CC BY
107
№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 615.273.53+615.356К
СВЯЗЬ СОДЕРЖАНИЯ ВИТАМИНА K В РАЦИОНЕ С ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ТЕРАПИИ НЕПРЯМЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ
М. В. Пыхтеева1, Е. Н. Воробьева2, А. П. Момот12
1КГБУЗ «Краевая клиническая больница»(г. Барнаул) 2ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Барнаул)
Антикоагулянты непрямого действия служат препаратами базисной профилактики и терапии тромбоэмболических осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях, после хирургических вмешательств и травм. Для достижения стабильной гипокоагуляции при назначении антикоагулянтов непрямого действия необходимо ежедневное поступление с пищей постоянных количеств витамина & Самые высокие концентрации витамина K найдены в темно-зеленых овощах и травах (петрушка, шпинат, зеленая репа), а также в белокочанной капусте и салате. Лечащему врачу при назначении антикоагулянтов следует обращать внимание на сбалансированность питания пациента по содержанию витамина &
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, витамин ^ антикоагулянты, продукты питания.
Пыхтеева Марина Викторовна — биолог лаборатории патологии гемостаза КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, рабочий телефон: (3852) 68-98-80, e-mail: marina.marivip@yandex.ru
Воробьёва Елена Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры биохимии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: (3852) 35-39-42, e-mail: elenavorobyova@yandex.ru
Момот Андрей Павлович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории гематологии ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» на базе КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, рабочий телефон: (3852) 68-98-00, e-mail: xyzan@yandex.ru
Антикоагулянты непрямого действия (АНД) на протяжении многих лет служат препаратами базисной профилактики и терапии тромбоэмболических осложнений при
сердечно-сосудистых, неврологических, онкологических, ортопедических и других заболеваниях, после хирургических вмешательств и травм, а также большой группы генетически обусловленных и приобретенных (вторичных) тромбофилий [2, 4].
АНД, не вмешиваясь самостоятельно и непосредственно в процесс тромбообразования, влияют на него через синтез факторов свертывания. По механизму действия АНД являются антагонистами витамина K и ингибируют витамин K-редуктазу, в гидрохинонной форме витамин K выполняет роль кофермента в реакции карбоксилирования расположенных рядом остатков глютаминовой кислоты (Glu) в полипептидной цепи факторов свертывания II, VII, X, X и протеинов C и S. В результате процесса карбоксилирования происходит превращение глютаминовой кислоты в гамма-карбоксиглютаминовую кислоту (Gla) [10], которая осуществляет связывание иона кальция и делает возможным фиксацию витамин K-зависимых факторов свертывания на поверхности клеточных мембран [8].
Витамин K поступает в организм с пищей и образуется в организме путем синтеза нормальной микрофлорой кишечника. Это жирорастворимый витамин. Витамины группы K являются производными 2-метил-1,4-нафтохинона, различающимися характером боковых цепей, при этом существует две основных разновидности витамина K — K (филлохинон), представленный в фотосинтезирующих частях растений, и K2 (менахинон (МК), являющийся продуктом синтеза микроорганизмов. Исключением является МК-4, который образуется в тканях животных из филлохинона [3].
Современный анализ содержания витамина K в продуктах питания выполняется методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). С помощью этого метода к настоящему время проанализирован уже весьма широкий перечень продуктов и блюд [11], что позволяет произвести качественную оценку их пищевой ценности как поставщиков этого витамина. Ниже представлены данные о содержании витамина K в продуктах питания (см. табл.).
Содержание витамина K в пищевых продуктах (мкг на 100 г продукта)
№ п/п Название продукта Вес, г Количество продукта (мкг витамина K1 в указанном количестве продукта) мкг на 100 г продукта
Листовые овощи
1. Петрушка сырая 10 10 веточек (164,0) 1640,0
2. Шпинат свежий 10 1 лист (48,3) 483,0
3. Свекла листья, зеленые, вареные 144 1 чашка (697,0) 484,0
4. Репа зеленая вареная 144 1 чашка (529,3) 367,6
5. Лук зеленый, перо и луковица 15 1 целый (31,1) 207,3
6. Салат, зеленые листья, сырые 10 1 лист (17,4) 174,0
7. Капуста сырая 70 1 чашка ( 42,0) 60,0
8. Капуста квашенная с рассолом 236 1 чашка (135,0) 57,2
Овощи
9. Горох зеленый консервированный 170 1 чашка (36,4) 21,4
10. Огурцы свежие с кожицей 301 1 большой (49,4) 16,4
11. Морковь сырая 72 1 морковь (9,5) 13,2
12. Тыква консервированная 245 1 чашка (39,2) 16,0
13. Помидоры красные зрелые сырые 123 1 помидор (9,7) 7,9
14. Картофельное пюре с добавлением молока и маргарина 210 1 чашка (12,5) 6,0
15. Картофель жареный в растительном масле 134 1 средний (6,4) 4,8
16. Картофель, испеченный с кожурой 202 1 картофель (4,0) 2,0
17. Картофель, отваренный с кожурой 136 1 картофель (2,9) 2,1
18. Картофель, отваренный без кожуры 135 1 картофель (2,8) 2,1
Растительное масло
20. Оливковое масло 13,6 1 ст. ложка (6,6) 48,5
21. Масло растительное подсолнечное 13,6 1ст. ложка (0,7) 5,1
Молочные продукты
22. Маргарин (80 % жирности) 14,2 1 ст. ложка (13,2) 93,0
23. Масло соленое сливочное 14,2 1 ст. ложка (1,0) 7,0
24. Сливки цельные 15 1 ст. ложка (0,5) 3,3
25. Сыр 2,4
Орехи, семечки
26. Орехи кедровые 8,6 1 ст. ложка (4,6) 53,5
27. Орехи грецкие 28,4 14 половин (0,8) 2,8
28. Арахис жареный 28,4 0,0
29. Тыквенные семечки жареные 28,4 142 семени (13,4) 47,3
30. Подсолнечника семечки жареные 32 % чашки (0,9) 2,8
Хлеб и мучные изделия
31. Хлеб белый 25 1 кусок (0,8) 3,2
32. Хлеб ржаной 23 1 кусок (0,1) 0,4
33. Хлеб пшеничный 23 1 кусок (0,0) 0,0
34. Печенье песочное 8 1 печенье (0,8) 10,0
35. Печенье овсяное обезжиренное 11 1 печенье (0,1) 1,0
36. Макароны 140 1 чашка (0,1) 0,1
Блюда из круп
38. Гречневая крупа, приготовленная 168 1 чашка (3,2) 1,9
39. Овсяная каша быстрого приготовления 175 1 пакет (0,8) 0,5
40. Рис белый длиннозернистый вареный 175 1 чашка (0,0) 0,0
Фрукты
41. Сливы сушеные 42 5 штук (25,0) 59,5
42. Киви свежий 76 1 средний (30,6) 40,0
43. Виноград свежий 50 10 виноградин (7,3) 14,6
44. Сливы свежие 66 1 слива (4,2) 6,4
48. Яблоки свежие с кожурой 100 1 яблоко (2,2) 2,2
49. Вишни сладкие свежие 68 10 вишен (1,4) 2,0
50. Бананы свежие 118 1 банан (0,6) 0,5
51. Апельсин свежий 131 1 апельсин (0,0) 0,0
Ягоды
53. Черника свежая 145 1 чашка (28,0) 19,3
54. Малина свежая 123 1 чашка (9,6) 7,8
55. Земляника свежая 166 1 чашка (3,7) 2,2
Соусы, приправы
56. Майонез 13,8 1 ст. ложка (5,8) 42,0
57. Томатная паста 262 1 чашка (29,9) 11,2
Мясо, птица, колбасы
58. Субпродукты, печень говяжья, жаренные с небольшим количеством жира — — 3,9
59. Баранина постная 85 3,3 3,8
60. Говядина постная тушеная 85 1,4 1,6
61. Цыплята бройлеры 52 1 окорочек (2,0) 4,0
62. Печень куриная вареная 19,6 1 печень (0,0) 0,0
63. Сосиска говяжья 45 1 сосиска (0,8) 1,6
64. Салями 56,7 2 ломтика (0,7) 1,4
65. Сало — — 0,0
Рыба, морепродукты
66. Сардины, консервированные в масле 85 2,2 2,6
67. Сельдь атлантическая соленая 85 0,2 0,23
Яйцо
68. Яйцо свежее жареное 46 1 большое (2,6) 5,2
69. Яйца свежий сырой желток 16 1 большой (0,1) 1,5
70. Яйцо целое вареное вкрутую 50 1 большое (0,2) 0,4
71. Яйца, сырой свежий белок 33 1 большой (0,0) 0,0
Салаты, закуски
72. Салат из капусты, моркови, лука 99 % чашки (56,4) 56,5
73. Попкорн воздушный 8 1 чашка (0,1) 1,2
74. Чипсы из высушенного картофеля 28,4 (2,0) 7,0
Большинство пищевых продуктов содержат низкую концентрацию витамина К! (< 10 мкг/100 г). Можно выделить несколько групп продуктов питания в зависимости от содержания в них витамина К!.
• Самые высокие концентрации (300-600 мкг/100 г) найдены в темно-зеленых овощах
и травах, таких как листовая капуста, зеленая кочанная капуста (в нашей стране не возделываются), петрушка, шпинат, зеленая репа.
• Промежуточное звено концентрации (100-200 мкг/100 г) найдено в растениях с более бледными листьями, таких как белокочанная капуста и салат, а также в зеленых непокрытых листвой овощах типа брокколи и брюссельской капусты.
• Жиры и масла содержат различные количества витамина К! с наибольшим его содержанием (30-130 мкг/100 г) в соевом, рапсовом, оливковом маслах и маргарине.
• Ряд продуктов питания (молочные и мясные блюда, пищевые продукты на основе хлебных злаков, в том числе хлеб, бисквиты, пироги, десерты и т.д.), хотя не особенно богаты витамином К! (< 20 мкг/100 г), но могут внести значительный вклад
в потребление, когда в рационе ограничено количество зеленых овощей [5].
Яичный желток содержит 1,5 мкг витамина К! на 100 г желтка, в то же время в яичном белке его практически нет. В корнеплодах, мясистых частях плодов, фруктовых соках, а также в других напитках содержание витамина К! также низко. В высушенных плодах концентрация витамина К! в пересчете на 100 г продукта повышается. Так, например, свежие сливы содержат 6,4 мкг витамина на 100 г продукта, сливы же сушеные — 59,5 мкг на 100 г. При кулинарной обработке количество витамина К!, как правило, не снижается, что документируется следующим примером. В 100 г сырой моркови, по данным ВЭЖХ, содержится 13,1 мкг витамина К!, в моркови вареной и высушенной — 13,7 мкг, в моркови замороженной, отваренной и высушенной — 13,6 мкг. Содержание витамина К! в пище зависит от способа приготовления продукта, что иллюстрирует представленный в таблице перечень блюд из картофеля. Некоторые продукты, содержащие незначительное количество витамина К! в сыром виде, после производственной обработки (например, с использованием масел богатых витамином К!) становятся дополнительными источниками этого витамина в пищевом рационе.
Варфарин, аналогично другим представителям АНД, снижает свертываемость крови, противодействуя эффектам витамина К. С другой стороны, потребление препаратов витамина К или пищевых продуктов, богатых этим витамином, блокирует действие данной группы лекарственных средств. В связи с этим изменения в количестве поступающего с пищевыми продуктами витамина К! могут приводить к нежелательным последствиям для пациентов, получающих варфаринотерапию, и даже быть причиной опасных для жизни осложнений — кровотечений или тромбозов [2, 9].
В настоящее время доказан дозозависимый ответ потребления витамина К! на стабильность оральной антикоагулянтной терапии на здоровых добровольцах [7]. В отечественных публикациях также приводятся наблюдения, свидетельствующие, что при назначении АНД для профилактики или лечения тромбоэмболических осложнений лечащий врач обязан обращать внимание на особенности пищевого рациона больного. В частности, описываются два случая невозможности достижения целевых значений МНО (2,0-3,0) при приеме варфарина у пациентов после операции в связи с протезированием аортальных клапанов. Причиной такой резистентности к варфаринотерапии в одном случае определено употребление больным помимо госпитальной пищи ежедневно по 500-600 г зеленого салата, в другом — прием до 1,25 л в день зеленого чая [1].
Исследователи из Туфтского университета (Бостон, США) считают, что для достижения стабильной гипокоагуляции при назначении АНД необходимо ежедневное поступление с пищей постоянных количеств витамина К! (на уровне 65-80 мкг/сутки), ими же рекомендуются строгие критерии приема пищевых продуктов [6].
Таким образом, лечащий врач при назначении препаратов АНД обязан обращать внимание на характер питания пациента и информировать его о возможных нежелательных последствиях при употреблении продуктов, содержащих высокие уровни витамина K1. Целесообразно в дальнейшем рассмотреть вопрос о создании варианта диеты для кардиологических больных на этапе санаторно-курортного лечения, сбалансированной по потреблению витамина K1 с продуктами питания.
Список литературы
1. Диета и варфаринотерапия (случай из практики) / А. В. Чуваева, Г. М. Балоян, Е. В. Ройтман [и др.] // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2004. — № 1 (17). — C. 73-74.
2. Кропачева Е. С. Основы терапии антагонистами витамина К для практикующих врачей / Е. С. Кропачева, Е. П. Панченко // Рус. мед. журн. — 2009. — № 8. — С. 507-513.
3. Маев И. В. Витамины / И. В. Маев, А. Н. Казюлин, П. А. Белый. — М. : МЕДпресс-информ, 2011. — 544 с.
4. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия : методические указания / З. С. Баркаган, А. П. Момот, И. А.Тараненко [и др.]. — Барнаул, 2005. — 63 с.
5. Compilation of a provisional UK database the phylloquinone (vitamin K1) content of foods / C. Bolton-Smith, R. J. Price, S. T. Fenton [et al.] // Br. J. Nutr. — 2000. — Vol. 83, N 4. — P. 389-399.
6. Dietary vitamin K1 and stability of oral anticoagulation: proposal of a diet with constant vitamin K1 content / S. L. Booth, J. M. Charnley, J. A. Sadowski [et al.] // Thromb Haemost. — 1997. — Vol. 77, N 3. — P. 504-509.
7. Effect of vitamin K intake on the stability of oral anticoagulant treatment: dose-response relationships in healthy subjects / L. J. Schurgers, M. J. Shearer, K. Hamulyak [et al.] // Blood. — 2004. — Vol. 104, N 9. — P. 2682-2689.
8. Structural basis of membrane binding by Gla domains of vitamin K-dependent proteins / M. Huang, A. C. Rigby, X. Morelli [et al.] // Nat. Struct. Biol. — 2003. — Vol. 10, N 9. — P. 751-756.
9. The effect of dietary vitamin K on warfarin-induced anticoagulation / F. M. Pederson, O. Hamberg, K. Hess [et al.] // J. Intern. Med. — 1991. — Vol. 229. — P. 517-520.
10. Vitamin K dependent modifications of glutamic acid residues in protrombin / J. Stenflo, P. Ferlund, W. Egan [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1974. — Vol. 71. — P. 2730-2733.
11. USDA National Nutrient Database for Standard Reference : Release 21. — U. S. Departament of Agriculture [Electronic resource] / USDA National Nutrient Database for Standard Reference : Release 21. — 2008. — 21 р. — Access mode : http://www.immunehealthscience.com/support-files/k_content.pdf
CONNECTION OF THE CONTAINING OF VITAMIN K IN THE DIETARY WITH EFFICIENCY OF INDIRECT ANTICOAGULANT THERAPY
M. V. Pykhteyeva1. E. N. Vorobyova2. A.P. Momot12
RSBHE «Regional clinical hospital» (Barnaul c.) 2SBEIHPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (Barnaul c.)
Anticoagulants of indirect action serve as medication of basic prevention and therapy for the thromboembolic complications at cardiovascular diseases after surgical interventions and injuries. The achievement of stable hypocoagulation at prescription of anticoagulants of indirect action requires daily feeding of vitamin K constant amounts. The highest concentration of vitamin K are found in dark green vegetables and herbs (parsley, spinach, green turnip), and also in a white cabbage and salad. The attending physician at anticoagulants prescribing should pay attention to the balance of food of the patient according to the content of vitamin K.
Keywords: cardiovascular diseases, vitamin K, anticoagulants, foodstuff.
About authors:
Pykhteyeva Marina Viktorovna — biologist of hemostasis pathology laboratory at RSBHE «Regional clinical hospital», office phone: (3852) 68-98-80, e-mail: marina.marivip@yandex.ru
Vorobyova Elena Nikolaevna — doctor of medical science, professor of biochemistry and clinical laboratory diagnostics chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: (3852) 35-39-42, e-mail: elenavorobyova@yandex.ru
Momot Andrey Pavlovich — doctor of medical science, professor, head of CSRL hematologic laboratory at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health at the premises of RSBHE «Regional clinical hospital», office phone: (3852) 68-98-00, e-mail: xyzan@yandex.ru
List of the Literature:
1. Diet and warfarin therapy (a case from practice) / A. V. Chuvayeva, G. M. Baloyan, E. V. Roytman [etc.] // Thrombosis, hemostasis and rheology. — 2004. — № 1 (17). — P. 73-74.
2. Kropacheva E. S. Bases of therapy by antagonists of vitamin K for practicing doctors / E. S. Kropacheva, E. P. Panchenko // Russian medical journal. — 2009. — № 8. — P. 507-513.
3. Mayev I. V. Vitamins / I. V. Mayev, A. N. Kazyulin, P. A. Bely. — M.: Medical press inform, 2011. — 544 P.
4. Bases of the prolonged prevention and therapy of thrombembolia by anticoagulants
of indirect action: methodical instructions / Z. S. Barkagan, A. P. Momot, I. A.Taranenko [etc.]. — Barnaul, 2005. — 63 P.
5. Compilation of a provisional UK database the phylloquinone (vitamin K1) content of foods / C. Bolton-Smith, R. J. Price, S. T. Fenton [et al.] // Br. J. Nutr. — 2000. — Vol. 83, N 4. — P.
389-399.
6. Dietary vitamin K1 and stability of oral anticoagulation: proposal of a diet with constant vitamin K1 content / S. L. Booth, J. M. Charnley, J. A. Sadowski [et al.] // Thromb Haemost. - 1997. - Vol. 77, N 3. - P. 504-509.
7. Effect of vitamin K intake on the stability of oral anticoagulant treatment: dose-response relationships in healthy subjects / L. J. Schurgers, M. J. Shearer, K. Hamulyak [et al.] // Blood. - 2004. - Vol. 104, N 9. - P. 2682-2689.
8. Structural basis of membrane binding by Gla domains of vitamin K-dependent proteins / M. Huang, A. C. Rigby, X. Morelli [et al.] // Nat. Struct. Biol. - 2003. - Vol. 10, N 9. - P. 751-756.
9. The effect of dietary vitamin K on warfarin-induced anticoagulation / F. M. Pederson, O. Hamberg, K. Hess [et al.] // J. Intern. Med. - 1991. - Vol. 229. - P. 517-520.
10. Vitamin K dependent modifications of glutamic acid residues in protrombin / J. Stenflo, P. Ferlund, W. Egan [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1974. - Vol. 71. - P. 2730-2733.
11. USDA National Nutrient Database for Standard Reference : Release 21. - U. S. Departament of Agriculture [Electronic resource] / USDA National Nutrient Database for Standard Reference : Release 21. - 2008. - 21 p. - Access mode : http://www.immunehealthscience.com/support-files/k_content.pdf
