CC BY
32
ВЕСТНИК КАЗНМУ, №1-2012
11
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕРАПИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БЕРЕМЕННЫХ
Темкин С.М. Перинатальный центр, Астана, Казахстан
Резюме Проведено изучение влияния монотерапии антацидным препаратом на клинико-функциональные показатели у беременных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и сравнение эффективности предложенного метода лечения. Установлено положительное влияние Гевискона форте на клиническую картину ГЭРБ у беременных, что проявилось в исчезновении или уменьшении диспепсических проявлений и болевого синдрома. Ключевые слова гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, беременные, терапия, антацидные препараты.
ЖYКТI ЭЙЕЛДЕП ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬДЫ РЕФЛЮКСТ1 АУРУ ЕМШ1Н САЛЫСТЫРМАЛЫ ТАЛДАУЫ.
Темкин С.М.
Казахстан, Астана ^аласы, Перинатальды орталыщ. ТYйiн ЖYктi эйелдердегi гастроэзофагеальды рефлюкстi ауруша^ды^тыщ (ГЭРА) клиникалыщ-функциональды керсетшштерше антацидтi дэрндэрмектщ эсер етуiне жэне усынылган емдеу эдсшщ тиiмдiлiгiн салыстыра Yйрету жYргiзiлдi. ЖYктi эйелдердегi ГЭРА клиникальщ керiнiсiне Гевиксон фортенщ жагымды эсерi орнатылды, нэтижесiнде дисептикалыщ керiнiстерi жэне аурушацдыщ синдромыныц азаюы жэне жогалуы бай^алды. ТYйiндi сездер гастроэзофагеальды рефлюкст аурушацдыщ. жYктiлер, ем, антацидт дэрi-дэрмек. COMPARATIVE ANALYSIS OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE THERAPY IN PREGNANT WOMEN Temkin S.M.
Perinatal Center, Astana, Kazakhstan
Abstract This article deals with the study of the influence of monotherapy by antacids on clinic-functional indices in pregnant women with gastroesophageal reflux disease (GERD) and comparative analysis of the efficacy of the proposed method of treatment. The positive influence of Geviscon fort on the clinical picture of GERD during pregnancy, as manifested in the disappearance or reduction of dyspeptic symptoms and pain was found out. Keywords gastroesophageal reflux disease, pregnant women, treatment, antacids.
На сегодняшний день гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Термином ГЭРБ обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологический заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ (наряду с эзофагоспазмом, функциональной диспепсией, дискинезиями двенадцатиперстной кишки,
желчевыводящих путей, синдромом раздраженного кишечника) входит в группу заболеваний, основным патогенетическим механизмом развития которых является нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данное заболевание проявляется различными симптомами, и не существует универсального определения этого состояния [1, 2]. ГЭРБ можно было бы определить, как синдром или клиническое состояние, выражающееся в повреждении слизистой оболочки пищевода желудочным соком. Такое определение достаточно только в случае ГЭРБ,
сопровождающейся развитием рефлюкс-эзофагита, что бывает далеко не всегда. Измерение уровня кислотности может помочь зафиксировать патологический рефлюкс кислоты, но чувствительность слизистой оболочки пищевода к ее воздействию у разных людей различна, поэтому для определения болезни важно наличие у пациентов совокупности определенных симптомов [3, 4].Чаще всего больные ГЭРБ жалуются на изжогу, отрыжку кислым, боли за грудиной и в эпигастрии, дисфагию (затруднение глотания).
Согласно концепции Монреальского консенсуса изжогу, регургитацию и ретростернальную боль относят к типичным проявлениям ГЭРБ [5]. При беременности из них наиболее исследована изжога. Ее появление в этот период рассматривают не только как неприятный, мучительный симптом, но и как причину развития ГЭРБ в будущем. Причем чем больше беременностей, тем этот риск выше [6]. В современной литературе сведения о регургитации при беременности единичны, ретростернальной боли - отсутствуют. Купирование симптомов ГЭРБ при беременности затруднительно. Информация о медикаментозной коррекции изжоги и регургитации в период беременности весьма противоречива [7, 8, 9].
Традиционно при лечении ГЭРБ широко используются три основные группы препаратов: ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и антациды, которые обеспечивают эффективный контроль над кислотообразованием. Первые две группы лекарственных средств воздействуют на различные отделы париетальной клетки, подавляя выработку соляной кислоты. Антациды действуют на уже выделившуюся в просвет желудка кислоту, нейтрализуя ее, адсорбируют пепсин и желчные кислоты, а также многие из них обладают цитозащитным действием. Клинически действие антацидных препаратов проявляется купированием изжоги, исчезновением диспепсических жалоб (боль, дискомфорт).
Препараты, используемые для терапии ГЭРБ, не тестировались с применением рандомизированных контролируемых исследований у беременных. Большинство рекомендаций по их применению основывается на описаниях случаев терапии и когортных исследованиях, а также рекомендациях Food and Drug Administration (США) [10]. Как известно, FDA разделила по безопасности все лекарства, применяемые в период беременности, на пять категорий: A, B, C, D и X, основываясь на их системной доступности и всасываемости, а также сообщениях о врожденных уродствах у человека и животных. При этом блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол) были отнесены к категории В («Лекарства, которые принимались ограниченным числом беременных и женщин детородного возраста без каких либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. При этом в исследованиях на животных не выявлено повышения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но доказательств
ВЕСТНИК КАЗНМУ, №1-2012
12
зависимости полученных результатов с применением препарата не выявлено»). Поэтому единственной относительно безопасной у беременных группой препаратов являются антациды.
Цель исследования. Оценить частоту типичных симптомов ГЭРБ у беременных и провести сравнительный анализ симптоматической терапии изжоги у беременных. Исследовать возможность их коррекции альгинатным препаратом Гевискон форте.
Материалы и методы. Проведено обследование 110 беременных, наблюдавшихся в женской консультации Перинатального центра г. Астаны (36 из них находились в первом триместре беременности, 38 -во втором, 36 - в третьем). На втором этапе - у лиц с симптомами ГЭРБ в продольном, открытом, исследовании изучали применение препарата Гевискон форте в течение 4 недель в дозе 10 мл/сутки в режиме по требованию. Гевискон форте - суспензия, 10 мл которой содержат активного вещества: натрия альгината - 1000 мг и калия гидрокарбоната - 200 мг. В ходе исследования оценивали частоту и выраженность изжоги, регургитации, ретростернальной боли по 5-балльной шкале Likert: 0 - симптом отсутствует, 1 -незначительно выраженный, 2 - умеренно выраженный, 3 - резко выраженный, 4 - крайне беспокоит. Указанные проявления фиксировали исходно и на 4-й неделе исследования. Всем беременным проводили антропометрию, а также выявляли антропометрические данные до беременности. Беременным с рефлюксными симптомами выполняли
фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС).
Результаты и их обсуждение. Общая частота изжоги среди беременных составила 56,4%, еженедельной - 49,1%. Группы оказались сопоставимыми по возрасту, росту, весу беременных и сроку беременности. Однако у беременных с изжогой был выше индекс массы тела (ИМТ), чаще до и во время беременности выявляли избыточную массу тела (ИМТ от 25 до 29 кг/м2) или ожирение (ИМТ от 30 кг/м2), их чаще беспокоила изжога до беременности, они чаще курили и имели родственников с изжогой.
Средний срок появления изжоги соответствовал 9,9 ± 8,8 недели беременности. Ее частота и выраженность нарастали по мере увеличения срока беременности. Если среди беременных, находящихся в первом триместре, изжогу выявили в 41,7% случаев, во втором - в 55,3%, то в третьем - в 72,2%. Распространенность изжоги среди беременных колеблется в пределах от 30% до 50% [11]. Обнаруженная в представляемом исследовании общая частота изжоги оказалась более высокой, а еженедельной изжоги - соответствующей верхней границе цитируемых данных. Противоречивой проблемой является связь изжоги со сроком беременности. В сообщении Rey E. еt al. (2007) изжога одинаково часто встречалась во все три триместра. У Lindow S. W. et al. (2003) ее наибольшая распространенность пришлась на второй триместр. Наши данные по первым двум триместрам были выше, а по третьему - аналогичны таковым у Marrero J. M. et al. (1992). Механизм развития изжоги при беременности до конца не ясен. Предполагается, что воздействие прогестерона на тонус нижнего пищеводного сфинктера, амплитуду перистальтических волн, а также рост внутрибрюшного давления из-за изменения размеров
матки с плодом способствуют желудочно-пищеводному рефлюксу [12, 13, 14]. Их закономерная динамика по мере увеличения срока беременности интенсифицирует изжогу. Регургитация беспокоила 50,0% беременных, ретростернальная боль - 6,4%. Частота, выраженность регургитации и ретростернальной боли оказались достоверно более высокими в группе беременных с изжогой. Причем ретростернальная боль была выявлена только у беременных с изжогой. В исследовании Ho K. Y. et al. (1998) регургитацию чаще наблюдали в первом триместре, Lindow S. W. et al. (2003) - во втором. Сведений о ретростернальной боли в доступной литературе мы не обнаружили. В нашем исследовании вероятность появления регургитации и ретростернальной боли, как и изжоги, росла по мере увеличения срока беременности, что можно связать с теми же механизмами.
При проведении ФЭГДС во всех случаях рефлюксных симптомов изменений слизистой оболочки пищевода не наблюдали. У пяти беременных визуализировали недостаточность кардии, у двух -грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Поскольку при отсутствии изжоги, регургитации и ретростернальной боли эндоскопическое обследование не проводили, сравнение указанных показателей в анализируемых группах не представляется возможным.
При анализе способов купирования рефлюксных симптомов мы установили, что у 24,2% беременных изжога, отрыжка и ретростернальная боль проходили самостоятельно, у 37,1% - после приема любой жидкости, у 11,3% - после приема соды. Лекарственные препараты использовали менее трети беременных (27,4%). Из них 82,4% принимали антациды, 17,6% -Гевискон форте. Антациды традиционно относят к препаратам низкого риска при беременности [14]. В то же время избыточное потребление входящего в их состав кальция карбоната способно привести к развитию молочно-щелочного синдрома Бернетта, анемии и запоров у беременных.
Кроме того, обусловленные длительным применением антацидов гипералюминиемия и гипермагниемия могут быть ассоциированы как у матери, так и плода с нейротоксическим эффектом, остеодистрофией, нефролитиазом, гипотонией и респираторным дистресс-синдромом [15, 11, 7]. Альгинатный препарат Гевискон, образуя устойчивый не всасывающийся барьер в желудке, препятствующий попаданию в пищевод рефлюксата, не оказывает системного действия на организм матери и плода [16]. В открытом многоцентровом исследовании Lindow S. W. et al. (2003) установлена безопасность и высокая эффективность применения Гевискона форте для купирования изжоги и регургитации во все сроки беременности [17]. Однако в обычной клинической практике Гевискон форте до сих пор назначают крайне редко.
На втором этапе исследования беременные с рефлюксными симптомами были разделены на две группы, равные по численности, сопоставимые по возрасту, ИМТ и сроку беременности. Беременные первой группы при их возникновении принимали Гевискон форте в дозе 10 мл/сутки, у беременных контрольной группы медикаментозная коррекция симптомов не проводилась.
BECTHИK KAЗHMУ, №1-2012
13
Исходная оценка встречаемости и выраженности изжоги, регургитации и ретростернальной боли не обнаружила статистически значимых различий между группами. К 28 дню исследования в группе, принимавшей Гевискон форте, изжога полностью исчезла у 90,3% беременных, тогда как в контрольной группе частота изжоги осталась прежней. В группе Гевискона форте выявили достоверное снижение частоты и выраженности общей изжоги, полное купирование еженедельной, ежедневной и ночной изжоги. В то время как в группе контроля при естественном течении изжоги в условиях роста гормонального уровня и размеров матки с плодом наблюдали достоверное увеличение частоты еженедельной изжоги и недостоверную отрицательную динамику по ежедневной и ночной изжоге. Показателем, позволяющим оценить клинический эффект лечебного вмешательства, является ЧБНЛ. При сравнении основной и контрольной групп позволили обнаружить явные преимущества Гевискона форте для купирования изжоги у беременных. Применение Гевискона форте эффективно воздействовало на регургитацию (95%) и ретростернальную боль (92%). Последняя была полностью купирована к 4-й неделе исследования. Побочных реакций за весь период исследования не зарегистрировано. Препарат хорошо переносился. Беременные отметили его приятный вкус.
Таким образом, при проведении данного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Обнаружен высокий уровень рефлюксных симптомов у беременных. Их частота и выраженность нарастали по мере увеличения сроков беременности.
2. На фоне приема Гевискона форте к 4-й неделе исследования наблюдали достоверное снижение общей частоты и выраженности изжоги и регургитации, полное купирование еженедельной, ежедневной, ночной изжоги и ретростернальной боли.
Литература
1. Бурков С.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у женщин в период беременности. Гинекология. 2001; 6 (5): 12-5
2. Dean BB, Crawley JA, Schmitt CM. et al. The burden of illness of gastroesophageal reflux disease: impact on work productivity. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 15 (17): 1309-17
3. Елохина Т.Б., Тютюнник В.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. 3: 93-7
4. Savarino E, Pohl D, Zentilin P. et al. Functional heartburn has more in common with functional dyspepsia than with non-erosive reflux disease. Gut. 2009; 58 (9): 1185-91.
5. Vakil N., van Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus//Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900-1920.
6. Bor S., Kitapcioglu G., Dettmar P., Baxter T. Association of heartburn pregnancy with the risk of gastroesophageal reflux disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5. P. 1035-1039.
7. Mahadevan U., Kane S. American gastroenterological association institute medical position statement on the use of gastrointestinal medications in pregnancy // Gastroenterology. 2006. Vol. 131. P. 278-282.
8. Keller J., Frederking D., Layer P. The spectrum and treatment of gastrointestinal disorders during pregnancy // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2008. Vol. 5. P. 430-433.
9. Gill S. K., O'Brien L., Einarson T. R.
10. , Koren G. The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 104. P. 1541-1545.
11. Irvine L, Flynn RW, Libby G. et al. Drugs dispensed in primary care during pregnancy: a record-linkage analysis in Tayside, Scotland. Drug Saf. 2010; 33 (7): 593-604
12. Richter J. E. Review article: the management of heartburn in pregnancy //Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 22. P. 749-757.
13. Hatlebakk J. G. Treatment of gastroesophageal reflux in pregnant women // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2004. Vol. 124. P. 797-798.
14. Anton C., Anton E., Drug V. L., Stanciu C. Hormonal influence on gastrointestinal reflux during pregnancy // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2003. Vol. 107. P. 798-801.
15. Fil S., Malfertheiner M., Costa S. D., Monkemuller K. Handling of the gastroesophageal reflux disease (GERD) during pregnancy-a review // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2007. Vol. 211. P. 215-223.
16. Tytgat G. N., Heading R. C., MullerLissner S. et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meetin // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 18. P. 291-301.
17. Mandel K. G., Daggy B. P., Brodie D. A., Jacoby H. I. Review article: alginate-raft formulation in the treatment of heartburn and acid reflux // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. V. 14. P. 669-690.
18. Lindow S. W., Regnell P., Sykes J., Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy // Int. J. Clin. Pract. 2003. Vol. 3. P. 175-179.
