликемического контроля. С другой — степень комплаентности зависит как от метаболического, так и от психосоциального статуса пациента. Вследствие этого повышение приверженности пациента к терапии СД 2 возможно при сочетан-ном улучшении метаболического и психического статуса, а повышение комплаентности в свою очередь способствует положительной динамике метаболических параметров.
У пожилых пациентов с СД 2 необходимо достижение сочетанного повышения лекарственной и технической комплаентности. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования S. Nigam [11], продемонстрировавшими повышение лекарственной комплаентности у пациентов, получавших комбинацию «ситаглип-
тин + метформин», при более интенсивном самоконтроле гликемии. Так, у обследованных нами пожилых пациентов с СД2 отмечена сильная положительная коррелятивная связь между лекарственной и технической комплаентностью в период религиозного поста (г = 0,67 в общей группе и г = 0,87 у придерживавшихся правил рационального питания).
Необходимо отметить, что основным фактором риска присоединения макро- и микрососудистых осложнений СД 2 является постпранди-альная гипергликемия (ППГГ), она определяет высокую вариабельность гликемии и негативные последствия окислительного стресса. При этом в группе пожилых пациентов часто отмечается вариант течения СД 2 с гликемией натощак и «изолированной» ППГГ. Актуальной становится проблема ее устранения у пожилых пациентов, решение которой становится эффективным при использовании у них таблетированных инкрети-новых препаратов (лекарственная комплаент-ность) и адекватном самоконтроле гликемии с использованием глюкометра (техническая комп-лаентность). В структуре терапевтического обучения пожилых пациентов с СД 2 в сравнении с более молодыми увеличивается индивидуальное обучение.
У пожилых пациентов с СД 2, соблюдающих многодневные религиозные посты, целесообразно использовать инкретиновую терапию — в виде монотерапии, двойной комбинации с МФ, а также на фоне приема препаратов сульфонилмоче-вины и/или введения инсулина продленного действия.
Пожилым пациентам необходимо получить разрешение эндокринолога на соблюдение пищевых ограничений религиозного поста, учитывать индивидуальные целевые значения гликемии. Обязательным является проведение в предшествующий посту период терапевтического обучения, в процессе которого освещаются диабетоло-гические аспекты религиозного поста. Вопрос о соблюдении пищевых предписаний многодневного религиозного поста пожилыми пациентами, страдающими СД 2, персонализированно решается эндокринологом.
Необходимо отметить, что соблюдение религиозного поста пациентами всех возрастных групп связано с закономерным снижением выраженности их депрессивного состояния. При этом у пожилых пациентов с СД 2 благодаря менее выраженной депрессивной симптоматики более высока способность к терапевтическому обучению,
самоконтролю, следованию рациональному пищевому поведению, правильной коррекции саха-роснижающей терапии в зависимости от изменяющегося режима питания и интенсивности физической нагрузки. Пероральная инкретиновая терапия, в том числе — в виде фиксированных комбинаций, ассоциируется с повышением лекарственной и технической комплаентности. Между тем применение иДПП-4 сопровождается не только улучшением качества гликемического контроля, но и восстановлением когнитивных функций и улучшением комплаентности (следованием и выполнением предписанных пациенту рекомендаций). Так, при исследовании экспериментальной мышиной модели СД 2 установлено, что первый представитель класса иДПП-4 ситаглиптин улучшает визуальное распознавание, интенсивность процесса нейрогенеза в гип-покампе, снижает интенсивность окислительного стресса, а также влияет на экспрессию ключевых генов, вовлеченных в процесс запоминания (SYP, GSK-3в, VEGF). Нейропротекторный эффект ситаглиптина обусловлен повышением экспрессии нейрогенеза гиппокампа-1 (ГПП-)1 и его рецепторов в головном мозге и его влиянием на синаптическую пластичность гиппокампа [12].
ВЫВОДЫ
1. Соблюдение пищевых ограничений религиозного поста пожилыми пациентами с СД 2 является безопасным при условии сохранения хорошего качества гликемического контроля и оказывает положительное влияние на повышение комплаентности пациента с СД 2.
2. Условиями повышения комплаентности и достижения активного управления СД 2 у пожилых пациентов являются использование инкре-тиновой терапии и самоконтроль гликемии.
3. У пациентов, мотивированных на соблюдение пищевых ограничений религиозного поста, повышение лекарственной и технической комп-
лаентности отмечается не только в период поста,
но и в периоды между постами.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Al Hayek A.A., Robert A.A., Al Dawish M.A. et al. Impact of an education program on patient anxiety, depression, glycemic control, and adherence to self-care and medication in Type 2 diabetes. J. Family Community Med. 2013; 20 (2): 77-82.
2. Bot M., Pouwer F., Zuidersma M., Pouwer F., Zuiders-ma M. Diabetes Care. 2012; 35 (3): 503-9. Association of coexisting diabetes and depression with mortality after myocardial infarction.
3. Reagan L.P. Diabetes as a chronic metabolic stressor: causes, consequences and clinical complications. Exp Neurol. 2012; 233 (1): 68-78.
4. Papelbaum M., Moreira R.O., Coutinho W. et al. Depression, glycemic control and type 2 diabetes. Diabetol Metab Syndr. 2011; 3 (1): 26.
5. Bailey C.J., Kodack M. Patient adherence to medication requirements for therapy of type 2 diabetes. Int. J. Clin. Pract. 2011; 65 (3): 314-22.
6. Rolnick S.J., Pawloski P.A., Hedblom B.D. et al. Patient characteristics associated with medication adherence. Clin Med Res. 2013; 11 (2): 54-65.
7. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 7-й вып. Сахарный диабет. 2015; 1 (Спецвыпуск).
8. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B. et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015; 38 (1): 140-149.
9. Аметов А.С., Камынина Л.Л., Ахмедова З.Б. Диаожи-рение: как сохранить комплаентность пациента. Врач. 2014; 11: 6-9.
10. Аметов А.С., Камынина Л.Л. Управление сахарным диабетом типа 2 в период религиозного поста. Врач. 2014; 7: 28-31.
11. Nigam S., Virdi N.S., Daskiran M. et al. Association between sitagliptin adherence and self-monitoring of blood glucose. J. Diabetes Sci. Technol. 2012; 6 (3): 555-62.
12. Gault V.A., Lennox R., Flatt P.R. Sitagliptin, a dipepti-dyl peptidase-4 inhibitor, improves recognition memory, oxidative stress and hippocampal neurogenesis and upreg-ulates key genes involved in cognitive decline. Diabetes Obes Metab. 2015; 17 (4): 403-13.
Поступила 13.07.2015 Принята к опубликованию 11.04.2016 Received 13.07.2015 Accepted 11.04.2016
Сведения об авторах
Аметов Александр Сергеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». 125315, Москва, ул. Часовая, 20. E-mail: endocrine@mtu-net.ru.
Камынина Людмила Леонидовна — к.м.н., врач-энокринолог, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». 141407, МО, г\о Химки, Лавочкина 2-241. E-mail: petrology@yandex.ru.
About the authors
Ametov Alexander Sergeevich — Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Chief of the Endocrinology and Diabetology Department, professor, Doctor of Medicine. E-mail: endocrine@mtu-net.ru. Kamynina Liudmila Leonidovna — Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Endocrinologist. For contacts: 141407, Moscow Region, Khimki, Lavochkin Street 2-241; E-mail: petrology@yandex.ru.
