CC BY
12
УДК 616-001.4-002.3:616.379-008.64:612.017.1 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-7-84-88
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ МЕСТНОГО-ЛЕЧЕНИЯ Нузова1 О.Б., Стадников1 А.А., Смолягин1 А.И., Файзулина12 Р.Р. 1Оренбургский государственный медицинский университет, г. Оренбург, Российская Федерация 2«ГКБ им. Н.И. Пирогова, г. Оренбург, Российская Федерация Аннотация. Цель исследования - оценить показатели клеточного иммунитета у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета при различных способах местного лечения. Клинические исследования охватывали 58 больных с гнойными ранами нижних конечностей на фоне сахарного диабета второго типа. У 29 больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета (основная группа) применяли местно милиацил и КВЧ- терапию. Контролем служили 29 аналогичных больных, у которых местное лечение гнойных ран включало использование только милиацила. Иммунный статус у больных определялся при поступлении в стационар, на 7-й день и по окончании лечения. Клинические данные о наиболее позитивном воздействии на заживление гнойных ран у больных сахарным диабетом местного сочетанного использования милиацила и КВЧ-терапии подтверждены иммунологическими исследованиями. Было показано, что течение раневого процесса у больных с сахарным диабетом зависит от состояния иммунной системы. Ранняя иммунодиагностика позволяет прогнозировать течение раневого процесса. Наиболее благоприятное влияние на иммунологические показатели доказано при комплексном лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом, включающим применение милиацила и КВЧ-терапии. Ключевые слова: сахарный диабет, гнойная рана, иммунитет, оптимизация. EVALUATION OF CELLULAR IMMUNITY INDICES IN PATIENTS WITH PURULENT WOUNDS ON THE BACKGROUND OF DIABETES MELLITUS AS RESULT OF USING DIFFERENT METHODS OF LOCAL TREATMENT Nuzova1 O.B., Stadnikov1 AA., Smolyagin1 A.I., Faizulina1'2 R.R. 1Orenburg state medical university, Orenburg, Russian Federation 2City clinical hospital named after N.I. Pirogov, Orenburg, Russian Federation Annotation. The aim of the study was to evaluate the indices of cellular immunity in patients with purulent wounds on the background of diabetes mellitus with various methods of local treatment. Clinical studies included 58 patients with purulent wounds of the lower extremities on the background of type 2 diabetes mellitus. In 29 patients with purulent wounds on the background of diabetes mellitus (the main group), local Mil-iacile and EHF-therapy were used. 29 patients with similar purulent wounds (the control group) were treated using only Mil-iacile locally. The immune status in patients was determined at admission to the hospital, on the 7th day and at the end of treatment. Clinical data on the most positive effect of the local combined use of Miliacileannd EHF-therapy on the healing of purulent wounds in patients with diabetes mellitus have been confirmed by immunological studies. It has been shown that the course of the wound process in patients with diabetes melli-tus depends on the state of the immune system. Early immuno-diagnostics makes it possible to predict the course of the wound process. The most favorable effect on immunological indices has been proved by the complex treatment of purulent wounds in patients with diabetes mellitus, including the use of Miliacile and EHF-therapy. Key words: diabetes mellitus, purulent wound, immunity, optimization.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Блатун Л.А. БАНЕОЦИН® (порошок, мазь) - перспективы использования в комплексном хирургическом лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы// Раны и раневые инфекции. 2015. Том 2, № 3. С. 36 - 45. [2] Medenica L., Lens M. The use of polarized polychromatic non -coherent light alone as therapy for venous leg ulctra-tion// Journal of wound care. 2003. Vol.12, № 1. P. 37 - REFERENCES [1] Blatun L.A. BANEOCIN® (poroshok, maz') - perspek-tivy ispol'zovanija v kompleksnom hirurgicheskom lech-enii gnojno-nekroticheskih porazhenij nizhnih konech-nostej u bol'nyh s sindromom diabeticheskoj stopy // Rany i ranevye infekcii. 2015. Tom 2, № 3. p. 36 - 45. [2] Medenica L., Lens M. The use of polarized polychromatic non - coherent light alone as therapy for venous leg ulctration // Journal of wound care. 2003. Vol.12, № 1. P. 37 - 40.
4
[3] Wunderlich R., Peters E., Lavery L. Systemic hyperbaric oxygen therapy: lower extremity wound healing and the diabetic foot // Diabetes Care. 2000. Vol. 23. P. 1551-
[5] Нузова О.Б. Лечение трофических язв нижних конечностей милиацилом и магнитолазеротерапией.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.2008. № 3. С.30 -33
[6] Нузова О.Б. Магнитолазеротерапия и милиацил в лечении трофических язв нижних конечностей. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010.Т. № 3.С.234-237.
Введение. Распространенность сахарным диабетом в мире в настоящее время колеблется в пределах от 2 до 3%, при этом число таких больных постепенно увеличивается. Среди хирургических заболеваний, сопутствующих сахарному диабету, наибольший удельный вес имеют гнойно-воспалительные процессы и гангрена конечностей [1, 2]. Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом является актуальной проблемой медицины [3, 4].
Среди факторов, определяющих динамику течения сахарного диабета, значительная роль принадлежит способности организма к иммунологической защите, которая, по данным многих факторов, при этом заболевании снижена [4].
Цель исследования - оценить показатели клеточного иммунитета у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета при различных способах местного лечения.
Материалы и методы. Клинические исследования охватывали 58 больных с гнойными ранами нижних конечностей на фоне сахарного диабета второго типа. Из 58 больных 37 (63,8%) составляли женщины, мужчины - 21 (36,2%). Возраст больных колебался от 37 до 84 лет. У 29 больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета (основная группа) применяли местно милиацил и КВЧ - терапию. Контролем служили 29 аналогичных больных, у которых местное лечение гнойных ран включало использование только милиацила. Пациенты основной и контрольных групп были сопоставимы по полу, возрасту.
В Оренбургском государственном медицинском университете профессором Б.Г. Нузовым и профессором Л.Е. Олифсоном был разработан ранозаживляю-щий препарат - препарат милиацил (МШасу1ит) -просяное масло [5, 6].
[3] Wunderlich R., Peters E., Lavery L. Systemic hyperbaric oxygen therapy: lower extremity wound healing and the diabetic foot // Diabetes Care. 2000. Vol. 23. P. 15511555.
Immunokorrigirujushhaja terapija bol'nyh s gnojno-nekroticheskimi formami sindroma diabeticheskoj stopy. / M.D. Dibirov, A.V. Proshin, R.U. Gadzhimuradov, V.V. Lebedev //Vestnik Novgorodskogo gosudarstvennogo universiteta 2013 T.1. № 71. p.31 - 34. Nuzova O.B. Lechenie troficheskih jazv nizhnih konech-nostej miliacilom i magnitolazeroterapiej. // Hirurgija. Zhurnal im. N.I. Pirogova.2008. № 3. p.30 - 33 [6] Nuzova O.B. Magnitolazeroterapija i miliacil v lechenii troficheskih jazv nizhnih konechnostej. // Vestnik jeksper-imental'noj i klinicheskoj hirurgii. 2010. T. № 3.p.234 -237.
Общее лечение больных с гнойными ранами, основной и контрольной групп включало коррекцию углеводного обмена, антиоксиданты, антибиотики, иммунокоррегирующую и дезинтоксикационную терапию, витамины, дезагреганты, антисклеротические препараты, спазмолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, симптоматическое лечение.
Всем пациентам с гнойно - воспалительными заболеваниями мягких тканей основной и контрольных групп под общим обезболиванием проводили хирургическую обработку гнойно - некротического очага в объеме, обеспечивающем радикальное удаление нежизнеспособных тканей. Во время перевязки после обработки кожи из раны удаляли рыхло лежащие гнойно-некротические массы, обрабатывали раневую поверхность 3% раствором перекиси водорода. Затем больным основной группы проводили ежедневно дистанционно сеанс КВЧ - терапии, затем на раны накладывали салфетки, смоченные милиацилом. Для КВЧ-терапии использовали аппарат «Явь - 1». Больным контрольной группы местно применяли только повязки с милиацилом. У больных с гнойными ранами основной и контрольной групп оценка результатов лечения производилась на основании изучения общего состояния пациентов и данных местного течения процесса.
Иммунный статус у больных определялся по параметрам клеточного и иммунитета при поступлении в стационар, на 7-й день и по окончании лечения. Субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+) изучен в реакции иммунофлюоресцен-ции с использованием моноклональных антител (фирма «Сорбент», Москва). Фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови оценена путём определения фагоцитарного числа и фагоцитарного показателя по отношению к тест - культуре X
1555. [4]
[4] Иммунокорригирующая терапия больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. / М.Д. Дибиров, А.В. Прошин, Р.У. Гаджиму-радов, В.В. Лебедев
//ВестникНовгородскогогосударственногоуниверситет [5] а2013 Т.1. № 71. С.31- 34.
aureus и с помощью теста восстановления нитросине-го тетразолия.
Полученные данные были обработаны с помощью пакета программы «Статистика 6.1».
Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенных клинических исследований 58 больных с гнойными ранами нижних конечностей было выявлено, что наиболее эффективным оказалось применение милиацила и КВЧ-терапии, чем использование только милиацила.
Длительность пребывания больных основной группы в стационаре составляла 13,2±0,21 дня, у пациентов контрольной группы 18,2±0,24 дня. В среднем сроки лечения гнойных ран нижних конечностей меньше у больных основной группы в 1,4 раза, чем у пациентов контрольной группы.
Клинические данные о наиболее позитивном воздействии на заживление гнойных ран у больных сахарным диабетом местного сочетанного использования милиацила и КВЧ-терапии подтверждены иммунологическими исследованиями.
Изучение иммунного профиля у больных сахарным диабетом при поступление показало ряд существенных изменений иммунологических показателей по сравнению с таковыми у практически здоровых лиц (таблицы 1, 2).Это проявилось уменьшением абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, их субпопуляций (CD3+, CD4+, CD8+,CD20+), показателей системы врожденного иммунитета (фагоцитарный показатель, фагоцитарное число, спонтанный НСТ(нитросинийтетразолий)-тест, стимулированный НСТ-тест. Наблюдали увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
У больных основной группы относительное количество лимфоцитов увеличивалось в результате проведенного лечения на 76,10%, в контрольной группе аналогичный показатель увеличивался в меньшей степени на 70,09%. У больных основной группы относительное количество CD3+лимфоцитов увеличивалось в результате проведенного лечения на 25,07%, у больных контрольной группы на 16,84%.
У пациентов основной группы относительное CD4+лимфоцитов увеличивалось на 39,25%, в контрольной группе на 24,90%. У пациентов основной группы относительное количество CD8+лимфоцитов
увеличивалось на 32%. В меньшей степени аналогичный показатель увеличивался у больных контрольной группы на 27,69%. У пациентов основной группы относительное количество CD20+лимфоцитов увеличивалось на 107,14%, а у больных контрольной группы на 86,79%.
В контрольной группе больных, леченных милиа-цилом иммунологические показатели (абсолютное и относительное содержание CD3+, CD4+, CD8+,CD20+ лимфоцитов в периферической крови) вошли в пределы физиологических колебаний показателей, свойственных здоровым лицам к 18 суткам лечения, а у пациентов основной группы к 13 суткам.
При анализе показателей системы фагоцитоза обращало внимание снижение поглотительной активности фагоцитов: фагоцитарный показатель и фагоцитарное число у больных всех групп были снижены. У больных основной группы фагоцитарный индекс повышался к окончанию лечения в 1,4 раза, в контрольной группе в 1,3 раза. Фагоцитарное число повышалось в основной группе в 2,4 раза, в контрольной группе в 2,1 раза.
По тесту восстановления нитро-синего тетразолия (НСТ-тест) оценивали активность кислородзависимой микробиоцидности нейтрофилов. Результаты спонтанного НСТ- теста также подтверждали отсутствие адекватной реакции фагоцитов на воспалительный процесс у больных с сахарным диабетом. В результате проведенного лечения НСТ - тест спонтанный у пациентов основной группы повысился в 1,3 раза, у больных контрольной группы в 1,2 раза. Стимулированный НСТ-тест повысился в основной группе в 1,3 раза, в контрольной группе в 1,2 раза.
Одним из индикаторов состояния иммунного статуса организма и развития аутоиммунных процессов является уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови. У больных всех групп наблюдалось при поступлении повышение ЦИК. По окончанию лечения у пациентов основной группы наблюдалось более выраженное снижение уровня ЦИК в 2,1 раза, в контрольной группе в 1,9 раза.
Таким образом, были обнаружены значительные иммунологические нарушения у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета при поступлении.
Таблица 1
Иммунологические показатели у больных основной группы с гнойными ранами нижних конечностей на фоне сахарного диабета
Показатели (M±m)
До лечения (n=29) На 7 день(n=29) По окончанию лечению(n=29) Норма
Лейкоциты (х109/л) 8,08±0,63° ^ 6,33±0,33 6,45±0,3 6,22±0,14
Лимфоциты (%) 19,92±0,62 °û • 26,67±0,86^ 35,08±1,65 35,33±0,62
Лимфоциты(х109/л) 1,61±0,06*^ 1,69±0,08^ 2,26±0,03 2,20 ± 0,07
CD 3(%) 51,17±0,68 °û • 58,42±1,53* 64,0±1,35 62,61±0,74
CD 3(х109/л) 0,83±0,04й • 0,99±0,06^ 1,45±0,07 1,40 ± 0,05
CD 4 (%) 32,08 ±1,05 38,92±0,99* 44,67±1,29* 42,12±0,71
CD 4 (х109/л) 0,52 ±0,03*й • 0,66 ±0,03^ 1,01±0,01 0,92 ± 0,04
CD 8 (%) 19,00±0,71*^ 21,75±0,79* 25,08±0,92 24,24±0,43
CD 8 (х109/л) 0,31±0,03 ^ 0,37±0,02^ 0,57±0,01 0,54± 0,02
CD 20 (%) 7 ±0,28 ° ^ 12,33±0,79* 14,5±1,01 14,22±0,46
CD 20 (х109/л) 0,11±0,01° ^ 0,21±0,02^ 0,33±0,01 0,31± 0,01
ЦИК (Ед. ОП) 178,8 ±13,39*^ 124 ±12,28^ 83,4 ±2,14^ 67,96±1,16
Фагоцитарный индекс (%) 48,3 ±1,53 ° ^ 59,7 ±1,33 69,1 ±0,4^ 59,45±1, 17
Фагоцитарное число 3,1 ±0,13° ^ 5,2 ±0,34^ 7,3 ±0,16^ 3,67± 0,08
Спонтанный НСТ 5,52±0,35»# 6,5±0,33 7,0±0,28 7,2±0,8
Стимулированный НСТ 33,1±1,5Ю 35,6 ±2,18 42,5 ±1,5 42,3±3,8
Примечание. ° —статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с 7-днём (Р<0,001);*— статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с 7—днём (Р<0,01);# —статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с 7—днём (Р<0,05);А —статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с 14—сутками (Р<0,001); *—статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с 14—сутками (Р<0,01); ◊ — статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с 14- сутками (Р<0,05); • — статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с средним значением нормы (Р<0,001);л— статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с средним значением нормы (Р<0,01);статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с средним значением нормы (Р<0,05).
Таблица 2
Иммунологические показатели у больных контрольной группы с гнойными ранами нижних конечностей
на фоне сахарного диабета (M±m)
(M±m)
Показатели До лечения(n=29) На 7 день(n=29) По окончанию Норма
лечению(n=29)
Лейкоциты (х109/л) 8,33±0,67^ 7,42±0,38 • 6,51±0,36 6,22 ± 0,14
Лимфоциты(%) 19,69±0,4 ° ^ 22,5±0,65 • 33,49± 0,61 35,33± 0,62
Лимфоциты(х109/л) 1,64±0,04^ 1,67±0,06 • 2,18±0,01 2,20 ± 0, 07
CD 3(%) 52,92±0,8й^ 55,67±1,77 • 61,83±1,3 62,61± 0,74
CD 3 ( х109/л) 0,85 ±0,03 ^ 0,93 ±0,05 • 1,36 ±0,11 1,40 ± 0,05
CD 4 ( %) 33,17±0,78# ^ 36,08±0,87 • 41,43±0,99 42,12 ± 0,71
CD 4 ( х109/л) 0,53±0,03й^ 0,60±0,03 • 0,9±0,04 0,92 ± 0,04
CD 8 (%) 18,67±0,64# ^ 20,58±0,69 • 23,84±0,85 24,24± 0,43
CD 8 ( х109/л) 0,30±0,02й* 0,34±0,01 * 0,52±0,01 0,54± 0,02
CD 20 (%) 7,42±0,42*й^ 9,17±0,37^ 13,86±0,93 14,22 ± 0,46
CD 20 ( х109/л) 0,12±0,01#й^ 0,15±0,0V 0,3±0,02 0,31± 0,01
ЦИК ( Ед. ОП) 171,08±11,39й^ 166,58±11,33^ 89,25±3,5* 67,96± 1,16
Фагоцитарный показатель (%) 47,25±1,36 * ♦• 54,42±1,36 63,08±1,18 59,45±1,17
Фагоцитарное число 2,91±0,11 * ♦• 4,33±0,23 * 6,14±0,19^ 3,67± 0,08
Спонтанный НСТ 5,44±0,22#» 6,11±0,27 6,63±0,26 7,2±0,8
Стимулированный НСТ 32,71±1, 19д* 34,76±1,76 * 38,95±0,94 42,3±3,8
Примечание. ° —статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с 7—днём (Р<0,001);*— статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с 7—днём (Р<0,01);#—статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с 7—днём (Р<0,05);А—статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с 14—сутками (Р<0,001); *—статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с 14—сутками (Р<0,01);0 — статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с 14—сутками (Р<0,05);'— статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с средним значением нормы (Р<0,001);л—статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с средним значением нормы (Р<0,01); статистическая значимость различий показателей от таковых по сравнению с средним значением нормы (Р<0,05).
В результате проведенного лечения у пациентов носительное содержание CD3+, CD4+, CD8+,CD20+ всех групп были определены однонаправленные из- лимфоцитов в периферической крови, показателей менения, заключающиеся в нормализации иммуноло- системы врожденного иммунитета (фагоцитарный
гических показателей: увеличение абсолютное и от- показатель, фагоцитарное число, спонтанный НСТ-
тест, стимулированный НСТ-тест), уменьшение ЦИК у пациентов основной группы к 13 дню, а у больных контрольной группы к 18 дню лечения.
Заключение. Применение милиацила и особенно в сочетании с КВЧ-терапией положительно влияло на динамику восстановления клеточного иммунитета у
больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета. Было показано, что течение раневого процесса у больных с сахарным диабетом зависит от состояния иммунной системы. Ранняя иммунодиагностика позволяет прогнозировать течение раневого процесса.
