CC BY
2
DOI: 10.26347/1607-2502202205-06042-048
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДОСТУПНОСТИ «НОВОЙ МОДЕЛИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ» В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ГОРОДА МОСКВЫ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛЫМ
Цель исследования. Анализ достижения целевых показателей доступности «Новой модели медицинских организаций» в сети медицинских организаций, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению (ПМСП).
Материалы и методы. Использовались данные единой медицинской информационно-аналитической системы Москвы, а также выборочные данные социологического опроса, проведенного ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» в IV квартале 2020 г. Принимая во внимание ограничения на посещение медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в 2020 г., направленные на нераспространение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), для проведения исследования были использованы данные за 2019 г. Результаты. Проведен анализ и оценен уровень достижения целевых значений показателей доступности в отношении наиболее востребованных населением специалистов первичного звена здравоохранения: врачей общей практики (семейных врачей) и врачей участковых терапевтов в сети медицинских организаций, оказывающих ПСМП. Заключение. По результатам проведенного анализа сделаны выводы о высокой доступности первичной медико-санитарной помощи во всех медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь взрослому населению.
Ключевые слова: «Новая модель медицинской организации», доступность, первичная медико-санитарная помощь, врачи первичного звена здравоохранения, целевые показатели.
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Волкова O.A., Смирнова Е.В. Оценка показателей доступности «Новой модели медицинской организации» в медицинских организациях города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослым. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2022; 5-6: 42-48. DOI: 10.26347/1607-250220220506042-048
О.А. Волкова, Е.В. Смирнова
ГБУ «Научно-
исследовательский
институт организации
здравоохранения и
медицинского
менеджмента
Департамента
здравоохранения
города Москвы», Москва,
Россия
ASSESSMENT OF ACCESSIBILITY INDICATORS OF A NEW MODEL OF MEDICAL ORGANIZATION IN MOSCOW POLYCLINICS FOR ADULTS
Objective. To analyze the achievement of the accessibility targets of the «New model of medical organizations» in the network of medical organizations subordinate to the Moscow Healthcare Department and providing primary health care to the adult population.
Methods. The study has used data from the unified medical information and analytical system of the city of Moscow, as well as sample data from a sociological survey conducted by the Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department in the 4Q2020. Considering the restrictions on visits to primary health care organizations in 2020, aimed at stopping a new coronavirus infection (COVID -19), data for 2019 were used. Results. The study has analyzed Moscow organizations providing primary health care to the adult population and assessed the level of achievement of the target values of accessibility indicators in relation to the most popular primary health care specialists: general practitioners (family doctors) and district therapists.
Oksana Volkova, Elena Smirnova
Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
Interpretation. The results of the analysis have laid ground to the conclusions about the high availability of primary health care in all Moscow organizations providing primary health care to the adult population.
Keywords: new model of medical organization, accessibility, primary health care, primary care physicians, targets
The authors declare no competing interests. Funding. The study had no funding.
For citation: Volkova OA, Smirnova EV. Assessment of accessibility indicators of a new model of medical organization in Moscow polyclinics for adults. Health Care Standardization Problems. 2022; 5-6: 42-48. DOI: 10.26347/1607-2502202205-06042-048
Совершенствование подходов к организации системы оказания медицинской помощи путем внедрения инструментов Lean-management или так называемого бережливого производства в медицинских организациях государственной системы здравоохранения в настоящее время является одним из приоритетов внутренней политики государства в отношении национальной системы здравоохранения [1].
Начатый в 2016 г. с эксперимента в «пилотных» медицинских организациях Севастополя, Ярославской и Калининградской областях, к 2018 г. Проект, продвигающий бережливое производство в сферу здравоохранения, изменил статус на приоритетный1, а с 2019 г., сфокусировавшись на медицинских организациях, предоставляющих ПМСП, вошел в состав одного из восьми федеральных проектов национального проекта «Здравоохранение» — «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», со сроком реализации, запланированным на 2024 г.2 [2].
Основными целями проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» (Проект) стали завершение формирования сети медицинских организаций ПМСП, оптимизация их работы и обеспечение доступности данного вида
1 Паспорт приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам (протокол от 26.07. N8)) URL: https://www.garant.ru/ products/ipo/prime/doc/71635156/
2 Паспорт национального проекта «Здравоохране-
ние» (утв. президиумом Совета при Президенте РФ
по стратегическому развитию и национальным про-
ектам, протокол от 24.12.2018 № 16). URL: https:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72085920/
медицинской помощи для населения, сокращение времени ожидания приема, нивелирование сложностей в процедуре записи на прием к врачу и повышение удовлетворенности населения оказываемой медицинской помощью3. Принимая во внимание акцентированность проекта на удовлетворенности пациентов оказанием ПМСП, обеспечиваемой, в первую очередь, ее доступностью, задачей настоящего исследования являлось изучение доступности медицинской помощи взрослому населению в государственных медицинских организациях ПМСП Москвы (далее медицинские организации ПМСП).
Следует отметить, что и до старта федерального Проекта, позиционирующего внедрение «бережливых технологий» в сферу здравоохранения, в отдельных регионах и медицинских организациях проводились организационные изменения, направленные на повышение доступности и качества медицинской помощи гражданам.
Так, начиная с 2015 г., в целях повышения эффективности оказания ПМСП населению, Департаментом здравоохранения города Москвы реализуется проект «Московский стандарт поли-
4
клиники» , в рамках которого осуществляются следующие мероприятия: упразднены регистратуры; организованы сестринские посты, позволяющие без посещения врача получить рецепты,
3 «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Методические рекомендации» (2-е издание с дополнениями и уточнениями) (утв. Минздравом России 30.07.2019). URL: https://base.garant.ru/72205018/
4 Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.04.2016 № 293 «Об утверждении Методических рекомендаций по реализации мероприятий «Московский стандарт поликлиники» и критериев оценки устойчивости его внедрения» URL: https:// base.garant.ru/57643627/
справки и результаты анализов; усовершенствована система маршрутизации пациентов; организованы кабинеты «дежурного врача» и отделение медицинской помощи пациентам на дому в целом, направленные на перераспределение времени специалистов первичного звена здравоохранения (ВОП (семейных врачей), врачей участковых терапевтов) исключительно на прием пациентов.
С 2011 г., в рамках реализации «Программы модернизации здравоохранения города Москвы», в целях повышения качества и доступности медицинской помощи, оказываемой населению медицинскими организациями государственной системы здравоохранения Москвы, разработана и успешно реализуется по настоящее время «Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы» (ЕМИАС)5, функционал которой предусматривает автоматизацию регулирования потоками пациентов, консолидацию медицинской информации и управленческого учета, медицинских регистров и персонифицированный учет оказываемой медицинской помощи. Информатизация основных процессов организации медицинской помощи, предложенная ЕМИАС, безусловно, оказала существенное влияние на совершенствование организации процесса оказания медицинской помощи, а формируемые в настоящее время в ЕМИАС отчеты позволяют получать данные по объектам столичной системы здравоохранения на всех уровнях, от административного округа до врача.
Принимая во внимание высокую информативность критериев устойчивости внедрения «Московского стандарта поликлиники» для оценки условий оказания ПМСП и ее доступности, а также тот факт, что в настоящее время все медицинские организации Москвы охвачены ЕМИАС, представляется актуальным использовать сведения ЕМИАС для анализа достижения целевых значений критериев доступности Проекта.
Цель исследования — анализ достижения целевых показателей доступности Проекта «Новая модель медицинских организаций» в сети медицинских организаций, подведомственных
5 Постановление Правительства Москвы от 09.08.2011 № 349-ПП «Об утверждении Государственной программы города Москвы «Умный город» URL: https://base.garant.ru/397438/
Департаменту здравоохранения города Москвы, оказывающих ПМСП взрослому населению.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В рамках настоящего исследования проанализировано достижение показателей критерия доступности Проекта в медицинских организациях Москвы, оказывающих ПМСП взрослому населению. Принимая во внимание ограничения на посещение медицинских организаций ПМСП в 2020 г., обусловленные пандемией новой коронавирусной инфекции6, для проведения исследования использовались данные за 2019 г., а также выборочные материалы социологического опроса, проведенного ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» в IV квартале 2020 г.
База исследования — медицинские организации ПМСП с сопоставимой численностью прикрепленного населения, отобранные посредством типологической выборки с заданным параметрами и объемом выборочной совокупности 20% от общего числа медицинских организаций данного типа. Учитывая малый объем выборки, для получения объективных выводов в исследовании применялись стандартные и модифицированные методы статистического исследования. За «нулевую» гипотезу принята позиция о нормальном характере распределения признаков в исследуемых группах. Уровень достоверности опровержения «нулевой» гипотезы был принят не менее 95% (р < 0,05). Статистическая обработка полученных данных выполнялась на основе программного пакета статистического анализа и мастера диаграмм в Microsoft Office Excel 2010.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время регламентированный Методическими рекомендациями «Новая модель
3
медицинскои организации» критерии доступности ПМСП предусматривает достижение медицинскими организациями таких целевых показателей, как:
— «обеспечение амбулаторного приема не менее 90% плановых пациентов по предварительной записи и не менее 90% из них — в установленное время предварительной записи, с допустимым временем отклонения, не превыша-
6 Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73669697/
ющим продолжительности одного приема согласно расписанию»;
— «обеспечение доли записей пациентов на прием без посещения регистратуры медицинской организации — не менее 50% (телефон, мобильные приложения, медицинская информационная система, информационный киоск/информационный терминал (инфомат), колл-центр, кабинет врача»;
— «обеспечение прохождения пациентом профилактических медицинских осмотров или первого этапа диспансеризации за минимальное количество посещений медицинской организации (не более трех посещений)».
Поскольку наиболее востребованными специалистами медицинских организаций ПМСП являются врачи общей практики (ВОП) (семейные врачи) и врачи участковые терапевты, в исследовании анализировался уровень доступности данной категории специалистов для населения.
По результатам анализа достижения целевого значения показателя «обеспечение амбулаторного приема плановых пациентов по предварительной записи» (90%) ВОП (семейными врачами) и врачами участковыми терапевтами с диапазоном значений от 90,7 до 96,0% в различных медицинских организациях ПМСП, участвующих в исследовании, можно уверенно говорить о его достижении, поскольку даже минимальное значение показателя, полученное в ходе исследования, превышает установленные целевые параметры. Средневзвешенное значение показателя в целом по всем медицинским организациям ПМСП, участвующим в исследовании, составило 92,9% (рис. 1).
В целях подтверждения достоверности полученных результатов для генеральной совокупности (в сети медицинских организаций ПМСП), рассчитаны показатели центра распределения, дисперсии, вариации, отклонений и доверительного интервала для общего среднего значения выборки. На основании полученных значений (коэффициент вариации — 1,85%; среднеквадратичное отклонение — 1,74%; стандартная ошибка выборки — 0,55%: предельная ошибка выборки — 1,5% и доверительный интервал для общего среднего (94,2 - 1,5; 94,2 + 1,5)) с вероятностью 95% можно утверждать, что при выборке большего объема среднее значение показателя не выйдет за пределы доверительного интервала и будет находиться в его пределах: 92,6—95,7%,
7,1%
доля приемов ^ по предварительной записи
ртя доля приемов без записи
Рис. 1. Структура посещений ВОП (семейных врачей) и участковых терапевтов в медицинских организациях ПМСП в 2019 г.
подтверждая достижение целевого значения показателя для выбранной категории специалистов во всех медицинских организациях, оказывающих ПМСП взрослому населению города.
Достижение целевых значений показателя «доля посещений по установленному времени» с установленным значением 90% и допустимым отклонением от назначенного времени, не превышающим продолжительность одного приема по расписанию, оценивалось по результатам анализа консолидированных данных ЕМИАС о времени ожидания приема в очереди по предварительной записи, с заданными параметрами ожидания: менее 20 мин, от 20 до 40 мин, от 40 до 60 мин и более 60.
По результатам анализа во всех медицинских организациях, участвующих в исследовании, установленное целевое значение показателя было достигнуто. Время приема пациентов по предварительной записи ВОП (семейными врачами) и участковыми терапевтами более чем в 90% случаев соответствовало установленному времени (рис. 2).
По аналогии с предыдущим, для анализируемого показателя были рассчитаны средневзвешенное значение времени ожидания приема данных специалистов — (6,2 мин), медианное значение (7,5 мин), дисперсия (2,95 мин), среднеквадратичное отклонение (1,719%), коэффициент вариации (27,93%) и доверительный интервал для общего среднего (6,2 - 1,5; 6,2 + 1,5), позволяющие с вероятностью 0,95% утверждать, что для выборки большего объема среднее значение «времени ожидания приема» не выйдет за пределы найденного интервала (4,7—7,7 мин).
Достижение медицинскими организациями ПМСП целевого значения показателя «Обеспечение удаленной записи на прием в медицинские
мо 5 т///ш/ш/Шъ-ш,
МО 8
МО 4
МО 7
МО 2
МО 6
М01
МО 9
МОЗ
У////////////////М
7,45%
7,34%
! 1,39%
6,65%
!■::■ :1,58%:'
5,59%
:-1,17%:-:
01%-.
I
ш
Ш/Ш///Ш/Ш,
^щ
3,38%
3,33%
|: 0,69%: 1
'^/////////////Ш^
|0,Б5%{;;:
3
1,94% 0,29%1
1,63% 0,11%
0,78%
0,60%
0,71%
0,34%
0,13%
84,00% 86,00% 88,00% 90,00% 92,00% 94,00% 96,00% 98,00% 100,00%
время ожидания приема менее 20' | | время ожидания приема от 20'до 40'
] время ожидания приема от 40'до 60' Ц время ожидания приема 61'и более
Рис. 2. Структура времени ожидания приема ВОП (семейного врача) и врача участкового в очереди по предварительной записи в 2019 г., в разрезе медицинских организаций ПМСП
организации» оценивалось по двум показателям ЕМИАС:
— «обеспеченность населения медицинской помощью по самозаписи», отражающим количество (долю) пациентов с различным временем ожидания приема на момент записи и установленными диапазонами ожидания — «комфортное», составляющее для специалистов терапевтического профиля от 0 до 1 дня, «допустимое» — от 2 до 3 дней, «недопустимое» — от 4 до 14 дней и «нереализованный спрос» — число (доля) пациентов не сумевших записаться по причине отсутствия свободных талонов;
— «доля записей, сделанных без посещения регистратуры», отражающего число (долю) приемов врачей по записи без посещения регистратуры.
По результатам анализа значений показателя «обеспеченность населения медицинской помощью по самозаписи», в совокупности по всем ме-
неудовлетворенныи спрос недопустимое время ожидание приема допустимое время ожидание приема комфортное время ожидания приема
0,6% ■ 6,5%
20,9%
■ 72,0%
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%
Рис. 3. Структура времени ожидания приема по самостоятельной записи к врачам выбранных специальностей в 2019 г., в медицинских организациях ПМСП, участвующих в исследовании
дицинским организациям ПМСП, участвующим в исследовании, доля пациентов в зоне «комфортного времени ожидания» составила 72%, «допустимого» — 20,9%, «недопустимого» — 6,47%, не смогли записаться к врачу («неудовлетворенный спрос») менее 1 % (рис. 3).
Применительно к сети медицинских организаций ПМСП расчетные значения показателей вариации позволяют утверждать, что в случае выборки большего объема, среднее значение доли пациентов «в зоне комфортного времени ожидания приема» с вероятностью 95% будет находиться в интервале от 62,6 до 80,0% и не выйдет за его пределы, свидетельствуя о доступности выбранной категории специалистов для самостоятельной записи во всей совокупности медицинских организаций ПМСМ, обслуживающих взрослое население города.
Что касается «недопустимого времени ожидания приема» со средним значением параметра в сети медицинских организаций ПМСП — 4,58% и доверительным интервалом: 1,38—7,83%, нельзя исключить того, что в отдельных случаях «отсроченная запись» на прием — выбор пациента, ориентирующегося на свои возможности в отношении времени посещения медицинской организации.
В случае с «неудовлетворенным спросом в общем потоке пациентов» со средним значением показателя менее одного процента (0,6%) в
2,40%
2,30% 1,60% 0,50%
19,30%
Инфомат Портал ЕМИАС Регистратура Мос.ру (mos.ru) Врач
ЦТО (централизованный телефонный оператор) Госуслуги
Мобильное приложение др.
Рис. 4. Структура записи иа прием к врачам выбранных специальностей в медицинских организациях ПМСП 2019 г.
исследуемои группе медицинских организации ПМСП и доверительным интервалом для сети медицинских организаций ПМСП от 0,3 до 1,1% (ДИ: 0,3—1,1%), низкие значения параметра позволяют говорить о его незначительности.
Анализ показателя «доли записей без посещения регистратуры», проведенный на основе обработки записей к врачам первичного звена в медицинских организациях ПМСП показал, что более 80% записей к указанным специалистам (80,7%) были сделаны без посещения регистратуры, свидетельствуя о достижении целевого значения показателя — (50,0%) (рис. 4).
Анализ «формы записи» записи на прием к врачам выбранных специальностей показал, что наибольшая доля записей осуществляется удаленно посредством различных интернет сервисов (38,1%). Следующей наиболее востребованной формой является запись через информационный терминал (инфомат) (25,3%), третьей из наиболее используемых пациентами форм записи остается регистратура (19,3%).
Наименее востребованная форма записи — централизованный телефонный оператор (ЦТО) (2,3%). Однако с увеличением возраста пациентов меняются и их предпочтения в отношении выбора формы записи на прием к врачам. Доля пациентов, использовавших данную форму записи на прием к врачу, увеличивалась по мере увеличения возраста пациентов, наглядно демонстрируя, что сохранение различных каналов для самостоятельной записи — неотъемлемая компонента обеспечения равных возможностей для пациентов разных возрастных групп (таблица).
Для оценки достижения медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих ПМСП взрослому населению, целевого значения показателя «прохождение пациентом профилактических медицинских осмотров или первого этапа диспансеризации за минимальное количество посещений медицинской организации (не более трех посещений)» использовались данные социологического исследования, проведенного в конце
Структура записи на прием к врачу в разрезе возрастных категорий пациентов
Возраст, годы Форма записи на прием
Инфомат (%) Регистратура (%) ЦТО (%) Врач (%) Портал ЕМИАС (%) Мос.ру (mos.ru) (%) Госуслуги (%) Другие мобильные приложения (%)
18—35 36—45 46—55 56—65 >65 8,3 8,9 11,7 23,4 47,7 8,8 9,0 10,0 20,1 52,1 9,3 6,8 7,7 17,7 58,5 1,0 1,1 1,4 13,0 83,6 31,3 18.3 14.4 18,1 17,9 16,1 15,6 13,4 17,1 37,9 35,6 18,6 17.3 18.4 10,1 7,3 7,8 6,8 24,8 53,2
2020 г. по вопросу удовлетворенности населения доступностью и качеством ПМСП, оказываемой медицинскими организациями города в период до пандемии, в том числе включающего вопрос о длительности прохождения диспансеризации и получении информации о ее результатах (группа здоровья, результаты обследования и выявленные заболевания).
Согласно данным опроса, большинство респондентов ответили, что врач ознакомил их с результатами, а процесс прохождения диспансеризации занял не более трех визитов, что в полной мере соответствует целевому значению анализируемого показателя доступности «Новой модели медицинской организации».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам проведенного анализа можно сделать вывод о достижении целевых параметров показателей доступности Проекта во всей сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих ПМСП взрослому населению. В то же время анализ показателей и их сравнение с утвержденными целевыми значениями в определенные периоды времени позволяет нам формулировать лишь обобщенные выводы о причинно-следственных связях и для понимания любого показателя почти всегда необходимо проводить контекстный анализ. Решению данного вопроса
может способствовать систематическое углубленное изучение уровня доступности ПМСП во взаимосвязи с ресурсами медицинской организации, позволяющее, в конечном счете обеспечить положительный социальный аспект организации медицинской помощи. Ярким примером вышесказанного является обеспечение доступности различных форматов записи для разных возрастных групп населения с учетом их предпочтений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурыкин И.М. Вафин А.Ю., Хафизьянова Р.Х. Повышение эффективности менеджмента организаций здравоохранения в современных условиях на основе принципов бережливого производства. Фундаментальные исследования. 2013; 7 (3): 523—529.
2. Ходырева И.Н., Алборова С.К. Уровни развития новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Менеджмент качества в медицине. 2020; 3: 38—40.
REFERENCES
1. Burykin IM, Vafin AYu, Khafizyanova RH. Improving the efficiency management of health institution in the current conditions based lean manufacturing principles. Fundamental Research. 2013; 7(3): 523—529. Russian.
2. Khodyreva IN, Alborova SK. The degrees of the new poly-clinic model development. Quality Management in Medicine. 2020; 3: 38—40. Russian.
Поступила/Received: 13.01.2022 Принята к опубликованию/Accepted: 04.04.2022
Сведения об авторах:
Волкова Оксана Александровна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы». 115088, Россия, Москва, ул. Шарикоподшипниковская, дом 9. E-mail: VolkovaOA3@zdrav.mos.ru https://orcid.org/0000-0002-1620-9349
Смирнова Елена Викторовна — старший научный сотрудник ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы». 115088, Россия, Москва, ул. Шарикоподшипниковская, 9. E-mail: SmirnovaEV13@zdrav.mos.ru https://orcid.org/0000-0001-7637-6352
About the authors:
Oksana A. Volkova — Ph.D. in Medicine, Senior Researcher, Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia. E-mail: VolkovaOA3@zdrav.mos.ru https://orcid.org/0000-0002-1620-9349
Elena V. Smirnova — Senior Researcher, Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia. E-mail: SmirnovaEV13@zdrav.mos.ru https://orcid.org/0000-0001-7637-6352
