CC BY
23
© К.А.Папаян, С.И.Капустин, Н.Д.Савенкова, Л.П.Папаян, Е.П.Федотова, О.Г.Головина, И.В.Гельцер, Л.Р.Тарковская, Т.Л.Качанова, 2015 УДК [616.61-008.6+616.611-002]:616-005.6-056.7
К.А. Папаян1, С.И. Капустин3, Н.Д. Савенкова1, Л.П. Папаян3, Е.П. Федотова2, О.Г. Головина3, И.В. Гельцер3, Л.Р. Тарковская3, Т.Л. Качанова4
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТРОМБОФИЛИЕЙ, У ПАЦИЕНТОВ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, ПЕРВИЧНЫМ И ВТОРИЧНЫМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
1 Кафедра факультетской педиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, 2 Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии, 3кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, "Государственный электротехнический университет, Санкт-Петербург, Россия
K.A. Papayan1, S.I. Kapustin3, N.D. Savenkova1, L.P. Papayan3, E.P. Fedotova2, O.G. Golovina2, I.V. Geltser3, L.R. Tarkovskaya2, T.L. Kachanova4
POLYMORPHISM OF GENES ASSOCIATED WITH INHERITED THROMBOPHILIA IN CHILDREN WITH NEPHROTIC SYNDROME, PRIMARY AND SECONDARY GLOMERULONEPHRITIS
1Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, The Department of faculty Pediatric; 2Laboratory of blood coagulation, laboratory of biochemistry Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, Saint-Petersburg; 3 Department of Pathological Anatomy with the course of forensic medicine GOU VPO "Saint Petersburg State Pediatric Medical University » Russia; "Department of automation and control processes, St. Petersburg state electrotechnical University «LETI»
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ. Исследование полиморфизма генов, ассоциированных с наследственной тромбофилией, у детей c нефроти-ческим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом (ГН). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. У 151 пациента: 31 - с гормоночувствительным нефротическим синдромом (НС); 95 с хроническим ГН и 25 - с вторичным ГН при системных васкулитах методом ПЦР исследованы аллельные варианты генов фактора V (G1691A, FV Leiden), фактора II (протромбин, G20210A), метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR C677T), фактора I (фибриноген, G-455A), ингибитора активатора плазминогена (PAI-I - 6754G/5G) и гликопротеина IIIa (GpIIIa, Т1565С). РЕЗУЛЬТАТЫ. Мутация FV Leiden обнаружена у 9 (6,0%) пациентов общей группы, что несколько выше, чем у здоровых. Высокая частота данной мутации характеризовала пациентов с НС - 12,9% (OR=3,2; p=0,05). Мутация в гене протромбина обнаружена у двух из 151 пациента (1,3%) по сравнению с 2,2% в контроле. Малое количество гомозигот по аллелю 677Т гена MTHFR зарегистрировано в общей группе больных - 6 (4,0%) по сравнению с 10,1% в группе сравнения (0R=0,4; р=0,03). Больных с НС с этим генотипом не выявлено. Доля лиц с гомозиготным генотипом GpIIIa 1565СС в общей группе больных составила 4,0% против 0,9% в группе здоровых (0R=4,7; p=0,04). Высокая частота этого генотипа обнаружена у пациентов с вторичным ГН при системных васкулитах (12,0%, 0R=15,4; р<0,01) в отличие от больных с НС, у которых такой генотип не встречался. Доля гетерозигот по гену GpIIIa оказалась наиболее высокой у пациентов с НС - 38,7% и самой низкой у пациентов с гломерулонефритом при системных васкулитах - 12,0% по сравнению с 32,0% в контроле (0R=0,3; р=0,04). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Высокая частота встречаемости мутации FV Leiden у пациентов с НС - 12,9% (0R=3,2; р=0,05). Ключевые слова: дети, нефротический синдром, гломерулонефрит, гемостаз, тромбофилия, полиморфизм генов.
ABSTRACT
PURPOSE OF THE RESEARCH: to investigate the polymorphism of genes associated with inherited thrombophilia in children with nephrotic syndrome, primary and secondary glomerulonephritis (GN). PATIENTS AND METHODS. In 151 patients (31 with hormone-sensitive nephrotic syndrome (NS); 95 with primary chronic GN and 25 patients with secondary GN in systemic vasculitis) were investigated allelic variants of the genes of factor V (G1691A, FV Leiden), factor II (prothrombin, G20210A), meth-ylentetrahydrofolate reductase (MTHFR C677T), factor I (fibrinogen, G-455A), an inhibitor of plasminogen activator (PAI-I -675 4G/5G)and glycoprotein IIIa (GpIIIa, TS). RESULTS. Mutation FV Leiden detected in 9 (6,0%) patients of the total group, which is slightly higher than healthy. The high frequency of this mutation characterized patients with NS - 12,9% (0R=3,2; p=0,05). The
Папаян К.А. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2. Кафедра факультетской педиатрии СПбГПМУ. Тел.: (812) 416-52-86.
mutation in the prothrombin gene was detected in two patients of total group (1,3%) compared with 2.2% in the control. A small number of homozygotes for allele 677T MTHFR gene registered in the total group of patients - 6 (4,0%) compared with 10,1% in the control group (OR=0,4; p=0,03). No one patient with NS with this genotype was detected. The proportion of individuals with the homozygous genotype Gpllla 1565CC in the total group of patients was 4.0% against 0.9% in the healthy group (OR=4,7; p=0,04). The high frequency of this genotype was detected in patients with secondary GN in systemic vasculitis (12,0%, OR= 15,4; p <0,01), in contrast to patients with NS in which this genotype was not met. The proportion of heterozygotes in Gpllla gene was highest in patients with NS - 38,7 % and the lowest in patients with glomerulonephritis in systemic vasculitis - 12,0% compared to 32,0 % in the control (0R=0,3; p=0.,04). CONCLUSION. High frequencies of mutation FV Leiden characterized patients with NS to 12,9% (0R=3,2; p=0,05).
Key words: children, nephrotic syndrome, glomerulonephritis, hemostasis, thrombophilia, genes polymorphism.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы обусловлена частым развитием тромбофилии при НС, ГН у детей [1-8]. В литературе редко предметом специального изучения являлось исследование аллельного полиморфизма генов, ассоциированных с наследственной тромбофилией и дисфункцией гемостаза, у детей с ГН.
Цель - изучить особенности аллельного полиморфизма генов, ассоциированных с наследственной тромбофилией, у больных детей с ГН.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование включен 151 пациент в возрасте от 1 года 4 мес до 18 лет с ГН и НС, сформированы 3 группы. В 1-ю группу вошли 31 больной с гормо-ночувствительным НС; во 2-ю - 95 больных с хроническим и в 3-ю - 25 детей с вторичным ГН при системных васкулитах (ANCA-ассоциированном, системной красной волчанке, пурпуре Шенлей-на-Геноха). Группу сравнения составили 228 здоровых, не имевших в анамнезе тромботических осложнений. Детекцию аллельных вариантов генов метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR C677T), фактора II (протромбин, G20210A), фактора V (G1691A, FV Leiden), фактора I (фибриноген, G-455A), ингибитора активатора плазминогена (PAI-I -675 4G/5G) и гликопротеина IIIa (GpIIIa, Т1565С) осуществляли с помощью метода ПЦР. У больных исследовали показатели гемостаза: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый показатель по Квику, тромбиновое время, концентрацию фибриногена, активность фактора VIII свертывания крови, активность фактора Виллебранда, активность антитромбина, время лизиса эуглобулиновой фракции плазмы (Хагеман-зависимый лизис). Оценка состояния системы гемостаза проводилась в сравнении с результатами, полученными в группе здоровых лиц без тромботических осложнений в анамнезе. Для проверки соответствия закона распределения значений показателей нормальному закону использованы критерии согласия Шапиро-Уилка и
Колмогорова-Смирнова. Для выявления значимых различий между выборками применены критерий Стьюдента, двусторонний и односторонний критерии Манна-Уитни. Для анализа особенностей полиморфизма генов в группах использовано отношение шансов (ОЯ). Во всех случаях статистическая значимость различий принималась при значении р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 151 пациента диагностированы у 31 гормоно-чувствительный НС; у 95 - хронический ГН (^А-нефропатия, мезангиопролиферативный, мембра-нопролиферативный, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная гломерулопатия), у 25 - вторичный ГН при системных васкулитах -ANCA-ассоциированном (6), системной красной волчанке (13), пурпуре Шенлейна-Геноха (6).
Клиническая характеристика гормоночувстви-тельного НС у детей
Клинико-лабораторный симптомокомплекс гор-моночувствительного НС выражен у 31 больного (22 мальчика и 9 девочек; минимальный возраст 1,4 года, максимальный 17 лет, медиана 7,25). Дебют заболевания в этой группе характеризовался полным, чистым симптомокомплексом НС в 100%, без артериальной гипертензии, гематурии и нарушения функции почек. Колебания протеинурии составили, в среднем, от 2,03 до 7,64 г/сут (4,13±1,64 г/ сут), относительная плотность мочи в пределах 1,026-1,030, СОЭ 48,4±1,2 мм/ч. Показатели общего белка сыворотки крови снижены 48,9±0,69 г/л, гипоальбуминемия достигала уровня 19,0±0,67 г/л. Уровни глобулиновых фракций: а1 - 7,28±0,29%, а2 - 27,16±0,6%, р - 18,26±0,32%, у - 18,49±0,56%; сывороточного холестерина - 10,92±0,27 ммоль/л; Р-липопротеидов - 139,11±7,03 ЕД. Скорость клу-бочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина в пробе Реберга составила 121,3±12,5 мл/мин.
Пациенты с НС получали преднизолон в дозе 2 мг/кг/сут или 60 мг/м2/сут, продолжительностью 4-6, реже 8 нед с постепенным снижением макси-
мальной дозировки до поддерживающей. Общий курс преднизолонотерапии составил 12-14 нед. Нормализация анализов мочи у детей в среднем отмечалась на второй неделе назначения преднизо-лона, исход в ремиссию НС. Лечение рецидива НС проводилось в стандартном режиме преднизолоном 2мг/кг/сут до 3 отрицательных анализов мочи на белок, затем в альтернирующем режиме через день курсом 8-12 нед.
Клиническая характеристика ХГН у детей (2-я группа)
Из 95 детей с ГН 30 девочек и 65 мальчиков (минимальный возраст 2 года, максимальный 18 лет, медиана 13). У 95 пациентов диагностирован ГН с гематурией и протеинурией (37), с НС в сочетании с гематурией (10), с гематурией (23), протеинурией (18), с НС и лейкоцитурией (1), с гематурией, протеинурией и лейкоцитурией (6). По результатам биопсии почки диагностированы ГН: мезангиопро-лиферативный (19), мембранопролиферативный (10), фокально-сегментарный гломеруло склероз (9), ^А-нефропатия (16), мембранозная гломеру-лопатия (2). Функция почек сохранна у всех детей с ХГН на момент обследования.
Клиническая характеристика вторичного ГН при системных васкулитах (3-я группа)
Из 25 больных с ГН при системных васку-литах 18 девочек и 7 мальчиков (минимальный возраст 7 лет, максимальный 17 лет, медиана 14). У 25 больных с вторичным ГН диагностирован ANCA-ассоциированный ГН (6), люпус-нефрит (13), ГН при васкулите Шенлейна-Геноха (6). По результатам биопсии у 13 пациентов установлен люпус-нефрит I, II, III и IV классов в соответствии с классификацией ^/ЯРЗ, 2003. Диагноз А^А-ассоциированного микроскопического полиангии-
та (5), гранулёматоза Вегенера (1) установлен на основании клинико-морфологических проявлений и повышения уровня ANCA (РЯ^протеиназы, МРО миелопероксидазы) с ОПП (4). Одна пациентка с микроскопическим полиангиитом в дебюте утратила гомеостатические функции почек, получает ЗПТ хроническим гемодиализом.
Исследование системы гемостаза выявило наличие признаков гиперкоагуляции у 31 пациента 1-й группы с гормоночувствительным НС. Выявлены изменения показателей общих скрининговых тестов: уменьшение индекса АПТВ (р<0,01), повышение протромбинового показателя (р<0,05), концентрации фибриногена (р<0,005), а также увеличение активности факторов VIII (р<0,05), Виллебранда (р<0,05) и времени лизиса эуглобулиновой фракции плазмы (р<0,05) (таблица). Последнее, как известно, свидетельствует об ингибиции фибринолиза.
У 95 больных с хроническим ГН (2-я группа) показатели гемокоагуляции статистически значимо не отличались от аналогичных показателей группы сравнения. Особенностью данной группы пациентов является превышение активности антитромбина по сравнению с контрольной группой (р<0,05), установленное с помощью одностороннего критерия Манна-Уитни (см. таблицу).
В 3-й группе у 25 больных с вторичным ГН, ассоциированным с системным васкулитом, выявлены признаки гиперкоагуляции, представленные в таблице. Установлено уменьшение индекса АПТВ (р<0,005), повышение концентрации фибриногена (р<0,005), увеличение активности факторов VIII (р<0,001) и Виллебранда (р<0,005) по сравнению с нормой. На фоне выявленных признаков гиперкоагуляции показатели, отражающие состояние противосвертывающей системы крови, у пациентов
Таблица 1
Показатели плазменного звена гемостаза у пациентов с различными вариантами
хронического гломерулонефрита
Показатели Контроль, n=228 1-я группа, n=31 2-я группа, n=95 3-я группа, n=25
Индекс АПТВ 1,06 (1,0;1,095) 0,94(0,84;1,08)***, ++ 1,03 (0,93;1,11) 0,96 (0,8;1,05)***+++
Фактор VIII, % 100 (82; 122) 162,0(83,5; 277)**++ 113,0 (81;153)* 202,5 (146,25;280,75)**+++
Фактор Виллебранда, % 97 (84,5; 110) 112,5(73,5;146,25)* 103,5 (80;138)* 120,0 (98;184)**+++
Протромбиновый показатель по Квику, % 93 (90; 105,4) 102,0(91,25;108,5)*, ++ 92,5 (88;101,5) 96,0 (87;108)
Фибриноген, г/л 2,73 (2,54;2,93) 3,84 (2,48; 5,01)*** 2,88 (2,3;4,0) 3,42 (2,9;3,88)***
Тромбиновое время, с 16,95(14,73;19,55) 16,8 (14,25;19,68) 16,8 (13,4;21,8)
Активность антитромбина, % 94 (81,0;106,0) 96,5(83,75; 105,0)+ 100,0 (89,5;108)* 103,0 (99,5;115,75)**
Хагеман-зависимый лизис, с 335 (270;435) 410 (328,75; 693,75)* 357,5 (298,75;488,75) 370,0 (272,5; 390,0)
Примечание. Данные представлены в виде Ме (25; 75%о). * Изменения статистически значимы по сравнению со здоровыми лицами (односторонний критерий Манна-Уитни); ** изменения статистически значимы по сравнению со здоровыми лицами (двухсторонний критерий Манна-Уитни); *** изменения статистически значимы по сравнению со здоровыми лицами (двусторонний критерий Стьюдента). + изменения статистически значимы между 1-й и 3-й группой; ++ изменения статистически значимы между 1-й и 2-й группой; +++ изменения статистически значимы между 3-й и 2-й группой.
3-й группы или сохранялись в норме (Хагеман-зависимый лизис), или превышали значения в контрольной группе (активность антитромбина, р<0,05). Аналогичная картина со стороны показателей противосвертывающей системы характерна и для пациентов 2-й группы.
Для определения степени выраженности изменений в зависимости от варианта хронического ГН провели сравнительный анализ результатов исследования между отдельными группами, который подтвердил наличие характерных признаков гиперкоагуляции для детей 1-й и 3-й группы. Наибольшая выраженность гиперкоагуляции характеризовала пациентов 1-й группы с гормоночув-ствительным НС, у которых в отличие от больных с вторичным ГН, ассоциированным с системным васкулитом, активность антитромбина достоверно ниже (р<0,005) (см. таблицу). Сравнение результатов исследования в 1-й и 3-й группах с данными, полученными во 2-й группе, подтвердило меньшую выраженность изменений в системе гемостаза у детей с первичным хроническим ГН в сравнении с пациентами с гормоночувствительным НС и вторичным ГН.
Исследование полиморфизма генов, ассоциированных с тромбофилией, у детей с первичным и вторичным ГН выявило следующие особенности. Мутация FV Leiden обнаружена у 9 (6,0%) пациентов, что несколько выше, чем у здоровых. Высокая частота выявлена среди пациентов с НС 12,9% (OR=3,2; р=0,05). Мутация в гене протромбина обнаружена у двух пациентов общей группы (1,3%) по сравнению с 2,2% в группе сравнения. Малое количество гомозигот по аллелю 677Т гена MTHFR зарегистрировано в общей группе больных - 6 (4,0%) по сравнению с 10,1% в группе сравнения (0R=0,4; р=0,03). Больных НС лиц с таким генотипом не выявлено.
Анализ аллельного полиморфизма обнаружил повышение процента больных с гомозиготным генотипом GpIIIa 1565СС в общей группе (4,0% против 0,9% в группе сравнения, OR=4,7; p=0,04). Высокая частота этого генотипа обнаружена у пациентов с вторичным ГН (12,0%, OR=15,4; р< 0,01), в отличие от больных с НС, у которых такой генотип не встречался. Доля гетерозигот по гену GpIIIa оказалась наиболее высокой у пациентов с НС (38,7%) и самой низкой у пациентов с ГН при системных васкулитах (12,0%) в отличие от таковой в группе сравнения (32,0%) (0R=0,3; р=0,04).
Подтверждением важности исследования полиморфизма генов, ассоциированных с наследственной тромбофилией, является история болезни
больной Г., 2 лет 11 мес, которая поступила на второй неделе тяжёлого обострения часто рецидивирующего НС, ассоциированного с атопией, гормонозависимого, с нефротическим гиповоле-мическим кризом, с сохранной функцией почек. Выражены отёки периферические и полостные (асцит). Констатированы: гипопротеинемия 42 г/л, гипоальбуминемия 9,7 г/л, протеинурия 6,33 г/сут, гиперхолестеринемия 12,9 ммоль/л, гипер-фибриногенемия 9,8 г/л, низкая активность антитромбина 6%. С целью проведения инфузионной терапии и коррекции объёма циркулирующей крови, гипоальбуминемии девочке поставлен центральный катетер в подключичную вену. При снижении уровня антитромбина до критических цифр к терапии однократно добавлена свежезамороженная плазма в сочетании с лечебными дозами нефракционированного гепарина с последующим переходом на введение низкомолекулярного гепарина (фраксипарина). Получала антибактериальную терапию, преднизолон в стандартной дозе 2 мг/кг/сут, препараты калия, кальция, витамин D. После схождения отёков отмечена отёчность шеи. Экстренно проведено УЗИ сосудов, выявлены облитерация левой яремной вены, тромботические массы в правой яремной вене. Усилена антикоагу-лянтная терапия нефракционированным гепарином 4-кратным введением (как при остром тромбозе). В результате проводимой терапии достигнута ремиссия НС, ассоциированного с атопией (атопический дерматит, повышение общего и специфических ^Е к аллергенам). Нормализовались уровни общего белка (62 г/л), альбумина (29,1 г/л); холестерин (11,1 ммоль/л), фибриноген (6,25 г/л), активность антитромбина (99%). Выполненное через 20 дней контрольное УЗИ сосудов шеи выявило свободный просвет правой ярёмной вены; левой ярёмной вены облитерирован. Девочка выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями продолжить терапию преднизолоном и противотромботическую терапию фраксипарином в течение 3 мес.
Проведённый пациентке генетический скрининг на выявление маркеров врожденной тромбо-филии выявил гомозиготный полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена (РА1-1 - 675 4G/4G) и гомозиготное состояние гена фибриногена в позиции G-455A. Особенность клинического случая заключается в том, что у пациентки с тяжёлым рецидивом НС с гипоальбуминемией менее 10 г/л, гиперфибриногенемией 9,8 г/л, снижением антитромбина до 6% возникло тромботическое осложнение. Наличие маркеров наследственной тромбофилии является высоким риском тромбоза.
ОБСУЖДЕНИЕ
Развитие тромботических осложнений при НС обусловлено гипоальбуминемией, гиповолемией, снижением активности антитромбина, гиперфи-бриногенемией, гиперлипидемией, снижением адгезивно-агрегационной функции форменных элементов крови, что реализуется в нарушениях всех звеньев системы гемостаза: тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного, фибринолитического [2,3,7,8]. Дополнительные факторы риска, такие как относительная иммобилизация (постельный режим), постановка периферических катетеров, кортикостероидная и диуретическая терапия усиливают гемокоагуляционный потенциал крови.
Исследование состояния гемостаза у больных с НС и ГН выявило признаки гиперкоагуляции: с гор-моночувствительным НС (1-я группа) и вторичным ГН, ассоциированным с системным васкулитом (3-я группа). Угнетение фибринолитической активности, установленное у пациентов 1-й группы, по сравнению с контрольной группой и более низкая активность антитромбина по сравнению с пациентами 3-й группы отражают большую выраженность гиперкоагуляции при гормоночувствительном НС с выраженной гипоальбуминемией.
По данным Я.В. Панютиной (2007), для детей в дебюте и рецидиве НС характерно снижение активности антитромбина с одновременным повышением активности протеина С и гиперфибри-ногенемией. Автором достоверно определено, что наиболее информативными показателями для оценки степени гиперкоагуляции у детей с НС является активность антитромбина и протеина С, а для оценки риска тромбообразования - уровень D-димера. Предложенный автором коэффициент антикоагулянтной активности (отношение активности протеина С к активности антитромбина) позволяет охарактеризовать степень нарушения антикоагулянтного потенциала крови при НС, ГН у детей [8].
О.Л. Чугунова и соавт. (2012) [9] при сравнении групп детей с участком инфаркта почки и детей без изменений в почках выявили статистически значимые различия в присутствии гомозиготного полиморфизма в гене РА1-1: при наличии данного полиморфизма риск развития инфаркта почки повышается в 10 раз (р=0,016, двусторонний точный критерий Фишера, 0Я=10,8, С1 1,2-260,8; ЯЯ=8,6, С1 1,1-193,9). По данным коагулограммы, на момент обследования признаков гиперкоагуляции не зафиксировано ни у одного ребёнка с инфарктом почки. При исследовании уровней естественных антикоагулянтов у 4 детей выявлено снижение
протеина С, у одного - протеина S; уровень антитромбина III оказался нормальным у всех детей с инфарктом почки. Оказалось, что вероятность развития инфаркта почки у детей с наследственной тромбофилией при наличии сниженного уровня протеина С возрастает в 38 раз по сравнению с детьми, имеющими другие маркёры наследственной тромбофилии, но нормальный уровень протеина С (OR=38 95%, CI: 3,6-549,3; RR=13,3, CI:2,9-39,3; р=0,0007, двусторонний критерий Фишера).
C. Loirat и др. (1992) указывают на развитие тромботических осложнений при НС у детей в 3-17% [10]. S. Debbie и соавт. (2009) [11], В.А. Kerlin и др. (2014) [12] отмечают реже тромботические осложнения у детей с НС в 2-5%, с более высоким риском при стероидорезистентном НС.
Для профилактики тромботических осложнений у детей с НС показана антикоагулянтная терапия [10-15]. А.В. Чупрова и соавт. (2003) [15] рекомендуют использование су-лодексида и фраксипарина в качестве антитромботических препаратов при часто рецидивирующем и стерои-дозависимом НС. В результате целенаправленной противотромботической терапии гепарином тром-ботические осложнения (острый тромбоз почечных сосудов, тромбоэмболия легочной артерии и др.) у детей с НС встречаются реже [16].
По нашим данным, тромботические осложнения возникают чаще у детей с НС при гипоальбуми-немии менее 15 г/л (12,5%), в отличие от таковых с гипоальбуминемией более 15 г/л (3,75%) [17], при снижении активности антитромбина, повышении активности протеина С и уровня D-димера [8]. Для профилактики тромботических осложнений у детей с НС при гипоальбуминемии менее 20-15 г/л, гиперфибриногенемии более 6 г/л, снижении антитромбина менее 80% показана антикоагулянтная терапия гепарином [8, 10-17].
В результате проведённого исследования установлены различия в коагуляционном статусе и распределении генотипов ряда генов, ассоциированных с дисфункцией гемостаза у пациентов с НС, первичным и вторичным ГН. Большая выраженность гиперкоагуляции характеризовала пациентов 1-й группы с гормоночувствительным НС, что сочеталось с высокой частотой мутации FV Leiden среди пациентов с НС 12,9% (OR=3,2; р=0,05). Высокая частота гомозиготного генотипа GpIIIa 1565СС обнаружена у пациентов с вторичным ГН при системных васкулитах (12,0%, OR=15,4; р< 0,01), в отличие от больных с НС, у которых такой генотип не встречался. Доля гетерозигот по гену GpIIIa оказалась наиболее высокой у пациентов с
НС - 38,7% и самой низкой у пациентов с ГН при системных васкулитах - 12,0% по сравнению с 32,0% в группе сравнения (OR=0,3; р=0,04).
Обсуждать полученные результаты трудно, так как аналогичные сравнительные исследования аллельного полиморфизма генов тромбофилии у детей с НС и ГН в доступной литературе нам не встретились. Генетические факторы риска тромбо-филии при НС, первичном и вторичном ГН у детей значимы в формировании гиперкоагуляционного статуса и тромботических осложнений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведённого сравнительного исследования мы впервые в отечественной педиатрической нефрологии представили различия аллельного полиморфизма генов, ассоциированных с дисфункцией гемостаза, у детей с НС, первичным и вторичным ГН. Высокая частота встречаемости мутации FV Leiden установлена у пациентов с НС - 12,9%.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Мовчан ЕА. Дисфункция эндотелия и тромбоцитов при хронической болезни почек: новый взгляд на старую проблему нарушений в системе гемостаза у больных гломерулонефри-том. Бюлл сибирск мед 2008; Приложение: 2: 88-96 [Movchan EA. Disfunkcija jendotelija i trombocitov pri hronicheskoj bolezni pochek: novyj vzgljad na staruju problemu narushenij v sisteme gemostaza u bol'nyh glomerulonefritom. Bjulleten' sibirskoj mediciny 2008; Prilozhenie: 2:88-96]
2. Cadnapaphornchai M.A., Tkachenko 0., Shchekochikhin D., Schrier R.W.. The nephrotic syndrome: pathogenesis and treatment of edema formation and secondary complications. Pediatr Nephrol. 2014; 29 (7):1159-1167
3. Sagripanti A., Barsotti G. Hypercoagulability Intraglomeru-lar Coagulation, and Thromboembolism in Nephrotic Syndrome. Nephron 1995; 70:271-281
4. Bauman M, Massicotte MP, Yiu V. Disordered Hemostasis and Renal Disorders. In: Chapter 26 in the book "Comprehensive pediatric nephrology" Edited by DF Geary, F. Schaefer «Mosby» 2008; 385-394
5.Детская нефрология: Руководство для врачей. Под ред. Игнатовой М.С. 3-е изд., перераб. и доп. ООО «Медицинское информационное агенство», М., 2011; 696. [«Detskaja nefrologija» Rukovodstvo dlja vrachej. Pod red. M.S. Ignatovoj. 3-e izd., pererab. i dop. М. 000 «Medicinskoe informacionnoe agenstvo» 2011; 696]
6. Алексеев НА. Гематология и иммунология детского возраста. Гиппократ, СПб. 2009; 1044 [ Alekseev NA. Gematologija i immunologija detskogo vozrasta. SPb. «Gippokrat» 2009; 1044]
7. Панютина ЯВ, Папаян КА, Савенкова НД. Нарушения гемостаза при нефротическом синдроме гломерулонефрита. Нефрология 2004; 8(4):32-40 [Panjutina JaV, Papajan KA, Saven-kova ND. Narushenija gemostaza pri nefroticheskom sindrome glomerulonefrita. Nefrologija 2004; 8 (4):32-40]
8. Панютина Я.В. Нарушения гемокоагуляционного звена гемостаза у детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. СПб., 2007; 23 [Panjutina J.V. Narushenija gemokoaguljacionnogo zvena
gemostaza u detej s nefroticheskim sindromom s minimal'nymi izmenenijami. Avtoreferat dis. ...kandidata med. nauk. S-Pb., 2007; 23]
9. Чугунова О.Л., Шумихина М.В., Козловская Н.Л., Гуре-вич А.И. Функциональное состояние почек и почечной гемодинамики у детей с наследственной тромбофилией. Нефрология идиализ 2012; 14(4): 224-235. [Chugunova0.L., Shumihina M.V, Kozlovskaja N.L., Gurevich A.I.. Funkcional'noe sostojanie pochek i pochechnoj gemodinamiki u detej s nasledstvennoj trombofiliej. Nefrologija i dializ. 2012; 14(4):224-235]
10. Loirat C., Hurtaud-Roux M.F., Schlegel N., Brun P. Trom-boembolic complication in the nephrotic syndrome. Abstracts The 9th Congress of the International Pediatric Nephrology Associacion 1992, Ierusalem, Israel. Pediatr Nephrol. 1992; 6 (5):67
11. Gipson. D. S, Massengill S. F, Yao L.et al. Management of Childhood 0nset Nephrotic Syndrome. Pediatrics 2009; 124:747757
12. Kerlin B.A., Haworth K., Smoyer W.E. Venous thromboembolism in pediatric nephritic syndrome. Pediatr Nephrol. 2014; 29: 989-997
13. Савенкова Н.Д., Папаян А.В., Батракова И.В. Нефроти-ческий синдром с минимальными изменениями у детей. А.В. Папаян, Н.Д.Савенкова «Клиническая нефрология детского возраста». Руководство. С-Пб.: «Левша. Санкт-Петербург» 2008; 279-303 [Savenkova N.D., Papajan A.V., Batrakova I.V.. Nefroticheskij sindrom s minimal'nymi izmenenijami u detej. A.V Papajan, N.D Savenkova, «Klinicheskaja nefrologija detskogo vozrasta». S-Pb. «Levsha.San^Peterburg» 2008; 279-303]
14. Панютина Я.В., Наточина Н.Ю., Папаян К.А.. Нарушения в системе гемостаза у детей с нефротическим синдромом. А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова «Клиническая нефрология детского возраста». С-Пб. «Левша. Санкт-Петербург» 2008; 502-508 [Panjutina J V., Natochina N.J., Papajan K.A. Narushenija v sisteme gemostaza u detej s nefroticheskim sindromom. A.V., Papayan. N.D. Savenkova «Klinicheskaja nefrologija detskogo vozrasta». S-Pb. «Levsha. Sankt-Petersburg» 2008; 502-508]
15. Чупрова А.В., Лоскутова С.А. Антикоагулянтная терапия гломерулонефритов: обоснование, стратегия, тактика использования. Материалы III Конгресса педиатров-нефрологов России. Санкт-Петербург, 2-4декабря 2003. Издание СПбГПМА. 2003; 49-52 [ Chuprova A.V., Loskutova S.A. Antiko-aguljantnaja terapija glomerulonefritov: obosnovanie, strategija, taktika ispol'zovanija. Materialy III Kongressa pediatrov-nefrologov Rossii. - Sankt-Peterburg, 2-4 dekabrja 2003. Izdanie SPbGPMA. 2003; 49-52]
16. Савенкова Н.Д., Папаян А.В., Папаян К.А. Осложнения нефротического синдрома у детей. А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова «Клиническая нефрология детского возраста». С-Пб. «Левша. Санкт-Петербург» 2008; 347-358. [Savenkova N.D., Papajan A.V., Papajan K.A. 0slozhnenija nefroticheskogo sindroma u detej. A.V. Papayan, N.D. Savenkova «Klinicheskaja nefrologija detskogo vozrasta». SPb. «Levsha. Sankt-Petersburg» 2008; 347-358]
17. Савенкова Н.Д. Нефротический синдром в детском возрасте (этиологические, клинико-морфологические, диагностические, терапевтические аспекты, вопросы классификации). Автореф. дис. .д-ра мед. наук. СПб., 1996; 41. [Savenkova N.D. Nefroticheskij sindrom v detskom vozraste (jetiologicheskie, kliniko-morfologicheskie, diagnosticheskie, terapevticheskie aspekty, voprosy klassifikacii). Avtoreferat dis. ...doktora med. nauk. SPb., 1996; 41]
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила в редакцию: 04.12.2014 г.
Принята в печать: 05.03.2015 г.
