CC BY
148
12. Менделевич В.Д., Садыкова Р.Г., Кондратьев А.С. Общественное мнение о наркоситуации в России. Казань; 2006.
13. Профилактика потребления психоактивных веществ и пропаганда здорового образа жизни в Санкт-Петербурге. СПб.: Центр РНО; 2004.
14. Гурвич И.Н., Березников А.А., Гранская Ю.В., ред. Наркоситуация в ВУЗе: оценка и мониторинг. СПб.: Издательство С.-Петербургского университета; 2005.
15. Тонков Е.Е. Государственная правовая политика противодействия наркотизации российского общества. СПб.: Издательство "Юридический центр Пресс"; 2004.
16. Романович Н.А., Звоновский В.Б. Общественное мнение о нар-котизме: опыт региональных исследований. Социологические исследования. 2004; 6: 58.
Поступила 28.11.2014
REFERENCES
1. Global Commission on Drug Policy Report. War with Drugs. June 2011. Available at: http://www.globalcommissionondrugs.org/wp-content/themes/gcdp_v1/pdf/Global_Commission_Report_English. pdf.
2. Abramov A.Yu., Kosolapova N.V., Mikhaylova Yu.V. The actual Russian legislation in sphere of turn-over of drug agents and psycho-tropic substances. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2014. 2: 9—14. (in Russian)
3. Hacking I. Risk and Dirt. Toronto: Toronto University Press; 2003.
4. Douglas M. Purity andDanger: An Analysis of Concepts of Pollution and Taboo. New York: Routledge; 2002.
5. Giddens A. The Transformation of Intimacy. Sexuality, Love, and Eroticism in Modern Societies. Stanford: Stanford University Press; 1993: 92—7.
6. Klimenko T.V., Kozlov А.А., Istomina V.V., Bespalova L.Yu. Socio-demographic and clinical characteristics of persons of military age, alcohol and drug abusers. Narkologiya. 2013; 7: 57—61. (in Russian)
7. Zazulin G.V. Drug Epidemic. Policy. Management. [Narkoepidemi-ya, politika, menedzhment]. St. Petersburg: Izdatel'stvo S.-Peterburg-skogo universiteta; 2003. (in Russian)
8. Zubok Yu.A. Chuprov V.I., eds. Sociology of Youth. [Sotsiologiya molodezhi]. Мoscow: Academia; 2008. (in Russian)
9. Agranat D.L., Lukov V.A., Nadtochiy Yu.E. Social drug practice: Institutionalizing social drug practice in modern Russia. [Sotsial'nye narkoparaktiki: Institutsionalizatsiya sotsial'nykh narkoparaktik v sovremennoy Rossii]. Moscow: Izdatel'stvo MGSA; 2003: 68. (in Russian)
10. Ivanov V.P. About Drug Situation in Russia: New Threats and Challenges. [O narkosituatsii v Rossii: novye vyzovy i ugrozy]. 2008. Available at: http://www.narkotiki.ru/ocomments_6613.html. (in Russian)
11. Sillaste G.G. Mass-media in Drug Prevention: Status, Opportunities, Prospects. [Sredstva massovoy informatsii v profilaktike markoma-nii: sostoyanie, vozmozhnosti, perspektivy]. Kazan': ZAO "Novoe znanie"; 2006. (in Russian)
12. Mendelevich V.D., Sadykova R.G., Kondrat'ev A.S. Public Opinion About Drug Situation in Russia. [Obshchestvennoe mnenie o narkos-ituatsii v Rossii]. Kazan'; 2006. (in Russian)
13. Drug Prevention and Healthy Lifestyle Propaganda in Saint-Petersburg. [Profilaktika potrebleniya psikhoaktivnykh veschestv i propaganda zdorovogo obraza zhizni v Sankt-Peterburge]. St. Petersburg: Tsentr RNO; 2004. (in Russian)
14. Gurvich I.N., Bereznikov А.А., Granskaya Y.V., eds. Drug Situation in High School: Evaluation and Monitoring. [Narkosituatsiya v VUZe: otsenka i monitoring]. St. Petersburg: Izdatel'stvo S.-Peter-burgskogo universiteta; 2005. (in Russian)
15. Tonkov Е.Е. State Policy Against Drug Use. [Gosudarstvennaya pravovaya politika protivodeystviya narkotizatsii obshchestva]. St. Petersburg: Izdatel'stvo "Yuridicheskiy Tsentr Press"; 2004. (in Russian)
16. Romanovich NA., Zvonovskiy V.B. Public opinion about drug use: experince of regional surveys. Sotsiologicheskie issledovaniya. 2004. 6: 58. (in Russian)
© Даулеткалиева Ж.А., Кулов Д.Б., 2015 УДК 614.2:616-092.11
Даулеткалиева Ж. А., Кулов Д.Б.
ОЦЕНКА ОТВЕТСТВЕННОСТИ ГРАЖДАН ЗА СВОЕ ЗДОРОВЬЕ С ПОЗИЦИИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Карагандинский государственный медицинский университет, 100008, Караганда, Казахстан
С целью укрепления здоровья человека и развития здравоохранения в стране и мире появилась необходимость внедрения принципа солидарной ответственности граждан за собственное здоровье. По данным анализа отечественной и зарубежной литературы, здоровье человека во многом зависит от образа жизни. В настоящее время человек возлагает ответственность за свое здоровье на государство, работодателей и медицинских работников. В статье приведены основные результаты анонимного анкетирования, проведенного среди 723 медицинских работников городских поликлиник. С помощью пакета Statistika определены относительная частота встречаемости признака в различных группах (доля) и доверительный интервал. Проведен сравнительный анализ по критерию Стьюдента среди врачей и среднего медицинского персонала. Целью исследования являлась оценка, с точки зрения медицинских работников, степени ответственности населения за собственное здоровье.
Установлено, что подавляющее 69,5% врачей и 79,6% среднего медицинского персонала считают своих пациентов ответственными за выполнение данных им рекомендаций. Лишь 30,5% врачей и 20,4°% представителей среднего медицинского персонала имеют противоположную точку зрения. По мнению 42,90% врачей и 48,9% среднего медицинского персонала, возраст человека не влияет на степень его заботы о своем здоровье. Также выяснилось, что врачи поликлиник низко оценивают ответственность граждан за свое здоровье: лишь 11,6% врачей и 28,6% работников среднего медицинского звена поликлиники дают положительный ответ на заданный вопрос; большинство врачей (37,4%) и медицинских сестер (34,20%) убеждены, что для повышения ответственности за свое здоровье необходимо проведение просветительской работы, 34,6% врачей и 27,4°% медицинских сестер предлагают введение механизма соплатежей за медицинские услуги. Затруднились дать ответ на данный вопрос 20,2о% врачей и 32,2°% медицинских сестер.
Ключевые слова: медицинские работники; самооценка здоровья; отношение к своему здоровью; солидарная ответственность за свое здоровье.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (3): 11—14.
Для корреспонденции: Даулеткалиева Жания Абаевна, [email protected]
Dauletkalieva J.A., KulovD.B.
THE EVALUATION OF RESPONSIBILITY CITIZEN FOR ONE'S OWN HEALTH FROM THE POSITIONS
OF MEDICAL WORKERS
The Karaganda state médical university, 100008 Karaganda, Kazakhstan
The article demonstrates necessity of implementing principle of solidary responsibility of citizen fore one's own health with purpose of health promotion and development of health care in country and all over the world. The analysis of national and international literature proved that human health in many ways depends on life style. Nowadays, population places the responsibility for one's own health to state, employers and medical personnel. The article presents main results of anonymous questionnaire .survey carried out among 723 workers of municipal polyclinics. The software Statisitka was applied to determine relative frequency of occurrence of characteristic in different groups (percentage) and confidence range. The comparative analysis according the Student criterion was applied among physicians and paramedical personnel. The purpose of survey was to evaluate degree of responsibility ofpopulation for one's own health from point of view of medical personnel. It is established that 69.5% ofphysicians and 79.6% of paramedical personnel consider their patients responsible for implementation of prescribed recommendations. The opposite point ofview have 30.5% of physicians and 20.4%% of paramedical personnel. According opinion of 42.9%% Of physicians and 48.9% ofparamedical personnel human age has no impact on degree of one's own health caring. The physicians of polyclinics evaluate responsibility of citizen for one's own health quite low. So, only 11.6% of physicians and 28.6% of paramedical personnel of polyclinics provide positive reply to the asked question. The majority of physicians (37.4%) and medical nurses (34.2%) are convinced that to increase responsibility for one's own health the activities in field of health education are to be implemented. The application of the mechanism of co-payments for medical services is supported by 34.6%% of physicians and 27.4%% of medical nurses. The given question caused difficulties with answer among 20.2%% ofphysicians and 32.2%% of medical nurses.
Keywords: medical workers; self-evaluation of health; attitude to one's own health; solidary responsibility for one's own health
Citation: Problemi socialnoii gigieni, zdravoochranenia i istorii medicini. 2015; 23 (3): 11—14.
For correspondence: Dauletkalieva Jania, [email protected]
Received 17.12.2014
Актуальность сохранения и улучшения здоровья населения никогда не подвергалась сомнению. Однако в период реформирования экономики и здравоохранения, который сопровождается нарастанием негативных процессов в воспроизводстве населения и состояния его здоровья, эта актуальность приобретает первостепенное значение и является одним из важнейших условий развития здравоохранения [1].
Отечественный и зарубежный опыт демонстрирует множество примеров успеха в реализации государственных программ по поддержанию здоровья населения. Главным образом, это связано с воздействием на индивидуальные привычки людей, на мировоззрение с целью формирования личной заинтересованности в сохранении собственного здоровья, здоровья членов семьи, отдельных профессиональных групп и общества в целом [2].
Несомненно, профессии врача и медсестры обязывают быть ответственными за удовлетворение медицинских потребностей общества, принимать участие во всех сферах здравоохранения, включая профилактику, образование и оказание медицинской помощи [3]. Однако сегодня сложилась такая ситуация, что за здоровье человека отвечает только система здравоохранения, в плохом здоровье все винят только работников здравоохранения и всю систему. На самом деле ВОЗ отмечает, что от системы здравоохранения здоровье человека зависит только на 10%, на 50% от образа жизни, на 20% от наследственности и на 20% от окружающей среды [4, 5]. Одной из основных проблем при реализации государственных программ, по мнению экспертов, остается низкий уровень ответственности населения за сохранение здоровья, что делает их на 30% менее эффективными [6].
Целью данного исследования являлась оценка с точки зрения медицинских работников степени ответственности населения за собственное здоровье.
Материалы и методы
Нами разработана специальная анкета, состоящая из 26 вопросов, которые распределены на 2 блока: паспортный и основной. Паспортная часть анкеты содержит вопросы, отражающие пол, возраст, национальность, должность, место и стаж работы. Вопросы основной части анкеты посвящены медицинской активности, образу жизни и солидарной ответственности населения
за свое здоровье, а также вопросам здравоохранения. Путем личного интервьюирования опрошены медицинские работники (n=730) поликлиник города. 723 анкеты подверглись статистической обработке, 7 анкет исключено из обработки по причине некорректных ответов. В опросе принимал участие 361 врач (49,9%; доверительный интервал — ДИ — 44,7; 55,1), а также 362 работника среднего медицинского персонала (50,1%; ДИ 44,9; 55,3). В число респондентов вошло 7% мужчин (ДИ 0; 14,1), 93% женщин (ДИ 91; 94,9). Возраст 41,9% (ДИ 36,3; 47,5) был до 35 лет, 58,1% составили лица старше 35 лет (ДИ 53,3; 62,9). Стаж работы 1—10 лет имели 61,1% опрошенных (ДИ 56,6; 65,7), от 10 до 20 лет — 19% (ДИ 12,3; 25,6), свыше 20 лет — 19,9% (ДИ 13,4; 26,5). С помощью пакета статистических программ StatSoft Statistica определены относительная частота встречаемости признака в различных группах (доля) и ДИ. Проведен сравнительный анализ по критерию Стьюдента среди врачей и представителей среднего медицинского персонала.
Результаты и обсуждение
Опрос продемонстрировал, что 69,5% врачей первичного звена и 79,6% среднего медицинского персонала считают своих пациентов ответственными в выполнении данных им рекомендаций. Противоположную точку зрения имели 30,5% врачей и 20,4% представителей среднего медицинского персонала (табл. 1).
Другая важная характеристика изучения — мнение медицинских работников о влиянии возраста пациента на степень заботы о своем здоровье (табл. 2). По мнению 42,9% врачей и 48,9% среднего медицинского персонала, возраст человека не влияет на степень заботы о своем здоровье. Подобный ответ может быть связан с
Таблица 1
Распределение ответов на вопрос "как Вы считаете, выполняют ли пациенты Ваши рекомендации?"
Вариант ответа Врачи, % ДИ Средний медицинский персонал, % ДИ Р
Выполняют 69,5 63,9;75,2 79,6 74,9;84,2 0,002
рекомендации
Не выполняют 30,5 19,5;37 20,4 11,2;29,7 0,14
рекомендации
Таблица 2
Распределение ответов на вопрос "кто больше всего заботится о своем здоровье?"
Вариант ответа Врачи, % ДИ Средний медицинский персонал, % ДИ Р
Пожилые люди 28,8 20,1; 37,5 37,0 28,8; 45,2 0,019
Люди средних 15,2 5,7; 24,8 10,2 0,4; 20 0,043
лет
Молодые люди 13,1 3,4; 22,7 3,9 0; 14 0
Не зависит от 42,9 35,1; 50,8 48,9 41,5; 56,3 0,108
возраста
Таблица 3
Распределение ответов на вопрос "как Вы считаете, присутствует ли у населения ответственность за свое здоровье?"
Вариант ответа Врачи, % ДИ Средний медицинский персонал, % ДИ Р
Да 11,6 1,9; 21,7 28,6 19,7; 37,2 0
Нет 23,8 14,8; 32,9 18,9 9,5; 28,1 0,097
Затрудняюсь ответить 20,9 11,6; 29,9 19,9 10,6; 29,1 0,764
Частично 43,7 35,1; 61,9 32,6 24,1; 51,7 0,004
Таблица 4
Распределение ответов на вопрос " как Вы считаете, какие необходимо предпринять меры для повышения солидарной ответственности граждан за свое здоровье?"
Вариант ответа Врачи, % ДИ Средний медицинский персонал, % ДИ Р
Введение поправок и дополнений в законодательство страны Проведение просветительской работы Затрудняюсь ответить Другое
34,6 26,26; 4
37,4 29,2; 45,6
20,2 5,7; 39,8 7,8 0; 17,7
27,4
34,3
32,2 6,1
18,5; 36,2 0,034
25,9; 42,6 0,379
13,4; 51,2 0
0; 16,1 0,374
небольшим опытом работы, так как 50,5% респондентов из этого числа имеет стаж работы от 5 до 10 лет; 28,8% врачей и 37% медицинских сестер считают, что больше всего заботятся о своем здоровье пожилые люди. В ходе анализа данных установлено, что 43,8% респондентов, указавших на пожилых людей, имеют стаж работы более 20 лет. В пользу людей средних лет высказались 15,2% врачей и 10,2% медицинских сестер; 13,1% врачей и около 4% среднего медицинского персонала ответили, что больше всего заботятся о своем здоровье молодые люди.
В табл. 3 представлены данные ответов на вопрос "как Вы считаете, присутствует ли у населения ответственность за свое здоровье?". Из полученных ответов видно, что врачи поликлиник достаточно низко оценивают ответственность граждан за свое здоровье: 11,6% дают положительный ответ на заданный вопрос, по мнению 43,7% население несет лишь частичную ответственность, а 23,8% врачей убеждены, что у прикрепленного населения представление о личной ответственности отсутствует.
Мнения среднего медицинского персонала по данному вопросу были более позитивными: 28,6% ответили, что прикрепленное население ответственно за свое здоровье, 32,6% медицинских сестер ответили, что население несет ответственность лишь частично, а 18,9% отметили отсутствие у пациентов понимания личной ответственности за свое здоровье. Данное мнение может быть связано с большим объемом работы медицинских сестер и лаборантов. Проведенное наблюдение показало, что средний медицинский персонал имеет полный рабочий день и большие потоки пациентов в кабинеты медицинских сестер и лаборатории.
При ответе на вопрос "как Вы считаете, какие необходимо предпринять меры для повышения солидарной ответственности граждан за свое здоровье?" (табл. 4), 37,4% врачей и 34,3% медицинских сестер указали на необходимость просветительской работы, 34,6% врачей и 27,4% медицинских сестер считают — на введение поправок и дополнений в законодательство страны в виде внедрения механизма соплатежей за медицинские услуги. Вызывает особую озабоченность тот факт, что 20,2% врачей первичного звена и 32,2% медицинских сестер затруднились дать ответ, каким образом следует предпринять меры для повышения солидарной ответственности граждан за свое здоровье.
Выводы
1. Большинство опрошенных врачей и представителей среднего медицинского персонала считает, что пациенты выполняют данные им рекомендации. Это говорит о наличии в той или иной степени ответственности за свое здоровье.
2. Примерно половина опрошенных врачей и среднего медицинского персонала выражает мнение о том, что для заботы о своем здоровье нет возрастных ограничений. Примерно каждый третий опрошенный респондент считает, что больше всего о своем здоровье заботятся пожилые люди. Возможно, это связано с осмысленным отношением к своему здоровью в силу возраста.
3. Примерно каждый третий врач и каждый четвертый работник среднего медицинского персонала отмечает отсутствие у населения солидарной ответственности за собственное здоровье, каждый четвертый респондент в обеих группах затруднился с ответом на данный вопрос.
4. Многие респонденты в обеих группах отмечают необходимость улучшения мер по проведению просветительской работы, а также введения изменений в законодательство государства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Калоев А. Д., Соломонов А. Д., Дмитриев В. Н. Особенности формирования здоровья городского населения Ставропольского края. Здравоохранение Российской Федерации. 2005; 3: 7—12.
2. Rezayatmond R., Pavlova M., Groot W. The impact of out-of-pocket payments on prevention and health-related lifestyle: a systematic literature review. 2012. Available at: http://eurpub.oxfordjournals. org/content/23/1/74
3. Bryant R. Promoting access to health care: a nursing role and responsibility. International Nursing Review. 2011. Available at: http://eurpub.osvordjournals.org/content/23/1/74
4. Никифоров С., Казанцев В. О влиянии системы здравоохранения на здоровье населения. Врач. 2008; 4: 83—4.
5. Панфилова Е. В., Каракулова Е. В., Ленская Л. Г., Малаховская М. В. О проблемах здравоохранения и потребности общества в здоровье. Здравоохранение Российской Федерации. 2006; 3: 42—5.
6. Симакова О. А. Государственная Программа "Саламатты ^азакстан" в представлениях населения страны. В кн.: Сборник материалов V Конгресса социологов Казахстана "Стратегия "Казахстан-2050": социальное развитие общества". Алматы. 2014. Available at: http://iph.kz/doc/ru/329.pdf#page=418
Поступила 17.12.2014
REFERENCES
1. Kaloev A.D., Solomonov A.D., Dmitriev V.N. Features of formation of urban health Stavropol Territory. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2005; 3: 7—12. (in Russian)
2. Rezayatmond R., Pavlova M., Groot W. The impact of out-of-pocket payments on prevention and health-related lifestyle: a systematic literature review. 2012. Available at: http://eurpub.oxfordjournals.org/ content/23/1/74
3. Bryant R. Promoting access to health care: a nursing role and responsibility. 2011. Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/j.1466—7657.2011.00956.x/pdf 58(4): S404 (Accessed 17 November 2011).
4. Nikiforov S., Kazantsev V. On the influence of the health care system on the health of the population. Vrach. 2008; 4: 83—4. (in Russian)
5. Panfilova E.V., Karakulova E.V., Lenskaya L.G., Malakhovskaya M.V. On the problems of health and social needs in health. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2006; 3: 42—5. (in Russian)
6. Simakova O. A. State Program "Salamatty Kazakhstan" in representations of the country's population. In: Collected Materials V Congress of Sociologists of Kazakhstan "Strategy "Kazakhstan-2050": Social Development of Dociety". [Sbornik materialov V Kon-gressa sotsiologov Kazakhstana "Strategiya "Kazakhstan-2050": sotsial'noe razvitie obshchestva"). Almatyl 2014. Available at: http:// iph.kz/doc/ru/329.pdf#page=418. (in Russian)
© Пьянзова Т.В., Копылова И.Ф., 2015 УДК 616.24-002.5-036.87
Пьянзова Т.В., Копылова И.Ф.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТЯЖЕЛЫМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА
Кемеровская государственная медицинская академия, 650029, Кемерово, Россия
Изучена потребность в паллиативной помощи 43 больных с тяжелыми и хроническими формами туберкулеза. В исследовании применяли госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS, шкалу Charlson, визуальную аналоговую шкалу боли. Пациенты имели не только разнообразные физические симптомы, но и психологические и социальные проблемы. Показано, что больные с тяжелыми формами туберкулеза в 50% случаев имеют высокий уровень коморбидности за счет тяжелых сопутствующих и фоновых заболеваний, требующих одновременной терапии и динамического наблюдения врачей различных специальностей, а также участия психолога и психотерапевта.
Ключевые слова: туберкулез; коморбидность; симптоматическая терапия; тревога; депрессия. Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (3): 14—16.
Для корреспонденции: Пьянзова Татьяна Владимировна, [email protected]
Pianzova T. V., Kopilova I.F. THE ORGANIZATION OF MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH SEVERE AND CHRONIC FORMS
OF TUBERCULOSIS
The Kemerovo state medical academy, 650029 Kemerovo, Russia The demand in palliative care was analyzed using sampling of 43 patients with severe and chronic forms of tuberculosis. The study applied hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Charlson scale and visual analogue pain scale. The patients had both various physical symptoms and psychological and social problems. It is demonstrated that patients with severe forms of tuberculosis in 50% of cases had high level of comorbidity at the expense of severe concomitant and background diseases requiring simultaneous therapy and dynamic monitoring by physicians of various specialties, including participation of psychologist and psychotherapist.
Keywords: tuberculosis; comorbidity; symptomatic therapy; anxiety; depression
Citation: Problemi socialnoii gigieni, zdravoohranenia i istorii meditsini 2015; 23 (3): 14—16.
For correspondence: Pianzova Tatyana, [email protected]
Received 25.03.2014
На фоне снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза [1] актуальным остается вопрос ведения больных с тяжелыми и хроническими формами этой болезни. По данным М.В. Шиловой (2012), за последние 11 лет количество больных с фиброзно-каверноз-ным туберкулезом в Российской Федерации увеличилось на 33,5%, а соотношение числа умерших больных и клинически излеченных составляет 1:2,8 [2]. Кроме того, растет доля остропрогрессирующих форм преимущественно за счет увеличения количества лиц с ВИЧ-инфекцией [3, 4]. Следовательно, значительным остается число больных туберкулезом, нуждающихся в паллиативной помощи, которая представляет собой комплекс медицинских, психологических и социальных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациента [5]. В РФ существует нормативная база для оказания паллиативной помощи больным с ВИЧ-инфекцией [6], а вопрос потребности в такой помощи больных с тяжелыми формами туберкулеза остается
неизученным. Известно, что тревожные и депрессивные расстройства усугубляют тяжесть соматических расстройств [7]. Больные с тяжелыми и хроническими формами туберкулеза, как правило, являются источником инфекции и представляют эпидемиологическую опасность для окружающих, и это приводит к необходимости длительного пребывания в стационаре, в том числе в конце жизни, повышению тревоги и депрессии, распространенность и тяжесть которой у больных туберкулезом требуют изучения. Целью настоящего исследования явилось определение потребности больных с тяжелыми и хроническими формами туберкулеза в паллиативной помощи.
Материалы и методы
Исследование проводилось в 2012 г. с включением 43 больных туберкулезом, находящихся в терапевтических отделениях Кемеровского областного противотуберкулезного диспансера с тяжелым состоянием или
