CC BY
1524
специализированные службы здравоохранения
Программа заместительной терапии при кровопотере (Брюсов П.Г. и др,. 1997; Marino P., 1997)
Степень кровопотери по American College of Surgeons Объем инфузий по отношению к дефициту ОЦК, % Фактический объем инфузий, мл Инфузионно-трансфузионные среды
I 100 800—1 000 Кристаллоиды (80%) + коллоиды(20%)
II 130—150 1 500—2 300 Кристаллоиды (60%) + коллоиды (20%) + плазма свежезамороженная (20%)
III 180—220 2 700—4 000 Кристаллоиды (30%) + коллоиды (20%) + плазма свежезамороженная (30%) + эритроцитарная масса (20%)
IV >220 4 000—6 000 Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) + плазма свежезамороженная (25%) + эритроцитарная масса (25%)
Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглю-кина. Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением ОЦК, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/ч указывает на восстановление микроциркуляции.
Профилактику ДВС-синдрома осуществляют с помощью назначения антиферментных препаратов (оптимально — антагозан, трасилол > 50 тыс. ед.), переливания плазмы, введения 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначения сандостатина 0,1 мг/сут внутримышечно.
В качестве одного из компонентов заместительной терапии при кровопотере III—IV степени тяжести использовали эритроцитарную массу, обработанную озоном [4]. После переливания эритроцитарной массы, обработанной озоном, улучшается оксигенация тканей, что существенно снижает прогрессирование некроза язвенного дефекта. Применение озона по данной методике в комплексном лечении больных с ОГДЯК является важным компонентом профилактики острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и различных тромботических нарушений.
Таким образом, помимо коррекции имеющихся нарушений центральной гемодинамики многокомпонентная заместительная терапия, ликвидируя циркулятор-ную и гемическую составляющие постгеморрагической гипоксии, нормализует показатель доставки кислорода периферическим тканям, что принципиально для ише-мизированной гастродуоденальной зоны в плане предотвращения рецидивной геморрагии. Стратегия заместительной терапии включает в себя определение «коли-
чества» — адекватного для компенсации волемических расстройств объема инфузий и «качества» — соотношения различных инфузионно-трансфузионных сред.
Решающим критерием для определения как «количества», так и «качества» заместительной терапии является степень кровопотери. На программу заместительной терапии, безусловно, оказывают влияние и такие факторы, как возраст больного, наличие и характер сопутствующей патологии, т.е. исходная степень чувствительности к циркуляторной и гемической гипоксии. Следует помнить, что организм человека более чувствителен к нарушениям системного и капиллярного объема кровотока, чем к анемии. Поэтому первоочередной задачей при лечении острой кровопотери является устранение гиповолемии и дефицита ОЦК, которое проводится параллельно с окончательным гемостазом.
В повседневной клинической практике при разработке программы инфузионно-трансфузионной терапии мы пользуемся схемой, показанной в таблице.
Литература
1. Горбашко, А.И. Диагностика и лечение кровопотери / А.И. Горбашко. — М.: Медицина, 1982. — 224 с.
2. Гостищев, В.С. Острые гастродуоденальные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике / В.С. Гос-тищев, М.А. Евсеев. — М., 2005. — 250 с.
3. Доброквашин, С.В. Лечение больных с язвенными га-стродуоденальными кровотечениями и профилактика их рецидивов / С.В. Доброквашин, Р.Р. Якупов. — Казань, 2007. — 96 с.
4. Рахимов, Р.Р. Озонированная эритроцитарная масса в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Р.Р. Рахимов, С.В. Доброквашин, Р.Р. Якупов // Казанский медицинский журнал. — 2006. — № 4. — С.280—282.
© Терехова с.н., Костерина А.в., Чувиков в.Е., Фахрутдинов и.А., 2013 удК 577.112.853:615.273.53
^^ ОЦЕНКА НЕОБХОДИМОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОТЕИНА С = ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ТЕРАПИИ НЕПРЯМЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ
Светлана Николаевна Терехова, канд. мед. наук, ассистент кафедры анестезиологии—реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, зав. кабинетом гравитационной хирургии крови ГАУЗ РКБ МЗ РТ [tsndoc@rambler.ru]
Анна Валентиновна Костерина, ассистент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России [avakost@mail.ru]
Валерий Евгеньевич Чувиков, аспирант кафедры анестезиологии—реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России [veks34@mail.ru]
Ильдар Азатович Фахрутдинов, гл. врач Алексеевской ЦРБ МЗ РТ [8-960-031-06-57]
Реферат. Обсуждается необходимость дальнейшего изучения колебаний концентрации протеина С при лечении непрямыми антикоагулянтами с витамин К-блокирующим эффектом. Существует ряд вопросов, которые необходимо учитывать, назначая данную группу препаратов пациентам. Обсуждаются возможные причины снижения протеина С и S при лечении непрямыми антикоагулянтами с витамин К-блокирующим эффектом, врожденные и приобретенные. Рассматривается вопрос резистентности к протеину С. Рекомендованы повторные тестирования протеина C после прекращения терапии оральными коагулянтами, при подозрении на недостаточность протеина С и S. Показана информативность тестирования протеина С в прогностических целях при септических состояниях. Поднят вопрос о более широком использовании лабораторных показателей, указывающих на снижение протеина С и S [например, нормализованное отношение (НО)], перед началом терапии антикоагулянтами, непрямыми антикоагулянтами.
Ключевые слова: протеин С, протеин S, антикоагулянты непрямого действия, нормализованное отношение (НО).
EVALUATiON OF THE NEED TO DETERMiNE THE PROTEiN C USiNG THE THERAPY OF iNDiRECT ANTiCOAGULANTS
S.N. TEREKHOVA, A.V. KOSTERINA, V.E. CHUVIKOV, I.A. FAKHRUTDINOV
Abstract. Further investigation of protein C concentration after administration of vitamin K dependent indirect anticoagulants is discussed. Some questions should be noted in indirect anticoagulants treatment. Possible inherited and acquired causes of protein C and S decrease after administration of indirect anticoagulants are discussed. Protein C resistance is analyzed. Repeated testing of protein C after cessation of therapy with oral coagulants is recommended in suspected deficiency of protein C and S. Protein C testing can be used for prognosis in septic conditions. Some laboratory tests indicating reduced protein C and S values are recommended to the wider use before initiating of anticoagulation therapy.
Key words: protein C, protein S, indirect anticoagulants, normalized ratio (NO).
Целью написания этой статьи явилась необходимость обосновать дальнейшее изучение колебаний концентрации протеина С при лечении непрямыми антикоагулянтами с витамин К-блокирующим эффектом.
В настоящее время тромбоэмболии (ТЭ) сосудов различной локализации составляют значительную проблему во всех областях медицины и приводят к инва-лидизации и даже летальному исходу у подавляющего большинства пациентов с данным осложнением. В связи с этим грамотная антитромботическая терапия развившейся тромбоэмболии и профилактика возможного подобного осложнения имеет первостепенное значение в сохранении здоровья и жизни больного.
Необходимость широкого применения препаратов антикоагулянтного действия неоспорима. С этой целью используются антикоагулянты прямого действия (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины, синтетические пентасахариды, ингибиторы тромбина) и антикоагулянты непрямого действия (АНД), преимуществами которых является возможность приема в таблетированной форме, длительного (месяцы и даже годы) приема, применения амбулаторно, значительно меньшая стоимость.
Однако есть и ряд моментов, которые необходимо учитывать, назначая данную группу препаратов пациентам:
1. Механизм действия непрямых антикоагулянтов состоит в блокаде конечного этапа синтеза ^-карбоксилирования) в клетках печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) и превращении их в неактивные формы, а также антикоагулянтов — протеина С и S.
2. Скорость снижения активности факторов свертывания при назначении АНД и их восстановления при отмене данных препаратов различна. Фактор VII снижается первым, его полужизнь равна 2—4 ч, затем уменьшается активность IX, X факторов, период полужизни которых составляет 48 ч, последним инактивируется протромбин (фактор II) — примерно через 4 сут после начала прие-
ма препарата. Восстановление активности плазменных прокоагулянтов происходит в том же порядке [4].
3. Снижение в плазме активности протромбина наиболее первостепенно для получения антикоагулянтно-го эффекта, в связи с чем есть установка: при переводе с прямых антикоагулянтов на непрямые в течение первых 4—5 дней больной должен получать и гепарины, и варфарин — одновременно. Если же варфарин назначается после отмены гепаринов, есть промежуток времени, когда пациент остается без воздействия антикоагулянтов, и в это время происходит усиление тром-ботического процесса. Это является недопустимым в подборе антитромботической терапии.
4. Подавляющее действие непрямых антикоагулянтов на синтез важнейшего физиологических антикоагулянтов — протеина С и S индивидуально и требует индивидуального подхода к каждому пациенту, так как при тромбофилиях, обусловленных дефицитом указанных антикоагулянтов, при остром и подостром ДВС-синдроме рекомендуется воздерживаться от назначения АНД [1].
5. По данным исследований, выраженное снижение активности протеина С наблюдается на начальном этапе приема АНД, а далее — стабилизация его активности, без дальнейшего снижения или даже с повышением активности протеина С.
Протеин С — витамин К-зависимый гликопротеид, его содержание в плазме в норме — 70—130%. Синтезируется печенью в виде неактивного профермента, который под влиянием комплекса тромбин—тромбомодулин превращается в активную форму. Активированный протеин С — антикоагулянтный белок, избирательно инак-тивирующий факторы Va и VIIIa путем их гидролиза в присутствии ионизированного кальция, фосфолипидов и его кофактора — протеина S, тем самым препятствуя переходу протромбина в тромбин [3].
Состояние антикоагулянтной системы у больного в значительной степени определяется активностью протеина С, дефицит которого связан с высоким риском развития тромбоза, особенно венозного тромбоза и тром-
боэмболии легочной артерии у молодых людей. В пожилом возрасте снижение активности протеина С — частая причина тромбоэмболических осложнений, поэтому определение его показано у больных в возрасте старше 50 лет, страдающих тромбозами, у которых его недостаточность составляет 25—40%.
Недостаточность протеина С может быть двух типов: количественная (тип 1) — низкая концентрация и качественная (тип 2) — протеин имеется, но он неактивен или малоактивен. При врожденной недостаточности протеина С — гетерозиготной — его активность составляет 30—60%, при гомозиготной — 25% и ниже [7]. Дальнейшие исследования показали, что резистентность к протеину С объясняется генетически обусловленным дефектом фактора V (и фактора VIII в других случаях) свертывающей системы крови. Протеин С не является белком острой фазы и вырабатывается печенью в присутствии витамина К. Его дефицит может быть связан с патологией печени, витамин-К-авитаминозе, ДВС-синдроме либо генетически обусловлен. При нефроти-ческом синдроме протеин С может теряться с мочой. Медикаментозные контрацептивы также снижают концентрацию протеина С.
Уровень протеина С у новорожденных и детей младшего возраста физиологически ниже, чем у взрослых, вследствие незрелости печени. Врожденный дефицит протеина С связан со склонностью к тяжелым тромботи-ческим нарушениям. Среди врожденных видов дефицита физиологических антикоагулянтов, таких как дефицит антитромбина III, дефицит протеина C, дефицит протеина S, дефицит протеина C наиболее распространен (0,2— 0,4% популяции). Гомозиготные состояния проявляются в раннем детстве фульминантной пурпурой новорожденных и часто фатальны, уровень протеина C у таких новорожденных находится на неопределяемом уровне.
По данным статистики, пациенты с дефицитом протеина С обычно являются гетерозиготами, у которых тромбозы не проявляются ранее второй—третьей декады жизни. Среди них около 5% могут также иметь мутацию фактора V (фактор V Лейдена) в гетерозиготном состоянии. Присутствие этой мутации считают фактором риска развития ранней тромботической патологии. Дефицит протеина C связан с повышенным риском осложнений беременности (тромбоз глубоких вен, пре-эклампсия, внутриутробная задержка развития плода и повторные выкидыши). Отмечается увеличенный риск развития варфарининдуцированного некроза кожи. Усугубляется действие факторов риска, связанных с вредными привычками.
Врожденные дефицитные состояния могут быть диагностированы, когда причины приобретенного дефицита протеина C исключены. Исследование протеина C с данной целью не рекомендовано проводить во время острых заболеваний/острых тромботических эпизодов, вследствие потребления протеина С, а также у пациентов, получающих терапию оральными антикоагулянтами (варфарин понижает уровень протеина C).
Рекомендованы повторные тестирования протеина C после прекращения терапии оральными коагулянтами (лучше через месяц после окончания терапии), в корреляции с обследованием членов семьи. У гетерозиготов
по дефициту протеина C значения частично перекрещиваются с нормальным референсным диапазоном. Нарушение активации протеина С возникает при патологических состояниях, связанных с наличием таких факторов, как гипоксия, эндотоксин, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли альфа, высокий уровень гомоцистеи-на (все они ускоряют свертывание, индуцируя экспрессию тканевого фактора и подавляя транскрипцию тром-бомодулина эндотелиальными клетками).
Показана информативность тестирования протеина С в прогностических целях при септических состояниях (характеризуются повышенным потреблением, разрушением и нарушением синтеза протеина С). Уровень активности протеина С < 40%, а также снижение более чем на 10% за один день при сепсисе коррелирует с неблагоприятным прогнозом [8]. Антикоагулянт-ное действие протеина С проявляется под действием кофактора — протеина S, поэтому рекомендуется проверять протеин С совместно с протеином S.
При назначении непрямых антикоагулянтов (например, варфарина) происходит снижение синтеза витамина К, а значит, и синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания и протеина С. Поэтому у людей с исходно сниженным уровнем или качественным дефектом протеина С назначение варфарина может привести к обратному эффекту. Чтобы этого не случилось, рекомендуется определять уровень протеина С перед проведением варфаринотерапии. Снижение показателя нормализованного отношения (НО) перед началом терапии АНД, сопутствующее врожденному дефициту протеина С, может привести к тромбозу в первые дни лечения, так называемым варфариновым некрозам — некрозам кожи в области ягодиц или молочных желез. Исследование целесообразно проводить непосредственно перед началом варфаринотерапии или применения других препаратов этой группы [2].
Схема обследования при контроле за лечением с использованием антикоагулянтов непрямого действия
Метод Должное значение
ПТ МНО 2,0—3,5
АПТВ Умеренное удлинение
Уровень протеинов С и S НО* 0,55—0,75 (норма — бо-
(в Глобал-тесте), нор- лее 0,8)
мализованное отноше-
ние (НО)
*НО используется для определения снижения протеина С и S (МНО и НО — разные понятия).
Обращаясь к официальным рекомендациям Ассоциации флебологов России, Всероссийского общества хирургов [6] и Национальному стандарту РФ [5], введенному в силу 1 января 2010 г., мы не обнаружили указания на необходимость начального определения уровня витамин К-зависимых физиологических антикоагулянтов и их мониторирования.
Учитывая собственный опыт наблюдения в динамике за уровнем протеина С, одновременно с МНО при лечении варфарином в дозе 2,5—5,0 мг у больных после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, мы можем сказать о «неправильном» поведении протеина С у некоторых пациентов: не-
специализированные службы здравоохранения
27
смотря на достигнутое целевое значение МНО, отмечалось периодическое снижение протеина С до 40—50% при исходно нормальных показателях (ни погрешностей в питании, ни медикаментозного воздействия не было), что в конечном итоге заставило нас отказаться от применения варфарина. К сожалению, ограниченное количество наблюдений не дает возможности статистически достоверно определить процент больных со значительными колебаниями протеина С в процессе длительной антикоагулянтной терапии или профилактики возможных тромбоэмболических осложнений.
Вывод. Значимость К-витаминзависимых белков противосвертывающей системы крови требует дальнейшего внимательного изучения и осторожного применения антикоагулянтов непрямого действия.
Литература
1. Баркаган, З.С. Патогенез, диагностика и принципы терапии ДВС-синдрома / З.С. Баркаган // Materia media. — 1997. — № 1 (13). — С.5—14.
2. Момот, А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики / А.П. Момот. — СПб., 2006. — 103 с.
3. Назаренко, Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун. — М.: Медицина, 2000. — 540 с.
4. Основы пролонгированной профилактики и терапии тром-боэмболий антикоагулянтами непрямого действия: метод. указания / З.С. Баркаган, А.П. Момот, И.А. Тараненко, О.В. Беспалова. — Барнаул, 2005. — С.64.
5. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии: нац. стандарт РФ: протокол ведения больных. — М.: Стандарт-информ, 2009. — 27 с.
6. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тромбоэмболических осложнений. — М.: Медиа Сфера, 2010. — 53 с.
7. Identification of the gene for vitamin K epoxide reductase / Т. Li, C.Y. Chang [et al.] // Nature. — 2004. — Vol. 427 (6974). — Р.541 —544.
8. Shorr, A.F. R92 Protein C concentrations in severe sepsis: an early directional change in plasma levels predicts outcome Critical Care 2006, 10: R92 / A.F. Shorr. — URL:http://ccforum. com/content/10/3/R9
© Белопухов в.М., Горшенин ГШ., Фахрутдинов И.А., хуснутдинова И.в., Шигапов Б.Г., 2013 УдК 616.151.11
^^ ЭФФЕКТИВНОСТЬ и ОБОСНОВАННОСТЬ ПРОГРАММЫ КОРРЕКЦИИ = ОСТРОЙ АНЕМИИ
Валерий Матвеевич Белопухов, зав. кафедрой анестезиологии—реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО
«Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России [bvm12345@mail.ru]
Петр Викторович Горшенин, ассистент кафедры анестезиологии—реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО КГМА
Минздрава России, Казань [8-917-920-55-75]
Ильдар Азатович Фахрутдинов, гл. врач Алексеевской ЦРБ МЗ РТ [8-960-031-06-57]
Инесса Вазиховна Хуснутдинова, начальник отдела клинической экспертизы и стандартизации, врач-терапевт-кардиолог
ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань [husn@bk.ru]
Бари Гилмутдинович Шигапов, доцент кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной
подготовки в здравоохранении ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, Казань
Реферат. Показана эффективность и обоснованность программы коррекции острой кровопотери, оценены параметры адаптационного гемореологического резерва организма в отношении гипоксии и кровопотери, разработан алгоритм коррекции острой анемии с последующим использованием в практическом здравоохранении. В основе исследования — современные методы обследования больных от периода новорожденности до 70 лет. Разработан алгоритм коррекции острой кровопотери у детей. Пошаговое использование представленного алгоритма на основе клинической картины позволяет определить истинный объем кровопотери.
Ключевые слова: кровопотеря, анемия, система гемостаза, объем циркулирующей крови.
EFFECTiVENESS AND JUSTiFiCATiON PROGRAM FOR CORRECTiNG SEVERE ANEMiA
V.M. BELOPUKHOV, P.V. GORSHENIN, I.A. FAKHRUTDINOV, I.V. KHUSNUTDINOVA, B.G. SHIGAPOV
Abstract. The effectiveness and validity of the correction program of acute blood loss is shown. The parameters of the adaptation of hemorheological reserve to hypoxia and blood loss are estimated correction algorithm of severe anemia and its use in medical practice is worked out. The modern methods of examination of patients from the newborn period to 70 years old are the basis of the research. The algorithm of correction of acute blood loss in children is worked out. Stepping use of the presented algorithm, based on the clinical picture, allows to determine the true volume of blood loss.
Key words: blood loss, anemia, and hemostasis system, blood volume.
Вопрос коррекции острой анемии у детей и взрослых, несмотря на множество исследований и предложенных схем, сегодня не может считаться стандартизированным [6]. При острой кровопотере страдает несколько систем, поддерживающих нормальный го-меостаз, — объем циркулирующей крови (ОЦК), транспорт кислорода, поддержка онкотического давления плазмы, свертывающая система крови. Этим опреде-
ляется актуальность разработки эффективной и обоснованной программы коррекции острой кровопотери (анемии).
Целью работы явилась оценка параметров адаптационного гемореологического резерва организма в отношении гипоксии и кровопотери, а также разработка алгоритма коррекции острой анемии с последующим использованием в практическом здравоохранении.
