Взаимосвязь эндотелиального гликокаликса с гемодинамикой и метаболизмом у пациентов с септическим шоком и при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анестезиологическая и реаниматологическая помощь взрослым и детям Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 15, № 6, 2018

DOI 10.21292/2078-5658-2018-15-6-10-19

ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО ГЛИКОКАЛИКСА С ГЕМОДИНАМИКОЙ И МЕТАБОЛИЗМОМ У ПАЦИЕНТОВ С СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ И ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ*

Я. Ю. ИЛЬИНА12, Е. В. ФОТ 2, Н. Н. ИЗОТОВА12, А. А. СМЕТКИН1 2, Д. А. ВОЛКОВ1, Э. А. ЯКОВЕНКО1, Т. В. ЧЕРНОВА3,

B. В. КУЗЬКОВ12, М. Ю. КИРОВ12

1ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет», г. Архангельск, Россия 2ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич», г. Архангельск, Россия

3ГБУЗ АО «Северодвинская городская клиническая больница № 2 скорой медицинской помощи», г. Северодвинск, Россия

Система эндотелиального гликокаликса (ЭГ) служит важным регулятором целостности и проницаемости сосудов, обеспечивает клеточное взаимодействие и является компонентом системы гемостаза. Повреждение ЭГ при септическом шоке, искусственном кровообращении (ИК), ишемии, реперфузии, а также ряде прочих критических состояний ассоциируется с капиллярной утечкой, гемодинамическими и метаболическими нарушениями.

Цель исследования: оценить взаимосвязь состояния (или повреждения) компонентов ЭГ с гемодинамическим и метаболическим ответом у пациентов с септическим шоком и при кардиохирургических вмешательствах в условиях ИК.

Материалы и методы. В исследование включены 21 пациент с септическим шоком и 26 пациентов, которым проводили кардиохирурги-ческие вмешательства в условиях ИК. Концентрацию в плазме крови компонентов ЭГ, включая гепарансульфат-протеогликан (И8РО) и синдекан-1 (31), в группе пациентов с септическим шоком определяли в начале исследования, через 2 и 24 ч после теста с инфузионной нагрузкой, а в группе кардиохирургических пациентов - после индукции анестезии, а также через 6 и 24 ч после окончания ИК. Результаты. В группе пациентов с септическим шоком через 2 ч после теста с инфузионной нагрузкой обнаружена тенденция к увеличению концентрации 81 в плазме крови. В группе кардиохирургических пациентов через 6 ч после окончания ИК отмечали снижение концентрации И8РО с 6,13 (4,20-9,04) до 5,08 (4,18-7,21) нг/мл (р < 0,01) и повышение концентрации 81 в плазме крови с 0,80 (0,56-1,13) до 1,25 (1,04-1,41) нг/мл (р < 0,001). Через 24 ч И8РО и 81 вернулись к значениям, близким к предоперационным. В обеих группах установлена ассоциация между концентрацией компонентов ЭГ в плазме с показателями пред- и постнагрузки, а также с концентрацией лактата. Вывод. Повреждение и сброс компонентов ЭГ при септическом шоке и ИК взаимосвязаны с нарушениями гемодинамики и метаболизма.

Ключевые слова: эндотелиальный гликокаликс, гемодинамика, метаболизм, септический шок, кардиохирургические вмешательства, искусственное кровообращение

Для цитирования: Ильина Я. Ю., Фот Е. В., Изотова Н. Н., Сметкин А. А., Волков Д. А., Яковенко Э. А., Чернова Т. В., Кузьков В. В., Киров М. Ю. Взаимосвязь эндотелиального гликокаликса с гемодинамикой и метаболизмом у пациентов с септическим шоком и при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2018. - Т. 15, № 6. -

C. 10-19. БОТ: 10.21292/2078-5658-2018-15-6-10-19

INTERACTION OF ENDOTHELIAL GLYCOCALYX WITH HEMODYNAMIC AND METABOLIC RESPONSE IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK AND IN CARDIOSURGICAL INTERVENTIONS USING CARDIOPULMONARY BYPASS

YA. YU. ILYINA1'2, E. V. FOT12, N. N. IZOTOVA12, A. A. SMETKIN12, D. A. VOLKOV1, E. A. YAKOVENKO1, T. V. CHERNOVА3,

V. V. KUZKOV1 2, M. YU. KIROV12

'Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia

2E. E. Volosevich First Municipal Clinical Hospital, Arkhangelsk, Russia

3Severodvinsk Municipal Clinical Emergency Hospital no. 2, Severodvinsk, Russia

The endothelial glycocalyx (EG) system is an important protective regulator of vascular integrity and permeability, provides cellular interaction and serves as a component of hemostasis. Damage of EG in septic shock, cardiopulmonary bypass (CPB), trauma, ischemia and in a number of other critical states leads to capillary leakage, hemodynamic and metabolic disorders.

The aim of the study was to evaluate the interaction of EG components with hemodynamic and metabolic response in patients with septic shock and in cardiosurgical interventions using CPB.

Materials and methods. The study included 21 patients with septic shock and 26 patients undergoing cardiac surgery with CPB. The plasma concentrations of EG components, including heparin-sulfate proteoglycan (HSPG) and syndecan 1 (S1), were determined in the group of patients with septic shock at baseline, 2 and 24 hours after the fluid load test, and in the group of cardiosurgical patients - after induction of anesthesia, at 6 and 24 hours after the end of CPB.

Results. In septic shock, the concentration of S1 in blood plasma tended to increase at 2 hours after the fluid load test. In cardiosurgical patients, at 6 hours after the end of CPB, the plasma concentration of HSPG reduced from 6.13 (4.20-9.04) to 5.08 (4.18-7.21) ng/ml (p < 0.01), whereas S1 increased from 0.80 (0.56-1.13) to 1.25 (1.04-1.41) ng/ml (p < 0.001). At 24 hours, HSPG and S1 returned to values close to baseline. In both groups, we established the relationship of the EG components with the parameters of pre- and afterload, as well as with the concentration of lactate.

* Исследование выполнено при поддержке гранта Президента РФ для молодых докторов наук МД-4984.2015.7 и гранта Президента РФ для ведущих научных школ НШ-3927.2018.7.

Conclusion. The damage of EG in septic shock and in cardiosurgical interventions using CPB is related with disorders of hemodynamics and metabolism.

Key words: endothelial glycocalyx, hemodymanics, metabolism, septic shock, cardiosurgical interventions, cardiopulmonary bypass For citations: Ilyina Ya.Yu., Fot E.V., Izotova N.N., Smetkin A. A., Volkov D.A., Yakovenko E.A., Chernova T.V., Kuzkov VV, Kirov M.Yu. Interaction of endothelial glycocalyx with hemodynamic and metabolic response in patients with septic shock and in cardiosurgical interventions using cardiopulmonary bypass. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, 2018, Vol. 15, no. 6, P. 10-19. (In Russ.) DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-610-19

Эндотелий является одной из крупнейших клеточных систем человеческого организма. Его общая масса и площадь составляют приблизительно 1 кг и 5 000 м2 соответственно. Эндотелиальный гликока-ликс (ЭГ) представляет собой поверхностный слой, состоящий из гликопротеинов, протеогликанов и боковых цепей гликозаминогликанов. Протеогли-каны имеют в своей структуре протеиновые ядра, к которым прикрепляются отрицательно заряженные гликозаминогликаны. К протеиновым ядрам относят, в частности, синдеканы и глипиканы. Выделяют пять типов боковых цепей гликозаминогликанов, из которых на долю гепарансульфатов приходится 50-90% [1, 2, 27].

Гликокаликс играет ключевую роль в физиологии микроциркуляторного звена и эндотелия и участвует в регуляции тонуса микроциркуля-торного русла и сосудистой проницаемости, поддержании онкотического градиента через эндоте-лиальный барьер, адгезии/миграции лейкоцитов и профилактике тромбообразования [1, 2, 18, 55]. Конформационные изменения в структуре ЭК приводят к высвобождению оксида азота, что способствует регуляции вазомоторного тонуса и тканевой перфузии [30].

Местное и системное воспаление приводит к изменениям в структуре и физиологии гликокаликса и в результате - к дисфункции эндотелия. В первую очередь разрушение гликокаликса при воспалении связано с усилением капиллярной проницаемости и выходом альбумина и жидкости в межклеточное пространство [55]. Деградация гепарансульфата ведет к возникновению прокоагулянтного состояния с последующим микротромбозом и потере антиоксидантных свойств с прогрессирующим окислительным повреждением эндотелия [3, 7, 17, 30, 49, 50]. На фоне целого ряда критических состояний, сопровождающихся синдромом системного воспалительного ответа, включая сепсис [12], геморрагический шок [31], атеросклероз [13], острый коронарный синдром [33], заболевания почек [41], сахарный диабет [36], гиперволемию [24], обширные хирургические вмешательства, ишемию/репер-фузию [20, 35, 48], искусственное кровообращение (ИК) [10, 45], возникают повреждение ЭГ и сброс в кровоток ряда его компонентов, в частности син-декана-1 (81). Повышение концентрации в плазме крови ассоциируется с дальнейшим повреждением эндотелия и коррелирует с активацией воспалительных цитокинов [19], коагулопатией и повышением частоты летальных исходов [29]. Тем не менее роль компонентов ЭГ на фоне системного

воспаления и их взаимодействие с органной дисфункцией остаются предметом дискуссий.

Цель исследования: изучение взаимосвязи состояния (или повреждения) компонентов ЭК с гемоди-намическим и метаболическим ответом у пациентов с септическим шоком и при кардиохирургических вмешательствах в условиях ИК.

Материалы и методы

Протокол исследования и информированное согласие были одобрены этическим комитетом ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Архангельск). Исследование проводили на базе отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич». В ходе одноцентрового проспективного обсервационного исследования изучено две группы пациентов:

- 1-я группа включала 21 пациента с диагнозом септического шока. Критериями включения в исследование были согласие консилиума врачей и в последующем, после прекращения седации и восстановления сознания, самого пациента, наличие признаков септического шока [46], возраст пациентов более 18 лет, проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Критериями исключения служили: наличие у пациента черепно-мозговой травмы, декомпенсированного гиповолемическо-го шока, гипергидратации и отека легких, морбид-ного ожирения (индекс массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2), беременности, абдоминального компарт-мент-синдрома, баротравмы (деструкция легких, эмфизема). Пациенты получали интенсивную терапию септического шока согласно рекомендациям Surviving Sepsis Campaign 2016 [46];

- 2-ю группу составили 26 пациентов, которым выполнены плановые кардиохирургические вмешательства на клапанах сердца. Критериями включения в исследование являлись согласие пациента, оперативное вмешательство в условиях ИК, возраст более 18 лет. Критериями исключения были отказ больного от участия в исследовании, пребывание пациента в кардиохирургической реанимации менее 24 ч, длительный курс лечения гепаринами перед вмешательством. Для индукции анестезии применяли пропофол (1-2 мг/кг), фентанил (5-7 мкг/кг) и пипекурония бромид (0,1 мг/кг), а для поддержания анестезии - севофлуран (1-2 об. %) и фентанил (4-5 мкг • кг-1 • ч-1). ИК проводили в непульсирующем нормотермическом режиме с перфузион-

ным индексом 2,5 л • мин-1 • м2. Кристаллоидную фармакохолодовую кардиоплегию осуществляли раствором кустодиол (Dr. F. Kohler Chemie, Германия) в объеме 2 000 мл. Первичное заполнение аппарата ИК составляло 1 500 мл и включало сте-рофундин изотонический (B|Braun, Германия), ге-лофузин (B|Braun, Германия), 15%-ный маннитол, 5%-ную соду. Инфузионная терапия во время операции включала сбалансированные кристаллоидные растворы (5-7 мл • кг-1 • ч-1). В раннем послеоперационном периоде инфузионную терапию также осуществляли сбалансированными растворами кристаллоидов (1-2 мл • кг-1 • ч-1). В ходе исследования регистрировали дозы вводимого гепарина и протамина.

Лечебно-диагностические процедуры включали оценку показателей гемодинамики с помощью метода транспульмональной термодилюции (PiCCO2, Pulsion, Германия) для пациентов с септическим шоком и препульмональной термодилюции для пациентов при кардиохирургических вмешательствах (Nihon Kohden, Япония), газообмена (газоанализатор ABL Flex 800, Radiometer, Дания), вентиляции и легочной механики (аппарат ИВЛ Puritan Bennett 840, Medtronic, США, монитор Capnostream, Oridion, Израиль).

В группе пациентов с септическим шоком забор образцов крови и оценку компонентов ЭК (гепаран-сульфат-протеогликан и S1) проводили методом иммуноферментного анализа (ELISA Kits for HSPG, SDC 1, США) в следующие временные точки: начало исследования, через 2 и 24 ч после теста с ин-фузионной нагрузкой (FLT). В качестве раствора для проведения теста с инфузионной нагрузкой использовали стерофундин изотонический в объеме 7 мл/кг реальной массы тела, инфузию проводили в течение 10 мин. В группе кардиохирургических пациентов для оценки компонентов ЭК использована аналогичная методика в следующие временные точки: после индукции в анестезию, через 6 и 24 ч после окончания ИК. Параллельно на всех этапах исследования оценивали гемодинамические параметры, газовый состав крови, биохимические показатели, показатели коагулограммы (МНО, антитромбин, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время). Концентрацию N-концевого мозгового натрийуре-тического пептида (NT-proBNP) в плазме крови определяли после индукции в анестезию и через 24 ч после окончания ИК с помощью метода элек-трохемилюминесценции с использованием аппарата Cobas e411 (Roche, Швейцария). Показатели гемостаза оценивали в группе кардиохирургических пациентов.

Статистический анализ. Для анализа данных применяли программу SPSS (вер. 17, IBM, США). Распределение данных оценивали с помощью критерия Шапиро - Уилка. Статистическую обработку данных проводили с использованием U-критерия Манна - Уитни, теста Вилкоксона, дисперсионно-

го анализа (ANOVA) и ROC-анализа. Для оценки корреляционных связей использовали rho Спир-мена. Данные представлены в виде медианы (25-й -75-й процентили). Результаты считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Основные исходные характеристики пациентов представлены в табл. 1, 2. Изменения показателей гемодинамики и биохимических параметров на этапах исследования приведены в табл. 3, 4.

У пациентов с септическим шоком для поддержания целевого среднего артериального давления

Таблица 1. Общая характеристика группы пациентов с септическим шоком (n = 21)

Table 1. Characteristics of the group of patients with septic shock (n = 21)

Показатель Значение

Возраст, годы 54 (40-70)

Пол (м / ж) 11/10

Доза норадреналина, мкг • кг-1 • мин-1 0,88 (0,6-1,49)

Доза адреналина, мкг • кг-1 • мин-1 0,37 (0,2-0,5)

Нозологическая структура

Внебольничная пневмония, п (%) 6 (28,5)

Панкреонекроз, п (%) 6 (28,5)

Перитонит, п (%) 8 (38)

Абсцесс печени, п(%) 1 (5)

Длительность госпитализации в ОРИТ, сут 10 (6-26)

Длительность госпитализации в стационаре,сут 17 (7-32)

28-дневная летальность, п (%) 11 (52)

Таблица 2. Общая характеристика группы пациентов с кардиохирургическими вмешательствами в условиях ИК (n = 26)

Table 2. Characteristics of the group of patients undergoing undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

Показатель Значение

Возраст, лет 60 (48-72)

Пол (м/ж) 15/11

Продолжительность ИК, мин 116 (94-138)

Гидробаланс через 12 ч после вмешательства, мл 180 (-573... +933)

Гидробаланс через 24 ч после вмешательства, мл 237 (-650. +1124)

Исходная концентрация ЫТ-ргоВЫР в плазме, пг/мл 149 (92-297)

Длительность госпитализации в кардиохирургической реанимации КХР, сут 3 (1-5)

Длительность госпитализации в стационаре, сут 20 (16-22)

Структура осложнений, n (% от общего числа больных)

Нарушения ритма сердца 6 (23)

Гидроторакс, потребовавший дренирования 3 (12)

Послеоперационный делирий 2 (8)

Острая почечная недостаточность 1 (4)

Бронхообструктивный синдром 1 (4)

Таблица 3. Динамика исследованных параметров в группе пациентов с септическим шоком

Table 3. Changes in the investigated parameters in the group of patients with septic shock

Параметры Стадии

начало исследования через 2 ч после FLT через 24 ч после FLT

АДсред., ММ рт. СТ. 81 (65-97) 79 (63-95) 81 (61-101)

ЧСС, уд/мин 117 (97-137) 105 (84-126) 105 (88-122)

СИ, л • мин-1 • м2 3,23 (2,64-4,29) 2,95 (2,63-3,90) 3,79 (3,21-5,22)*

ИССС, дин • с • см-5/м2 1 853 (1 130-2 576) 1 770 (1 178-2 362) 1 597 (624-2 570)

ВПД, % 16 (9,3-23) 13 (6-20) 15 (8-22)

ВУО, % 22 (14-30) 15 (9-21) 14 (8-20)

ИВСВЛ, мл/кг 7(5-21) 8 (6-16) 9 (6-23)

PaO2/FiO2, мм рт. ст. 228 (177-310) 219 (172-254) 258 (141-348)

Концентрация глюкозы, ммоль/л 13, 1 (9,2-16,7) 13,1 (8,9-17) 9, 1 (7,7-10,9)

Концентрация лактата, ммоль/л 4,5 (2,7-6,7) 3,7(2,2-5,8) 2,0 (1,5-4,1)

Примечание: * p < 0,01 при сравнении с началом исследования.

АДсред - среднее артериальное давление; ВПД - вариабельность пульсового давления; ВУО - вариабельность ударного объема; ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких; ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления; СИ - сердечный индекс; ЧСС - частота сердечных сокращений; FiO2 - фракция вдыхаемого кислорода; FLT - тест с инфузионной нагрузкой; PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

Таблица 4. Динамика исследованных параметров в группе пациентов при кардиохирургических вмешательствах в условиях ИК

Table 4. Changes in the investigated parameters in the group of patients undergoing undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

Параметры Стадии

после индукции анестезии через 6 ч после ИК через 24 ч после ИК

АДсред., мм рт. ст. 70 (56-84) 72 (61-83) 71 (60-82)

ЧСС, уд/мин 61 (49-73) 76 (66-86) 72 (60-84)

СИ, л • мин-1 • м2 1,97 (1,43-2,51) 2,64 (1,75-3,53)* 2,41 (1,84-2,98)

ИССС, дин • с • см-5/м2 2 807 (1 771-3 843) 2 098 (1 356-2 840)* 2 291 (1 539-3 043)

ВПД, % - 6 (1-11) 8 (0-16)

PaO2/FiO2, мм рт. ст. 322 (189-393) 370 (293-428) 385 (317-507)

Концентрация глюкозы, ммоль/л 5,9 (5,1-6,7) 11,3 (8,9-13,9)* 9,2 (7,1-11,2)*

Концентрация лактата, ммоль/л 0,7 (0,5-1,0) 2,1 (1,5-2,7) * 2,0 (1,3-2,6)*

Примечание: * -р < 0,01 при сравнении с этапом после индукции анестезии

(АД) выше 65 мм рт. ст. требовались достаточно высокие дозы вазопрессоров, 28-дневная летальность составила 52%. На фоне инфузионной нагрузки отмечали тенденцию к уменьшению выраженности тахикардии и значимое повышение сердечного индекса (СИ) к 24 ч после БЬТ (табл. 3). Через 2 ч после БЬТ обнаружили тенденцию к увеличению концентрации 81 с 1,1 (0,8-2,6) до 1,5 (0,9-4,5) нг/мл (р = 0,1). При этом значимого изменения концентрации Ы8РО на всех этапах исследования не выявлено.

Исходное значение индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) коррелировало с концентрацией 81 в плазме через 2 (тко = -0,62, р = 0,01) и 24 ч после БЬТ (тко = -0,49, р = 0,05). Концентрация Ы8РО в начале исследования и через 24 ч после БЬТ коррелировала с вариабельностью

пульсового давления (ВПД) через 24 ч после БЬТ (тко = 0,54-0,53, р = 0,05) (рис. 1). Кроме того, отмечали корреляцию концентрации 81 как с исходной концентрацией лактата (тко = 0,54, р = 0,01), так и с ее значениями через 2 ч после БЬТ (тко = 0,74, р = 0,01) (рис. 2). При этом концентрация лактата через 2 ч после БЬТ коррелировала с уровнем Ы8РО через 24 ч после теста (тко = 0,52, р = 0,02).

В группе кардиохирургических пациентов через 6 ч после окончания ИК наблюдали повышение СИ и снижение ИССС (табл. 4). Параллельно с этими изменениями отмечали уменьшение концентрации Ы8РО с 6,13 (4,20-9,04) нг/мл до 5,08 (4,18-7,21) нг/мл (р < 0,01) и увеличение 81 в плазме крови с 0,80 (0,56-1,13) нг/мл до 1,25 (1,04-1,41) нг/мл (р < 0,001) (рис. 3). Через 24 ч Ы8РО и 81 вернулись к значениям, близким к предоперационным. Кроме

•

• e' •

•

\

rho = 0,53 p = 0,05

•

0 0,00

2,00 4,00 6,00 8,00

Гепарансульфат-протеогликан на 24 часа (нг/мл)

Рис. 1. Корреляция концентрации гепарансульфат-протеогликана с вариабельностью пульсового давления (ВПД) через 24 ч после теста с нагрузкой жидкостью в группе пациентов с септическим шоком

Fig. 1. Correlation of heparin-sulfate proteoglycan concentration with puke pressure variation in 24 hours a fter the fluid load test in the group of patients with septic shock

12,5

10,0

i 7,5

2,5

4 1 s' /

•

• •

• • •

rho = 0,74 p = 0,01

■ ••• • • •

0,00 0,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00

Концентрация синдекана-1 (нг/мл)

Рис. 2. Корреляция исходной концентрации синдекана-1 с концентрацией лактата через 2 ч после теста с нагрузкой жидкостью в группе пациентов с септическим шоком

Fig. 2. Correlation of the initial syndecan 1 concen tration with lactate concentration in 2 hours after the fluid load test in the group of patients with septic shock

того, после ИК наблюдали повышение концентраций глюкозы и лактата плазмы крови (табл. 4).

Исходная концентрация HSPG коррелировала с ИССС (rho = -0,55, р = 0,004), послеоперационными значениями СИ (rho = 0,43-0,46, р = 0,03) и ВПД (rho = -0,76, р = 0,003). Кроме того, исходные концентрации HSPG менее 7,72 нг/мл служили предикторами послеоперационной гиперлакта-темии (более 2,0 ммоль/л) с чувствительностью 100% и специфичностью 58% (AUC 0,75, р = 0,02). Как показано на рис. 4, исходная концентрация

1,5

1,0

Исходно

6 часов Этап

Рис. 3. Изменение концентрации гепарансульфат-протеогликана и синдекана-1 на этапах исследования в группе кардиохирургических пациентов

Fig. 3. Changes in the concentration of heparin -sulfate proteoglycan and syndecan 1 at different stages of the study in the group of patients undergoing undergoing cardiac surgery

NT-proBNP в плазме крови продемонстрировала слабую корреляцию с концентрацией HSPG через 6 ч после окончания ИК (rho = 0,42, р = 0,04). Концентрации HSPG на всех этапах исследования и исходная концентрация S1 коррелировали с продолжительностью ИВЛ (rho = 0,46-0,49, р < 0,02). При этом корреляции между значениями компонентов ЭГ с показателями коагуляции, уровнем тромбоцитов, а также с показателями газообмена не обнаружено. Несмотря на ряд осложнений (табл. 2), все кардиохирургические пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

♦

5 824 пг/мл

3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 Гепарансульфат-протеогликан на 6 часов (нг/мл)

Рис. 4. Корреляция концентрации гепарансульфат-протеогликана через 6 ч после окончания искусственного кровообращения с исходными значениями NT-proBNP

Fig. 4. Correlation of heparin-sulfate proteoglycan concentration with initial levels of NT-proBNP in 6 hours upon completion of cardiopulmonary bypass

Обсуждение

В группе пациентов с септическим шоком значимых изменений в концентрациях S1 и HSPG на этапах исследования не обнаружено. Этот результат можно объяснить тем, что пациенты на момент включения в исследование уже находились в состоянии септического шока с клиникой полиорганной недостаточности и потребностью в высоких дозах вазопрессорной поддержки. Эндотелий является той структурой, которая раньше всех вовлекается в процесс активации и разрушения при прогрессиро-вании полиорганной недостаточности при сепсисе, что и может объяснять более раннее истощение ЭГ и снижение концентрации его компонентов в плазме у пациентов с септическим шоком [22].

В то же время в группе пациентов с септическим шоком выявлена тенденция к увеличению концентрации S1 в крови после проведения теста с нагрузкой жидкостью. В ряде крупных исследований, в том числе в работе P. I. Johansson et al., доказано, что S1 является маркером деградации ЭК, повышение его содержания в плазме крови пациентов с септическим шоком ассоциируется с выраженным системным воспалением, коагуло-патией и высокой летальностью [29]. В исследовании, сравнивающем пациентов с септическим шоком и больных после обширных абдоминальных вмешательств, J. Steppan et al. обнаружили, что при септическом шоке уровень S1 и маркеров воспаления был значительно выше [51]. Методы интенсивной терапии сепсиса в ряде случаев сами могут приводить к дополнительному повреждению ЭК, как, например, инфузия на фоне синдрома капиллярной утечки [23, 37]. При этом избыточная инфузионная терапия при септическом шоке вызывает деградацию ЭК, что приводит к потере его барьерной функции [4, 25, 47]. В ряде работ показано, что профилактика внутрисосудистой ги-перволемии может защищать значительную часть ЭК, предотвращая высвобождение предсердного натрийуретического пептида, который индуцирует опосредованное матриксной металлопротеиназой «переваривание» ЭК [53].

В ходе данного исследования обнаружена корреляция S1 и HSPG с гемодинамическими параметрами пред- и постнагрузки как у пациентов с септическим шоком, так и у больных при кардио-хирургических вмешательствах с ИК. Это можно объяснить тем, что на фоне системного воспаления ряд медиаторов, включая эндотоксин и цитокины, активируют эндотелиальные клетки, приводя к их структурным изменениям [6], что в свою очередь индуцирует синтез эндотелиального оксида азота [16] и вызывает системную вазодилатацию, приводя к снижению периферического сопротивления. Деградация гепарансульфата и гиалуроновой кислоты также ведет к дилатации сосудистого русла in vivo [42, 52]. Положительная корреляция HSPG и ВПД может быть объяснена проявлением усиления

гиповолемии на фоне системной вазодилатации и гипердинамического септического шока, что также описано T. E. Woodcock et al. [55].

В ходе работы установили, что уровень лактата при сепсисе является предиктором деградации и сброса в кровоток компонентов ЭК. Это подтверждается недавним исследованием M. Ikeda et al. [22], в котором выявлена значимая корреляция между концентрациями S1 и лактата и тяжестью течения заболевания. Данный феномен можно объяснить влиянием окислительного стресса на эндотелий при воспалении. При этом возникает повреждение гликокаликса и нарушается нормальное функционирование микроциркуляторного русла, что непосредственно влияет на оксигенацию тканей и клиренс лактата [5, 56]. Примечательно, что, согласно современной концепции SHINE (шок-индуциро-ванная эндотелиопатия), в ряде случаев сброс гли-кокаликса может служить защитным механизмом (в частности, у пациентов без клиники шока) и предотвращать тяжесть метаболического ответа [27].

В группе кардиохирургических пациентов выявлены значимое снижение уровня HSPG и повышение концентрации S1 через 6 ч после окончания ИК. Через 24 ч показатели HSPG и S1 вернулись к значениям, близким к исходным. В предшествующих исследованиях у пациентов с периопераци-онной ишемией также показано повреждение ЭГ с дальнейшим повышением его компонентов [10, 15]. Так, в исследовании M. Rehm et al. [45] отмечалось значимое увеличение концентрации HSPG и S1 уже через 2 мин после окончания ИК с их возвращением к исходным значениям к моменту окончания оперативного вмешательства. При оценке изменений компонентов ЭГ при операциях по поводу аневризм брюшного отдела аорты обнаружено, что подъем S1 отмечался через 15 мин после снятия зажима с аорты, а уровень HSPG увеличивался в 2 раза через 2 и 24 ч после операции, при этом уровень S1 через 24 ч значимо не изменялся [15]. D. Bruegger et al. в исследовании выявили увеличение концентрации HSPG и S1 как после снятия зажима с аорты во время реперфузии сердца и легких, так и в течение 5 мин после окончания ИК. Также они обнаружили, соответственно, четырехкратное и двукратное увеличение концентрации S1 и HSPG при наложении проксимальных анастомозов в группе пациентов с аортокоронарным шунтированием без ИК. При этом значения HSPG и S1 вернулись к исходным после окончания операции [11]. Таким образом, при анализе ряда крупных исследований можно сделать вывод о том, что повреждение ЭГ и сброс его компонентов во время периферической и глобальной ишемии носят преходящий характер, но возвращение компонентов ЭГ к исходным значениям может быть как ранним (на момент окончания операции), так и отсроченным до 24 ч. Данные различия можно объяснить рядом механизмов, которые приводят к повреждению ЭГ при ишемии/реперфузии [32, 34, 44, 54], в частности различной выраженностью син-

дрома капиллярной утечки с дальнейшим развитием полиорганной недостаточности [8, 43].

В нашем исследовании установлена положительная корреляция между исходными значениями ЫБРО и послеоперационными показателями СИ, а также отрицательная корреляция предоперационной концентрации ЫБРО с ИССС и ВПД. Кроме того, исходно более низкая концентрация ЫБРО являлась предиктором послеоперационной гиперлактатемии. Вероятно, недостаточная исходная продукция данного компонента ЭГ может быть взаимосвязана с развитием после ИК синдрома низкого сердечного выброса, системного вазоспазма и гипоперфузии [43]. В изменениях компонентов ЭГ в периоперационном периоде кардиохирургических вмешательств важную роль играет и волемический статус пациента. Так, гиперволемия, возникающая с началом ИК, параллельно с повреждением ЭГ, увеличением объемов сердца и отеком тканей сопровождается повышением продукции предсердного натрийуретического пептида [14, 21]. Обнаружили взаимосвязь между исходным уровнем МТ-ргоБМР в плазме крови и концентрацией ЫБРО через 6 ч после окончания ИК, что сопоставимо с данными, полученными в ходе других исследований [14].

В группе кардиохирургических пациентов не получили значимой взаимосвязи между концентрацией компонентов ЭГ крови с показателями коагу-ляционного звена. Данные результаты могут быть связаны с тем, что во время операций в условиях ИК проводится гепаринизация, а затем вводится про-

тамина сульфат; оба препарата могут оказывать антагонистические эффекты на разрушение/репарацию компонентов ЭГ [9]. При этом в недавних трех крупных независимых когортных исследованиях у пациентов с травматическим шоком установлена четкая взаимосвязь между тяжестью повреждения, высокими значениями адреналина, выраженной гипокоагуляцией и повышением концентраций и тромбомодулина. Так называемая эндогенная ге-паринизация происходит в результате сброса в кровоток компонентов ЭГ, в том числе ЫБРО, который оказывает аналогичные с гепарином функциональные эффекты на систему гемостаза [26, 28, 38-40].

Заключение

Исходное состояние ЭГ и повреждение его компонентов (ЫБРО и Б1) на фоне системного воспаления при септическом шоке и после ИК взаимосвязано с нарушениями гемодинамики и метаболизма. Концентрация компонентов ЭГ в плазме крови при сепсисе коррелирует с выраженностью системной вазодилатации и гиперлактате-мии. При кардиохирургических вмешательствах через 6 ч после ИК отмечаются преходящее снижение концентрации ЫБРО и увеличение Б1, при этом исходный уровень ЫБРО взаимосвязан с пери-операционными показателями сердечного выброса, пред- и постнагрузки и обладает предиктивной способностью по диагностике послеоперационной гиперлактатемии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов. Conflict of Interests. The authors state that they have no conflict of interests.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гончар И. В., Балашов С. А., Валиев И. А. и др. Роль эндотелиального гликокаликса в механогенной регуляции тонуса артериальных сосудов // Труды московского физико-химического института. - 2017. - № 1.-С.101-108.

2. Максименко А. В. Эндотелиальный гликокаликс - значимая составная часть двойного защитного слоя сосудистой стенки: диагностический индикатор и терапевтическая мишень // Кардиологический вестник. -2016. - № 11 (3). - С. 94-100.

3. Adachi T., Fukushima T., Usami Y. et al. Binding of human xanthine oxidase to sulphated glycosaminoglycans on the endothelial-cell surface // Biochem J. -1993. - Vol. 289. - P. 523-527.

4. Aksu U., Bezemer R., Yavuz B. et al. Balanced vs. unbalanced crystalloid resuscitation in a near-fatal model of hemorrhagic shock and the effects on renal oxygenation, oxidative stress, and inflammation // Resuscitation. - 2012. -Vol. 83. - P. 767-773.

5. Backer D., Creteur J., Dubois M. J. et al. The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects // Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 34. - P. 403-408.

6. Becker B. F., Chappell D., Bruegger D. et al. Therapeutic strategies targeting the endothelial glycocalyx: acute deficits, but great potential // Cardiovasc Res. - 2010. - Vol. 87. - P. 300-310.

7. Becker M., Menger M. D., Lehr H. A. Heparin-released superoxide dismutase inhibits postischemic leukocyte adhesion to venular endothelium // Am. J. Physiol. - 1994. - Vol. 267. - P. 925-930.

REFERENCES

1. Gonchar I.V., Balashov S.A., Valiev I.A. et al. The role of endothelial glycocalyx in the mechanogenic regulation of the tonus of arterial vessels. Trudy Moskovskogo Fiziko-Khimicheskogo Instituta, 2017, no. 1, pp. 101-108. (In Russ.)

2. Maksimenko A.V. Endothelial glycocalyx is a major component of double protective layer of the vessel wall: the diagnostic indicator and therapeutic target. Kardiologicheskiy Vestnik, 2016, no. 11 (3), pp. 94-100. (In Russ.)

3. Adachi T., Fukushima T., Usami Y. et al. Binding of human xanthine oxidase to sulphated glycosaminoglycans on the endothelial-cell surface. Biochem J., 1993, vol. 289, pp. 523-527.

4. Aksu U., Bezemer R., Yavuz B. et al. Balanced vs. unbalanced crystalloid resuscitation in a near-fatal model of hemorrhagic shock and the effects on renal oxygenation, oxidative stress, and inflammation. Resuscitation, 2012, vol. 83, pp. 767-773.

5. Backer D., Creteur J., Dubois M.J. et al. The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects. Crit. Care Med., 2006, vol. 34, pp. 403-408.

6. Becker B.F., Chappell D., Bruegger D. et al. Therapeutic strategies targeting the endothelial glycocalyx: acute deficits, but great potential. Cardiovasc Res., 2010, vol. 87, pp. 300-310.

7. Becker M., Menger M.D., Lehr H.A. Heparin-released superoxide dismutase inhibits postischemic leukocyte adhesion to venular endothelium. Am. J. Physiol, 1994, vol. 267, pp. 925-930.

8. Bown M. J., Nicholson M. L., Bell P. R. F. et al. Cytokines and inflammatory pathways in the pathogenesis of multiple organ failure following abdominal aortic aneurysm repair // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2001. - Vol. 22. - P. 485-495.

9. Bruce D. S. Heparin: Effects upon the glycocalyx and endothelial cells // J. Extra Corpor. Technol. - 2017. - Vol. 49. - P. 192-197.

10. Bruegger D., Jacob M., Rehm M. et al. Atrial natriuretic peptide induces shedding of the endothelial glycocalyx in the coronary vascular bed of guinea pig

hearts // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2005. - Vol. 289. - P. 1993-1999.

11. Bruegger D., Rehm M., Abicht J. et al. Shedding of the endothelial glycocalyx during cardiac surgery: On-pump versus off-pump coronary artery bypass

graft surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2009. - Vol. 138. - P. 1445-1447.

12. Burke-Gaffney A., Evans T. W. Lest we forget the endothelial glycocalyx in sepsis // Crit. Care. - 2012. - Vol. 16. - P. 121.

13. Cancel L. M., Ebong E. E., Mensah S. et al. Endothelial glycocalyx, apoptosis and inflammation in an atherosclerotic mouse model // Atherosclerosis. - 2016. -Vol. 252. - P. 136-146.

14. Chappell D., Bruegger D., Potzel J. et al. Hypervolemia increases release of atrial natriuretic peptide and shedding of the endothelial glycocalyx // Crit. Care. -2014. - Vol. 18. - P. 538.

15. Chappell D., Jacob M., Hofmann-Kiefer K. et al. Hydrocortisone preserves the vascular barrier by protecting the endothelial glycocalyx // J. Vasc. Res. -2006. - Vol. 43. - P. 563-564.

16. Florian J. A., Kosky J. R., Ainslie K. et al. Heparan sulfate proteoglycan is a mechanosensor on endothelial cells // Circ. Res. - 2003. - Vol. 93. - P. 136-142.

17. Forbes J. M., Coughlan M. T., Cooper M. E. Oxidative stress as a major culprit in kidney disease in diabetes // Diabetes. - 2008. - Vol. 57. - P. 1446-1454.

18. Frati-Munari A. C. Medical significance of endothelial glycocalyx // Arch. Cardiol. Mex. - 2013. - Vol. 83. - P. 303-312.

19. Haywood-Watson R. J., Holcomb J. B., Gonzalez E. A. et al. Modulation of syndecan-1 shedding after hemorrhagic shock and resuscitation // PLoS One. - 2011. - Vol. 6 (8). - P. e23530.

20. Henrich M., Gruss M., Weigand M. A. Sepsis-induced degradation of endothelial glycocalyx // Sci. World J. - 2010. - Vol. 10. - P. 917-923.

21. Huxley V. H., Scallan J. Lymphatic fluid: exchange mechanisms and regulation // J. Physiol. - 2011. - Vol. 589. - P. 2935-2943.

22. Ikeda M., Matsumoto H., Ogura H. et al. Circulating syndecan-1 predicts the development of disseminated intravascular coagulation in patients with sepsis // J. Crit. Care. - 2018. - Vol. 43. - P. 48-53.

23. Ince C. The rationale for microcirculatory-guided fluid therapy// Curr. Opin. in Crit. Care. - 2014. - Vol. 20. - P. 301-308.

24. Jacob M., Saller T., Chappell D. et al. Physiological levels of A-, B- and C-type natriuretic peptide shed the endothelial glycocalyx and enhance vascular permeability // Basic. Res. Cardiol. - 2013. - Vol. 108. - P. 347.

25. Johannes T., Mik E. G., Nohe B. et al. Influence of fluid resuscitation on renal microvascular PO2 in a normotensive rat model of endotoxemia // Crit. Care. -2006. - Vol. 10. - P. 1-13.

26. Johansson P. I., Henriksen H. H., Stensballe J. et al. Traumatic endotheliopathy: a prospective observational study of 424 severely injured patients // Ann Surg. -2017. - Vol. 265 (3). - P. 597-603.

27. Johansson P., Stensballe J., Ostrowski S. Shock induced endotheliopathy (SHINE) in acute critical illness - a unifying pathophysiologic mechanism // Crit. Care. - 2017. - Vol. 21. - P. 25.

28. Johansson P. I., Sorensen A. M., Perner A. et al. Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study // Crit. Care. - 2011. - Vol. 15. - P. R272.

29. Johansson P. I., Stensballe J., Rasmussen L. S. et al. A high admission syndecan-1 level, a marker of endothelial glycocalyx degradation, is associated with inflammation, protein C depletion, fibrinolysis, and increased mortality in trauma patients // Ann. Surg. - 2011. - Vol. 254. - P. 194-200.

30. Kolarova H., Ambruzova B., Svihalkova L. et al. Modulation of endothelial glycocalyx structure under inflammatory conditions // Mediators Inflamm. -2014. - ID 694312.

31. Kozar R. A., Peng Z., Zhang R. et al. Plasma restoration of endothelial glycocalyx in a rodent model of hemorrhagic shock // Anesth. Analg. - 2011. - Vol. 112. -P. 1289-1295.

32. Kurzelewski M., Czarnowska E., Beresewicz A. Superoxide- and nitric oxide-derived species mediate endothelial dysfunction, endothelial glycocalyx disruption, and enhanced neutrophil adhesion in the post-ischemic guinea pig heart // J. Physiol. Pharmacol. - 2005. - Vol. 56. - P. 163-178.

8. Bown M.J., Nicholson M.L., Bell P.R.F. et al. Cytokines and inflammatory pathways in the pathogenesis of multiple organ failure following abdominal aortic aneurysm repair. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2001, vol. 22, pp. 485-495.

9. Bruce D.S. Heparin: Effects upon the glycocalyx and endothelial cells. J. Extra Corpor. Technol., 2017, vol. 49, pp. 192-197.

10. Bruegger D., Jacob M., Rehm M. et al. Atrial natriuretic peptide induces shedding of the endothelial glycocalyx in the coronary vascular bed of guinea pig hearts. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol., 2005, vol. 289, pp. 1993-1999.

11. Bruegger D., Rehm M., Abicht J. et al. Shedding of the endothelial glycocalyx during cardiac surgery: On-pump versus off-pump coronary artery bypass graft surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2009, vol. 138, pp. 1445-1447.

12. Burke-Gaffney A., Evans T.W. Lest we forget the endothelial glycocalyx in sepsis. Crit. Care, 2012, vol. 16, pp. 121.

13. Cancel L.M., Ebong E.E., Mensah S. et al. Endothelial glycocalyx, apoptosis and inflammation in an atherosclerotic mouse model. Atherosclerosis, 2016, vol. 252, pp. 136-146.

14. Chappell D., Bruegger D., Potzel J. et al. Hypervolemia increases release of atrial natriuretic peptide and shedding of the endothelial glycocalyx. Crit. Care, 2014, vol. 18, pp. 538.

15. Chappell D., Jacob M., Hofmann-Kiefer K. et al. Hydrocortisone preserves the vascular barrier by protecting the endothelial glycocalyx. J. Vasc. Res., 2006, vol. 43, pp. 563-564.

16. Florian J.A., Kosky J.R., Ainslie K. et al. Heparan sulfate proteoglycan is a mechanosensor on endothelial cells. Circ. Res., 2003, vol. 93, pp. 136-142.

17. Forbes J.M., Coughlan M.T., Cooper M.E. Oxidative stress as a major culprit in kidney disease in diabetes. Diabetes, 2008, vol. 57, pp. 1446-1454.

18. Frati-Munari A.C. Medical significance of endothelial glycocalyx. Arch. Cardiol. Mex., 2013, vol. 83, pp. 303-312.

19. Haywood-Watson R.J., Holcomb J.B., Gonzalez E.A. et al. Modulation of syndecan-1 shedding after hemorrhagic shock and resuscitation. PLoS One, 2011, vol. 6(8), pp. e23530.

20. Henrich M., Gruss M., Weigand M.A. Sepsis-induced degradation of endothelial glycocalyx. Sci. World J., 2010, vol. 10, pp. 917-923.

21. Huxley V.H., Scallan J. Lymphatic fluid: exchange mechanisms and regulation.

J. Physiol., 2011, vol. 589, pp. 2935-2943.

22. Ikeda M., Matsumoto H., Ogura H. et al. Circulating syndecan-1 predicts the development of disseminated intravascular coagulation in patients with sepsis.

J. Crit. Care, 2018, vol. 43, pp. 48-53.

23. Ince C. The rationale for microcirculatory-guided fluid therapy. Curr. Opin. in Crit. Care, 2014, vol. 20, pp. 301-308.

24. Jacob M., Saller T., Chappell D. et al. Physiological levels of A-, B- and C-type natriuretic peptide shed the endothelial glycocalyx and enhance vascular permeability. Basic. Res. Cardiol., 2013, vol. 108, pp. 347.

25. Johannes T., Mik E.G., Nohé B. et al. Influence of fluid resuscitation on renal microvascular PO2 in a normotensive rat model of endotoxemia. Crit. Care, 2006, vol. 10, pp. 1-13.

26. Johansson P.I., Henriksen H.H., Stensballe J. et al. Traumatic endotheliopathy: a prospective observational study of 424 severely injured patients. Ann. Surg., 2017, vol. 265(3), pp. 597-603.

27. Johansson P., Stensballe J., Ostrowski S. Shock induced endotheliopathy (SHINE) in acute critical illness - a unifying pathophysiologic mechanism. Crit. Care, 2017, vol. 21, pp. 25.

28. Johansson P.I., Sorensen A.M., Perner A. et al. Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Crit. Care, 2011, vol. 15, pp. R272.

29. Johansson P.I., Stensballe J., Rasmussen L.S. et al. A high admission syndecan-1 level, a marker of endothelial glycocalyx degradation, is associated with inflammation, protein C depletion, fibrinolysis, and increased mortality in trauma patients. Ann. Surg., 2011, vol. 254, pp. 194-200.

30. Kolârovâ H., Ambruzovâ B., Svihalkova L. et al. Modulation of endothelial glycocalyx structure under inflammatory conditions. Mediators Inflamm., 2014, ID 694312.

31. Kozar RA., Peng Z., Zhang R. et al. Plasma restoration of endothelial glycocalyx in a rodent model of hemorrhagic shock. Anesth. Analg., 2011, vol. 112, pp. 1289-1295.

32. Kurzelewski M., Czarnowska E., Beresewicz A. Superoxide- and nitric oxide-derived species mediate endothelial dysfunction, endothelial glycocalyx disruption, and enhanced neutrophil adhesion in the post-ischemic guinea pig heart. J. Physiol. Pharmacol., 2005, vol. 56, pp. 163-178.

33. Miranda C. H., de Carvalho Borges M., Schmidt A. et al. Evaluation of the endothelial glycocalyx damage in patients with acute coronary syndrome // Atherosclerosis. - 2016. - Vol. 247. - P. 184-188.

34. Muliwor A. W., Lipowsky H. H. Inflammation- and ischemia-induced shedding of venular glycocalyx // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2004. - Vol. 286. -P. 1672-1680.

35. Myburgh J. A., Mythen M. G. Resuscitation fluids // N. Engl. J. Med. - 2013. -Vol. 369. - P. 1243-1251.

36. Nieuwdorp M., Mooij H. L., Kroon J. et al. Endothelial glycocalyx damage coincides with microalbuminuria in type 1 diabetes // Diabetes. - 2006. -Vol. 55. - P. 1127-1132.

37. Ospina-Tascon G., Neves A. P., Occhipinti G. et al. Effects of fluids on microvascular perfusion in patients with severe sepsis // Inten. Care Med. -2010. - Vol. 36. - P. 949-955.

38. Ostrowski S. R., Henriksen H. H., Stensballe J. et al. Sympathoadrenal activation and endotheliopathy are drivers of hypocoagulability and hyperfibrinolysis in trauma: A prospective observational study of 404 severely injured patients // J. Trauma Acute Care Surg. - 2017. - Vol. 82. - P. 293-301.

39. Ostrowski S. R., Johansson P. I. Endothelial glycocalyx degradation induces endogenous heparinization in patients with severe injury and early traumatic coagulopathy // J. Trauma Acute Care Surg. - 2012. - Vol. 73. - P. 60-66.

40. Ostrowski S. R., Sorensen A. M., Larsen C. F. et al. Thrombelastography and biomarker profiles in acute coagulopathy of trauma: a prospective study // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. - 2011. - Vol. 19. - P. 64.

41. Padberg J. S., Wiesinger A., di Marco G. S. et al. Damage of the endothelial glycocalyx in chronic kidney disease // Atherosclerosis. - 2014. - Vol. 234. -P. 335-343.

42. Pahakis M. Y., Kosky J. R., Dull R. O. et al. The role of endothelial glycocalyx components in mechanotransduction of fluid shear stress // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2007. - Vol. 355. - P. 228-233.

43. Paparella D., Yau T. M., Young E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment: an update // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 21. - P. 232-244.

44. Platts S. H., Linden J., Duling B. R. Rapid modification of the glycocalyx caused by ischemia-reperfusion is inhibited by adenosine A2A receptor activation // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2003. - Vol. 284. - P. 2360-2367.

45. Rehm M., Bruegger D., Christ F. et al. Shedding of the endothelial glycocalyx in patients undergoing major vascular surgery with global and regional ischemia // Circulation. - 2007. - Vol. 116. - P. 1896-1906.

46. Rhodes A., Laura E., Evans L. E. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 // Intens. Care Med. - 2017. - Vol. 43. - P. 304-377.

47. Rubio-Gayosso I., Platts S. H., Duling B. R. Reactive oxygen species mediate modification of glycocalyx during ischemia-reperfusion injury // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2006. - Vol. 290. - P. 2247-2256.

48. Salmon A. H., Satchell S. C. Endothelial glycocalyx dysfunction in disease: albuminuria and increased microvascular permeability // J. Pathol. - 2012. -Vol. 226. - P. 562-574.

49. Singh A., Ramnath R. D., Foster R. R. et al. Reactive oxygen species modulate the barrier function of the human glomerular endothelial glycocalyx // PLoS One. - 2013. - Vol. 8 (1) - P. e55852.

50. Stehouwer C. D., Smulders Y. M. Microalbuminuria and risk for cardiovascular disease: analysis of potential mechanisms // J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. -Vol. 17. - P. 2106-2111.

51. Steppan J., Hofer S., Funke B. et al. Sepsis and major abdominal surgery lead to flaking of the endothelial glycocalyx // J. Surg. Res. - 2011. - Vol. 165. -P. 136-141.

52. Tarbell J. M., Pahakis M. Y. Mechanotransduction and the glycocalyx // J. Intern. Med. - 2006. - Vol. 259. - P. 339-350.

53. Volta C. A., Alvisi V., Campi M. et al. Influence of different strategies of volume replacement on the activity of matrix metalloproteinases: an in vitro and in vivo study // Anesthesiology. - 2007. - Vol. 106. - P. 85-91.

54. Wang L., Fuster M., Sriramarao P. et al. Endothelial heparan sulfate deficiency impairs L-selectin- and chemokine-mediated neutrophil trafficking during inflammatory responses // Nat. Immunol. - 2005. - Vol. 6. - P. 902-910.

55. Woodcock T. E., Woodcock T. M. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing

intravenous fluid therapy // Br. J. Anaesth. - 2012. - Vol. 108. - P. 384-394.

56. Wu X., Hu Z., Yuan H. et al. Fluid resuscitation and markers of glycocalyx degradation in severe sepsis // Open Med. - 2017. - Vol. 12. - P. 409-416.

33. Miranda C.H., de Carvalho Borges M., Schmidt A. et al. Evaluation of the endothelial glycocalyx damage in patients with acute coronary syndrome. Atherosclerosis, 2016, vol. 247, pp. 184-188.

34. Muliwor A.W., Lipowsky H.H. Inflammation- and ischemia-induced shedding of venular glycocalyx. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol., 2004, vol. 286, pp. 1672-1680.

35. Myburgh JA., Mythen M.G. Resuscitation fluids. N. Engl. J. Med., 2013, vol. 369, pp. 1243-1251.

36. Nieuwdorp M., Mooij H.L., Kroon J. et al. Endothelial glycocalyx damage coincides with microalbuminuria in type 1 diabetes. Diabetes, 2006, vol. 55, pp. 1127-1132.

37. Ospina-Tascon G., Neves A.P., Occhipinti G. et al. Effects of fluids on microvascular perfusion in patients with severe sepsis. Inten. Care Med., 2010, vol. 36, pp. 949-955.

38. Ostrowski S.R., Henriksen H.H., Stensballe J. et al. Sympathoadrenal activation and endotheliopathy are drivers of hypocoagulability and hyperfibrinolysis in trauma: A prospective observational study of 404 severely injured patients. J. Trauma Acute Care Surg., 2017, vol. 82, pp. 293-301.

39. Ostrowski S.R., Johansson P.I. Endothelial glycocalyx degradation induces endogenous heparinization in patients with severe injury and early traumatic coagulopathy. J. Trauma Acute Care Surg., 2012, vol. 73, pp. 60-66.

40. Ostrowski S.R., Sorensen A.M., Larsen C.F. et al. Thrombelastography and biomarker profiles in acute coagulopathy of trauma: a prospective study. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med., 2011, vol. 19, pp. 64.

41. Padberg J.S., Wiesinger A., di Marco G.S. et al. Damage of the endothelial glycocalyx in chronic kidney disease. Atherosclerosis, 2014, vol. 234, pp. 335-343.

42. Pahakis M.Y., Kosky J.R., Dull R.O. et al. The role of endothelial glycocalyx components in mechanotransduction of fluid shear stress. Biochem. Biophys. Res. Commun., 2007, vol. 355, pp. 228-233.

43. Paparella D., Yau T.M., Young E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment: an update. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002, vol. 21, pp. 232-244.

44. Platts S.H., Linden J., Duling B.R. Rapid modification of the glycocalyx caused by ischemia-reperfusion is inhibited by adenosine A2A receptor activation. Am.

J. Physiol. Heart Circ. Physiol., 2003, vol. 284, pp. 2360-2367.

45. Rehm M., Bruegger D., Christ F. et al. Shedding of the endothelial glycocalyx in patients undergoing major vascular surgery with global and regional ischemia. Circulation, 2007, vol. 116, pp. 1896-1906.

46. Rhodes A., Laura E., Evans L.E. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intens. Care Med., 2017, vol. 43, pp. 304-377.

47. Rubio-Gayosso I., Platts S.H., Duling B.R. Reactive oxygen species mediate modification of glycocalyx during ischemia-reperfusion injury. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol., 2006, vol. 290, pp. 2247-2256.

48. Salmon A.H., Satchell S.C. Endothelial glycocalyx dysfunction in disease: albuminuria and increased microvascular permeability. J. Pathol., 2012, vol. 226, pp. 562-574.

49. Singh A., Ramnath R.D., Foster R.R. et al. Reactive oxygen species modulate the barrier function of the human glomerular endothelial glycocalyx. PLoS One, 2013, vol. 8 (1), pp. e55852.

50. Stehouwer C.D., Smulders Y.M. Microalbuminuria and risk for cardiovascular disease: analysis of potential mechanisms. J. Am. Soc. Nephrol., 2006, vol. 17, pp. 2106-2111.

51. Steppan J., Hofer S., Funke B. et al. Sepsis and major abdominal surgery lead to flaking of the endothelial glycocalyx. J. Surg. Res., 2011, vol. 165, pp. 136-141.

52. Tarbell J.M., Pahakis M.Y. Mechanotransduction and the glycocalyx. J. Intern. Med., 2006, vol. 259, pp. 339-350.

53. Volta C. A., Alvisi V., Campi M. et al. Influence of different strategies of volume replacement on the activity of matrix metalloproteinases: an in vitro and in vivo study. Anesthesiology, 2007, vol. 106, pp. 85-91.

54. Wang L., Fuster M., Sriramarao P. et al. Endothelial heparan sulfate deficiency impairs L-selectin- and chemokine-mediated neutrophil trafficking during inflammatory responses. Nat. Immunol., 2005, vol. 6, pp. 902-910.

55. Woodcock T.E., Woodcock T.M. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br. J. Anaesth., 2012, vol. 108, pp. 384-394.

56. Wu X., Hu Z., Yuan H. et al. Fluid resuscitation and markers of glycocalyx degradation in severe sepsis. Open Med., 2017, vol. 12, pp. 409-416.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

ФГБУО ВО «Северный государственный медицинский университет»,

163000, г. Архангельск, Троицкий проспект, д. 51. Ильина Яна Юрьевна

аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected]

Фот Евгения Владимировна

кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected]

Изотова Наталья Николаевна

клинический ординатор кафедры анестезиологии

и реаниматологии.

E-mail: [email protected]

Смёткин Алексей Анатольевич

кандидат медицинских наук,

доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected]

Волков Дмитрий Александрович

клинический ординатор кафедры анестезиологии

и реаниматологии.

E-mail: [email protected]

Яковенко Эльвира Александровна

клинический ординатор кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected]

Кузьков Всеволод Владимирович

доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected]

Киров Михаил Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии.

E-mail: [email protected]

Чернова Татьяна Владимировна

ГБУЗ АО «Северодвинская городская клиническая больница

№ 2 скорой медицинской помощи»,

врач лабораторной диагностики.

164500, г. Северодвинск, Морской проспект, д. 49.

E-mail: [email protected]

FOR CORRESPONDENCE:

Northern State Medical University, 51, Troitsky Ave., Arkhangelsk, 163000

Yana Yu. Ilyina

Post Graduate Student of Anesthesiology and Intensive Care Department. Email: [email protected]

Evgeniya V. Fot

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of Anesthesiology and Intensive Care Department. Email: [email protected]

Natalya N. Izotova

Resident of Anesthesiology and Intensive Care Department. Email: [email protected]

Aleksey A. Smetkin

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of Anesthesiology and Intensive Care Department. Email: [email protected]

Dmitry A. Volkov

Resident of Anesthesiology and Intensive Care Department. Email: [email protected]

Elvira A. Yakovenko

Resident of Anesthesiology and Intensive Care Department. Email: [email protected]

Vsevolod V. Kuzkov

Doctor of Medical Sciences,

Professor of Anesthesiology and Intensive Care Department. Email: [email protected]

Mikhail Yu. Kirov

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department. Email: [email protected]

Tatiana V. Chernova

Severodvinsk Municipal Clinical Emergency Hospital no. 2, Pathologist. 49, Morskoy Ave., Severodvinsk, 164500