Стратегия заместительной терапии при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

специализированные службы здравоохранения

© Доброквашин С.В., Волков Д.Е., Измайлов А.Г., Пырков В.А., Рахимов Р.Р., 2013 УДК 616.33/.34-005.1-085.2/.3

стратегия заместительном терапии

при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Сергей Васильевич Доброквашин, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО

«Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России [gsurgery1@yandex.ru]

Дмитрий Евгеньевич Волков, канд. мед. наук, доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России,

Казань [allfinedays@rambler.ru]

Александр Геннадьевич Измайлов, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России,

Казань [izmailov_alex@mail.ru]

Вячеслав Андреевич Пырков, зав. хирургическим отделением ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», Казань [(843) 556-29-26]

Рустэм Рашидович Рахимов, зав. отделением анестезиологии и реанимации ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»,

Казань [(843) 556-29-26]

Реферат. Представлены современные аспекты инфузионно-трансфузионной медикаментозной терапии больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Заместительная терапия при кровопотере подразделяется на неотложную, срочную и отсроченную. Представлена лечебная тактика при развитии ДВС-синдрома и геморрагического

Ключевые слова: гастродуоденальные кровотечения, инфузионно-трансфузионная терапия, гиповолемия.

THE STRATEGY OF REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE ULCERATiVE GASTRODUODENAL BLEEDiNG

S.V. DOBROKVASHIN, D.E. VOLKOV, A.G. IZMAILOV, V.A. PYRKOV, R.R. RAKHIMOV

Abstract. The article highlights the modern aspects of infusion — transfusion drug therapy in patients with acute gastroduodenal ulcer bleeding. Replacement therapy for blood loss is divided into immediate, urgent and delayed. The therapeutic tactics of DIC — syndrome and hemorrhagic shock were represented.

Key words: gastroduodenal bleeding, infusion-transfusion therapy, hypovolemia.

Большинство хирургов не противопоставляют консервативный и хирургический способы лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ОГДЯК) [2]. Дифференцированная активно-выжидательная тактика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3%. Вместе с тем следует учитывать, что операции при продолжающемся кровотечении дают более высокую летальность, которая, по некоторым данным, составляет от 10,7 до 32% [1].

Инфузионно-трансфузионные медикаментозные лечебные мероприятия при ОГДЯК подразделяются на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), срочные (восстановление микроциркуляции, диуреза и водно-солевого обмена, ликвидация гипоксии и анемии), отсроченные (устранение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с ОГДЯК: центральную гемодинамику; микроциркуляцию; транскапиллярный обмен; дыхательную функцию крови.

Различают компенсированную и некомпенсированную степени гиповолемии. Основными механизмами компенсации кровопотери являются: повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельности и дыхания, поступление жидкостей из тканей. Из компенсаторных реакций на первое место по значимости следует поставить сосудистую, которая приводит к централизации кровообращения и перераспределению крови. Ги-

поволемия до 25% ОЦК компенсируется здоровым организмом за счет механизмов саморегуляции. Гиповолемия от 30 до 40% ОЦК приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые можно устранить лишь при своевременном оказании помощи, включающей остановку кровотечения и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.

По степени тяжести кровопотери и возможности развития шока: легкая (дефицит ОЦК 10—20%); шока нет; средняя (дефицит ОЦК 21—30%); шок развивается при длительной гиповолемии; тяжелая (дефицит ОЦК 31 — 40%); шок неизбежен; крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40%); шок, терминальное состояние [3].

Переливание эритроцитарной массы показано при снижении гемоглобина ниже 90 г/л, эритроцитов — меньше 3*1012/л.

При гиповолемии свыше 40% ОЦК развивается картина геморрагического шока. Задача первостепенной важности — восстановление центрального кровообращения. Она должна быть решена в кратчайшие сроки. Оценку эффективности инфузионно-трансфузионной терапии по показателям центральной гемодинамики необходимо осуществлять следующим образом: систолическое давление 100 мм рт.ст. указывает на удовлетворительный уровень центрального кровообращения; 80— 100 мм рт.ст. — на опасное состояние; ниже 80 мм рт.ст. — на угрожающее жизни. Частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин — основание для опасений; частота 120 уд/мин указывает на нерациональную деятельность сердца, вызванную гиповолемией.

24

специализированные службы здравоохранения

Программа заместительной терапии при кровопотере (Брюсов П.Г. и др,. 1997; Marino P., 1997)

Степень кровопотери по American College of Surgeons Объем инфузий по отношению к дефициту ОЦК, % Фактический объем инфузий, мл Инфузионно-трансфузионные среды

I 100 800—1 000 Кристаллоиды (80%) + коллоиды(20%)

II 130—150 1 500—2 300 Кристаллоиды (60%) + коллоиды (20%) + плазма свежезамороженная (20%)

III 180—220 2 700—4 000 Кристаллоиды (30%) + коллоиды (20%) + плазма свежезамороженная (30%) + эритроцитарная масса (20%)

IV >220 4 000—6 000 Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) + плазма свежезамороженная (25%) + эритроцитарная масса (25%)

Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглю-кина. Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением ОЦК, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/ч указывает на восстановление микроциркуляции.

Профилактику ДВС-синдрома осуществляют с помощью назначения антиферментных препаратов (оптимально — антагозан, трасилол > 50 тыс. ед.), переливания плазмы, введения 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначения сандостатина 0,1 мг/сут внутримышечно.

В качестве одного из компонентов заместительной терапии при кровопотере III—IV степени тяжести использовали эритроцитарную массу, обработанную озоном [4]. После переливания эритроцитарной массы, обработанной озоном, улучшается оксигенация тканей, что существенно снижает прогрессирование некроза язвенного дефекта. Применение озона по данной методике в комплексном лечении больных с ОГДЯК является важным компонентом профилактики острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и различных тромботических нарушений.

Таким образом, помимо коррекции имеющихся нарушений центральной гемодинамики многокомпонентная заместительная терапия, ликвидируя циркулятор-ную и гемическую составляющие постгеморрагической гипоксии, нормализует показатель доставки кислорода периферическим тканям, что принципиально для ише-мизированной гастродуоденальной зоны в плане предотвращения рецидивной геморрагии. Стратегия заместительной терапии включает в себя определение «коли-

чества» — адекватного для компенсации волемических расстройств объема инфузий и «качества» — соотношения различных инфузионно-трансфузионных сред.

Решающим критерием для определения как «количества», так и «качества» заместительной терапии является степень кровопотери. На программу заместительной терапии, безусловно, оказывают влияние и такие факторы, как возраст больного, наличие и характер сопутствующей патологии, т.е. исходная степень чувствительности к циркуляторной и гемической гипоксии. Следует помнить, что организм человека более чувствителен к нарушениям системного и капиллярного объема кровотока, чем к анемии. Поэтому первоочередной задачей при лечении острой кровопотери является устранение гиповолемии и дефицита ОЦК, которое проводится параллельно с окончательным гемостазом.

В повседневной клинической практике при разработке программы инфузионно-трансфузионной терапии мы пользуемся схемой, показанной в таблице.

Литература

1. Горбашко, А.И. Диагностика и лечение кровопотери / А.И. Горбашко. — М.: Медицина, 1982. — 224 с.

2. Гостищев, В.С. Острые гастродуоденальные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике / В.С. Гос-тищев, М.А. Евсеев. — М., 2005. — 250 с.

3. Доброквашин, С.В. Лечение больных с язвенными га-стродуоденальными кровотечениями и профилактика их рецидивов / С.В. Доброквашин, Р.Р. Якупов. — Казань, 2007. — 96 с.

4. Рахимов, Р.Р. Озонированная эритроцитарная масса в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Р.Р. Рахимов, С.В. Доброквашин, Р.Р. Якупов // Казанский медицинский журнал. — 2006. — № 4. — С.280—282.

© Терехова С.н., Костерина А.В., Чувиков В.Е., Фахрутдинов И.А., 2013 УДК 577.112.853:615.273.53

^^ оценка необходимости определения протеина с = при назначении терапии непрямыми антикоагулянтами

Светлана Николаевна Терехова, канд. мед. наук, ассистент кафедры анестезиологии—реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, зав. кабинетом гравитационной хирургии крови ГАУЗ РКБ МЗ РТ [tsndoc@rambler.ru]

Анна Валентиновна Костерина, ассистент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России [avakost@mail.ru]

Валерий Евгеньевич Чувиков, аспирант кафедры анестезиологии—реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России [veks34@mail.ru]

Ильдар Азатович Фахрутдинов, гл. врач Алексеевской ЦРБ МЗ РТ [8-960-031-06-57]