CC BY
26УДК 616-005.1 doi: 10.31712/2221-7355-2019-9-1-67-76
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПУТЕМ ОПТИМИЗАЦИИ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
12САИДОВ Д.С.
ТУ «Республиканский научный центр крови» МЗиСЗН РТ
2ГУ «Городской научный центр реанимации и детоксикации», Душанбе
Цель исследования. Улучшение результатов диагностики, консервативного лечения острых язвенных гастродуо-денальных кровотечений путем оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии и индивидуального подбора компонентов крови.
Материал и методы. У178 больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением изучено состояние кислородно-транспортной функции, кислотно-основное состояние и газовый состав крови.
В зависимости от величины кровопотери по классификации Американской коллегии хирургов (ATLS 2012) больные разделены на 3 группы: 1 - 62 больных с кровопотерей I класса (до 750 мл, до15% ОЦК); 2 - 60 больных с кровопотерей II класса (750-1500 мл, 15-30% ОЦК); 3 группа - 56 больных с кровопотерей III класса (1500-2000 мл, 30-40% ОЦК). Каждая группа условно поделена на подгруппы в зависимости от характера проводимой ИТТ.
Результаты. В 1а подгруппе ИТТ ограничилась переливанием 0,9% раствора хлорида натрия (рекомендации ATLS 2012 - кристалоиды), в 1b инфузировали сбалансированный кристаллоидный раствор Стерофундин изотонический (рекомендации РОХ 2014 - кристалоиды). В 2а подгруппе переливали Стерофундин изотонический (рекомендации ATLS2012 - кристалоиды), в 2b - Стерофундин изотонический и Гелофузин (рекомендации РОХ 2014 - кристаллоиды, коллоиды). В 3а подгруппе в ИТТ применялась одногруппные препараты донорской крови и Стерофундин изотонический (рекомендации ATLS 2012 - кристаллоиды, компоненты крови), в 3b - Стерофундин изотонический, Гелофузин и препараты крови (рекомендации РОХ 2014 - кристаллоиды, коллоиды, компоненты крови), а также индивидуально подобранные компоненты крови донора с учетом нарушения состояния гемостаза реципиента. Заключение. Использование методики индивидуально подобранной терапии компонентами донорской крови в зависимости от нарушений звеньев гемостаза у реципиента позволяет проводить целенаправленную коррекцию как коагуляционного, так и антикоагуляционнгого и фибринолитического звеньев.
Ключевые слова: доноры, гастродуоденальное кровотечение, переливание крови, инфузионно-трансфузионная терапия
DYNAMICS OF INDICATORS OF HEMOSTASIS AND THEIR CORRECTION BY OPTIMIZING INFUSION-TRANSFUSION THERAPY IN ULCERATIVE GASTRODUODENAL BLEEDING
12SAIDOV D.S.
XSI «Republican Scientific Blood Center» of the Ministry of Health and Social Protection of population of the Republic of Tajikistan
2SI "City Scientific Center of Reanimation and Detoxification», Dushanbe
Aim. Improving of the results of diagnosis and conservative treatment of acute gastroduodenal ulcerative bleedings by optimizing infusion-transfusion therapy and individual selection of blood components.
Material and methods. In 178 patients with ulcerative gastroduodenal bleeding the state of oxygen-transport function, acid-base state and gas composition of blood were studied.
Depending on the amount of blood loss according to classification of the American College of Surgeons (ATLS 2012) patients were divided into 3 groups: 1 - 62 patients with class I of blood loss (up to 750 ml, up to 15% of circulating blood volume); 2 - 60 patients with class II of blood loss (750-1500 ml, 15-30% of circulating blood volume); 3 group - 56 patients with class III of blood loss (1500-2000 ml, 30-40% of circulating blood volume). Each group was divided into subgroups depending on the nature of the conducted infusion-transfusion therapy.
Results. In the 1a subgroup infusion-transfusion therapy was limited by transfusion of 0,9% sodium chloride solution (ATLS 2012 recommendations - crystalloids), in the 1b a balanced crystalloid Sterofundin isotonic solution was infused (POX 2014 recommendations - crystalloids). In the 2a subgroup Sterofundin isotonic was transfused (ATLS 2012 recommendations - crystalloids), in the 2b - Sterofundin isotonic and Gelofusin (POX 2014 recommendations - crystalloids, colloids). In the 3a subgroup in infusion-transfusion therapy single-group preparations of donor blood and Sterofundin isotonic were used (ATLS 2012
recommendations - crystalloids, blood components), in the 3b - Sterofundin isotonic, Gelofuzin and blood preparations (POX 2014 recommendations - crystalloids, colloids, blood components), as well as individually selected components of the donor's blood, subject to the disorders of recipient's hemostasis state.
Conclusion. The use of methods of individually selected therapy by components of the donor's blood, subject to the disorders of recipient's hemostasis state, allows to perform the targeted correction of coagulation, anticoagulation and fibrinolytic links. Key words: donors, gastroduodenal bleeding, blood transfusion, infusion-transfusion therapy
Актуальность
Желудочно-кишечное кровотечение приводит к активации системы гемостаза, что направлено на остановку кровотечения и проявляется гиперкоагуляционными изменениями в крови. Гиперкоагуляция крови длится несколько часов и сменяется гипоко-агуляционными сдвигами разной степени выраженности [1, 2, 3, 6, 7].
Ключевым моментом лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) является остановка и предотвращение рецидива кровотечения, развитие которого резко ухудшает результаты лечения, нередко с развитем ДВС-синдрома [4, 5, 6, 8].
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание является динамическим патологическим синдромом, который характеризуется генерализованной активацией коагуляционной системы гемостаза [3, 7, 9].
Системы коагуляции и фибринолиза почти всегда включаются в компенсаторно-приспособительные и защитные реакции организма, становясь непременным звеном очень многих патологических состояний [4, 6, 8].
Учитывая вышеуказанное, актуальным является изучение влияния инфузион-но-трансфузионной терапии с применением сбалансированных и несбалансированных кристаллоидов в комбинации с различными коллоидами.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики, консервативного лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений путем оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии и индивидуального подбора компонентов крови.
Материал и методы исследования
Для реализации поставленной цели нами обследованы 178 больных с острыми язвенными гастрооденальными кровотечениями, находившихся на лечении в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Душанбе, ГКБ №5 и Областной клинической больницы г. Курган-тюбе за период 2010-2017 годы. У обследованных нами больных источником кровотечения была язва двенадцатиперстной кишки - 112 (56,08%), язва желудка -66 (43,92%).
Все исследования и лечение проведены согласно информированному согласию па-
циентов, этического комитета АМН МЗиСЗН РТ, а при отсутвия сознания - с разрешения законных представителей, что зафиксировано в историях болезни.
Из 178 поступивших больных мужчин было 123 (69,1%), женщин - 55 (30,9%), при этом ОЯГДК наиболее часто (65,2%) встречались в возрасной группе 41-60 лет, 21,9% - в 61-80 лет и 12,9% - в 21-40 лет, что указывает на социальную значимость исследуемой патологии.
При поступлении в клинику тяжесть состояния пациентов зависела от многох факторов: сроков обращения за помощью, качества диагностики и уровня оказания первой и специализированной помощи, наличия коморбид-ной патологии, функционального состояния и копменсаторных возможностей. Изучение одного из ведущих предикторов утяжеления ОЯГДК показало, что при возникновении кровотечения сроки обращения больных за медицинской помощью составляли от нескольких часов до пяти и более суток. В течение 24 часов от начала кровотечения поступили 98 (55,1%) больных, в сроки от 2 до 3 суток - 54 (30,3%), на 4-5 сутки обратились за помощью 19 (10,7%), позже 5 суток - 7 (3,9%) пациентов.
Проводилась целенаправленная и сравнительная оценка инфузионно-трансфузион-ной терапии, предложенной Американской коллегией хирургов (ATLS, 2012) и Национальными клиническими рекомендациями Российского общества хирургов (2014) по ОЯГДК.
В зависимости от величины кровопоте-ри все больные разделены на 3 основные группы и классы, которые, в свою очередь, также условно поделены на подгруппы в зависимости от характера проводимой ИТТ. По 6 основным признакам: полу, возрасту, источнику кровотечения, величине кровопо-тери, длительности основного заболевания и времени от момента начала до поступления в стационар - все сравниваемые группы и подгруппы были вполне репрезентативны.
1 группа - 62 больных с кровопотерей 1 класса - разделена на 2 подгруппы по 31 пациенту - 1а и 1Ь. В 1а подгруппе инфузи-онная терапия ограничилась переливанием 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 200% от величины кровопотери, т.е. 1000-1500 мл (по рекомендациям ATLS, 2012 - кристал-
лоиды). В подгруппе 1b инфузировали сбалансированный кристаллоидный раствор стерофундин изотонический в том же объеме (рекомендации РОХ, 2014 - кристаллоиды).
2 группа - 60 больных с кровопотерей II класса - разделена на 2а подгруппу - 30 пациентов, которым переливали стерофундин изотонический в объеме 200% от величины кровопотери (рекомендации ATLS, 2012 - кристаллоиды) и 2b - со стерофундином изотоническим дополнительно использовался раствор модифицированного желатина - гелофузин (рекомендации РОХ, 2014 - кристаллоиды+коллоиды). Объем ИТТ был аналогичен подгруппе 2а.
3 группа - 56 больных с кровопотерей III класса. Объем инфузионной терапии составил 200% от величины кровопотери, т.е. 4000 мл, что соответствует современной концепции возмещения кровопотери - Методу контроля за реанимацией «Damage control resustitation». В подгруппе 3а - 28 больным в ИТТ включались одногруппые компоненты донорской крови 2000 мл (свежезамороженная плазма, эритромасса, тромбомасса, криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) и 2000 мл стерофун-дина изотонического (рекомендации ATLS, 2012 - кристаллоиды+компоненты крови). В подгруппе 3b - 28 пациентов применяли 1200 мл стерофундина изотонического, 800 мл гелофузина и 2000 мл компонентов крови (свежезамороженная плазма, эритромасса, тромбомасса, криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) (рекомендации РОХ, 2014 - кри-сталлоиды+коллоиды+компоненты крови), а также индивидуально подобранные компоненты крови донора с учетом нарушения состояния гемостаза реципиента. Начальная скорость инфузии составляла 30-40 мл/кг.
Нами изучено качество системы гемостаза у различных категорий доноров крови с целью выявления особенностей преобладания компонентов свертывающей, антисвертыва-ющей и фибринолититческой систем для определения дальнейшей возможности использования избирательной компонентной трансфузионной терапии кровью с учетом выявленных факторов
С целью изучения параметров системы гемостаза анализировались: агрегация тромбоцитов по методу агрескрин, время свертывания крови по Ли-Уайту (ВСК); активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ); протромбиновый комплекс одноступенчатым методом по Квику (ПК); концентрация фибриногена гравиметрическим методом Рутберга с модификацией расчета по Котовщиковой и Федоровой (КФГ); активность антитромбина-III по Morbetet Wenterstei (АТ-III); протеин С;
ретракция кровяного сгустка по гематокриту плотной части сгустка по Кузнику и Котовщи-кову (РКС); фибринолитическая активность цельной крови по объему третьей фракции и гематокриту по Кузнику и Котовщикову (ФАК); содержание фибрин-мономерных комплексов по Черкашину (РФМК).
Цифровой материал обработан с помощью программы электронных таблиц Excel-97 (Microsoft) на ПК методом вариационной статистики. Для всех величин определены средние арифметические значения (М), ошибки средних (±m) и достоверность различий (р<0,05) по критерию Стьюдента. Использованны парные сравнения абсолютных величин по U-крите-рию Манна-Уитни для независимых выборок, Т-критерию Вилкоксона для сравнения зависимых выборок. Различия статистически считались значимыми при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
При госпитализации в клинику у обследованных больных обеих подгрупп 1 группы исходные показатели системы гемостаза при поступлении отличались незначительно (табл.). Анализ параметров коагуляционного гемостаза показал, что в ответ на кровопотерю происходила активация внутреннего механизма коагуляции. Отмечалось уменьшение гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в обеих подгруппах 1а и 1b: Hb на 28,3% (р<0,001) и на 26,0%(р<0,001); Ht на 28,3% (р<0,001) и на 26,0% (р<0,001), эритроцитов на 28,3% (р<0,001) и на 26,0% (р<0,001); кроме того, имелось снижение содержания тромбоцитов на 16,3% (р<0,05) и на 18,1% (р<0,05) соответсвенно по подгруппам. У больных 1а и 1b подгрупп выявлялась физиологическая гиперагрегация в связи с кровопотерей, которая достоверно увеличилась на 25,6% (р<0,001) и на 24,4% (р<0,001), по сравнению с показателями контрольной группы (табл.). Нами выявлены значительные изменения и других параметров гемостаза. Это проявлялось тем, что в 1а и 1b подгруппах отмечалось укорочение ВСК по Ли-Уайту на 42,9% (р<0,001) и на 33,9% (р<0,001), АЧТВ - на 26% (р<0,01) и на 23,8% (р<0,01), тенденция снижения ПВ на 10,5% и на 13,2%. Также наблюдалась выраженная тенденция снижения концентрации фибриногена на 22,9% и на 20,1%, активированного протеина С на 11,4% и на 10,2%, а также уровня АТ-III на 9,0% и на 10,2% соответсвенно. Ретракция сгустка крови и РФМК практически не менялись, по сравнению с показателями контрольной группы, но при этом фибри-нолитическая активность крови достоверно снижена в 1а подгруппе на 35,1% (р<0,001), в 1b подгруппе - на 37,9% (р<0,001).
о
ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПРИ ЯГДК I класса
Показатели НВ, г/л т, % Эр.хЮ12 ед/л Тр. х10« ед/л Агрег. тромб. ВСК ПО Ли-Уайт, мин АЧТВ, с ПВ, сек Фибриноген, г/л Протеин С АТ III Ретр.я, % ФАК, % РФМК мг/л
Контрольная группа п=30 133,8± 3,1 44,6± 0,9 4,46± 0,09 221± 15,0 78,0± 2,3 6,2±0,2 40± 2,12 15,2± 0,5 2,88± 0,89 88,0± 2,6 105,5± 6,1 48,4± 2,0 17,4± 1,12 4,1± 0,09
При поступлении п=62 1а п=31 96,0± 2,5*** 32,0± 0,7*** 3,2± 0,18*** 185± 8,0* 98,0± 1 9*** 3,54± 0,45*** 29, б± 2,5** 16,8± 1,3 2,22± 0,2 78,0± 7,0 96,0± 7,0 45,5± 3,5 11,3± 1,15*** 3,9± 0,03*
1Ь п=31 99,0± 3,0*** 33,0± 0,5*** 3,3± 0,2*** 181,0± 11,0* 97,0± 2 2*** 4,1± 0,38*** 30,5± 2,6** 17,2± 2,2 2,3± 0,3 79,0± 8,0 94,7± 8,0 44,6± 1,3 10,8± 1 24*** 3,8± 0,03**
На 3 сутки п=62 1а п=31 105,0± 4,5*** 35,0± 1,5*** 3,5± 0,2*** 193,0± 2,0 93,0± 2,21*** 4,26± 0,51** 29, б± 1,3*** 17,0± 1,7 2,44± 0,2 91,0± 3,0 96,0± 7,0 46,0± 0,4 13,0± 1,12** 3,79± 0,02**
1Ь п=31 111,0± 3,7*** 37,0± 1,8*** 3,7± 0,3* 205,0± 2,0 82,0± 1,3 5,7± 0,31 34,0± 1,3* 16,0± 2,2 2,48± 0,4 88,0± 3,5 100,0± 4,0 46,6± 0,2 13,0± 1,15** 3,9± 0,03*
На 7 сутки п=62 1а п=31 114,0 ±4,0*** 38,0± 2,0** 3,8± 0,3 208,0 ±2,0 85,5± 2,2* 6,4± 0,27 35,0± 2,0 17,0± 0,3** 2,4± 0,2 89,0± 4,5 102,5 ±11,0 48,5± 0,5 11,0± 1,1*** 3,8± 0,2
1Ь п=31 123,0± 1,18* 41,0± 1,22* 4,1± 0,2 220,0± 3,0 79,0± 1,13 7,0± 0,41 39,0± 1,2 15,5± 0,2 3,1± 0,1 86,0± 4,0 110,0± 4,0 54,2± 0,3** 16,0± 1,2 3,8± 0,03**
ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПРИ ЯГДК II класса
При поступлении п=62 1а п=31 81,0± 2,5*** 27,0± 0,7*** 2,7± 0,18*** 168,0± 3,5** 102,0± 2,1*** 3,22± 0,45*** 27,4± 1,5*** 16,8± 1,3 1,99± 0,2 71,0± 3,1*** 79,0± 7,0 68,0± 3,5*** 9,5± 1,15*** 4,41± 0,03
1Ь п=31 84,0± 3,0*** 28,0± 0,5*** 2,8± 0,2*** 169,0± 4,5** 100,0± 2 2*** 3,54± 0,38*** 26,8± 1,8*** 17,2± 2,2 2,0± 0,3 72,0± 2 4*** 80,0± 8,0* 67,0± 1,3*** 9,8± 1 24*** 4,39± 0,3
На 3 сутки п=62 1а п=31 90,0± 4,5*** 30,0± 1,5*** 3,0± 0,2*** 176,0 ±2,0** 96,0± 1,1*** 4,15± 0,51*** 28,4± 1,02*** 17,0± 1,7 2,22± 0,2 75,0± 3,0** 82,0± 7,0 64,0± 1,1*** 11,0± 0 9*** 4,12± 0,03
1Ь п=31 96,0± 3,7*** 32,0± 1,8*** 3,2± 0,3*** 198,0± 1,8 86,0± 1,3** 5,7± 0,31 32,0± 1,3** 16,0± 2,2 2,22± 0,4 79,0± 3,5* 84,0± 4,0** 62,0± 11,0*** 11,8± 1,12** 3,9± 0,1
На 7 сутки п=62 1а п=31 99,0± 4 о*** 33,0± 2,0*** 3,3± 0,3*** 210,0± 2,0 85,5± 2,2* 5,47± 0,27 31,5± 2,0** 17,0± 0,3** 2,4± 0,2 76,0± 4,5* 86,0± 11,0 63,0± 1,5*** 11,0± 1,1*** 4,1± 0,2
1Ь п=31 108,0± 1,18*** 36,0± 1,22*** 3,6± 0,2*** 220,0 ±3,0 79,0± 1,13 6,54± 0,41 38,9± 1,2 15,5± 0,2 2,88± 0,1 89,0± 2,4 98,0± 4,0 51,4± 1,2 16,0± 1,2 3,6± 0,03***
ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПРИ ЯГДК III класса
При поступлении п=62 1а п=31 66,0± 2,5*** 22,0± 0,7*** 2,2± 0,18*** 130,0± 3,5*** 109,0± 2,1*** 3,12± 0,45*** 25,4± 1,5*** 16,8± 1,3 1,77± 0,2 62,0± 3,1*** 64,0± 2 4*** 74,0± 3,5*** 7,5± 1,15*** 4,41± 0,2
1Ь п=31 63,0± 3,0*** 21,0± 0,5*** 2,1± 0,2*** 131,0± 4,5*** 110,0± 2 2*** 3,19± 0,38*** 25,6± 1,8*** 17,2± 2,2 1,55± 0,3 61,0± 2 4*** 63,0± 3,12*** 76,0± 1,3*** 7,4± 1 24*** 4,39± 0,3
На 3 сутки п-62 1а п=31 75,0± 4,5*** 25,0± 1,5*** 2,5± 0,2*** 145,0± 2,0*** 101,0± 1,1*** 3,51± 0,5*** 25,0± 1,0*** 17,0± 1,7 1,99± 0,2 68,0± 3,0*** 69,0± 7,0*** 71,0± 1,1*** 7,9± 0 9*** 4,12± 0,2
1Ь п=31 81,0± 3,7*** 27,0± 1,8*** 2,7± 0,3*** 137,0± 1,8*** 98,0± 1,3*** 4,46± 0,3*** 29,0± 1,3*** 16,0± 2,2 2,0± 0,4 73,0± 3,5** 84,0± 4,0** 66,0± 11,0*** 8,7 ± 1,12*** 3,9± 0,1
На 7 сутки п-62 1Ь п=31 84,0± 4 о*** 28,0± 2,0*** 2,8± 0,3*** 164,0± 1,76*** 96,0± 2 2*** 4,39± 0,27*** 30,0± 2,0** 17,0± 0,3** 1,99± 0,2 71,0± 4,5** 71,0± 3,0** 69,0± 1,5*** 11,2± 1,1*** 4,1± 0,2
1а п=31 93,0± 1,18*** 31,0± 1,22*** 3,1± 0,2*** 198,0± 3,0 79,0± 1,13 5,54± 0,41 37,0± 1,2 15,5± 0,2 3,1± 0,1 89,0± 2,4 98,0± 4,0 61,0± 2 2*** 15,4± 1,2 3,6± 0,03
Изучение характера нарушений системы гемостаза в динамике на 3 сутки госпитализации в процессе КИТ показало, что у обследованных больных обеих подгрупп 1 группы показатели имели незначительные отличия друг от друга. Также выявлено, что на 3 сутки после коррекции и ИТТ показатели гемостаза компенсировались защитными механизмами организма, и его звенья значительно улучшились. Но, несмотря на проведенные мероприятия, все еще сохранялись некоторые достоверные отличия, по сравнению с контрольной группой. На 3 сутки, по сравнению с показателями контрольной группы, в 1а и 1Ь подгруппах все еще отмечалось уменьшение: НЬ на 21,5% (р<0,001) и на 17,0% (р<0,001), № на 21,5% (р<0,001) и на 17,0% (р<0,001), эритроцитов на 21,5% (р<0,001) и на 17,0% (р<0,001). Кроме этого, выявлена тенденция уменьшения количества тромбоцитов на 12,7% также неполного разрешения процесса гиперагрегации, которая была еще повышенана 9,2% в 1а подгруппе и на 5,1% в 1Ь подгруппе, по сравнению с нормой (табл.).
Необходимо отметить, что в зависимости от примененного раствора кристаллоида другие параметры гемостаза и метаболизма также стабилизировались, но еще имелись определенные сдвиги, что проявлялось укорочением ВСК по Ли-Уайту на 31,3% (р<0,001) в 1а подгруппе и на 8,1% в 1 Ь подгруппе, АЧТВ - на 26% (р<0,001) и на 15,0% (р<0,05), незначительным повышением ПВ на 11,8% и на 5,3%, соответственно по подгруппам. Уровень АТШ был снижен на 9,0% и на 5,2% по подгруппам. Показатели ретракции сгустка крови и РФМК на 3 сутки в процессе лечения практически не меняются, по сравнению с контрольной группой, при этом, несмотря на повышение фибринолитической активности крови, она все еще имеет тенденцию к сни-жиению на 25,3% в обеих подгруппах (табл.).
На 7 сутки госпитализации в процессе КИТ обнаружено, что у обследованных больных обеих подгрупп показатели системы гемостаза фактически имели мало различий, так как проведеннная соответствующая тяжести ИТТ, объём инфузии были достаточными для достижения клинического эффекта, восполнения ОЦК и остановки кровотечения.
Как видно из представленных данных, применение стерофундина оказывает преимущественный эффект в 1Ь подгруппе, по сравнению с 1а подгруппой, и способствует стабилизации всех параметров гемостаза в течение 7 дней после возникновения кро-вопотри, которые практически достигают
контрольных значений, но по отдельным элементам требуют дальнейшей коррекции.
Исследования показали, что при госпитализации в клинику у больных обеих подгрупп, 1а и 1Ь, с кровопотерей II класса отмечалась одинаковая направленность и степень выраженности нарушений всех звеньев гемостаза: сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного и фибринолитического (табл.).
Анализ параметров коагуляционного гемостаза при поступлении в клинику показал, что в ответ на кровопотерю объемом 15-30% ОЦК происходила активация внутренних механизмов коагуляции.
Отмечалось параллельное снижение гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в 2а и 2Ь подгруппах на 39,5% (р<0,001) и на 37,2% (р<0,001), а также тромбоцитов на 24,0% (р<0,01) и на 23,5% (р<0,01), на фоне развития гиперагрегации, которая, соответ-свенно, повысилась на 30,8% (р<0,001) и 28,2% (р<0,001). Вследствии этого, по сравнению с контрольной группой, в 2а и 2Ь подгруппах отмечалось укорочение ВСК по Ли-Уайту на 48,1% (р<0,001) и на 42,9% (р<0,001), АЧТВ на 31,5% (р<0,001) и на 33,0% (р<0,001), при выраженной тенденции увеличения ПВ на 10,5% и 13,2%. Выявлялось динамичное снижение концентрации фибриногена в обеих подгруппах на 30,9% и 30,6%, активированного протеина С на 19,3% и на 18,2%, а также значительное уменьшение уровня АТ-Ш на 25,1% и на 38,4% (р<0,05). На фоне выраженного снижения фибринолитической активности крови на 45,4% (р<0,001) в 2а и на 43,7% (р<0,001) в 2Ь подгруппах отмечается повышение РФМК на 7,6% и на 7,1% соответственно, при том, что ретракция сгустка крови увеличивается на 40,5% (р<0,001) и на 38,4% (р<0,001), соотвественно по подгруппам.
Изучение системы гемостаза на 3 сутки госпитализации в процессе КИТ показало, что у обследованных больных обеих подгрупп 2 группы показатели имели положительную динамику, но также выявлены их значимые отличия друг от друга. Напомним, что для коррекции кровопотери, исходя из целей и задач исследования, были использованны одинаковые базисные препараты для лечения ЯЖ и ЯДП, объем трансфузионных средств, но различные схемы ИТТ (рекомендации АТ^, 2012 и Национальные клинические рекомендации Российского общества хирургов, 2014). В процессе анализа проведенных исследований выявлено, что, несмотря на проведенную коррекцию и ИТТ, на 3 сутки состояние гемостаза хотя и компенсирова-
лось защитными механизмами организма и прослеживалось значительное улучшение его звеньв, все равно еще сохранялись некоторые достоверные отличия как по сравнению с контрольной группой, так и между подгруппами. На 3-сутки, по сравнению с показателями контрольной группы, в 2а и 2Ь подгруппах все еще отмечалось снижение содержания НЬ на 32,7% (р<0,001) и на 28,3% (р<0,001). Также выявлена тенденция уменьшения количества тромбоцитов на 20,4% (р<0,01) и 10,4%, при неполном разрешении процессов гиперагрегации, которая повышена на 23,1% в 2а подгруппе и на 10,3% в 2Ь подгруппе, по сравнению с нормой (табл.).
Анализ показателей антисвертывания и фибринолиза показал, что на 3 сутки эти звенья гемостаза все еще находились в раз-балансированном состоянии. Необходимо отметить, что в зависимости от схемы лечения при II классе кровопотери параметры гемостаза и метаболизма стабилизируются, но сохраняются некоторые нарушения в виде укорочения ВСК по Ли-Уайту на 31,3% (р<0,001) в 2а подгруппе и на 8,1% в 2 Ь подгруппе, АЧТВ - на 29,0% (р<0,001) и на 20,0% (р<0,05), тенденции повышения ПВ на 11,8% и на 5,3%, соответственно по подгруппам (табл.).
Хотя концентрация фибриногена находилась в пределах нормативных значенияй, но, по сравнению с контрольной группой, была снижена на 22,9% и 22,9% по подгруппам, активированный протеин С - на 14,8% (р<0,01) и на 10,2% (р<0,05), уровнь АТ-Ш - на 22,3% и на 20,4% (р<0,01), соответсенно в 2а и 2Ь подгруппах.
Анализ коагуллограммы на 3 сутки после КИТ покзал, что ретракция сгустка крови в динамике снизилась, сохраняясь, тем не менее, повышенной по отношению к контрольной группе на 32,2% в 2а и на 28,1% в 2Ь подгруппах, при том, что РФМК практически не меняется - 0,5% и 4,1% соответственно. После КИТ фибринолитическая активность крови повысилась, по сравнению с показателями при поступлении, но все еще снижена, по сравнению с контрольной группой, на 36,8% (р<0,001) и 32,2% (р<0,01) соответственно, что требовало дальнейшей коррекции этих звеньев гемостаза в динамике.
Проведенная сравнительная оценка с нормой показателей гемостаза на 7 сутки госпитализации выявила, что у больных обеих подгрупп они имели тенденцию к динамическому улучшению, но все еще сохранялся дисбаланс между звеньями коагуляции, антисвертыания и фибринолиза.
На 7 сутки, по сравнению с контрольной, в обеих подгруппах отмечалась анемия, более выраженная в 2а подгруппе, что тербовало дальнейшей коррекции и введения эритро-поэтина. Также были снижены показатели гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов в 2а подгруппе на 26,0% (р<0,001) и на 19,3% (р<0,001) в 2б, тромбоцитов - на 5,0% и на 0,5%, что почти соответствует контрольному уровню. В 2Ь подгрурппе практически купировалась гиперагрегация тромбоцитов, но в 2а она еще была достоверно повышена на 9,6% (р<0,05). Аналогичные процессы наблюдались и по другим параметрам гемостаза (табл.), которые, в основном, находились в рамках нормативных значений, но по отношению к контрольной группе наблюдалась незначительная тендениция их сдвигов в 2а и 2Ь подгруппах: по ВСК по Ли-Уайту снижение на 11,8% и увеличения на 5,5% соответсвенно; уменьшение АЧТВ на 21,3% (р<0,01) и на 2,8%; увеличение ПВ на 11,8% (р<0,01) и на 2,0% соответсвенно; уменьшение концентрации фибриногена на 16,7% в 2а подгруппе, при том, что в 2Ь погруппе он уже достигает контрольного уровня; по активированному протеину С имеется уменьшение на 13,6% (р<0,05) и тенденция его повышения на 1,1%; по АТ-Ш - уменьшение уровня на 18,5% и на 7,1% соответственно; повышение ретракции сгустка крови на 30,2% (р<0,001) и на 6,2%; снижиение ФАК на 36,8% (р<0,001) и на 8,0%; по РФМК отсутствует достоверная разница в 2а подгруппе на фоне достоверного снижения на 12,2% (р<0,001) соответственно в 2Ь подгруппе.
В подгруппе 2а для восполнения ОЦК, стабилизации гемодинамических, метаболических нарушений в процессе ИТТ испль-зовался кристаллоидный раствор стерофун-дин изотонический по рекомендации АТLS (2012), но, несмотря на восполнение объема циркулирующей крови, у пациентов на 3 сутки еще сохранялся дисбаланс в системе ко-агулции и фибринолиза стойкого характера, нарушения медленно подвергались обратному развитию к 7-м суткам после поступления на фоне остановленного кровотечения и возмещенной кровопотери. В подгруппе 2Ь, согласно Национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов (2014), в ИТТ в качестве кристалоидного раствора использовался Стерофундин изотонический и коллоидный плазмозаменитель -модифированный желатин (Гелофузин). Как показали исследования, особенность Гелофу-зина проявляется в отсутствии какого-либо влияния на систему гемостаза. Уже к 3 суткам
на фоне использования этой схемы ИТТ происходит стабилизация ОЦК, корригируются метаболические нарушения и фактически к 7-м суткам наблюдения все исследуемые параметры у этих больных нормализуются. Полученные нами результаты свидетельствуют в пользу применения Стерофундина и Гелофузина для возмещения кровопотери при ОЯГДК II класса. Необходимо отметить сохранение анемии легкой степени, в связи с чем в дальнейшем необходима ее корркция препаратами эритропоэтина до полного восстановления нормальных показателей гемоглобина и гемотокрита.
При поступлении в клинику характер нарушений системы гемостаза у больных ОЯГДК III класса 3 группы в обеих подгруппах 3а и 3b фактически был одинаков. Характеризовался тромбоцитопенией, выраженной гиперагрегационной тромбоцитопатией при индукции АДФ, а также выраженными нарушениями звеньев антисвертывания и фибринолиза. Анализ параметров коагуля-ционного гемостаза показал, что в ответ на массивную кровопотерю 30-40% ОЦК происходила активация внутренних механизмов коагуляции.
По сравнению с контрольной группой, отмечалось выраженное снижение показателей гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в обеих 3а и 3b подгруппах на 50,7% (р<0,001) и на 52,9% (р<0,001), а также тромбоцитов на 41,2% (р<0,001) и на 40,7% (р<0,001), на фоне динамично прогрессирующей гиперагрегации, которая, соответственно, увеличилась на 39,7% (р<0,001) и 41,0% (р<0,001) (табл.). Вслед-ствии этого, по сравнению с контрольной группой, в 3а и 3b подгруппах имелось укорочение ВСК по Ли-Уайту на 49,7% (р<0,001) и на 48,5% (р<0,001), АЧТВ - на 36,5% (р<0,001) и на 36,0% (р<0,001), при выраженной тенденции увеличения ПВ на 10,5% и 13,2%.
При кровопотере III класса динамично снижались концентрации: фибриногена в обеих подгруппах на 38,5% и 46,2%, активированного протеина С на 29,5% (р<0,001) и на 30,7% (р<0,001), а также АТ-III на 39,3% (р<0,001) и на 40,3% (р<0,001) соответспвенно. На фоне выраженного снижения фибри-нолитической активности крови на 56,9% (р<0,001) в 3а и на 57,5% (р<0,001) в 3b подгруппах отмечается повышение РФМК на 7,6% и на 7,1% соответственно, при том, что ретракция сгустка крови увеличивается на 52,9% (р<0,001) и на 57,0% (р<0,001), соотве-ственно по подгруппам.
Таким образом, при ОЯГД кровопотеря 3 класса (до 2000 мл) характерезуется выражен-
ными нарушениями гемостаза, активацией агрегационной функции тромбоцитов и коагуляции, выраженным ослаблением звеньев антисвертывания и фибринолиза, которые носят адаптивный характер и направлены на остановку кровотечения, однако, это приводит к развитию ДВС-синдрома с гиперкоагуляцией и коагулопатией потребления факторов свертывания.
При ИТТ, исходя из целей и задач исследования, были использованы одинаковые базисные препараты для лечения ЯЖ и ЯДП, объем трансфузионных средств, при этом сравнивались рекомендации ATLS (2012) и Национальные клинические рекомендации Российского общества хирургов (2014). Анализ, проведенный на 3 сутки после КИТ и ИТТ, выявил, что, несмотря на стабилизацию показателей гемостаза, который компенсировался лечебными мероприятиями и защитными механизмами самого организма, все еще сохраняются некоторые достоверные различия как по сравнению с контрольной группой, так и между подгруппами.
На 3 сутки, по сравнению с показателями контрольной группы, в 3а и 3b подгруппах все еще отмечалось уменьшение показателей Hb, Ht, эритроцитов на 43,9% (р<0,001) и на 39,5%(р<0,001); тромбоцитов на 34,4% (р<0,01) и 38,0% (р<0,001), а также оставались повышенными процессы гиперагрегации тромбоцитов на 29,5% (р<0,001) в 3а подгруппе и на 25,6% (р<0,001) в 3b подгруппе, по сравнению с нормой (табл.).
Анализ показателей коагуляции, антисвертывания и фибринолиза показал, что на 3 сутки эти звенья гемостаза находились еще в разбалансированном состоянии.
Необходимо отметить, что в зависимости от схемы проведенной ИТТ при III классе кровопотери параметры гемостаза, метаболизма и гемодинамикина на 3 сутки значительно стабилизировались, однако, все еще сохранялись определенные сдвиги в звеньях коагуляции, что проявлялось укорочением ВСК по Ли-Уайту на 43,4% (р<0,001) в 3а подгруппе и на 28,1% (р<0,001) - в 3b подгруппе, АЧТВ - на 37,5% (р<0,001) и на 27,5% (р<0,001), сохранившейся тенденцией повышения ПВ на 11,8% и на 5,3% соответственно по подгруппам (табл.).
После ИТТ концентрация фибриногена приближалась к нижним границам нормативных значений, но, по сравнению с контрольной группой, была все еще снижена на 46,2% и 30,9% в обеих подгруппах, активированный протеин С - на 22,7% (р<0,001) и на 17,0% (р<0,05), уровнь АТ-III - на 34,6%
(р<0,001) и на 20,4% (р<0,01), соответственно в 3а и 3Ь подгруппах.
Анализом коагуллограммы на 3 сутки после КИТ вявлено, что показатель ретракции сгустка крови в динамике снизился, по сравнению с данными при поступлении, но все еще оставался повышенным по отношению к контрольной группе на 46,7% (р<0,001) в 3а и на 36,4% (р<0,001) в 3Ь подгруппах, при том, что РФМК практически не меняется и составляет 0,5% и 4,9% соответственно. После ИТТ на 3 сутки фибринолитическая активность крови повысилась, по сравнению с показателями при поступлении, но все еще снижена, по сравнению с контрольной группой, на 54,6% (р<0,001) и 50,0% (р<0,001) в подгруппах, что требовало её дальнейшей коррекции.
Динамический контроль показателей гемостаза в обеих подгруппах на 7 сутки госпитализации показал как их значительное улучшение, так и межподгрупповые различия. Более выраженные процессы стабилизации и нормализации наблюдались в 3Ь погруппе. Т.е., у больных обеих подгрупп показатели системы гемостаза имели тенденцию к динамическому улучшению, но, по сравнению с контрольной группой, все еще еще сохранялся дисбаланс между звеньями коагуляции, антисвертыания и фибринолиза.
На 7 сутки КИТ, по сравнению с контрольной группой, в обеих подгруппах отмечалась анемия, более выраженная в 3а подгруппе, где уровень НЬ был снижен на 37,2% (р<0,001), и на 30,5% (р<0,001) - в 3Ь подгруппе, что тер-бовало дальнейшей коррекции и введения эритропоэтина. Соответсвенно выявлялось снижение в 3а и 3Ь подгруппах: Н на 37,2% (р<0,001) и на 30,5% (р<0,001); количества эритроцитов на 37,2% (р<0,001) и на 30,5% (р<0,001), тромбоцитов на 25,8% и на 10,4%, достигая нижней границы контрольного уровня в 3Ь подгруппе. Также необходимо отметить, что 3Ь подгрурппе фактически купировалась гиперагрегация тромбоцитов, но в 3а подгруппе она еще была достоверно повышена на 23,1% (р<0,001).
Аналогичные процессы наблюдались и по другим параметрам (табл.): в 3Ь подгруппе в основном они находились в рамках нормативных значений, но по отношению к контрольной группе наблюдалась незначительная тендениция их сдвигов; зато в подгрупе 3а все еще имелись процессы дисбаланса звеньев коагуляции. В 3а и 3Ь подгруппах отмечалось снижение ВСК по Ли-Уайту на 29,2% (р<0,001) и на 10,6% соответсвенно; АЧТВ на 25,0% (р<0,01) и на 7,5%; увеличение
ПВ на 13,2% (р<0,01) и на 2,0%, соответсвенно; при уменьшении уровня фибриногена на 30,9% в 3а и увеличении в 3Ь погруппе на 7,6%; по активированному протеину С наблюдалось уменьшение на 19,3% (р<0,01) в 3а подгруппе и тендпенция повышения на 1,1% в 3Ь подгруппе; уровень АТ-Ш был ниже на 32,7% (р<0,01) и на 7,1% соответствено по подгруппам; отмечалось повышение ретракции сгустка крови на 42,6% (р<0,001) и на 26,0% (р<0,01); снижение ФАК на 35,7% (р<0,001) и на 11,5%; при отсутствии достоверной разницы РФМК в 3а и тенденции снижения на 12,2% в 3Ь подгруппах (табл.).
Дальнейшие изменения параметров системы гемостаза в процессе возмещения кровопотери зависели от характера проводимой инфузионной терапии. В 3а подгруппе с целью восполнения ОЦК, стабилизации гемодинамических и метаболических нарушений в процессе ИТТ испльзовался кри-сталоидный раствор Стерофундина изотонического и препараты одногрупной крови - по рекомендации АТLS, 2012. Необходимо отметить, что, несмотря на эффективный гемостаз, восполнение ОЦК, выход из шокового состояния и общее улучшение состояния после КИТ, у этих пациентов на 3 сутки все еще наблюдался выраженный дисбаланс в системе коагулции и фибринолиза, имеющий стойкий характер, медленно подвергающийся обратному развитию к 7-м суткам, так как еще сохранялась анемия, нарушения кислороднотранспортной функции крови и метаболизма, что требовало дальнейшей коррекции.
В подгруппе 3Ь, согласно Национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов, 2014, в ИТТ в качестве кристалоидного раствора использовался стерофундин изотонический, коллоидный плазмозаменитель модифированный желатин - гелофузин, а особенностью коррекции были индивидуально подобранные компо-неты крови. Как показали исследования, восстановление ОЦК при применении гело-фузина происходит быстрее при отсутствии практического влияния на систему гемостаза, а также значительного снижения риска переполнения интерстициального пространства (профилактика развития отека легких). В то же время использование методики индивидуально подобранной терапии компонентами донорской крови в зависимости от нарушений звеньев гемостаза у рецепиента позволило проводить целенаправленную коррекцию как коагуляционного, так и ан-тикоагуляционнгого и фибринолитического
звеньев. Вследствие чего уже к 3-м суткам после использования этой схемы ИТТ происходит стабилизация ОЦК, коррегируются метаболические нарушения и фактически к 7-м суткам наблюдения все исследуемые параметры у этих больных нормализовались. Полученные нами результаты свидетельствуют об эффективности возмещения кровопотери при ОЯГДК III класса в пользу применения Национальных клинических рекомендаций Российского общества хирургов 2014 с включением в программу ИТТ индивидуально подобранной копмпонетной терапии.
Заключение
Таким образом, дальнейшие изменения параметров системы гемостаза в процессе возмещения кровопотери зависели от характера проводимой инфузионной терапии. В 3а подгруппе с целью восполнения ОЦК,
стабилизации гемодинамических и метаболических нарушений в процессе ИТТ испльзо-вался кристалоидный раствор - стерофундин изотонический - и препараты одногрупной крови по рекомендации АТLS, 2012. Необходимо отметить, что, несмотря на остановленное кровотечение, восполнение ОЦК, выход из шокового состояния и общее улучшение состояния после КИТ, у этих пациентов на 3 сутки все еще сохранялся выраженный дисбаланс в системе коагулции и фибринолиза, который имел стойкий характер и медленно восстанавливался, что требовало дальнейшей коррекции. Использование методики индивидуально подобранной терапии компонентами донорской крови в зависимости от нарушений звеньев гемостаза у рецепиента позволяет проводить целенаправленную коррекцию как коагуляционного, так и антикоагуляционнгого и фибринолитического звеньев гемостаза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мусинов И.М. Изменения в системе гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях // Вестник Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.- 2016.- № 2 (54).- С-67-70
2. Коровин А.Я., Маскин С.С., Туркин Д.В. и др. Гастродуоденальные язвенные кровотечения: оценка выбора методов гемостаза и прогнозирование риска рецидива кровотечения // Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2017.- № 1. С. 41-45.
3. Кубышкин В.А., Петров Д.Ю., Смирнов А.В. Методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2013.- № 9.- С. 67-72.
4. Кузнецова Д.Н. Роль сердечно-сосудистой патологии в развитии вторичных гастродуоденальных язв // Смоленский медицинский альманах.- 2018.- № 1.- С. 183-184.
5. Решетников С.Г., Проценко Д.Н., Бабаянс А.В., Гелфань Б.Р. Электролитные и кислотно-основные нарушения, обусловленные периоперационной инфу-зионно-трансфузионной терапией // Вестник анестезиологии и реаниматологии.- 2012.- Т. 9, №1.- С. 14-17
REFERENCES
1. Musinov I. M. Izmeneniya v sisteme gemostaza pri yazvennykh zheludochno-kishechnykh krovotech-eniyakh [Changes in the hemostatic system in ulcerative gastrointestinal bleedings]. Vestnik Voenno-meditsinskoy akademii im. S.M. Kirova - Herald of military-medical Academy named after S.M. Kirov, 2016; 2 (54): 67-70.
2. Korovin A. Ya., Maskin S.S., Turkin D.V., Gas-troduodenanye yazvennye krovotecheniya: otsenka vybora metodov gemostaza i prognozirovanie riska retsidiva krovotecheniya [Gastroduodenal ulcerative bleedings: assessment of the choice of hemostatic methods and prediction of the risk of recurrent bleeding]. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii - Herald of surgical gastroenterology, 2017; 1: 41-45.
3. Kubyshkin V. A., Petrov D. Yu., Smirnov A. V. Metody endoskopicheskogo gemostaza v lechenii yaz-vennykh gastroduodenalnykh krovotecheniy [Methods of endoscopic hemostasis in the treatment of ulcerative gastroduodenal bleedings]. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova - Surgery. Journal named after N.I. Pirogov, 2013; 9: 67-72.
4. Kuznetsova D. N. Rol serdechno - sosudistoy patologii v razvitii vtorichnykh gastroduodenalnykh yazv [The role of cardiovascular pathology in the development of secondary gastroduodenal ulcers]. Smolenskiy meditsinskiy almanakh - Smolensk medical almanac, 2018; 1: 183-184.
5. Reshetnikov S. G., Protsenko D. N., Babayans A. V., Gelfan B. R. Elektrolitnye i kislotno-osnovnye narusheniya, obuslovlennye perioperatsionnoy in-fuzionno-transfuzionnoy terapiey [Electrolyte and acid-base disorders due to perioperative infusion-transfusion therapy]. Vestnik anesteziologii i reanimatologii - Herald of anesthesiology and reanimatology, 2012; 9 (1): 14-17.
6. Седун В.В., Шорох Г.П., Шорох С.Г. и др. Возможности нехирургического гемостаза у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Медицинские новости.- 2013.- № 8.- С. 69-72.
6. Sedun V. V., Shorokh G. P., Shorokh S. G., Voz-mozhnosti nekhirurgicheskogo gemostaza u patsientov s yazvennymi gastroduodenalnymi krovotecheniyami [Possibilities of non-surgical hemostasis in patients with ulcerative gastroduodenal bleeding]. Meditsinskie novosti - Medical news, 2013; 8: 69-72.
Сведения об авторе: Саидов Джурахон Сафолович - врач-транс-фузиолог, генеральный директор ГУ «Республиканский научный центр крови» МЗиСЗН РТ; e-mail: jsaidov@mail.ru
Information about author: Saidov Dzhurakhon Safolovich - physician -transfusiologist, General director of the State Establishment «Republican Scientific Blood Center» of the Ministry of Health and Social Protection of population of the Republic of Tajikistan; e-mail: jsaidov@ mail.ru
ДИНАМИКАМ НИШОНДОДХОИ ГЕМОСТАЗ ВА ИСЛОХИ
ОЩО БО РОХИ ОПТИМИЗАТСИЯИ МУОЛИЧДИ ИНФУЗИОННЙ-ТРАНСФУЗИОНЙ ХАНГОМИ ХУНРАВИИ ЗАХМИИ ГАСТРОУДЕОНАЛЙ
12САИДОВ ^.С.
ХМД «Маркази чумдуриявии илмии хун»-и ВТ ва Х,ИА Ч,Т 2МД «Маркази шадрии илмии эдё ва детоксикатсия»
Мацсади тадцщот. Бехтар намудани натицахои ташхис, табобати консервативии хунравии захмии гастроудеонали бо рохи оптимизатсияи муолицаи инфузионни-трансфузиони ва интихоби фардии цузъ-хои хун.
Мавод ва усул;ои тадщцот. Дар 178 беморони гирифтори хунравии захмии гастроудеонали холати функсияи равиши оксигени, холатхои асоси-туршноки ва таркиби хавоии хун омухта шуд. Вобаста аз андозаи талафоти хун тиб^и таснифи гурухи царрох,они америкои (ATLS 2012), беморон ба се гурух та^сим карда шуданд: 1 - 62 нафар беморони хунравишашон мутобщй синфи 1 (то 750 мл, то 15% АГХ); 2 - 60 нафар беморони хунравишашон мутобщй синфи II (750-1500 мл, 15-30% АГХ); 3 - 56 беморони хунравишашон мутобщи синфи III (1500-2000 мл, 30-40% АГХ). Х,ар як гурух вобаста ба хусу-сияти ИТТ шартан ба зергуруххо та^сим карда шуданд.
Натица;о. Дар зергурухи 1a ИТТ бо гузаронидани 0,9% махлули сулфати натрий (тавсияхои ATLS -2012 - кристалоидхо) махдуд шуданд; дар 1 b махлули мутавозини кристаллоиди изотонии Стерофундин (тавсияхои РОХ 2014 - кристалоидхо) амали шуд.
Дар зергурухи 2а изотонияи Стерофундин (тавсияхои ATLS - 2012 - кристалоидхо), дар 2b бошад, изото-нияи Стерофундин ва Гелофузин (тавсияхои РОХ 2014 - кристалоидхо ва коллоидхо) гузаронида шуд. Дар зергурухи 3а дар ИТТ дорухои яктаркибаи донорхои хун ва изотонияи Стерофундин (тавсияхои ATLS - 2012 - кристалоидхо, цузъхои хун), дар 3b бошад, изотонияи Стерофундин, Гелофузин ва дорухои хун (тавсияхои РОХ 2014 - кристалоидхо ва коллоидхо, цузъхои хун), инчунин ба таври фарди интихобна-мудаи цузъхои донорхои хун бо бахисобгирии аворизхои холати гемостази цабулкунанда гузаронида шуд. Хулоса. Истифодаи усули муолицаи фардии цузъхои донорхои хун вобаста ба аворизхои гемостази цабул-кунанда имконият медщад, ки ислохоти ма^саднокро хамчун коагулятсионни ва антикоагулятсионни ва цисматхои фибрини гузаронем.
