CC BY
97
УДК 616.329-002-092
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГЭРБ С ВНЕПИЩЕВОДНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
Симонова Ж.Г., Приходько М.Н., Филатов М.А.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: pm.150291@yandex.ru
Цель исследования: изучение особенностей клинической картины и качества жизни больных гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью с внепищеводными проявлениями.
Изучены результаты обследования 30 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с внепищеводными проявлениями. Диагностика ГЭРБ осуществлялась на основании рекомендаций Монреальского консенсуса. Оценка качества жизни проведена с помощью GSRS-опросника до и после 8-недельного курса терапии ИПП.
Больные ГЭРБ с внепищеводными проявлениями по типу хронических заболеваний верхних отделов респираторного тракта имеют многообразие клинической картины. Исходные результаты тестирования пациентов по GSRS-опроснику показали значимо худшие показатели по шкалам гастроэзофагеаль-ного рефлюксного синдрома (ГРС) и диспепсического синдрома (ДПС). На фоне проведенного курса антисекреторной терапии наряду с улучшением морфологического статуса гастроэзофагеальной зоны отмечено достоверное улучшение данных показателей.
Сочетание ГЭРБ и развившихся на фоне или вследствие ее внепищеводных проявлений отягощает клинический статус больных. Антисекреторная терапия наряду с редукцией гастроэзофагеального рефлюкса и диспепсических расстройств улучшает качество жизни больных и повышает самооценку их состояния.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, внепищеводные проявления, качество жизни.
EVALUATION OF THE QUALITY OF LIFE OF GERD PATIENTS WITH EXTRAORDINARY STATES
Simonova Zh.G., Prikhodko M.N., Filatov M.A.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: pm.150291@yandex.ru
Objective: to study the clinical picture and quality of life of patients with gastroesophageal reflux disease with extra-oesophageal manifestations.
The results of examination of 30 patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) with extra-oesophageal manifestations were studied. Diagnosis of GERD was based on the recommendations of the Montreal Consensus. The quality of life assessment was performed using the GSRS questionnaire before and after the 8-week course of proton pump inhibitor therapy.
Patients with GERD with extra-esophageal manifestations of the type of chronic diseases of the upper respiratory tract have a variety of clinical picture. The initial results of testing patients by GSRS-questionnaire showed significantly worse indicators on the scales of gastroesophageal reflux syndrome (GDS) and dyspeptic syndrome (DPS). Against the background of the course of antisecretory therapy, along with the improvement of the morphological status of the gastroesophageal zone, there was a significant improvement in these indices. The combination of GERD and developed against the background or due to its extra-oesophageal manifestations aggravates the clinical status of patients. Antisecretory therapy, along with reduction of gastroesophageal reflux and dyspeptic disorders, improves the quality of life of patients and increases the self-esteem of their condition.
Key words: gastroesophageal reflux disease, extra-oesophageal manifestations, quality of life.
Актуальность
На современном этапе гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) сохраняет лидирующее положение среди патологии пищеварительного тракта, при этом являясь заболеванием с высокой степенью риска развития серьезных осложнений. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% больных обнаруживается эзофагит [1]. Особую актуальность представляет проблема негативного влияния ГЭРБ на качество жизни больных [2]. Показатели качества жизни представляют не что иное, как результаты субъективной оценки здоровья самим пациентом. Изучение данных показателей позволяет создать бо-
лее полную клиническую картину болезни, оценить ее особенности и в итоге представить степень отношения больного не только к болезни, но и к проводимой терапии. Достаточно достоверная и убедительная оценка своего здоровья пациентом способна отразить уровень удовлетворенности лечебной тактикой. Следует отметить и тот факт, что изучение КЖ определенную роль играет в раскрытии факторов риска развития и формирования заболеваний внутренних органов [3].
Целью нашего исследования явилось изучение особенностей клинической картины и качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с внепищеводными проявлениями.
Материал и методы
При проведении проспективного открытого нерандомизированного клинического исследования были обследованы 30 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с внепищеводными проявлениями, последовательно обращавшиеся на прием в условиях амбулаторно-поликлинического приема поликлиник г. Кирова. На скрининговом этапе в план обследования пациентов входили общеклинические (жалобы, анамнез, физикальные данные), лабораторные (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) и инструментальные (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки) методы. Диагностика ГЭРБ осуществлялась на основании рекомендаций Монреальского консенсуса [4]. Всем исследуемым проводили анкетирование на наличие пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ, фиброэзофагога-стродуоденоскопию (ФЭГДС), ЛОР-осмотр. Критерии включения: возраст от 18 до 65 лет включительно; подтвержденный диагноз ГЭРБ с внепищеводными проявлениями; наличие показаний к проведению терапии ИПП; подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: беременность и кормление грудью; ГЭРБ: эзофагит классов С, D по Лос-Анджелесской классификации; язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, синдром Золлингера-Эллисона; признаки дисплазии пищевода; злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта; повышенная чувствительность к препаратам группы ИПП; необходимость применения многокомпонентной сопутствующей терапии; прием за 30 дней или менее до включения в исследование следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, холинэргические или антихолинэрги-ческие препараты; прием любых медикаментов, способных повлиять на результаты исследования, в том числе прием оральных глюкокортикостероидов, НПВС или других препаратов, абсорбция которых зависит от уровня кислотности (кетоконазол); сахарный диабет; пациенты с нарушением функции почек (уровень креатинина в плазме крови > 150 мкмоль/л); отказ от участия в исследовании.
У пациентов были изучены особенности клинической картины и качество жизни (КЖ). В качестве основного клинического критерия эффективности проводимой терапии использовалась частота возникновения клинического симптома изжоги (количество дней в неделю). Помимо традиционных клинико-ин-струментальных методов диагностики скрининго-вый этап обследования больных ГЭРБ с внепище-водными проявлениями включал анализ параметров КЖ. Оценка КЖ осуществлялась с помощью специального гастроэнтерологического опросника GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale). За три дня до исследования пациенты не получали антисекреторные препараты, а возможные симптомы разрешалось купировать антацидами. Пациентам, включенным в исследование, назначалась монотерапия в виде ингибиторов протоновой помпы (ИПП). Анализ кли-
нической картины заболевания и показателей КЖ больных ГЭРБ осуществлялся в динамике до начала и спустя 8 недель проводимой терапии.
Приверженность к проводимой терапии оценивали с помощью опросника Мориски - Грина (Morisky D.E., Green L.W., 1986). Комплаентными больными считали больных, набравших 4 балла. Спустя 4 недели комплаентными больными оказались 28 (93,3%) больных, спустя 8 недель - 25 (83,3%) больных.
Методы статистической обработки данных. Для статистической обработки данных использовались методы описательной и аналитической статистики. Оценка характеристики распределения количественных данных выполнялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные, имеющие близкое к нормальному распределение, в совокупности представлены в виде средней арифметической, стандартного отклонения (M±a). Распределение в совокупности представлено 95% доверительным интервалом (CI 95%). Количественные данные, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены медианой (Me) и меж-квартильным размахом. Качественные признаки представлены в виде абсолютных величин (N) и относительных величин (%). Оценка статистической значимости различных выборочных средних, имеющих нормальное распределение, выполненное с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок. Статистически значимые различия выборочных средних у количественных данных выполнялись с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни с применением апостериорного сравнения. Множественная оценка статистической значимости разности выполнялась с применением критерия Краскела-Уоллиса. Зависимость между признаками оценивается при помощи коэффициента парной корреляции (r), его ошибки (mr) и уровня значимости различий (по t-критерию Стьюдента). Объем наших выборок соответствует мощности выбранных нами критериев. Статистическая обработка выполнялась с помощью статистических программ STATISTICA 10 и Microsoft Excel 2007.
Результаты исследования
Особенности клинического статуса и качества жизни.
В сформированной группе больных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (n=30) средний возраст больных составил 45,2±16,1 года. Женщины составили 63,3% (19), мужчины - 36,7% (11). У 17 больных (56,7%) подтверждена неэрозивная гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь, у 12 (40%) - эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, класс А (по Лос-Анджелесской классификации), у 1 (3,3%) -эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, класс В (по Лос-Анджелесской классификации), при этом длительность заболевания составила 4,2±1,3 года. Внепищеводные проявления в виде хронического фарингита имелись у 17 (56,7%) , хронического ларингита - у 7 (23,3%), хронического тонзиллита - у 4 (13,3%), хронического риносинусита - у 7 больных (26,7%) (табл.1).
Таблица 1
Характеристика больных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями
Показатели Больные ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (п=30)
Возраст, годы (М±о) 44,2±15,1
Мужчины 11 (36,7%)
Женщины 19 (63,3%)
Неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 12 (40%)
Эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, класс А 16 (53,3%)
Эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, класс В 2 (6,7%)
Хронический ларингит 8 (23,3%)
Хронический фарингит 11(36,7%)
Хронический тонзиллит 4 (13,3%)
Хронический риносинусит 7 (26,7%)
Исходно полученные данные продемонстрировали, что клиническая картина больных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями достаточно многообразна. Преобладающее место занимает гастро-эзофагеальный рефлюксный синдром, при этом симптом изжоги выражен у 27 (93,3%) больных (табл. 2). По результатам скрининговой фазы обследования больных частота возникновения симптома изжоги в среднем составила 3,71±0,56 дня в неделю. Для пациентов ГЭРБ с внепищеводными проявлениями характерны диспепсические расстройства и астенические явления. Что касается эпигастральных болей, они имели характер дискинетических, чаще возникали после приема пищи и сопровождались чувством переполнения, тяжести, дискомфорта в области эпигастрия. Так, эпигастральная боль выявлена у 13 (43,3%) больных, тяжесть и дискомфорт в эпига-стрии - у 17 (56,7%) больных. Такие симптомы, как
Частота основных клинических симптомов у б
сухость в горле и осиплость голоса, установлены у 13 (43,3%) больных. Ощущение кома в горле, сухой кашель отметили 9 (30%) больных. Причем сухой кашель чаще возникал в ночные часы и, соответственно, способствовал нарушению сна. Отрыжка была установлена у 24 (80%) больных, и во всех случаях имела характер кислой отрыжки. Более редким симптомом оказалась боль при глотании, она выражена лишь у 5 (16,6%) больных. Причем это больные с установленным хроническим фарингитом, хроническим тонзиллитом.
Анализ выраженности астенического синдрома среди больных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями продемонстрировал, что ухудшение сна, снижение аппетита отметили 27 (90%) пациентов, снижение работоспособности - 23 (76,7%), снижение качества жизни - 30 (100%) пациентов (табл. 2).
Таблица 2
ьных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями
Показатель ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (п=30)
абс. %
Изжога 27 90
Ретростернальная боль 5 16,6
Жжение за грудиной 2 6,7
Сухость в горле 13 43,3
Ощущение кома в горле 9 30
Осиплость голоса 13 43,3
Боль в горле при глотании 5 16,6
Вязкость мокроты в горле 11 36,7
Сухой кашель 9 30
Боли в эпигастрии 13 43,3
Тяжесть в эпигастрии 17 56,7
Метеоризм 9 30
Отрыжка 24 80
Снижение аппетита 27 90
Нарушение сна 27 90
Снижение качества жизни 30 100
Снижение работоспособности 23 76,7
Для более углубленного анализа оценки качества жизни нами было проведено тестирование пациентов по GSRS-опроснику до и после лечения.
Исходные данные, полученные при тестировании пациентов по GSRS-опроснику до начала лечения продемонстрировали, что наиболее высокие показатели регистрировались по шкале гастро-эзофагеального рефлюксного синдрома (ГРС) (табл. 3). Причем средний балл по ГРС-шкале составил 4,75±0,78, что свидетельствует об ухудшении КЖ больных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями. Также достаточно выраженными оказались показатели по шкале диспепсического синдрома (ДПС) -средний балл составил 3,16±1,1. Уровень показателей
КЖ по шкале абдоминальной боли (АБ) представлен средним баллом 2,87±1,4, что также демонстрирует выраженность данного синдрома у рассматриваемой группы больных и его негативное влияние на КЖ. Менее значимыми оказались показатели по шкалам: ДС - диарейный синдром и ОС - обстипационный синдром. Проведенный нами анализ корреляционных взаимоотношений между показателями ГРС-шкалы и частотой возникновения симптома изжоги показал наличие статистически достоверной тесной корреляционной связи: г=0,86 (р<0,05). Так, превалирующий в клинической картине больных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями симптом изжоги ухудшал уровень КЖ этих больных.
Таблица 3
Оценка качества жизни больных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями с помощью опросника
GSRS до лечения (M±c)
Показатели ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (n=30)
АБ - абдоминальная боль 2,87±1,4
ГРФ - гастроэзофагеальный рефлюкс-синдром 4,75±0,78
ДС - диарейный синдром 1,12±0,9
ДПС - диспепсический синдром 3,16±1,1
ОС - обстипационный синдром 1,6±0,9
ОП - общий показатель (средний арифметический показатель всех шкал) 2,6±1,22
После проведения на протяжении 8 недель монотерапии ИПП в дозе 40 мг в сутки получены следующие результаты. Достоверно изменились и стали менее выраженными показатели по следующим шкалам: ГРС - гастроэзофагеальный рефлюксный
Динамика показателей качества жизни бол1 с помощью опросника GSE
синдром, АБ - абдоминальная боль и ДПС - диспепсический синдром. Произошло снижение общего показателя (ОП), что свидетельствует об улучшении качества жизни больных на фоне проводимой антисекреторной терапии (табл. 4).
Таблица 4
ых ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (в процессе лечения) (М±с)
Показатели ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (n=30) Р
До лечения После лечения
АБ - абдоминальная боль 2,87±1,4 1,62±0,88 р=0,034
ГРС - гастроэзофагеальный рефлюкс-синдром 4,75±0,78 1,73±0,9 р=0,016
ДС - диарейный синдром 1,12±0,9 1,3±0,8 нз
ДПС - диспепсический синдром 3,16±1,1 1,9±0,87 p=0,022
ОС - обстипационный синдром 1,6±0,9 1,46±1,1 нз
ОП - общий показатель (средний арифметический показатель всех шкал) 2,6±1,22 1,58±1,15 р=0,041
Примечание: р - уровень статистической значимости между показателями КЖ больных до и после лечения; нз - нет статистической значимости.
После проведения монотерапии ИПП в дозе 40 мг в сутки достоверно изменились и стали менее выраженными показатели по следующим шкалам: ГРС - гастроэзофагеальный рефлюксный синдром (4,75±0,78 против 1,73±0,9, р<0,05), АБ - абдоминальная боль (2,87±1,4 против 1,62±0,88, р<0,05), ДПС - диспепсический синдром (3,16±1,1 против 1,9±0,87, р<0,05). Произошло снижение общего показателя (ОП), что свидетельствует об улучшении качества жизни больных на фоне проводимой антисекреторной терапии (табл. 4).
Анализ динамики купирования симптома изжоги через 8 недель проводимой терапии продемон-
стрировал, что частота возникновения изжоги на фоне лечения изменилась и составила 0,88±0,4 дня в неделю, что значимо ниже по сравнению с исходными данными (р<0,05). Причем полное купирование изжоги было отмечено у 53,3% (16) больных, имевших в клинической картине данный симптом, что нами расценивалось как клиническая ремиссия.
Анализ эндоскопических признаков эзофагога-стродуоденальной зоны больных ГЭРБ с внепище-водными проявлениями после лечения (длительность наблюдения 8 недель) установил, что у больных на фоне проведенной антисекреторной терапии произошло достоверное улучшение эндоскопической
картины, что подтвердили данные эндоскопического обследования (ФЭГДС).
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность антисекреторной терапии ИПП в дозе 40 мг в сутки в лечении как ГЭРБ, так и внепищеводных проявлений - хронических заболеваний верхних дыхательных путей, развившихся на фоне или вследствие ГЭРБ.
Обсуждение результатов
Полученные результаты нашего исследования продемонстрировали многообразие клинической картины при ГЭРБ с внепищеводными проявлениями. Наряду с диспепсическими симптомами, доминирующим из которых явилась изжога, у больных присутствовала яркая палитра симптомов, характерных для патологии верхних дыхательных путей (осиплость голоса, боль при глотании, сухой кашель, першение в зеве, вязкость мокроты). Более того, у больных данной группы в полной мере отмечались нарушение сна, работоспособности. Работы Темниковой И.В. и соавт. (2015) в полной мере подтверждают многогранность клинической картины при сочетании ГЭРБ и ЛОР-патологии [5]. Особо следует отметить, что стертость клинической картины склонна затруднять своевременную диагностику ГЭРБ с внепищеводными проявлениями. Неуклонно нарастающее внимание к данной проблеме актуализирует изучение многосторонних аспектов ГЭРБ, в том числе качества жизни больных [6]. На современном этапе рядом авторов убедительно продемонстрирована роль состояния качества жизни в патогенетических механизмах формирования как самой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так и сопутствующих патологий внутренних органов [7]. Анализ показателей КЖ позволяет найти дифференцированный подход к подбору лечебной тактики и способствует своевременной оценке эффективности проводимой терапии. В нашем исследовании терапия ИПП в суточной дозе 40 мг на протяжении 8 недель улучшила состояние клинического статуса пациентов, что нашло отражение в динамике основных показателей качества жизни. Полученные результаты ни в коей степени не противоречат уже имеющимся сведениям и лишь подтверждают важность своевременно начатой и правильно подобранной антисекреторной терапии [8].
Заключение
1. Больные ГЭРБ с внепищеводными проявлениями по типу хронических заболеваний верхних отделов респираторного тракта имеют многообразие клинической картины. Сочетание ГЭРБ и развившихся на фоне или вследствие ее внепищеводных проявлений отягощает клинический статус больных и ухудшает качество жизни.
2. Антисекреторная терапия ИПП в дозе 40 мг на протяжении 8 недель у больных ГЭРБ с внепище-водными проявлениями, наряду с улучшением морфологического статуса гастроэзофагеальной зоны, редукции гастроэзофагеального рефлюкса и диспепсических расстройств, одновременно улучшает качество жизни больных и повышает самооценку их состояния.
Литература/References
1. Лазебник Л.Б., Еремина Е.Ю., Машарова А.А. Диагностика и лечение патологии пищевода, желудка и жел-чевыводящих путей, связанной с нарушением моторной функции. Саранск, 2007. 139 с. [Lazebnik L.B., Eremina E.Yu., Masharova A.A. Diagnostics and treatment of the pathology of a gullet, stomach and biliary tract connected with violation of motor function. Saransk, 2007; 139 (In Russ.)].
2. Маев И.В., Самсонов А.А., Одинцова А.Н., Яшина А.В. Динамика показателей качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне со-четанной терапии. // Русский медицинский журнал. Гастроэнтерология. 2010. Т. 18, № 5. С. 283-288. [Mayev I.V., Samsonov A.A., Odintsova A.N., Yashina A.V. Dinamik of indicators of quality of life of patients with a gastroesophageal reflux disease against the background of the combined therapy. Russian medical magazine. Gastroenterology. 2010;18(5):283-288 (In Russ.)].
3. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бусарова Г.А. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. № 5. С. 13-23. [Mayev I.V., Yurenev G.L., Busarova
G.A. Gastroesophageal reflux disease. Russian magazine of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2012;(5):13-23 (In Russ.)].
4. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. Global Consensus Group The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol, 2006;101(8):1900-1920.
5. Темникова И.В., Онучина Е.В., Субботина М.В., Козлова Н.А. Особенности хронического риносинусита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015. 115 (3). С. 21-25. [Temnikova I.V., Onuchina E.V., Subbotina M.V., Kozlova N.A. Features of the chronic rinosinusit associated with a gastroesophageal reflux disease. Experimental and clinical gastroenterology. 2015;115(3): 2125 (In Russ.)].
6. Василькина О.В., Еремина Е.Ю. Оценка особенностей качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. // Вестник Мордовского университета. 2013. № 1-2. С. 160-162. [Vasilkina O.V., Eremirn E.Yu. Assessment of features of quality of life of patients with a gastroesophageal reflux disease. Bulletin of the Mordovian university. 2013;1-2:160-162 (In Russ.)].
7. Опарин А.Г., Опарин А.А., Шаповалов О.В., Лавров
H.В. Особенности качества жизни больных гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью с сопутствующей железоде-фицитной анемией. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. 2014. № 11(182). Выпуск 26/1. С. 74-77. [Oparin A.G., Oparin A.A., Shapovalov O.V., Lavrov N.V. Features of quality of life of patients with a gastroesophageal reflux disease with the accompanying iron deficiency anemia. Scientific sheets of the Belgorod state university. 2014;11(182). Release 26/1: 74-77 (In Russ.)].
8. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.Н. Факторы, влияющие на эффективность лечения гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни ингибиторами протонной помпы. // Терапевтический архив. 2012. № 2. С. 16-31. [Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.N. The factors influencing efficiency of treatment of a gastroesophageal reflux disease inhibitors of a proton pomp. Therapeutic archive. 2012;2:16-31 (In Russ.)].
