CC BY
25
Morgera S., Schetz M., et al. Septic acute kidney injury in critically ill patients: Clinical characteristics and outcomes // Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:431-9.
4. Bellani G., Laffey J. G., Pham T., Fan E., Brochard L., Esteban A., Gattinoni L., van Haren F., Larsson A., McAuley D.F., Ranieri M., Rubenfeld G., Thompson B. T., Wrigge H., Slutsky A. S., Pesenti A., for the LUNG SAFE Investigators and the ESICM Trials Group. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries // JAMA. 2016;315 (8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291
5. Herget-Rosenthal S., Marggraf G., Husing J., Goring F., Pietruck F., Janssen O., et al. Early detection of acute renal failure by serum cystatin C.// Kidney Int. 2004;66:1115-22.
6. Majumdar A. Sepsis-induced acute kidney injury // Indian J Crit Care Med. 2010 Jan-Mar; 14 (1): 14-21. doi: 10.4103/09725229.63031
7. Mishra J., Dent C., Tarabishi R., Mitsnefes M. M., Ma Q., Kelly C., et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury following cardiac surgery // Lancet. 2005;365:1231-8.
Pashaev A. N., Denislamova M. R.
8. Parikh C. R., Jani A., Melnikov V. Y., Faubel S., Edelstein C. L. Urinary interleukin-18 is a marker of human acute tubular necrosis // Am J Kidney Dis. 2004;43:405-14.
9. Rabindranath K., Adams J., Macleod A., Muirhead N. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2007;3: CD003773.
10. Rangel-Frausto M.S., Pittet D., Costigan M., Hwang T., Davis C. S., Wenzel R. P. The natural history of the Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): A prospective study // JAMA. 1995;273:117-23.
11. Uchino S., Bellomo R., Morimatsu H., Morgera S., Schetz M., Tan I., et al. Continuous renal replacement therapy: A worldwide practice survey: The beginning and ending supportive therapy for the kidney (BEST kidney) investigators // Intensive Care Med. 2007;33:1563-50.
12. Wagener G., Jan M., Kim M., Mori K., Barasch J. M., Sladen R. N., et al. Association between increases in urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin and acute renal dysfunction after adult cardiac surgery // Anesthesiology. 2006;105:485-91.
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE EFFICACY OF FAST-FLOWING VENOUS HEMODIALYSIS AND LOW-FLOW ULTRAHEMODIAFILTRATION IN PATIENTS WITH SEPSIS-INDUCED RENAL FAILURE
Sepsis is the most common cause of acute renal failure in severe disease patients. Methods of renal replacement therapy, used in intensive care, do not yet have a large evidence base, there are no final recommendations on the choice of method, volume and speed of the procedure. In a comparative study, it was found that the use of fast-flowing hemodiafiltration of sepsis-induced renal failure is more effective to reduce urea and creatinine compared with low-flow hemodialysis, both methods effectively cope with fluid removal, but do not lead to significant normalization of hepatic aminotransferases. Keywords: sepsis-induced renal failure, hemodiafiltration, hemodialysis.
Сведения об авторах
Пашаев А. Н., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Денисламова М. Р., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Распопова И. Л., Денисламова М. Р., Новиков Е. И.
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ПОДГОТОВЛЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНЕСТЕЗИИ НА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУРАХ
Современные диагностические процедуры все чаще становятся амбулаторными, не смотря на необходимость проведения анестезиологического пособия. Адекватная подготовка пациента к вмешательству способствует не только повышению комфортности процедуры для пациента, но и позволяет повысить диагностическую точность. Проведенное исследование было направлено на оценку качества подготовленности пациента к диагностической процедуре с точки зрения врача эндоскописта. Автору удалось выявить как объективные, так и субъективные факторы, влияющие на течение и результаты манипуляций.
Ключевые слова: амбулаторные эндоскопические процедуры, качество подготовки пациента, инфузионная терапия.
Актуальность. Современные диагностические процедуры все чаще становятся амбулаторными, не смотря на необходимость проведения анестезиологического пособия. Адекватная подготовка пациента к вмешательству способствует не только повышению
комфортности процедуры для пациента, но и позволяет повысить диагностическую точность. На сегодняшний день разработано множество методов с использованием существующих лекарственных препаратов и устройств для решения этих проблем. Не менее важ-
ным, чем выбор анестезии, является характер преме-дикации и преоксигенация, а также выбор объема и качественного состава инфузионной поддержки.
Целью внутривенной жидкостной терапии в амбулаторной анестезиологической практике является поддержание адекватной перфузии тканей и доставки кислорода [5, 14] и, в большинстве случаев, для введения лекарственных препаратов. Решение о типе и количестве вводимых внутривенно средств может влиять на результаты операции и течение ближайшего послеоперационного периода. В настоящее время все чаще обсуждается проблема перегрузки жидкостью в интенсивной терапии и периоперационном периоде [13], между тем, некоторые пациенты (например, в случае кровотечения или гиповолемии другого генеза) могут фактически выиграть от увеличения среднего системного давления наполнения (за счет объемной нагрузки).
Большие рандомизированные исследования показали положительные результаты, связанные с ограничительным режимом введения жидкости при абдоминальной хирургии, что было ассоциировано с более быстрой нормализацией функции кишечника, меньшим количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице [9, 4, 11] Несмотря на то, что эти результаты не всегда повторялись [7, 10, 16], несколько недавних заключений экспертов и консенсусов относительно периоперационной жидкостной терапии вновь поддержали более ограничительные режимы введения жидкости [18, 15]. Между тем, если пациент получает не достаточное количество жидкости, более вероятно развитие централизации кровообращения, гемодинамической нестабильности и потребности в вазопрессорной терапии. Вместе с тем, вазопрессор-ная поддержка в свою очередь может нарушать перфузию органов, угрожать местному кровообращению в менее приоритетных тканях, вызывать сердечные аритмии [6, 12]. В целом, к волемической поддержке нельзя подходить с позиции универсального рецепта: некоторые категории пациентов требуют индивидуального подхода в то время как другие вполне соответствуют тенденциям большинства [3, 1, 2]. Малоизученными являются вопросы волемической поддержки в амбулаторной анестезиологической практике.
Цель. Провести оценку адекватности анестезиологической подготовки пациента к проведению амбулаторных диагностических процедур с точки зрения врачей, выполняющих исследования.
Материал и методы. Исследование проведено в двух отделениях анестезиологии и реанимации бюджетного учреждения здравоохранения г. Тюмени. Дизайн исследования: популяционное обсервационное исследование на двух параллельных площадках в один и тот же интервал времени. Длительность исследования составила 3 суток. В исследование вошли 15 человек, 6 из которых получили помощь в одном отделении стационара (группа 1) и 9 - в другом (группа 2). Обе площадки оборудованы для проведения манипуляций под наркозом в амбулаторном режиме,
анестезии осуществлялись врачами анестезиологами-реаниматологами первой и высшей квалификационной категории по единой схеме - «фентанил + про-пофол» с учетом длительности вмешательства, массы тела пациента и его индивидуальной реакции.
При оценке анестезии был использован опросник, разработанный авторами исследования для опроса врачей-специалистов. В опросник были включены 8 вопросов, направленных на выявление недостатков или преимуществ анестезиологической подготовки и защиты пациента, а также комфортности выполнения процедуры с точки зрения специалиста, осуществляющего исследования. Статистическая обработка материала проведена с помощью программы Exel, статистическая значимость отличий между группами оценивалась по t-критерию Стьюдента, х2, также проводился корреляционный анализ.
Результаты и обсуждение. При оценке эмоциональной готовности пациента к процедуре врачи оценили группу 1 на 8,0 ± 0,5 баллов по 10-бальной шкале, а группу 2 - на 10 баллов; p = 0,001 (все пациенты оказались максимально комплаентны к процедуре). При оценке комфортности при совместной работе с анестезиологической бригадой эндоскописты группы 1 в среднем дали оценку 8,6 ± 0,4 баллов, группы 2 статистически-значимо выше - 10,0 ± 0 баллов; p = 0,004.
Сравнение состояния гомеостаза пациентов во время проведения процедуры не показало каких-либо отклонений от нормы, хотя отличия между группами имелись. Так, в группе 2 была выше ЧСС (как максимальная - max, так и минимальная - min превосходили показатели пациентов 2 группы). Показатели SpO2 также не выходили за пределы безопасности, но статистически-значимо были ниже в 1 группе. В то же время АД систолическое было выше также в группе 1. Данные отличия могут свидетельствовать о недостаточной анестезии, что и подтвердили пациенты, оценивая комфортность процедуры.
Обязательным условием для проведения анестезии было отсутствие приема пищи и воды за 6 часов до начала процедуры. Для пациента без отягощающих соматических факторов этот срок является безопасным в смысле нарушений волемического статуса. Между тем, почти все пациенты голодали и не принимали жидкость с вечера. В ходе анестезии пациенты группы 1 инфузии не получали, в то время как в группе 2 проводилось внутривенное капельное введение кристаллоида, объем которого за время процедуры в среднем составил 437,5 ± 40 мл.
Корреляционный анализ показал, что наличие премедикации имело тесную прямую корреляционную связь с такой оценкой пациента врачом - эндоскопистом, как «эмоциональная готовность» (r = 0,76) и «качество подготовки к манипуляции» (r = 0,91) и обратную тесную корреляционную связь с неприятными ощущениями пациента во время процедуры (r = -0,93). В данном исследовании также стало понятным, что как у доктора, так и у пациента имеются одни и те же цели: «качество подготовки» пациента
к манипуляции тесно и обратно коррелировало с наличием неприятных ощущений пациента во время проведения процедуры (г = -0,86), что свидетельствовало о том, что предварительная премедикация и коррекция волемического статуса во время вмешательства позволяют провести вмешательства с большим комфортом как для пациента, так и для специалиста.
Важным фактором в послеоперационном периоде явилась тошнота после манипуляций - данная жалоба имела место только в группе пациентов, которым инфузия проведена не была. С учетом имеющей место относительной тахикардии в данной группе и статистически значимо более низких показателей АД (табл. 1) можно сделать заключение о негативном влиянии отсутствия волемической поддержки на плановых эндоскопических проедурах.
Таблица 1
Состояние некоторых показателей гомеостаза при проведении анестезии во время эндоскопического исследования
Показатель Группа 1 n = 6 Группа 2 n = 9 Значение t-критерия Стьюдента Значимость отличий, p
ЧСС max, уд. в мин. 71,5 ± 2,4 86,5 ± 3,2 3,75 0,002*
ЧСС min, уд. в мин. 63,6 ± 1,0 70,0 ± 1,8 3,11 0,009*
SpO2 min 97,6 ± 0,2 98,3 ± 0,2 2,47 0,02*
АД сист min, мм рт. ст. 125,5 ± 2,0 110,0 ± 0,2 3,07 0,009*
АД сист max, мм рт. ст. 130,8 ± 3,2 117,7 ± 5,9 1,94 0,07
Примечание: * - статистически-значимые отличия между группами.
Выводы:
1. Повышение качества анестезиологической защиты и удовлетворенности пациента, равно как и врача-эндоскописта, можно достигнуть путем проведения анкетирования как пациентов, так и докторов, осуществляющих процедуры.
2. Проведение волемической поддержки тесно связано с удовлетворенностью как пациентов, так и врачей, проводящих процедуру в оценке «готовности» пациента, а также его гемодинамических реакций и неприятных ощущений.
Литература
1. Ботвина К. С., Пышминцева Н. П., Сайфитдинов Ю. Х., Сучков Д. В., Шень Н. П. Результаты интенсивной терапии
Raspopova I. L., Denislamova М. R., Novikov Е. I.
у детей с тяжелой термической травмой // Университетская медицина Урала. 2017. том 3, № 2 (9). С. 19-21
2. Ботвина К. С., Пышминцева Н. П., Шень Н. П., Сайфитдинов Ю. Х., Сучков Д. В. Клинические параллели тактики инфузионной терапии и нутритвиной поддержки с исходами тяжелой термической травмы у детей // Вестник интенсивной терапии № 2, 2017, с. 17-20.
3. Сафонов А. А., Шень Н. П., Мухачева С. Ю. Оценка взаимосвязи волемического статуса и прогноза критического состояния у пациентов с гиповолемией различного гене-за // Университетская медицина Урала. 2017. том 3, № 2 (9). С. 91-94
4. Brandstrup B, T0nnesen H, Beier-Holgersen R et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial // Ann Surg 2003;238:641-8.
5. Doherty M, Buggy DJ. Intraoperative fluids: how much is too much? Br J Anaesth. 2012;109:69-79.
6. Fischer PE, Nunn AM, Wormer BA et al. Vasopressor use after initial damage control laparotomy increases risk for anastomotic disruption in the management of destructive colon injuries // Am J Surg2013;206:900-3.
7. Kabon B, Ak^a O, Taguchi A et al. Supplemental intravenous crystalloid administration does not reduce the risk of surgical wound infection // Anesth Analg 2005;101:1546-53.
8. Lassen K, Soop M, Nygren J et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) group recommendations // Arch Surg 2009;144:961-9.
9. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial // Lancet 2002;359:1812-18.
10. MacKay G, Fearon K, McConnachie A et al. Randomized clinical trial of the effect of postoperative intravenous fluid restriction on recovery after elective colorectal surgery // Br J Surg 2006;93:1469-74
11. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery // Anesthesiology 2005;103:25-32.
12. Plurad DS, Talving P, Lam L et al. Early vasopressor use in critical injury is associated with mortality independent from volume status // J Trauma 2011;71:565-70; discussion 70-2
13. Ricci Z., Romagnoli S. The issue of fluid balance and mortality. HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth. 2010; 2 (4): 245247.
14. Saraghi M. Intraoperative Fluids and Fluid Management for Ambulatory Dental Sedation and General Anesthesia. Anesth Prog. 2015 Winter; 62 (4): 168-177.
15. SIGN. Postoperative management in adults. A practical guide to postoperative care for clinical staff. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2004;77.
16. Vermeulen H, Hofland J, Legemate DA et al. Intravenous fluid restriction after major abdominal surgery: a randomized blinded clinical trial. Trials 2009;10:50
ASSESSMENT OF THE QUALITY OF PREPARATION OF PATIENTS DURING ANESTHESIA ON DIAGNOSTIC PROCEDURES
Modern diagnostic procedures are increasingly becoming outpatient, despite the need for anesthetic benefits. Adequate preparation of the patient for intervention not only improves the comfort of the procedure for the patient, but also improves diagnostic accuracy. The study was aimed at assessing the quality of the patient's readiness for the diagnostic procedure from the point of view
of the endoscope doctor. The author managed to reveal both objective, and subjective factors influencing the course and results of manipulations.
Keywords: outpatient endoscopic procedures, quality of patient preparation, infusion therapy.
Сведения об авторах
Распопова И. Л., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Денисламова М. Р., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Новиков Е. И., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Шень Н. П., Ступин В. В., Распопова И. Л.
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень
СТАНДАРТЫ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АМБУЛАТОРНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Проведено сравнительное исследование безопасности и эффективности анестезиологического сопровождения эндоскопических процедур на примере двух подразделений многопрофильной клинической больницы. Установлено, что при проведении эндоскопических вмешательств сокращение объема анестезиологической помощи в виде отсутствия премедикации и интраоперационной волемической поддержки ухудшает условия проведения процедуры и снижает удовлетворенность пациентов выполненным исследованием, при этом повышение качества анестезиологической защиты и удовлетворенности пациента, равно как и врача-эндоскописта, можно достигнуть путем набора опыта анестезиологической бригадой и отсутствием ротации специалистов. Ключевые слова: амбулаторная анестезиология, эндоскопия, премедикация, удовлетворенность пациента.
Актуальность темы. Одним из ключевых направлений современного здравоохранения является развитие стационар-замещающих технологий. Среди них важное место занимают эндоскопические вмешательства. Среди особенностей анестезии при эндоскопических процедурах есть ряд таких, которые позволяют на сегодняшний день говорить о выделении субспециальности: анестезии при эндоскопических процедурах на желудочно-кишечном тракте [6]. Га-строинтестинальные эндоскопические процедуры сегодня превосходят по численности большинство амбулаторных медицинских процедур, по крайней мере, в Соединенных Штатах Америки. Даже в университетских больницах предоставление услуг анестезии при проведении эндоскопических процедур является набирающей популярность медицинской услугой [8]. Вместе с тем, исследования в этой области ограничены, а клинические рекомендации основных обществ отсутствуют. Нет таковых и в России.
В 2010 году члены Европейского общества гастро-интестинальной эндоскопии (ESGE), Европейского общества гастроэнтерологических и эндоскопических медсестер и ассоциация врачей эндоскопистов (ESGENA), а также и Европейское общество анестезиологов (ESA) опубликовали рекомендации для использования пропофола при проведении желудочно-кишечной эндоскопии не врачами анестезиологами [5]. Вслед за этим 21 национальное сообщество врачей, назвав это «открытием ящика Пандоры» заявило, что не анестезиологам не разрешается вводить пропофол [14, 4, 10]. В результате эти рекоменда-
ции в последствии были отменены теми же обществами, которые их до того одобрили [13].
Среди особенностей проведения анестезии при эндоскопических вмешательствах дискуссионным вопросом является глубина анестезии и седации. Она может быть поверхностной, аналогичной общей анестезии во время более агрессивных процедур. Также важной особенностью таких процедур является незащищенность дыхательных путей. Используемый в качестве седативного средства пропофол, самый популярный в этой области анестезиологии анестетик, имеет узкое терапевтическое окно, быстро переходящее от мягкой седации до глубокой общей анестезии [7]. Эндоскопические процедуры на желудочно-кишечном тракте, нередко, выполняются в отдаленных местах крупных больниц, и качество предоставляемой помощи и поддержки априори не может быть того же стандарта, что и операционный пакет. Оборот пациентов и процедур, как правило, столь высок, что необходимым требованием анестезиологического сопровождения является быстро нивелирующийся остаточный эффект анестетика.
С развитием технологий увеличилась длина и сложность процедур, следовательно, повысилась потребность и в более высокой глубине анестезии. На сегодняшний день разработано множество методов с использованием существующих лекарственных препаратов и устройств для решения этих проблем. Пропофол, вводимый в виде болюса с последующим микроструйным дозированием, является наиболее распространенным методом. Добавление опиоидов
