CC BY
90
указывают на желание родителей принимать психологически самостоятельное, не навязанное врачом решение, что подтверждается расхождением относительной частоты упоминания альтернатив в третьем и в первом лице, обсуждавшимся выше.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Из-за ограниченного объема статьи мы описали лишь часть полученных результатов. Ситуационный фактор и психологические условия принятия решения будут рассмотрены в последующих публикациях.
По результатам исследований планируется разработать и предложить для реализации в регионе программу по оптимизации вакцинальной политики, включающую:
1. Рекомендации для врачей-педиатров по вопросу совместного с родителями принятия решения о вакцинации. Психологически самостоятельное принятие решения родителями существенно повысит их лояльность даже в случае осложнений вакцинации и существенно снизит психологическую нагрузку на участкового педиатра.
2. Предполагается оценить возможности работы с будущими мамами до рождения ребенка, когда родители располагают временем для осмысления объективной информации и подготовки к принятию психологически самостоятельного решения. После рождения ребенка «окно» максимальной эффективности вакцинации достаточно коротко по времени, что затрудняет принятие решения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Оценка эффективности вакцинации: основные подходы и спорные вопросы /Брико Н.И., Лобзин Ю.В., Баранов А.А., Намазова-Ба-ранова Л.С. и др. //Педиатрическая фармакология. - 2014. - № 11(4). - С. 8-15.
2. Региональный опыт вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у детей с применением пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины /Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Ганузин В.М., Ганузина Г.С., Баторшина С.Е. и др. //Педиатрическая фармакология. - 2012. - № 9(1). - С. 17-19.
3. Эффективность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у детей с применением пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины /Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Шубина Е.В., Баторшина С.Е., Ганузин В.М. и др. //Педиатрическая фармакология. -2013. - № 10(1). - С. 6-12.
4. Результаты оценки эффективности и безопасности применения конъюгированных пневмококковых вакцин в Российской Федерации. Эпидемиология и инфекционные болезни /Ильина С.В., Белецкая О.А., Сабитов А.У., Черная Н.Л., Снегова Н.Ф. и др. //Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2013. - № 6. - С. 55-59.
5. Пресс-релиз. Резолюция заседания общественного Координационного совета по пневмококковой инфекции и вакцинации в России //Педиатрическая фармакология. - 2014. - № 11(5). - С. 1-3.
6. Elwyn, G. Shared Decision Making and Motivational Interviewing. Achieving Patient-Centered Care Across the Spectrum of Health Care Problems /Elwyn G., Dehlendor C.F., Epstein R. //Ann. Fam. Med. - 2014. - V. 12(4). - P. 270-275.
7. Congruence between patients' preferred and perceived participation in medical decision-making: a review of the literature /Brom L., Hopmans W., Roeline H. еt al. //BioMed Central. Medical Informatics and Decision Making. - 2014. - N 14. - 25 р. doi: 10.1186/1472-6947-14-25
8. Таточенко, В.К. О прививках. 9 месяцев. /Таточенко В.К. - 2002; 2. Avaiableat: http://www.9months.ru/press/2_02/44/
9. Kata, A. Anti-vaccine activists, Web 2.0, and the postmodern paradigm-An overview of tactics and tropes used online by the anti-vaccination movement /Kata A. //Vaccine. - 2012. - V. 30(25). - P. 3778-3789.
10. Parents' health beliefs and HPV vaccination of their adolescent daughters /Reiter P.L. et al. //Social Science & Medicine. - 2009. - V. 69(3). -P. 475-480.
11. Бержере, Ж. Психоаналитическая патопсихология: теория и клиника /Бержере Ж.: Пер. с фр. А.Ш. Тхостова. - М.: МГУ им М.В. Ломоносова, 2001. - 400 с.
Статья поступила в редакцию 14.07.2016 г.
Махова Е.Г., Выходцева Г.И., Акштейдер Н.А.
Алтайская краевая клиническая детская больница, Алтайский государственный медицинский университет,
г. Барнаул
ОЦЕНКА КОНТРОЛИРУЕМОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
Проведен анализ состояния отдельных звеньев системы гемостаза у детей с острым гломерулонефритом, динамики изменений звеньев системы гемостаза на фоне антикоагулянтной терапии. У 81 ребенка, которые были разделены на 2 группы (44 ребенка с нефротическим синдромом острого гломерулонефрита и 37 детей с нефритическим синдромом острого гломерулонефрита), проведена оценка эффективности антикоагулянтной терапии при применении методов доказательной медицины с расчетом относительного риска антикоагулянтной терапии при лечении острого гломерулонефрита. При терапии нефротического синдрома острого гломерулонефрита низкомолекулярным гепарином отмечается стабильный клинический эффект по показателю экскреции белка. При проведении антикоагулянтной терапии у детей с нефритическим синдромом острого гломерулонефрита в сочетании с нефракционированным гепари-
■ ОЦЕНКА КОНТРОЛИРУЕМОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ_
ном получен выраженный клинический эффект по таким показателям, как повышение РФМК по ОФТ тесту, гематурия, экскреция белка.
Использование в терапии АНД эффективно по таким показателям, как повышение РФМК по ОФТ тесту, гематурия, экскреция белка с мочой.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:дети; гломерулонефрит; гемостаз; антикоагулянтная терапия.
Makhova E.G., Vykhodtseva G.I., Akshteyder N.A.
Regional Clinical Children's Hospital of Altai,
Altai State Medical University, Barnaul
EVALUATION OF CONTROLLED ANTICOAGULATION THERAPY
AT CHILDREN WITH THE ACUTE GLOMERULONEPHRITIS
Was made analysis of status single links in haemostatic system at children with sharp glomerulonephritis, changes in haemostatic links during anticoagulant therapy. Among 81 children, who were divided into 2 groups: 44 children with nephrotic syndrome of sharp glomerulonephritis and 37 children with nephritic syndrome of sharp glomerulonephritis. Studies have shown that the debut accompanied by hyper coagulation. Was rate the effectiveness of anticoagulation therapy when applying methods of evidence-based medicine with the calculation of the relatives risks anticoagulation therapy in the cure of sharp glomerulonephritis. In the cure of nephrotic syndrome at sharp glomerulonephritis with using low molecular weight heparin seen steady clinical effect in terms of excretion protein. Anticoagulation therapy in children with nephritic syndrome of sharp glomerulonephritis was received a clear clinical effect for index: increasing the DFMC (dissoluble fibroin monomer complex) hematuria, excretion protein.
KEY WORDS: children; glomerulonephritis; haemostatic; anticoagulant therapy.
Антикоагулянтная терапия, необходимая для лечения и предупреждения тромботических осложнений у детей, часто вызывает затруднения. До настоящего времени нет единого мнения по поводу терапии и профилактики тромботических осложнений при нефропатиях детей и взрослых [1-6]. При этом установлено, что эпидемиология тромбозов и их локализация у детей и взрослых имеет существенные различия. До настоящего времени нет единого мнения по поводу терапии и профилактики тромбо-тических осложнений при нефропатиях детей и взрослых [7-11].
Цель работы — оценить состояние системы гемостаза у детей в дебюте острого гломерулонефрита, динамику изменений на фоне антикоагулянтной терапии. Дать оценку эффективности антикоагулянтной терапии у детей с острым гломерулонефритом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами были обследованы 81 ребенок в возрасте от 2 лет до 15 лет (средний возраст 9,1 ± 2,1), проходивших обследование и лечение на базе стационара.
Отбор пациентов для исследования проводился согласно критериям включения: больные, поступившие на стационарное обследование и лечение в возрасте от 2 до 15 лет; больные с клинико-лабораторными проявлениями острого гломерулонефрита в активную стадию; пациенты, регулярно принимающие соответствующие препараты, способные адекватно оценить свое состояние или законные представители, способные адекватно оценить состояние детей раннего возраста; наличие информированного согласия пациен-
Корреспонденцию адресовать:
МАХОВА Елена Геннадьевна, 656019, г. Барнаул, ул. Гущина, д. 179, КГБУЗ «АККДБ». Тел.: +7 (3852) 55-98-96. Е-mail: mahovaeg@mail.ru
та на участие в исследовании; дети с обследованием системы гемостаза; дети, получавшие антикоагулян-тную терапию нефракционированными гепаринами от 2 до 4 недель и при показаниях продление терапии низкомолекулярными гепаринами или антикоагулянтом непрямого действия. Критериями исключения служили: несистематический и/или эпизодический прием препаратов; невыполнение рекомендаций лечащего врача; отказ от участия в исследовании.
Среди обследованных: 1-ю группу составили дети с нефротическим синдромом гломерулонефрита в дебюте заболевания — 44 ребенка (54 %); 2-ю группу — дети с нефритическим синдромом гломерулонефрита в период дебюта заболевания — 37 детей (46 %).; 3-ю контрольную группу составили 30 практически здоровых детей, обследованных в период проведения всероссийской диспансеризации. Группы детей были сравнимы между собой: средний возраст детей 9,1 ± 2,1 лет, в группе контроля — 10,3 ± 1,8. В первой и второй группах преобладали мальчики, в контрольной группе распределение по полу было равным.
Всем пациентам основной и контрольной групп проводился анализ данных анамнеза, физикальный осмотр пациентов, лабораторные инструментальные методы исследования, ряд специальных исследований на базах клинической и биохимической лабораторий, ультразвуковое исследование почек с допплерогра-фией почечных сосудов в отделении функциональной диагностики. При исследовании системы гемостаза определялись следующие параметры: коагуля-ционный гемостаз: подсчет количества тромбоцитов в крови на анализаторе «Coulter MD», Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen et al. (1968). Концентрацию фибриногена в плазме определяли хронометрическим методом на ко-агулометре Coag-A-Mate RA4 по методу Ckuss (1957). Определение активности антитромбина III (АТ III) проводилось на основе гидролиза хромогенного субстрата («ХромоТекс-Антитромбин») по Т.Л. Ваюши-ной, В.А. Макарову, определение РФМК — с помо-
№3(66) 2016 с/Н?гь и^пя вс7|узбассе
щью количественного орто-фенантролинового теста (ОФТ) по В.А. Елыкомову, А.П. Момоту (1987), протромбиновое время плазмы исследовали по Quick (1935), Техптластин™ — тест с подсчетом МНО.
Статистическую обработку материала проводили при помощи пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006 D092218FAN11). Для оценки нормальности эмпирических распределений использовался критерий Колмогорова-Смирнова, критическая величина уровня значимости принята равной 0,05. Анализ полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с вычислением средних величин (M), показателя достоверности различий при сравнении между группами (р). Распределение значений количественных показателей оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Достоверность различия количественных показателей между 2 группами документировали посредством U-критерия Манна-Уитни и точного критерия Фишера. В расчетах использовали ф — угловое преобразование Фишера, критерии оценки значимости различия срединных величин по t-кри-терию Стьюдента и х2 критерий Пирсона. Различие сравниваемых величин считали статистически значимыми при p < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У обследованных детей с НС острого гломеруло-нефрита в дебюте заболевания показало, что суточная протеинурия более нормы была зарегистрирована у всех 44 больных (100 %). У всех больных регистрировалось снижение общего белка плазмы, гиперхо-лестеринемия, гиперфибриногенемия.
Проведенные исследования гемостаза крови показали, что количество тромбоцитов в среднем по группе у детей с НС соответствовало норме, у 2 больных было зарегистрировано снижение количества тромбоцитов менее 180 х 109/л, а у 18 больных регистрировался тромбоцитоз (от 470 до 873 х 109/л). Показатели АПТВ у детей с НС в среднем по группе свидетельствовали о достоверной гиперкоагуляции (31,4 ± 0,7 сек). Показатели ПТВ в среднем по группе также свидетельствовали о гиперкоагуляции (12,5 ± 0,3 сек). Уровень РФМК по ОФТ был достоверно выше нормы у всех обследованных детей и в среднем по группе составил 208,3 ± 15,8 мкг/мл, что также явилось подтверждением гиперкоагуляции (р < 0,001). Уровень естественного антикоагулянта (Антитромбин III), определяемого количественным и качественными методами, до начала терапии у всех обследованных больных (101 ± 0,1 %) не отличался от показателей референсных значений детей контрольной группы, что свидетельствовало об отсутствии изменений активности естественных антикоагу-
лянтов. Ультразвуковое исследование допплерогра-фии почечных сосудов с определением парциального интраренального подкапсульного кровотока, выполненное всем 44 больным с НС при поступлении в стационар, показало обеднение кровотока у 12 больных (27 %).
Гиперкоагуляция по АПТВ, повышение уровня РФМК, обеднение интраренального подкапсульно-го кровотока, гиперфибриногенемия явились основанием для назначения антикоагулянтной терапии всем обследованным детям с НС. Был назначен нефрак-ционированный гепарин детям с НС, стартовая доза гепарина составила 100-200 МЕ/кг/сут.
На 14-е сутки терапии с использованием гепарина протеинурия выше нормы сохранялась у 6 больных (16 %). Уровень общего белка плазмы достиг значений нормы у 19 больных (43 %), у 25 (57 %) сохранялся сниженным. Гиперхолестеринемия сохранялась у 24 больных (55 %), гиперфибриногене-мия регистрировалась у 10 пациентов (23 %).
Проведенные исследования показали, что количество тромбоцитов у детей с НС в среднем по группе соответствовало норме, тромбоцитопениия и тромбо-цитоз не отмечались ни у одного ребенка. Показатели АПТВ у детей с НС в среднем по группе свидетельствовали о сохраняющейся гиперкоагуляции (31,8 ± 0,7 сек), но у 15 пациентов (34 %) из данной группы были купированы отеки и гипопротеинемия, показатели АПТВ достигли значений контрольной группы. Уровень РФМК по ОФТ сохранялся выше нормы у всех обследованных детей и в среднем по группе составил 136 ± 16,7 мкг/мл. У 15 пациентов (34 %) с нормокоагуляцией по АПТВ регистрировалось значимое снижение уровня РФМК по ОФТ, что явилось основанием для прекращения антикоагулянтной терапии. Другим 29 больным (66 %) была продолжена антикоагулянтная терапия, из них 4 больным продолжена терапия нефракционированным гепарином, а 25 больным (57 %) назначен селективный антикоагулянт — низкомолекурный гепарин в дозе 150200 МЕ/кг/сут в 1 введение подкожно. К 28-м суткам терапии в сочетании с низкомолекулярным гепарином у 25 детей с НС исследование уровня РФМК показало достоверное его снижение в среднем по группе, и у всех больных данный показатель не отличался от значений контрольной группы (р < 0,01).
Таким образом, среди 44 детей с НС у 15 больных (34 %) был достигнут антикоагулянтный эффект, и антикоагулянтная терапия была прекращена спустя 14 суток терапии, а у 25 детей (57 %) с НС через 28 суток от начала терапии в сочетании с низкомолекулярным гепарином был достигнут антикоагулян-тный эффект, и антикоагулянтная терапия была прекращена.
Для определения эффективности антикоагулян-тной терапии у детей были использованы такие кри-
Сведения об авторах:
МАХОВА Елена Геннадьевна, врач, отделение нефрологии, КГБУЗ «АККДБ», г. Барнаул, Россия. Е-mail: mahovaeg@mail.ru
ВЫХОДЦЕВА Галина Ивановна, доктор мед. наук, профессор, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия. Е-mail: rector@agmu.ru
АКШТЕЙДЕР Наталья Александровна, врач, отделение нефрологии, КГБУЗ «АККДБ», г. Барнаул, Россия. Е-mail: natasha-1811@yandex.ru
■ ОЦЕНКА КОНТРОЛИРУЕМОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ_
Критерии (синдром / препарат) Повышение ОФТ Нарушения подкапсульного кровотока Экскреция белок с мочой более 1 г/сут
СОР NNT СОР NNT СОР NNT
Нефротический / нефракционированный гепарин 23 % 4,8 23 % 5,8 46 % 4,3
Нефротический / низкомолекулярный гепарин 29 % 3,8 12 % 9 67 % 20
терии доказательной медицины, как сни- Таблица 1
жение относительного риска (СОР) — ко- Относительный риск и отношение шансов у детей
личество больных, которое необходимо с НС на терапии в сочетании с антикоагулянтами
пролечить данным методом, чтобы избежать 1 неблагополучного исхода (NNT). В качестве нежелательных исходов были выбраны такие показатели, как повышение ОФТ (ортофенантролиновый тест), ДССП (дуплексное сканирование сосудов почек с обеднением подкапсульного кровотока), экскреция белка с мочой более 1 г/сут.
Относительный риск и отношение шансов у детей с НС на терапии в сочетании с антикоагулянтами приведен в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, терапия неф-ротического синдрома у детей в сочетании с нефрак-ционированным гепарином по всем выбранным показателям не показала достаточного эффекта. При лечении нефротического синдрома у детей в сочетании с низкомолекулярным гепарином по всем выбранным показателям зарегистрировано периодическое наличие клинического эффекта по показателю ОФТ (СОР 29 %), стабильный клинический эффект по показателю экскреции белка с мочой (СОР 67 %).
Во вторую группу обследованных вошли 37 детей с нефритическим синдромом острого гломерулонеф-рита. Макрогематурия и протеинурия регистрировалась у всех 37 больных детей (100 %) с нефритическим синдромом. При этом у 10 больных (27 %) регистрировалось снижение общего белка плазмы. Повышение уровня холестерина было у 3 обследованных детей (8 %). Гиперфибриногенемия регистрировалась у 8 пациентов (22 %).
При оценке отдельных показателей звеньев гемостаза получено достоверно повышенное количество тромбоцитов в среднем по группе у детей с нефритическим синдромом острого гломерулонефрита, чем у детей контрольной группы.
Показатели АПТВ у детей с нефритическим синдромом в среднем по группе были достоверно ниже (р < 0,01) показателей детей контрольной группы, что свидетельствовало о гиперкоагуляции. Показатели ПТВ в среднем по группе у больных детей не имели достоверных различий (р > 0,05) с детьми контрольной группы. Уровень РФМК по ОФТ в среднем по группе был достоверно выше при сравнении с показателем детей контрольной группой (р < 0,001). Уровень естественного антикоагулянта Антитромбина III до начала терапии достоверно не отличался от показателей детей контрольной группы (р > 0,05), что позволило начать антикоагулянтную терапию всем обследованным.
Ультразвуковое исследование допплерографии почечных сосудов с определением парциального интра-
Information about authors:
MAKHOVA Elena Genadievna, doctor, the nephrology department, Regional Clinical Children's Hospital of Altai, Barnaul, Russia. Е-mail: mahovaeg@mall.ru VIKHODSEVA Galina Ivanovna, doctor of medical sciences, professor, Altai State Medical University, Barnaul, Russia. Е-mail: rector@agmu.ru AKHSHTEIDER Natalia Aleksandrovna, doctor, the nephrology department, Regional Clinical Children's Hospital of Altai, Barnaul, Russia. Е-mail: natas-ha-1811@yandex.ru
Примечание: Показатели СОР менее 25 % соответствуют отсутствию клинического эффекта, 25-50 % - периодическое наличие клинического эффекта, больше 50 % -стабильный клинический эффект. NNT - то количество больных, которых можно пролечить данным методом, чтобы избежать одного негативного эффекта.
ренального подкапсульного обеднения кровотока, выполненное всем 37 больным с нефритическим синдромом, показало обеднение кровотока у 20 больных (54 %).
Таким образом, проведенные исследования показателей гемостаза у детей с нефритическим синдромом острого гломерулонефрита свидетельствовали о гиперкоагуляции по АПТВ и РФМК, а также наличие обеднения подкапсульного кровотока при дуплексном сканировании сосудов почек и явилось показанием к началу антикоагулянтной терапии. Всем детям с нефритическим синдромом острого гломерулонеф-рита был назначен нефракционированный гепарин в дозе от 100-200 МЕ/кг/сут подкожно в 4 введения.
На 14-е сутки терапии среди 37 больных детей с нефритическим синдромом макрогематурия сохранялась у 4 больных (11 %). Повышение АД выше нормы к 14-м суткам терапии не отмечалось ни у одного ребенка. У 18 детей (49 %) регистрировалась суточная протеинурия выше нормы. Уровень общего белка плазмы крови спустя 14 дней от начала терапии был ниже 60 г/л только у 2 пациентов (5 %). Среди 7 больных уровень фибриногена сохранялся повышенным.
При оценке отдельных показателей звеньев гемостаза на фоне терапии получено достоверное снижение показателя количества тромбоцитов в среднем по группе. Показатель уровня АПТВ у 26 детей (70,3 %) с нефритическим синдромом острого гломерулонеф-рита к 14 дню лечения достиг нормокоагуляции, но в среднем по группе достоверное различие между показателями уровня АПТВ до начала терапии и к 14 дню лечения не получено (р > 0,05). Уровень РФМК к 14 дню терапии в сочетании с нефракционирован-ным гепарином только у 14 пациентов (37,8 %) достиг контрольных значений, но в среднем по группе достоверного различия между показателями уровня РФМК до начала терапии и к 14 дню лечения не получено.
№3(66) 2016 c/^TbH^SroiBj'jysöacce
Таким образом, из 37 пролеченных больных на 14-е сутки терапии в сочетании с нефракционированным гепарином только у 26 больных (70,3 %) по данным показателей АПТВ и у 14 детей (37,8 %) по данным РФМК на фоне терапии был достигнут антикоагулянтный эффект. Антикоагулянтная терапия была продолжена у 11 детей (29,7 %) с нефритическим синдромом острого гломерулонефрита, при этом у 4 детей — селективным антикоагулянтом низкомолекулярным гепарином в дозе 150-200 МЕ/кг/сут в 1 введение подкожно, и у 7 детей — антикоагулянтом непрямого действия (АНД) в дозе от 2,5 до 5 мг/сут.
У 11 детей (29,7 %), которым была продолжена антикоагулянтная терапия спустя 14 дней, дальнейший анализ проведен в зависимости от препарата выбора антикоагулянтной терапии.
Так, у 4 детей (11 %) с тромбоцитозом, которым была продолжена антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином, к 28 суткам от начала терапии количество тромбоцитов достигло значений нормы. Уровень РФМК, повышенный у всех 4 детей, к 28-м суткам от начала терапии значений нормы не достиг.
У 7 детей (19 %), которым была продолжена ан-тикоагулянтная терапия АНД, показатели АПТВ к 28-му дню от начала терапии соответствовали гиперкоагуляции у всех 7 больных. Уровень МНО в среднем по группе (0,87 ± 0,04) до начала терапии в сочетании с АНД у 7 детей достоверно (р > 0,05) не отличался от значений детей контрольной группы, но к 28-му дню от начала терапии был достоверно (р < 0,01) выше (1,16 ± 0,004). Значения уровня РФМК до начала терапии в сочетании с АНД у всех детей были выше значений контрольной группы, и к 28-му дню от начала терапии не достигли показателей контрольной группы (89,2 ± 2,97 мкг/мл).
Для определения эффективности разных вариантов антикоагулянтной терапии у детей нами были выбраны критерии доказательной медицины, такие как снижение относительного риска (СОР), (ЫЫТ). В качестве нежелательных исходов были избраны такие критерии, как повышение ОФТ (ортофенан-тролиновый тест), повышение ДССП (дуплексное сканирование сосудов почек со снижением подкап-сульного кровотока), гематурия и экскреция белка более 2 г/л.
Относительный риск и отношение шансов у детей с нефритическим синдромом острого гломеруло-
Таблица 2
Относительный риск и отношение шансов у детей с нефритическим синдромом острого гомерулонефрита в сочетании с антикоагулянтной терапии
Критерии (синдром / препарат) Повышение ОФТ Нарушения подкапсульного кровотока Гематурия Экскреция белок с мочой более 1 г/сут
СОР NNT СОР NNT СОР NNT СОР NNT
Нефритический / нефракционированный гепарин 47 % 3,2 10 % 14,2 72 % 1,2 75 % 10
Нефритический / АНД 57 % 2,3 11 % 9 60 % 3 50 % 2,3
Примечание: Показатели СОР менее 25 % соответствуют отсутствию клинического эффекта, 25-50 % - периодическое наличие клинического эффекта, больше 50 % - стабильный клинический эффект. NNT - то количество больных, которых можно пролечить данным методом, чтобы избежать одного негативного эффекта.
нефрита на терапии в сочетании с антикоагулянтами приведен в таблице 2.
Проведенный анализ показал, что при нефритическом синдроме включение в антикоагулянтную терапию нефракционированного гепарина имело выраженный клинический эффект по таким показателям, как повышение ОФТ (СОР 47 %), гематурия (СОР 72 %), экскреция белка (СОР 75 %). Прием АНД был эффективен по таким показателям, как повышение ОФТ (СОР 57 %), гематурия (СОР 60 %), экскреция белка с мочой (СОР 50 %).
В наших исследованиях на фоне антикоагулян-тной терапии нефракционированным и низкомолекулярным гепаринами, а также АНД, осложнений не отмечалось.
ВЫВОДЫ:
Дебют острого гломерулонефрита у детей характеризуется гиперкоагуляцией по АПТВ, тромбоци-тозом, высоким уровнем РФМК, что свидетельствует о повышенном риске тромбообразования. При применении методов доказательной медицины с расчетом относительного риска антикоагулянтной терапии при лечении острого гломерулонефрита с неф-ротическим синдромом у детей в сочетании с низкомолекулярным гепарином, зарегистрировано периодическое наличие клинического эффекта по показателю ОФТ, стабильный клинический эффект по показателю экскреции белка с мочой. При применении методов доказательной медицины с расчетом относительного риска антикоагулянтной терапии при лечении острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей в сочетании с нефракциониро-ванным гепарином, получен выраженный клинический эффект по таким показателям, как повышение ОФТ, гематурия, экскреция белка; использование в терапии АНД эффективно по таким показателям, как повышение ОФТ, гематурия, экскреция белка с мочой.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза /Баркаган З.С., Момот А.П. - М., 2001. - 296 с.
2. Козловская, Н.Л. Тромбоз почечных вен при мембранозной нефропатии / Козловская Н.Л., Медведева Т.Ю., Мирошниченко Н.Г. //Терапевтический архив. - 2000. - № 6. - С. 71-73.
с/^и^^в^^ассе №3(66) 2016
■ ОЦЕНКА КОНТРОЛИРУЕМОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ_
3. Современные методы распознавания состояния тромботической готовности /А.П. Момот, Л.П. Цывкина, И.А. Тараненко и др. - Барнаул, 2011. - 138 с.
4. Папаян, А.В. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей / А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова. - СПб.,1997. -
718 с.
5. Папаян, К.А. Антифосфолипидный синдром в практике педиатра-нефролога /К.А. Папаян, Н.Д. Савенкова //Тромбоз, гемостаз и реология. - 2014. - № 2. - С. 9-15.
6. Шумихина, М.В. Анализ функционального состояния почек и почечной гемодинамики у детей с наследственной тромбофилией: ав-тореф. дис ... канд. мед. наук /М.В. Шумихина. - М.,2011. - 24 с.
7. Аткинс Р. Гломерулонефриты /Аткинс Р. //Нефрология и диализ. - 2000. - Т. 2, № 4. - С. 225-229.
8. Роль системы гемостаза в прогрессировании острого гломерулонефрита /Мовчан Е.А., Тов Н.Л., Лоскутова С.Н., Чупрова А.В. //Терапевтический архив. - 2001. - № 6. - С. 41-43.
9. Принципы антитромботической терапии у детей /Н.С. Подчерняева, М.Ф. Меграбян, Н.Д. Вашакмадзе и др. //Лечащий врач. - 2006. -№ 7. - С. 52-56.
10. Подчерняева, К.С. Тромбоз в педиатрической практике /Подчерняева К.С. //Врач. - 2006. - № 9. - С. 20-23.
11. Савенкова, Н.Д. Стратегии терапии дебюта, рецидивирующего и часто рецидивирующего гормоночувствительного и гормонозави-симого нефротического синдрома с минимальными изменениями у детей /Савенкова Н.Д. //Нефрология. - 2013. - № 3. - С. 17-25.
Статья поступила в редакцию 22.01.2016 г.
Кравченко Е.Н., Ожерельева М.А., Куклина Л.В.
Омский государственный медицинский университет,
г. Омск
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННЫХ. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИИ ПРИ ПОТЕНЦИАЛЬНО СЕНСИБИЛИЗИРУЮЩЕМ СОБЫТИИ
Целью исследования явилось изучение заболеваемости гемолитической болезнью при резус-иммунизации женщин и эффективности ее профилактики в г. Омске.
Материал и методы. Анализировались данные годовых отчетов Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городской клинический перинатальный центр» за последние пять лет (2010-2014 гг.). Параллельно проводили мониторинговое исследование объемов профилактических мероприятий при ведении и родоразрешении беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови.
Результаты исследования. За последние пять лет общее годовое число родов в перинатальном центре увеличилось на 41,2 %, в 2,9 раза возросла заболеваемость детей гемолитической болезнью (ГБ). Установлено, что 36,1 % новорожденных с гемолитической болезнью потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); 24 ребенка (20,8 %) нуждались в проведении заменного переливания крови (ЗПК). Зарегистрированы случаи ранней неонатальной (1) и младенческой (1) смертности. По результатам анкетирования выявлено, что полный объем профилактических мероприятий (профилактика в 28 недель гестации и в послеродовом периоде) выполнен лишь у 5 из 235 (2,1 %) опрошенных женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови.
Заключение. Доля рожениц с резус-отрицательной принадлежностью крови составляет в среднем 13,6 %, при этом заболеваемость ГБ по числу случаев и в расчете на 1000 родившихся детей в среднем составила 12,3 %%, отмечается значительное увеличение числа новорожденных, требующих наблюдения и лечения в условиях ОРИТ. Повышение заболеваемости ГБ за анализируемые периоды времени связано с недостаточным уровнем профилактических мероприятий, проводимых в плановом порядке и при возникновении потенциально-сенсибилизирующих событий.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность; резус-иммунизация; гемолитическая болезнь плода и новорожденных;
потенциально сенсибилизирующее событие; анти-Rh (D) иммуноглобулина G.
Kravchenko E.N., Ozhereleva M.A., Kuklina L.V.
ümsk State Medical University, Omsk
SOME ASPECTS OF MORBIDITY AND PREVENTION OF HDFN The purpose of the study was to investigate the incidence of hemolytic disease in the Rh-immunization of women and its prevention in the region of the Russian Federation for the 2010-2014.
Material and methods. The data were analyzed annual reports of the health care budget of the Omsk region «City Clinical Perinatal Center» Omsk in the past five years. In parallel, we conducted monitoring research volume of preventive measures in the management and delivery of pregnant women with Rh-negative blood.
Results. In the last five years, the total annual number of births increased by 41,2 %, 2,9 times increased incidence of hemolytic disease of children (HD). It was found that 36,1 % of newborns with hypertension require treatment in an intensive care unit and intensive care unit; 24 (20,8 %) is in need of exchange transfusion. Cases of early neonatal (1) and infant (1) mor-
№3(66) 2016 с/Н?гь и^пя вс7|узбассе
